1. El documento describe la anatomía, fisiología, etiología, diagnóstico y clasificación de la pancreatitis aguda. 2. Incluye información sobre la localización, estructura y función del páncreas exocrino y endocrino, así como las causas más comunes de pancreatitis aguda como las enfermedades de las vías biliares, el alcoholismo y los fármacos. 3. Detalla los marcadores séricos, pruebas de imagen y sistemas de valoración de la gravedad utilizados para el diagnóstico y pronó
2. ANATOMÍA
75-100 g 15-20 cm
Cabeza asa en C del duodeno
cuello vena porta
cuerpo y la cola adelante de la
arteria y vena esplénicas
ligar = pancreatectomía distal con
conservación del bazo.
cola hilio del bazo
CPP= 2 a 3 mm de diámetro
Presión es el doble que la del
colédoco
desemboca en la ampolla de Vater o
papila mayor.
6. FISIOLOGÍA
PANCREAS
EXOCRINO
PANCREAS
ENDOCRINO
islotes de Langerhans:
40 a 900 μm.
cuatro tipos: alfa:
glucagon; beta: insulina
Delta: somatostatina;
épsilon: grelina, y PP,
que sintetizan
polipéptidos pancreáticos
secreta 500 a 800 ml /d
de jugo pancreático
células acinares y
ductales.
células acinares: liberan
amilasa, proteasas y
lipasas, las enzimas =
digestión de
carbohidratos, proteínas
y grasas.
amilasa
pancreática =
amilasa salival.
7.
8. 80 a 90%
cálculos de vías
biliares y
alcoholismo.
10 a 20%
enfermedad
idiopática o
traumatismo,
operación,
fármacos,
herencia, infección
y toxinas.
ETIOLOG
ÍA
9. ENFERMEDADES DE VIAS BILIARES
(coledocolitiasis) = cálculos
impactados en la ampolla de Vater
cascada en la que el tripsinógeno se
halla en forma concurrente con la
catepsina B para producir tripsina
activada, que a su vez activa a los
otros cimógenos digestivos.
autodigestión dentro de las células
acinares pancreáticas.
10. ALCOHOL
min. 2 años o más hasta 10 años.
La naturaleza del alcohol = sin
importancia.
mecanismo de “secreción con
bloqueo” porque precipita espasmo
del esfínter de Oddi
Es una toxina metabólica para las células
acinares pancreáticas, en donde puede
interferir con la síntesis y secreción de
enzimas.
incrementa la permeabilidad de los
conductos escapen enzimas activadas
de forma inadecuada del conducto
pancreático hacia el tejido circundante.
activación inapropiada de tripsina por
alcohol.
reduce de manera transitoria el flujo
sanguíneo pancreático, tal vez provoca
lesión isquémica focal de la glándula.
11. TUMORES
1-2 %
manifestación
clínica de un
tumor
periampollar =
pancreatitis
aguda
Resulta tal vez
del bloqueo de
jugo secretado
PANCREATITIS YATRÓGENA
biopsia
pancreática,
exploración de
la vía biliar,
gastrectomía
distal y
esplenectomía.
La pancreatitis
aguda en el
posoperatorio
se vincula con
una
gastrectomía y
yeyunostomía
de Billroth II
Elevación
de la presión
intraduodenal
puede causar
flujo retrógrado
de enzimas
activadas al
páncreas.
CPRE= en 2 a
10% de los
pacientes
lesión directa,
hipertensión
intraductal, o
ambas.
14. CAUSAS DIVERSAS
hipercalcémicos por
hiperparatiroidismo
• Hipersecreción y formación intraductal de cálculos calcificados.
Páncreas divisum
• 20 a 45%
• (conductos de Wirsung y Santorini que no se fusionaron)
envenenamiento con
insecticidas de
antiacetilcolinesterasa
• descarga de neurotransmisores de terminales nerviosas
colinérgicas
• producción masiva de jugo pancreático.
16. + existen varios mecanismos que protegen de
la activación enzimática en el páncreas
evitando así la pancreatitis
17. + 1. las enzimas se almacenan en forma de gránulos
de zimógeno
2. Las enzimas se secretan en forma inactiva
3. La enzima que activa los zimógenos se encuentra
fuera del páncreas (Enteroquinasa duodenal)
4. Las células acinares producen inhibidores de
tripsina como la serina proteasa
5. El gradiente de presión favorece el fl ujo de jugo
pancreático hacia el duodeno
18. + • Activación
intrapancreática
de células
acinares
INICIAL
• Quimioatracción
y secuestro de
neutrófilos
ACTIVACIÓN
Activan enzimas que
digieren las membranas
celulares con proteólisis,
edema, hemorragia
intersticial, y necrosis
coagulativa
ENZIMAS
PROTEOLÍTICA
S
21. + CLÍNICO
Dolor abdominal síntoma cardinal
Constante, terebrante, en epigastrio y región periumbilical,
irradiado a espalda, tórax, flancos y región inferior del
abdomen.
Incrementa en decúbito supino y mejora con el tronco
flexionado y las rodillas recogidas.
