CAT DEVANT UNE HEMOPTYSIE           Pour les étudiants en           MédecineDr innocent KASHONGWE MURHULADES pneumologie/C...
I. Généralités      II. PEC de1.1. Définition     l’hémoptysie1.2. Intérêt        2.1. Mesures générales1.3. mécanisme de ...
 Objectifs:– Devant une hémoptysie argumenter les principales hypothèses  diagnostiques étiologiques   justifier les ex...
I. GÉNÉRALITÉS:1.1. DÉFINITION   L’hémoptysie= émission de sang par la bouche aucours d‘un effort de toux En   provenanc...
I. GÉNÉRALITÉS:1.2. INTÉRÊT   Situation inquiétante, malade/clinicien, en raison de sa    gravité potentielle et de son é...
Généralités:1.3. Mécanisme de l’hémoptysieANATOMIE   Vascularisation    pulmonaire:-   Fonctionnelle : AP    99%-   Nourr...
Mécanisme de l’hémoptysieANATOMIEARTERESBRONCHIQUES artères provenant de    l’aorte thoracique    descendante   Haute pr...
Mécanisme de l’hémoptysieANATOMIEARTERESPULMONAIRES gros vaisseaux de    calibre   à basse pression   paroi très fine  ...
   Dans certaines conditions pathologique la    circulation pulmonaire est modifiée   Constitution d’une                ...
-   Embolie P    précapillaire- Sténose congénitaleAP
- Tuberculose active -séquelles TB- DDB- Cancer BP
 NéovascularisationParoi très fragilePression élevé card’origine systémique
- RM- Fibrose médiastinale- VasculariteLésion barrière AlvC
I. GÉNÉRALITÉS1.4. DIAGNOSTIC                                                         13/12/20121.4.1. Diagnostic positif1...
I. GÉNÉRALITÉS1.4. DIAGNOSTIC1.4.2. Diagnostic différentiel● Saignement ORL : examen nasal, pharyngé,buccal (gingivorragie...
I. GÉNÉRALITÉS1.4. DIAGNOSTIC1.4.3. Diagnostic étiologique   L’enquête diagnostique    (étiologique, mécanisme, topograph...
II . PRISE EN CHARGEBut1er volet- Optimisation de l’oxygénation- Positionnement en décubitus latéral du coté du  saignemen...
II. PRISE EN CHARGE INITIALE2.1.MESURES GÉNÉRALES2.1.1- L’hospitalisation :Vu le caractère imprévisible de l’hémoptysie, l...
2.1.2- Première évaluation gravité à l’entrée : Recherche les éléments de gravités Permet une décision rapide pour une p...
2.1.2.Eléments   de gravité Non consensuela. Importance de l’hémoptysie: Reposesur un critère quantitatif de volume oude d...
Évaluation de l’importance de l’hémoptysie● Minime :– crachats sanglants isolés,– même valeur : risque de récidive abondan...
VOLUME : CRITÈRE         SUBJECTIF     Échelle simple et reproductible< 5 cc     120-150cc                   300-400cc
Évaluation de la tolérance● Détresse respiratoire par inondation alvéolaire(clinique, saturation O2, GDS).● Anémie aiguë (...
2.1.3- Mise en place d’un ou deux abords veineuxpermettant un bon débit et correctement fixés. Bilan sanguin : NFS, hémost...
2.1.4-   Prévention   de     l’inondationbronchique     et rétablissement d’unehématose correcte :a. La position DL du cot...
2.1.5- Reconstitution de la masse sanguine :La compensation de la perte sanguine  doit se faire par du sang isogroupe  iso...
2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE :A- Moyens médicaux : Les vasoconstricteurs sont de loin  les plus efficaces....
2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE :o Le recours aux  antifibrinolytiques per os : (acide epsilon aminocaproïque...
2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :B- Moyens endoscopiques :En     plus     de     son   indicationdiagnostique...
2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE :But Fibroscopie (suite)– Thérapeutique : on tentera d’arrêter le saignement...
2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE : C. Moyen mécanique:  La compression locale peut être   réalisée par une son...
2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON    ORIGINE :D- Moyens chirurgicaux : Chir  thor = ttt radical grevé d’une    morbidi...
