2. PLAN
I. INTRODUCTION
II. FACTEURS ETIOLOGIQUES
III. DIAGNOSTIC POSITIF
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
V. PRISE EN CHARGE DU MESOTHELIOME
VI. CONCLUSION
2
7. 2.INTÉRÊTS
EPIDEMIOLOGIQUE
Tumeur rare, agressive 800 à 1000 personnes chaque année
Incidence 16 cas/106 homme et 1,6 cas /106 femme France
croissante avec un pic de fréquence prévu aux alentours de 2020.
due augmentation exposition industrielle à l'amiante d’apres guerre
Nette prédominance masculine, exposition professionnelle
Femme : exposition domestique ou environnementale
Heelan RT, Rusch VW, Begg CB et al. Staging of malignant pleural mesothelioma : comparison of CT and MR imaging. AJR
1999 ; 172 : 1039-47. 7
8. 2.INTÉRÊTS
DIAGNOSTIC
Découverte tardive, clinique et paraclinique (imagerie)
Temps de latence entre exposition et maladie LONG
:30-50 ans
L’âge moyen d’apparition : 60 ans
Diagnostic = ANATOMOPATHOLOGIQUE difficile devant
le polymorphysme histopath,
confirmé/immunohistochimie:intérêt du groupe 8
experimenté, MESOPATH en France
9. 2.INTÉRÊTS
Maladie professionnelle
liée à l'exposition à l'amiante le plus souvent
déclaration obligatoire : indemnisation FIVA
9
10. 2.INTÉRÊTS
THERAPEUTIQUE -PRONOSTIC
Pronostic reste extrêmement défavorable
Médiane de survie :
12-15 mois après le début des symptômes,
8-10 après le diagnostic
Survie globale à 2ans après traitement environ 5% des patients
Stratégie thérapeutique définie en réunion de concertation
pluridisciplinaire
Traitement curatif décevant, permet néanmoins une amélioration de
la qualité de vie
10
Traitement du MPM à propos de 37cas Cperigaud, L cellerin ; C sagnon et coll CTCVhopital Getr laennec, Nante
12. 1.3. ETIOPATHOGÉNIE
Critères métrologiques sont au premier plan :
fibres longues et fines sont les plus dangereuses : elles
pénètrent en profondeur dans le poumon,
Fibres peuvent migrer à la périphérie du poumon vers la plèvre et
les ganglions médiastinaux
soit directement par les espaces alvéolaires sous pleuraux
soit par le système lymphatique 12
13. 1.3. ETIOPATHOGÉNIE
Erodant le mésothélium de surface et provoquant au
niveau pariétal des phénomènes multiples où s’alternent
destruction, réparation et inflammation locale
Ces modifications conduisent à des phénomènes
cicatriciels à type de plaques ou à des cancers (MPM).
13
14. 1.3. ETIOPATHOGÉNIE
Fibres interfèrent également avec les phénomènes de mitose
une aneuploïdie
d’autres dommages chromosomiques qui caractérisent MPM
Radicaux libres oxygénés toxiques sont libérés /cellules
mésothéliales lésées par les fibres, induisant des lésions
génétiques ,protooncogénèse
Enfin, les fibres d’amiante, par l’induction de réactions de
phosphorylation,
↑l’expression d’une réponse précoce à plusieurs proto-oncogènes
pour la cellule mésothéliale .
14
15. Microfibres amiante inhalées
plus l’organisme a de difficultés pour les
éliminer
processus de défense sont mis en défaut et, fait de caractéristiques
physico-chimiques, les fibres retenues dans l’appareil respiratoire ne
peuvent être détruites
entraîner très progressivement une
inflammation puis fibrose du tissu pulmonaire
Au contact des cellules mésothelilales, inflammation, radicaux libres,
perturbations de la division cellulaire
15
conduire transformation cancéreuse
Épaississement pleural,plaques, cancer de la plèvre
.
17. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
Facteurs de risque associés au mésothéliome pleural
- Amiante
- Erionite
-Radiations ionisantes
-Virus SV40
17
18. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
1.AMIANTE
Grec : amiantos qui signifie incorruptible
désigne une variété de silicates hydratés de
morphologie fibreuse.
Amiante : substance minérale naturelle qui se
trouve dans la terre ou dans les roches.
18
19. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
Fibres : caractères physico-chimiques exceptionnels.
Résistance à la chaleur et au feu : 1000° C
Résistance mécanique élevée à la traction et à la friction
: selon les espèces .
19
20. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
Résistances aux bases fortes permettant l’association
avec le ciment ;
Faible conductivité : bon isolant électrique
Imputrescibilité : ne se détériore pas par la pourriture
Flexibilité et élasticité : tissage des fils
20
22. SERPENTINES : « AMIANTE BLANC » 90 % DE L'AMIANTE
UTILISÉE,
Amphiboles: pouvoir carcinogène
majeur
22
23. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
• Fibres plus dangereuses :
• plus longues (plus de 5 μm)
• plus fines (diamètre < 3 μm),
la possibilité déclencher maladie dépend:
la dimension
la nature des fibres d’amiante (trémolite +++)
la structure de la fibre (fibreuse ou non fibreuse)
23
31. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
2.ÉRIONITE : une certitude épidémiologique et
expérimentale
une fibre minérale naturelle de la famille des zéolites,
comme cancérogène certain chez l’homme
L’exposition environnementale à cette fibre en Turquie
est responsable du plus important taux de
mésothéliome
31
33. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
3.Radiations ionisantes
Carcinogène expérimental chez l’homme
Second cancer après irradiation thoracique
MPM imputés au Thorotrast administré entre 1930 et
1950 pour angiographie cérébrale
Données controversées car preuve non établie
33
34. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
4.Virus simien 40 :
virus oncogène cofacteur dans l’étiologie du MPM
isolement de fragments d’ADN de SV40 dans le MPM
démonstration de l’exposition à l’amiante de ces patients
34
35. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
5.Terrain génétique: pourrait prédisposer a
développement d’un mésothéliome,
Néanmoins, actuellement il n’y a pas de gène candidat
identifié prédisposant au mésothéliome
35
38. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES
Variés
La clinique est peu spécifique et n'est souvent parlante
qu'à un stade avancé de l'évolution de la tumeur
3.1.1.Symptômes respiratoires : Douleur thoracique,
Toux, Dyspnée, hémoptysie
3.1.2. Signes généraux
3.1.3. Signes d’extension locorégionale
3.1.3. Radiologique
38
39. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES
3.1.1. Symptômes respiratoire
a)Douleur thoracique
Précoce et prend deux aspects.
D’allure pleurale avec irradiation ascendante et
postérieure permanente et d’intensité croissante
Intercostale irradiant vers l’avant bras témoignent
d’une composante neurogène
Irradiation vers épaule
Non influencée par toux et changements de position 39
Aggravation progressive
40. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES
3.1.1. Symptômes(suite)
Douleur thoracique (pleurale ou intercostale)
Progressivement permanente
Fixe pouvant irradier
Transfixiante
Echappe rapidement aux antalgiques usuels
Insomniante
A évaluer par l’échelle analogique de la douleur
40
41. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES
3.1.1. Symptômes respiratoires
b)Toux sèche
Installation et aggravation progressive
Permanente, quinteuse, douloureuse
Insomniante
Rebelle aux antitussifs
41
42. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES
3.1.1. Symptômes respiratoires
c)Dyspnée d’effort
Installation et aggravation progressive
Evolution vers la dyspnée de repos
Evaluation (périmètre de marche, FR et Sadoul)
42
44. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES
3.1.2. signes généraux
AEG marqué :
Fièvre modérée inconstante
Amaigrissement à chiffrer
Anorexie
Souvent associé au symptômes thoraciques
44
45. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES
3.1.3. Signes en rapport avec une extension loco-
régionale:
Synd cave >: céphalées, cyanose de la face, œdème
en pèlerine, turgescence des jugulaires, circulation
veineuse collatérale thoracique antérieure
Syndrome de Pancoast-Tobias
Syndrome de compression: dysphonie, dysphagie,
hoquet, compression péricardique
Ascite, 45
48. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.1. Clinique
3.2.1-1-Interrogatoire :
- Etat civil du sujet :
- Age , sexe, statut matrimonial,
- Origine géographique
- Professions actuelle et antérieures :
• durée,
• poste occupé,
48
• materiel manipulé
49. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.1 Clinique
3.2.1-1-Interrogatoire
- Histoire professionnelle et exposition
Exposition à l’amiante
Professionnelle
Environnementale
Collective
Individuelle (vêtements du conjoint)
Exposition à d’autres cancérigènes : tabac ,eréonite etc
49
50. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.1 Clinique
3.2-1-1-Interrogatoire
- ATCDS personnels :
- Tuberculose pulmonaire antérieure,contage tuberculeux
- Autres Pneumopathies chroniques :BPCO,pneumoconiose
- Re cherche d’un terrain :
Diabète, VIH, drepanocytose … qui aggrave le tableau
50
51. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.1 Clinique
3.2.1.2.Examen physique
a) Général:
Etat general peut être altéré(sutrout au stade avancé) ou
non
On recherchera aussi: Hippocratisme digital,…
PS,
51
53. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.1 Clinique
3.2.1.2.Examen physique
b) Systématique: peut donner
Pleuropulmonaire:
Syndrome d’épanchement pleural liquidien unilatéral
rétraction hémi-thoracique
• Rarement, un syndrome épanchement gazeux ou mixte
• Syndrome de condensation pulmonaire rétractile
• Extension pariétale(voussure thoracique),
• Adénopathies métastatiques (sus-claviculaires,
cervicales, axillaires 53
• Signes en rapport avec une extension loco-régionale
54. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.1 Clinique
3.2.1.2.Examen physique
L ’examen dévra être complet et s’intéressera particulièrement
à la recherche
autres localisations
Péricarde : épanchement péricardique
Péritoine : ascite
Vaginale testiculaire
Recherche signe en rapport avec l’extension loco regionnale
de ganglions
de métastases 54
56. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- b) Etude liquide pleural
- c) Méthode de diagnostic chirurgical
- d)Marqueurs tumoraux
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et immunohistochimie
56
57. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.2.Para clinique
a)Imagerie thoracique
a.1.Radiographie du thorax de face
Plusieurs présentations:
- Forme d’épanchement pleural liquidien unilatéral le
plus svt
Après évacuation les aspects plus évocateurs engendrés
par la tumeur sont:
Epaississements pleuraux plus ou moins réguliers, masses
tumorales périphériques (« festons »)
Envahissement pariétales, médiastinales et/ou scissurales
avec invasion ou non du parenchyme pulmonaire, 57
58. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.2.Para clinique
a)Imagerie thoracique
a.1.Radiographie du thorax de face
- Dans les formes non liquidiennes (dites « engainantes »)
l'aspect de masses tumorales multiples périphériques
s'associe une rétraction hémi-thoracique homolatérale.
58
59. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
a.1.Imagerie thoracique
a.1.Radiographie du thorax de face
Rechercher systématiquement signes indirects :
zones de pachypleurite,
plaques pleurales calcifiées ou non, atélectasie ronde par
enroulement en regard d'une plaque,
images linéaires et/ou curvilignes de fibrose sous pleurale,
asbestose parenchymateuse constituée d'intensité variable.
59
64. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
a)Imagerie thoracique
a.2. TDM Thorax
TDM peut retrouver
Epaississement pleural localisé dans la partie basse du thorax
Epaississement intrascissural , des nodules pleuraux
Masses pleurales qui évoluent vers atteinte tumorale diffuse
pleurale encerclant le poumon avec rétraction l’hémithorax
Permet de faire le bilan initial de l’extension locorégionale
-Envahissement de la paroi thoracique,
-péricarde, diaphragme,
-voire du médiastin.