Asociado a náuseas, vómito y distensión abdominal,
secundario a hipomotilidad gástrica e intestinal y a
peritonitis química.
23. +
En algunas personas, alrededor del 1%, es posible que la
sangre de una pancreatitis necrosante se manifieste con:
Signo de
Cullen
Signo de
Grey
Turner
25. + MARCADORES SÉRICOS
Se eleva de manera instantánea
Permanece elevada por 3-5 d
- No hay correlación entre la
concentración sérica y la
gravedad.
- Otros padecimientos: ulcera,
obstrucción intestinal, EII.
- Amilasa - p
26. + MARCADORES SÉRICOS
- Especificidad del 77-96%
- Permanecen elevadas por más
tiempo
- Marcador sérico de mayor
probabilidad de existencia de la
enfermedad
27. +
Leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos/ l)
Hemoconcentración: hematócrito >50% por fuga
de liquido a 3er espacio.
Hiperglucemia: < producción de insulina,
liberación de glucagon, glucocorticoides y
catecolaminas suprarrenales
Hipocalcemia: saponificación intraperitoneal del
calcio por los ácidos grasos en zonas de necrosis
grasa
Concentraciones de fosfatasa alcalina y de AST
elevadas, asi como DHL, la cual a niveles >500
U/100 ml indica mal pronóstico.
32. +
CLASIFICACIÓN DE ATLANTA
1992
Pancreatitis aguda leve
Existe edema intersticial del páncreas y
mínima repercusión sistémica.
Pancreatitis aguda grave
Consecuencia de la existencia de necrosis
pancreática, aunque ocasionalmente pancreatitis
edematosas pueden presentar evidencias de
gravedad.
Se asocia a fallas orgánicas sistémicas y/o
complicaciones locales como necrosis,
pseudoquiste o absceso.
33. +
Zonas localizadas o difusas de tejido
pancreático no viable que
generalmente, se asocian a necrosis
de la grasa peripancreática.
Colecciones de densidad líquida que
carecen de pared y se presentan
precozmente en el páncreas o cerca
de él.
Necrosis
Colecciones líquidas agudas
Pseudoquiste
Formación de densidad líquida
caracterizada por la existencia de una
pared de tejido fibroso o granulatorio que
aparece no antes de las 4 semanas desde
el inicio de la pancreatitis.
Colección circunscrita de pus, en el
páncreas o su vecindad, que aparece
como consecuencia de una PA y
contiene escaso tejido necrótico en su
interior.
Absceso pancreático
37. PUNTUACION B POR EDAD
< 44 0
45 - 54 2
55 - 54 3
65 - 74 5
>75 6
PUNTUACIÓN C ENFERMEDAD CRONICA
Postcirugía urgente o no quirúrgicos: 5 puntos
Postcirugía electiva: 2 puntos
CARDIOVASCULAR Clase IV según la New York Heart Association
RENAL Hemodiálisis
RESPIRATORIO
EPOC, enfermedad restictiva o vascular que limite funcional
Hipoxia crónica y/o hipercapnea; dependencia respiratorio
Policitemia o hipertensión pulmonar severa (>40mmHg)
HEPÁTICO
Cirrosis (por biopsia)
Encefalopatía previa
Hipertensión portal documentada
Historia de hemorragia digestiva debida a hipertensión portal
INMUNOSUPRESIÓN Farmacológico: quimioterapia, radioterapia, esteroides
SIDA, linfoma, leucemia
SCORE MORTALIDAD %
0 – 4 4
5 – 9 8
10 – 14 15
15 – 19 25
20 – 24 40
25 – 29 55
30 – 34 75
>34 85
http://medicinainterna.wikisp
aces.com/Pancreatitis
38. Criterios de Balthazar
PUNTUACIÓN SEGÚN LOS HALLAZGOS EN LA TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
GRADO HALLAZGOS PUNTUACIÓN
A Páncreas normal 0
B Aumento del tamaño focal o difuso 1
C Páncreas anormal con inflamación peripancreática 2
D Una colección intra o peripancreática 3
E Dos o más colecciones intra o peripancreáticas 4
PUNTUACIÓN SEGÚN LA EXTENSION DE LA NECROSIS
EN LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CON CONTRASTE
PORCENTAJE DE
NECROSIS DEL
PANCREAS
PUNTUACIÓN
0 0
<30% 2
30 - 50% 4
>50% 6
INDICE DE SEVERIDAD
TOMOGRAFICO
% DE
COMPLICACIONES
% DE
MORTILIDAD
< de 3 8 3
4 – 6 35 6
7 – 10 92 17
http://medicinainterna.wikisp
aces.com/Pancreatitis
40. +
POP – SCORE 2007
Harrison y su grupo presentaron la POP (pancreatitis outcome
predicction score)
Una escala para estratificar a pacientes con riesgo de
pancreatitis severa
Mayor sensibilidad que el APACHE II y el Glasgow
Se recolectan en las primeras 24 horas
No ha sido validado prospectivamente
44. Inflamación indometacina e
inhibidores de las prostaglandinas
Proceso autodigestivo
inhibidores de proteasa
Aprotinina
Mesilato de gabexato
Camostato
Inhibidores de la fosfolipasa A2
Plasma fresco congelado
prevenir la
proteólisis
Vigilancia fisiológica
Apoyo metabólico
Conservación del
equilibrio de líquidos
Buprenorfina, pentazocina, clorhidrato de
procaína y meperidina
morfina
45. Pancreatitis GRAVE
UCI.