2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE :5- Moyens radiologiques : L’artériographie  bronchique     avec embolisation...
2.3.INDICATIONS :A/Hémoptysie minime● Pas de traitement immédiat.● Surveillance et bilan étiologique.● Traitement de la ca...
2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUELes étiologies à évoqués sontmultiples variables suivantl’épidémiologie despathologies pul...
ETIOLOGIES DES HEMOPTYSIES AU CHNU FANN DE DAKAR DE 1996 à    2001 à propos de 452 casIndéterminées   SarcoïdoseAbcès poum...
2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE1. L’hémoptysie peut survenir dans un contexteévident● Traumatisme thoracique, fracturecos...
2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE2.L’hémoptysie peut être révélatrice de:a) Dilatations des bronches Diagnostic évoqué sur ...
b) Tuberculose pulmonaire active (surtout forme ulcéro-nodulaire commune)– Évoquée sur la clinique et la radiologie.– Conf...
2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUEd) Cancer bronchique primitif– Évoqué sur :* le contexte clinique (tabagisme,hypocratismed...
2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUEe) Embolie pulmonaire– Évoquée sur :* le contexte (alitement, chirurgie, phlébite…) ;* la ...
2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUEf) Rétrécissement mitral– Évoqué sur le contexte :* cardiopathie connue ou de découverte a...
g) Autres causes plus rares– Pneumonie aiguë, bronchite aiguë– Aspergillose broncho-pulmonaire primitive et autresmycoses....
2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE– Hémorragie alvéolaire :* Goodpasture (anticorps antimembranebasale, syndrome pneumorénal...
2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUEh) Parfois, au terme du bilan étiologique, aucunecause n’est retrouvée– hémoptysieidiopath...
CONCLUSION   L’hémoptysie a une valeur symptomatique sans    liaison avec son abondance.            Le choix de    l’appr...
13/12/2012             50
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CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

  1. 1. CAT DEVANT UNE HEMOPTYSIE Pour les étudiants en MédecineDr innocent KASHONGWE MURHULADES pneumologie/CHNU Fann DakarDécembre 2012
  2. 2. I. Généralités II. PEC de1.1. Définition l’hémoptysie1.2. Intérêt 2.1. Mesures générales1.3. mécanisme de 2.2. Interruption dul’hémoptysie: saignement à son origineanatomie et 2.3. Indicationsphysiopathologie 2.4. Pec de l’étiologie1.4. Diagnostic :- Positif- Différentiel- Étiologique
  3. 3.  Objectifs:– Devant une hémoptysie argumenter les principales hypothèses diagnostiques étiologiques justifier les examens complémentaires pertinents Adopter une prise en charge adéquate
  4. 4. I. GÉNÉRALITÉS:1.1. DÉFINITION L’hémoptysie= émission de sang par la bouche aucours d‘un effort de toux En provenance du secteur vasculaire thoracique (bronchique ou non) vers le secteur aérien sous glottique (bronchique ou alvéolaire)
  5. 5. I. GÉNÉRALITÉS:1.2. INTÉRÊT Situation inquiétante, malade/clinicien, en raison de sa gravité potentielle et de son évolution imprévisible 7 à 10% motif de consultation externe en pneumologie et 10 à 15% de motif d’hospitalisation 30 à 35% d’admission en chirurgie thoracique En l’absence de traitement taux de mortalité hémoptysie massive 80% des cas
  6. 6. Généralités:1.3. Mécanisme de l’hémoptysieANATOMIE Vascularisation pulmonaire:- Fonctionnelle : AP 99%- Nourricière : Artères bronchiques 1%
  7. 7. Mécanisme de l’hémoptysieANATOMIEARTERESBRONCHIQUES artères provenant de l’aorte thoracique descendante Haute pression Paroi riche en fibre mx lisses contractiles réactives, stimulus physique(froid) ou pharmacologique Donnent pls collatérales( œsophage ,médullaire+++)
  8. 8. Mécanisme de l’hémoptysieANATOMIEARTERESPULMONAIRES gros vaisseaux de calibre à basse pression paroi très fine pauvre en fibres musculaires lisses contractiles D’où vasoconstriction
  9. 9.  Dans certaines conditions pathologique la circulation pulmonaire est modifiée Constitution d’une HYPERVASCULARISAT ION Systémique bronchique
  10. 10. - Embolie P précapillaire- Sténose congénitaleAP
  11. 11. - Tuberculose active -séquelles TB- DDB- Cancer BP
  12. 12.  NéovascularisationParoi très fragilePression élevé card’origine systémique
  13. 13. - RM- Fibrose médiastinale- VasculariteLésion barrière AlvC
  14. 14. I. GÉNÉRALITÉS1.4. DIAGNOSTIC 13/12/20121.4.1. Diagnostic positif1. Typique● Rejet de sang rouge, aéré, spumeux au coursd’effort de toux.● Parfois précession de prodromes :– chatouillement laryngé ;– chaleur rétro-sternale ;– malaise, lipothymie.2. Moins évocateur● Rejet de crachats noirâtres devant faire rechercherun épisode typique dans les heures ou jours qui 17précédent.