L’extension vers les ganglions lymphatiques du médiastin
64
68. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.2.Para clinique
Signes radiologique en faveur d’une malignité
épaississement circonférentiel
épaississement pleural de plus de 1 cm
localisation médiastinale
caractère nodulaire
Signes associés non spécifiques
épanchement pleural associé
présence de plaques pleurales
rétraction de l’hémi – thorax atteint
68
69. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
3.2.2.Para clinique
a)Imagerie thoracique
a.3.Imagerie par résonance magnétique
Cette technique d'imagerie n'est pas de réalisation
systématique,
Son usage est habituellement réservé aux patients
candidats à une chirurgie d'exérèse,
mais elle est utilisée également pour préciser l'extension
de la tumeur aux tissus et organes de voisinage.
69
70. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
a)Imagerie thoracique
a.4.Tomographie à émission de positons (TEP)
Son intérêt se situe à plusieurs niveaux :
bilan d'extension de la maladie pour la mise en
évidence d'une atteinte pariétale,
de l'extension ganglionnaire,
d'une atteinte extra-thoracique.
70
71. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- b) Etude liquide pleural
- c) Méthode de diagnostic chirurgical
- d)Marqueurs tumoraux
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et immunohistochimie
71
72. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
b)Ponction pleurale et étude du liquide pleural
Macroscopie :
Liquide séro hématique hémorragique
Liquide jaune citrin
Liquide pleural visqueux
72
73. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
Cytologie, chimie :
Exsudatif, à prédominance lymphocytaire
Riche en acide hyaluronique comme en témoigne
l’aspect visqueux du liquide pleural
Cytologie à la recherche de cellules tumorales a une
sensibilité qui ne dépasse pas 60%
73
74. NB :
Suspicion de mésothéliome, le nombre de
ponction doit être limité pour éviter les risques
d'ensemencement sur les trajets.
Elles doivent être repérées (marqueur)
si possible être pratiquées dans (5IEC) cinquième
espace intercostal en axillaire.
74
76. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- Biopsie transpariétale
- b) Etude liquide pleural
- Biopsie ganglionnaire
- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction
- chirurgical - Vidéothoracoscopie
- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie
exploratrice
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et immunohistochimie
76
77. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
c) Méthode de diagnostic chirurgical
c.1. Biopsie transpariétale
Leur rendement est toute fois assez faible dans le MPM,
rendement diagnostique est de l'ordre de 30 %.
77
78. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- Biopsie transpariétale
- b) Etude liquide pleural
- Biopsie ganglionnaire
- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction
- chirurgical - Vidéothoracoscopie
- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie
exploratrice
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et immunohistochimie
78
79. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
c.Méthode de diagnostic chirurgical
c.2.Biopsies ganglionnaires
Dans quelques cas de tumeur avec extension ganglionnaire
loco-régionale,
le dg histologique pourra être porté /biopsie d'une
adénopathie métastatique superficielle accessible :
adénopathie sus-claviculaire, cervicale, axillaire, plus
rarement inguinale etc 79
80. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- Biopsie transpariétale
- b) Etude liquide pleural
- Biopsie ganglionnaire
- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction
- chirurgical - Vidéothoracoscopie
- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie
exploratrice
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et immunohistochimie
80
81. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
• c.3. Cytoponction
- En cas contre indication à la thoracoscopie
- guidée par scanner ou exceptionnellement par échographie en
cas d’envahissement pariétal
• Cytologie sur ponction pleurale
1er examen anatomo-pathologique
Risque d'erreur diagnostique sur cytologie seule.