Inicio de encefalopatía, un hematócrito >50, diuresis
<50 ml/h, hipotensión, fiebre o peritonitis.
Los sujetos de edad avanzada con tres o más criterios
de Ranson deben vigilarse de modo cuidadoso a
pesar de la ausencia de dolor intenso.
Los enfermos pueden presentar ARDS y muchos
pacientes que mueren durante las etapas iniciales de
la pancreatitis aguda grave sufren esta complicación.
46. Lesión pulmonar
fosfolipasa A2 y otras
enzimas que dañan de
forma directa tejido
alveolar y capilares
pulmonares
Molécula de adherencia
celular ICAM-1,
neutrófilos, sustancia P y
ciertas quimiocinas.
ARDS suele requerir
ventilación asistida con
presión positiva al final
de la espiración.
Alteraciones
cardiovasculares:
arritmia cardiaca, infarto
del miocardio, choque
cardiógeno e
insuficiencia cardiaca
congestiva.
47. infección
Bacterias entéricas translocadas y P.
necrosante más que en la
intersticial.
Indicación (aire retroperitoneal en
la CT), deben indicarse aspiración
con aguja fina guiada mediante CT
o ecografía para tinción de Gram y
cultivo de líquido o tejido e iniciarse
el tratamiento con antibióticos.
Necrosis infectada, que se
acompaña de una mortalidad de
casi 50% a menos que se desbride
por medios quirúrgicos
Metronidazol, imipenem y
cefalosporinas de tercera
generación.
Candida son habitantes frecuentes
del tubo digestivo alto, en la
enfermedad grave existe el riesgo
de sepsis por Candida y la infección
micótica secundaria de la necrosis
pancreática
fluconazol
48. Absceso pancreático
2 - 6 semanas después
Aún no se aclara el mecanismo de una
infección tardía
Tratamiento consiste en drenaje
externo, sea que se establezca por
métodos quirúrgicos o con un catéter
percutáneo.
49. Apoyo
nutricional
NPO en tanto no
mejore su estado
clínico
TPN o
alimentación por
yeyunostomía.
TPN: atrofia
temprana de la
mucosa
intestinal
Alimentación
intrayeyunal estimula
la secreción
pancreática exocrina a
través de la liberación
de hormonas
entéricas
50. Indicaciones para
cirugía
Necrosis pancreática infectada
Necrosis estéril
• Taponamiento abierto
• Lavados repetidos por etapas
• Lavado cerrado continuo en la
transcavidad de los epiplones y del
retroperitoneo
• Taponamiento cerrado.
TÉCNICAS DE NECROSECTOMÍA PANCREÁTICA ABIERTA
Controlar el foco séptico y disminuir la
liberación de mediadores proinflamatorios
Un principio plenamente aceptado es el
abordaje quirúrgico que combine el
desbridamiento y la eliminación
51. Una incisión en la línea media
permite la valoración de la
totalidad de la cavidad
abdominal, para una completa
irrigación-lavado
Una vez que se accede a la
cavidad abdominal, el
ligamento gastrocólico se
secciona lo más proximal
posible a la curvatura
mayor del estómago, con
el objetivo de exponer el
área pancreática y localizar
el área de necrosis.
El desbridamiento se lleva
a cabo con gran cuidado y
con el objetivo de resecar
únicamente el tejido
desvitalizado, y evitar el
riesgo de complicaciones
hemorrágicas graves
Notes de l'éditeur
Son scores destinados a predecir la severidad de pancreatitis aguda usando parámetros clínicos de laboratorio.
Son 11 los parámetros clínicos de este sistema; 5 de ellos se deben determinar a la llegada del paciente, los cuales evalúan la severidad del proceso inflamatorio agudo y los restantes 6, a las 48 hrs, los cuales evalúan los efectos órgano-sistémicos distantes, de las enzimas y mediadores inflamatorios circulantes. La positividad de 3 o más criterios indica la presencia de PAG.
Es un sistema de valoración pronostica de mortalidad, que consiste en detectar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la determinación de las alteraciones de variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio, cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad, siendo este índice válido para un amplio rango de diagnósticos, fácil de usar y que puede sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de las UCI.
Con ella puede apreciarse el porcentaje de necrosis que ha sufrido el páncreas, teniendo en cuenta que una necrosis que abarca más del 50%, en un paciente en el que coincide con un agravamiento clínico progresivo o sobre todo en el que la punción con aguja fina ha obtenido positividad a infección. Balthazar ha propuesto dos escalas pronosticas, basadas en los hallazgos de la TC y de TCD.