  15. 15. I. GÉNÉRALITÉS1.4. DIAGNOSTIC1.4.2. Diagnostic différentiel● Saignement ORL : examen nasal, pharyngé,buccal (gingivorragie, langue), examenstomatologique.● Saignement digestif (hématémèse) : notion devomissement, fibroscopie gastrique.● L’interrogatoire est très important : tous lessaignements ORL, buccaux et les hémoptysiespeuvent être déglutis et rejetés et prêter à confusionavec une hématémèse
  16. 16. I. GÉNÉRALITÉS1.4. DIAGNOSTIC1.4.3. Diagnostic étiologique L’enquête diagnostique (étiologique, mécanisme, topographie) doit être menée parallèlement à l’évaluation de la gravité Très importante, permet de proposer traitement le plus approprié Ce chapitre sera développé après la prise en charge de l’urgence
  17. 17. II . PRISE EN CHARGEBut1er volet- Optimisation de l’oxygénation- Positionnement en décubitus latéral du coté du saignement- Contrôle des facteurs favorisant l’hémorragie si possible2ème volet- Contrôle de l’hémorragie- Traitement topique mécanique ou chimique parfois général
  18. 18. II. PRISE EN CHARGE INITIALE2.1.MESURES GÉNÉRALES2.1.1- L’hospitalisation :Vu le caractère imprévisible de l’hémoptysie, l’hospitalisation s’impose dans tous les cas.(en unité de soins intensifs si hémorragie de grande abondance ou mal tolérée)
  19. 19. 2.1.2- Première évaluation gravité à l’entrée : Recherche les éléments de gravités Permet une décision rapide pour une pec en réanimation multidisciplinaire(pneumologue, radiologue, chirurgienthoracique, réanimateur)
  20. 20. 2.1.2.Eléments de gravité Non consensuela. Importance de l’hémoptysie: Reposesur un critère quantitatif de volume oude débit de sang expectoré( trèsvariable)b. Le retentissement respiratoire(risque d’asphyxie) ethémodynamique(rare et tardif)c. La radiographie du thorax: l’étenduede l’inondation alvéolaire, lésionspulmonaires , granité posthémoptoïque(après stabilisation )
  21. 21. Évaluation de l’importance de l’hémoptysie● Minime :– crachats sanglants isolés,– même valeur : risque de récidive abondante etimprévisible.● Moyenne :– jusqu’à 300 ml/jour.● Grande :– supérieure à 300 ml/jour ou répétition d’une hémoptysieavec débit horaire > 150 ml/h.● Massive, voire foudroyante, entraînant le décès parasphyxie.
  22. 22. VOLUME : CRITÈRE SUBJECTIF Échelle simple et reproductible< 5 cc 120-150cc 300-400cc
  23. 23. Évaluation de la tolérance● Détresse respiratoire par inondation alvéolaire(clinique, saturation O2, GDS).● Anémie aiguë (clinique, NFS) : beaucoup moins urgenteet importante que l’hématose…● On ne meurt jamais d’anémie aiguë lors deshémoptysies mais d’hypoxémie bien avant…● Décompensation d’une tare sous-jacente :– âge ;– antécédent respiratoire ;– antécédent cardio-vasculaire.