Utilisée pour confirmer une rechute ou une évolution métastatique 81
82. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- Biopsie transpariétale
- b) Etude liquide pleural
- Biopsie ganglionnaire
- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction
- chirurgical - Vidéothoracoscopie
- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie
exploratrice
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et immunohistochimie
82
83. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
c.Méthode de diagnostic chirurgical
c.4.Thoracoscopie
Reste la meilleure méthode pour l’obtention du
diagnostic histologique de certitude devant une suspicion
clinique ou radiologique
Réalisable sous anesthesie locale ou AG
Rentabilité diagnostique est>9O% et la morbidité de ce geste
est <1O%
Elle permet des prelevementsuffisamment profonds multiples
de taille suffisante
83
87. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- Biopsie transpariétale
- b) Etude liquide pleural
- Biopsie ganglionnaire
- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction
- chirurgical - Vidéothoracoscopie
- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie
exploratrice
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et immunohistochimie
87
88. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
c).Méthode de diagnostic chirurgical
c.5.Thoracotomie
Réservée aux cas de suspicion de symphyse pleurale
ne permettant pas la réalisation d’une thoracoscopie
88
89. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- b) Etude liquide pleural
- c) Méthode de diagnostic chirurgical
- d)Marqueurs tumoraux
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et immunohistochimie
89
90. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
d)Marqueurs tumoraux
Recherche de marqueurs solubles tumoraux
specifiques :
Enjeu majeur pour aider au diagnostic
Mais aussi à l évaluation du pronostic et reponse au
traitement MPM
A ce jour il n’ existe ce pendant au marqueur établi pour le
diagnostic positif du MPM
90
92. 3.2.Eléments du diagnostic
d)Marqueurs tumoraux
Marqueurs sériques du MPM
Ostéopontine :
molécule pléiotrope osseuse liant la matrice extracellulaire et
les cellules osseuses
synthétisée par les cellules malignes
taux augmenté dans le MPM
Problème de spécificité
Pathologie pleurale non tumorale
Cancers (ovaire, sein, prostate et poumon)
Pathologie infectieuse (tuberculose pulmonaire) 92
93. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
d)Marqueurs tumoraux
Marqueurs sériques
Mésothéline :
glycoprotéine de 69 kD de surface des cellules épithéliales
expression est majorée dans le MPM et certains carcinomes
épidermoïdes
clivée en 2 protéines de 40 kD membranaire 31 kD,
Problème de sensibilité : chevauchement MPM et autre patho
pleurale
Meilleure spécificité que ostéopontine 93
94. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
d)Marqueurs tumoraux
Megakaryocyte potentiation factor(MPF)
• fragment soluble environ 31KDa
• L’activité biologique de ces molecules est mal
connue
94
96. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
Il n’existe pas de données significatives publiées
sur utilité d’un quelqonque candidat marqueur
comme élement pronostique ou pour evaluation
de la réponse au traitement dans le MPM
Grigoriu BD, Grégoire M coll: Nouveaux marqueurs diagnostiques du MPM Bull Cancer 20O8
96
97. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- b) Etude liquide pleural
- c) Méthode de diagnostic chirurgical
- d)Marqueurs tumoraux
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et immunohistochimie
97
99. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
E)Fibroscopie bronchique
Intérêt du LBA à visée minéralogique :
preuve de l’exposition à l’amiante
99
100. III.DIAGNOSTIC POSITIF
3.1. CDD
3.2. Eléments du diagnostic
3.2.1. Clinique
3.2.2. Paraclinique
- a) Imagerie thoracique
- b) Etude liquide pleural
- c) Méthode de diagnostic chirurgical
- d)Marqueurs tumoraux
- e) Fibroscopie bronchique
- f)Anapath et
- immunohistochimie
100
101. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
f.1.Examen anatomo-pathologique
Spectre morphologique très étendu,
Source de difficultés diagnostiques vu l’aspect polymorphe que
présente les lésions associé aux difficultés de diagnostic diff:
métastases carcinomes, sarcomes Itif ou IIiaire
plus rarement localisations pleurales bénignes
Des pathologies inflammatoires.