  24. 24. 2.1.3- Mise en place d’un ou deux abords veineuxpermettant un bon débit et correctement fixés. Bilan sanguin : NFS, hémostase, ionogrammesanguin, groupe ABO, Rhésus, GDS.
  25. 25. 2.1.4- Prévention de l’inondationbronchique et rétablissement d’unehématose correcte :a. La position DL du coté qui saigne(siconnu) permet de protéger le côté saincontre l’inondation bronchique.b. En cas IRC : O2 à obtenir unesaturation en oxygène satisfaisante(SaO2 > 90%).c. Dans les cas les plus sévères:l’intubation et peuvent s’avérernécessaires. L’intubation sélective de la
  26. 26. 2.1.5- Reconstitution de la masse sanguine :La compensation de la perte sanguine doit se faire par du sang isogroupe isorhésus.2.1.6- Les anxiolytiques :Leur indication peut se justifier par l’angoisse et l’agitation qui accompagne tout saignement. Un entretient rassurant avec le patient est souvent suffisant.2.1.7- Les antitussifs :L’utilisation des antitussifs est controversée.Les antitussifs sont formellement
  27. 27. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE :A- Moyens médicaux : Les vasoconstricteurs sont de loin les plus efficaces.- La glypressine est de moins en moins utilisée en IVIl s’agit d’un puissantvasoconstricteur avec risque: d’AVC, angor et/ou IdM, d’angor mésentérique, etc. demi-vie de 8 heures, retarde la pec = artérioembolisation (radiologue)
  28. 28. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE :o Le recours aux antifibrinolytiques per os : (acide epsilon aminocaproïque) ainsi qu’aux substances à action vasculaire comme l’étamsylate (Dicynone) ou le carbazochrome (Adrénoxyl) est discutable.
  29. 29. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :B- Moyens endoscopiques :En plus de son indicationdiagnostique, l’endoscopie bronchiqueest de plus en plus souvent effectuée àvisée thérapeutique au cours del’hémoptysie.– Diagnostique :précise l’origine du saignement(droite/gauche,bronchique oualvéolaire), permet de visualiser desimages endobronchiques évocatrices(tumeur, DDB…).
  30. 30. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE :But Fibroscopie (suite)– Thérapeutique : on tentera d’arrêter le saignement d’abord avec de l’eau froide localement, puis de l’adrénaline (locale) et enfin, en cas d’échec, glypressine (locale toujours).
  31. 31. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE : C. Moyen mécanique:  La compression locale peut être réalisée par une sonde de Fogarty introduite par le chenal du bronchoscope ou du fibroscope. Permet oxygénation du patient en protégeant le poumon sain de l’inondation sanguine Technique difficile, médecin
  32. 32. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :D- Moyens chirurgicaux : Chir thor = ttt radical grevé d’une morbidité et d’une mortalité non négligeable Indiquée devant :- Des lésions pulmonaires localisées compliquées d’hémoptysie grave et/ou répétée(DDB localisée)- Des lésions étiologiques hautement hémorragique: aspergillome
  33. 33. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SONORIGINE :5- Moyens radiologiques : L’artériographie bronchique avec embolisation bronchosystémique est d’un apport considérable dans la prise en charge des hémoptysies graves ainsi que celle des hémoptysies récidivantes Technicien qualifié, médico-légale (artère oesophagienne: nécrose de l’œsophage, artère médullaire thoracique: myélite transverse,paraplégie)
  34. 34. 2.3.INDICATIONS :A/Hémoptysie minime● Pas de traitement immédiat.● Surveillance et bilan étiologique.● Traitement de la cause.● Fibroscopie dans tous les cas (peut être la faceémergée de l’iceberg…).B/ Autres hémoptysiesModérée tous les moyens ci haut citésC/ Sévère: réanimation avec collaborations d’uneéquipe pluridisciplinaire
  35. 35. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUELes étiologies à évoqués sontmultiples variables suivantl’épidémiologie despathologies pulmonairessuivant les régions
  36. 36. ETIOLOGIES DES HEMOPTYSIES AU CHNU FANN DE DAKAR DE 1996 à 2001 à propos de 452 casIndéterminées SarcoïdoseAbcès poumon DDB BPCO Cancer B PAB Seq tub Tub active % 0 10 20 30 40 50 60 Etiologies des hémoptysies Rev Pneumol Trop 2011 ; 15 : 20-30 Au CHNU fann de Dakar
  37. 37. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE1. L’hémoptysie peut survenir dans un contexteévident● Traumatisme thoracique, fracturecostale, rupture trachéo-bronchique, contusionpulmonaire, plaie thoracique.● Barotraumatisme.● Inhalation de gaz toxiques.● après fibroscopie bronchique avec biopsies● Ponction transpariétale (plaie vasculaire).Le traitement est chirurgical
  38. 38. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE2.L’hémoptysie peut être révélatrice de:a) Dilatations des bronches Diagnostic évoqué sur :* l’anamnèse : bronchorrhéechronique, hippocratisme digital ;* radiographie pulmonaire : image en rail, enrosette (parfois normale) ;* nécessite systématiquement un scannerthoracique en coupes fines pour confirmer lediagnostic.
  39. 39. b) Tuberculose pulmonaire active (surtout forme ulcéro-nodulaire commune)– Évoquée sur la clinique et la radiologie.– Confirmée par la bactériologie (BK crachats, tubages, aspirationbronchique perfibroscopique) et la culture sur milieu LJ.Traitement = les antituberculeuxc) Tuberculose ancienne traitée et supposée guérie– Elle doit faire évoquer les séquelles* une bronchectasie séquellaire (DDB)* une greffe aspergillaire dans une cavité résiduelle :■ image en grelot (radio de thorax, scanner),■ recherche d’aspergillus dans les expectorations,■ sérologie aspergillaire (> 3 arcs) ;* une ulcération vasculaire par une caverne(anévrysmeRasmussen: hémoptysie cataclysmique)• un cancer sur cicatrice fibreuseTraitement est chirurgical
  40. 40. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUEd) Cancer bronchique primitif– Évoqué sur :* le contexte clinique (tabagisme,hypocratismedigital…) ;* la radiographie et la tomodensitométrie thoracique(image : masse spiculée, atélectasie).– Confirmé par :* la fibroscopie avec biopsies (pas de biopsie enpériode hémorragique !…).Traitement=chirurgie, chimiothérapie et/ouradiothérapie
  41. 41. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUEe) Embolie pulmonaire– Évoquée sur :* le contexte (alitement, chirurgie, phlébite…) ;* la gazométrie, l’ECG, la radiographie.– Confirmée par :* la scintigraphie ou l’angioscanner thoracique ;* l’angiographie pulmonaireTraitement= réanimationcardiologique, anticoagulant, embolectomie,correction des facteurs de risquecardovasculaire modifiable etc….
  42. 42. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUEf) Rétrécissement mitral– Évoqué sur le contexte :* cardiopathie connue ou de découverte auscultatoire(auscultation de Durosiez)* signes d’insuffisance cardiaque gauche.– Confirmé par les investigations cardiologiques(échographie cardiaque, ECG…).Traitement = chirurgie thoracique etcardiovasculaire, remplacementvalvulaire, anticoagulant
  43. 43. g) Autres causes plus rares– Pneumonie aiguë, bronchite aiguë– Aspergillose broncho-pulmonaire primitive et autresmycoses.– Parasitoses (amibiase, kyste hydatique).– Corps étranger (enfant, alcoolique)– Malformation vasculaire(angiome, anévrisme, séquestration) : artériographiebronchique– Endométriose pulmonaire (hémoptysiecataméniale).
  44. 44. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE– Hémorragie alvéolaire :* Goodpasture (anticorps antimembranebasale, syndrome pneumorénal…) ;* vascularite, lupus, Wegener, microangéite(FAN, ANCA)* hémosidérose pulmonaire idiopathique* hémopathie.
  45. 45. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUEh) Parfois, au terme du bilan étiologique, aucunecause n’est retrouvée– hémoptysieidiopathique oucryptogénétique 15 à 20% des cas
  46. 46. CONCLUSION L’hémoptysie a une valeur symptomatique sans liaison avec son abondance. Le choix de l’approche thérapeutique dépend de sa gravité et de la disponibilité du plateau technique.
  47. 47. 13/12/2012 50

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