Aspect macroscopique peut être différent tout au long de son
101
évolution naturelle.
103. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
Mésothéliome de type épithélioïde
Fréquente
une croissance papillaire ou tubulaire, affecte les membranes
externes et les parois de leurs organes internes et d'autres
surfaces corporelles
plus susceptible de répondre au traitement
103
104. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
Mésothéliome de type sarcomateux ou fusiforme :
Prolifération dense de cellules fusiformes d’allure
fibroblastique
Différenciations ostéo-, chondro- ou liposarcomateuses
Grave: car attaques tissus de soutien de l'organisme,
Ne répond pas au traitement.
104
105. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
Mésothéliome de type biphasique
combinaison de sarcomatoïde et épithélioïdes.
105
106. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
f.2.Marqueurs immuno-histochimiques
Le diagnostic de mésothéliome doit toujours
Etre basé sur un examen immuno histochimique
Seule une analyse immunohistochimique utilisant au
moins 5 marqueurs différents
permet de poser le diagnostic de certitude et
distinguer un mésotheliome de lésions pleurales bénignes
ou de métastases pleurales ADK pulmonaire ou mammaire sein
106
107. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC
Marqueurs positifs pour le diagnostic de mésothéliome
Calrétinine
Antigène 1 de la tumeur de Wilms (WT1)
Antigène membranaire anti-épithélial (EMA)
Cytokératine 5/6 (CK 5/6), antiD2-40, anti-
mésothéline
HBME-1(anticorps dirigé contre les cellules
mésotheliales)
107
108. PLAN
I. INTRODUCTION
II. FACTEURS ETIOLOGIQUES
III. DIAGNOSTIC POSITIF
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
V. PRISE EN CHARGE DU MESOTHELIOME
VI. CONCLUSION
108
109. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1.Tumeur bénignes de la plèvre
Tumeur fibreuse solitaire de la plèvre
En faveur
Douleur thoracique, dyspnée, toux
Fièvre sans processus infectieux et AEG
Epanchement pleural localisé
109
110. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1.Tumeur fibreuse solitaire de la plèvre
En défaveur
Epanchement pleural transsudatif
Hypoglycémie fréquente
RX: tumeur unique sphérique ou ovoide avec un angle de
raccordement obtus
Histologie pour le diagnostic de certitude
L'étude immunohistochimique est utile en montrant une
expression quasi constante du CD 34 et de la vimentine
110
114. 1.Tumeur fibreuse solitaire de la plèvre
Lipome pleural
En faveur
Epanchement pleural localisé à la RX thorax
En défaveur
• pas de notion d’exposition à l’amiante
• TDM lesion bien limitée de densité graisseuse
114
115. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
2.Pleurésie asbestosique bénigne
En faveur
Exposition à l’amiante
Epanchement pleural séro – fibrineux voire hémorragique
En Défaveur
Survenue précoce (10 à 20 ans après exposition)
Epanchement d’abondance petite à modérée
Pleurésie, le plus souvent, à éosinophiles
Evolution favorable en qques mois mais apparition IIdaire de MPM possible
MPM parfois masqué / pleurésie asbestosique apparemment bénigne
115
116. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
3.Métastases pleurales d’adénocarcinomes
En faveur
Contexte d’altération de l’état général
Pleurésie exsudative voire hémorragique abondante
et de reconstitution rapide après évacuation
En défaveur
Absence d’exposition à l’amiante
Présence de signes en faveur d’un cancer
pulmonaire,digestif, pancréatique ou ovarien etc
Etude immunohistochimique positive avec l’ACE,
MOC – 3.1.
116
118. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
4. Pleurésie tuberculeuse
En faveur
Altération de l’état général
Pleurésie unilatérale +/- pachypleurite
En défaveur
Absence d’exposition à l’amiante
Notion de contage tuberculeux
IDRT positive à plus de 15 mm
Biopsie pleurale : follicule tuberculeux à l’histologie
118
119. PLAN
I. INTRODUCTION
II. FACTEURS ETIOLOGIQUES
III. DIAGNOSTIC POSITIF
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
V. PRISE EN CHARGE DU
MESOTHELIOME
VI. CONCLUSION 119
120. PRISE EN CHARGE
1.Objectifs thérapeutiques :
Eviter les complications de la maladie
Soulager la douleur qui est précoce et importante .
Quelle que soit la stratégie thérapeutique choisie, la prise
en charge se doit d’être multidisciplinaire
Bonne qualité de vie et survie
PEC medico-sociale : demande d'indemnisation auprès
du FIVA
120
121. PRISE EN CHARGE
2.Bilan pré – thérapeutique
Index de performance
Stadification du MPM
Exploration fonctionnelle respiratoire
121
122. PRISE EN CHARGE
Staging du MPM : TNM – IMIG
TNM
T : tumeur
N : invasion ganglionnaire
M : métastase à distance
IMIG : International Mesothelioma Interest Group
122
123. T - Extension de la tumeur primitive
T1a : tumeur limitée à la plèvre pariétale homolatérale ± médiastinale ±
diaphragmatique
T1b : tumeur envahissant plèvre pariétale homolatérale avec envahissement de la
plèvre viscérale
T2 : tumeur envahissant une des surfaces pleurales, homolatérale avec atteinte du
muscle diaphragmatique, et du parenchyme pulmonaire
T3 : tumeur envahissant toute des surfaces pleurales, homolatérale
atteinte du fascia endothoracique, extension à la graisse médiastinale, extension
nodulaire isolée résécable à la paroi thoracique, atteinte péricardique non trans-
murale
123
T4 : tumeur envahissant toute des surfaces pleurales, homolatérale atteinte diffuse
ou multifocale de la paroi thoracique avec ou sans
destruction costale, atteinte trans-diaphragmatique du péritoine
127. PRISE EN CHARGE
BILAN D’OPERABILITE
Clinique : état général, nutritionnel, comorbidités
Biologique : bilan hydro électrolytique,, bilan
hépatique , rénal et. hémogramme, ionogramme,
hémostase
Autres examens fonction de l'âge, de l'état clinique, des co-
morbidités
Exploration respiratoire et cardiaque
127
129. PRISE EN CHARGE
1.Traitements chirurgicaux
– Talcage: eviter les épanchements récidivants
– Pleurectomie/décortication
– Pleuro-pneumonectomie élargie (PPE): visée curative
L’approche multimodale centrée sur la pleuro-
pneumonectomie élargie (PPE)
Intérêt n’est pas validé.
PPE Doit être réservée à des patients hautement sélectionnés et
seulement dans le cadre d’un essai clinique
129
132. 2.CHIMIOTHÉRAPIE
La chimiothérapie doit être
administrée au mieux avant l’apparition des symptômes
Arrêtée en cas progression, toxicité grade 3-4 ou de doses
cumulées toxiques
après un maximum de 6 cycles chez les patients répondeurs
ou stabilisés
Antimétabolites : Alimta
Alkylants: les sels de platine
132
134. 2.CHIMIOTHÉRAPIE
Alimta
Posologie :
500 mg/m² de surface corporelle, en perfusion
intraveineuse de 10 minutes, le premier jour de chaque cycle de 21
jours.
Cisplatine
Posologie
Dose: 50-100 mg/m² en perfusion unique sur 30 min-2h
fractionnée : 5 doses quotidiennes de 20mg/m²
134
IV stricte.
135. 2.CHIMIOTHÉRAPIE
chimiothérapie de première ligne
Recommandé d’inclure patients en bon état
cisplatine et pemetrexed s’avère plus efficace
carboplatine peut être utilisé
en cas de CI documentée au cisplatine
de mauvais PS.
135
137. 3.RADIOTHERAPIE
Place reste limitée dans le traitement MPM
Il n’est actuellement pas recommandé d’appliquer une
Radiotherapie à visée curative sur une tumeur en place
du fait
des contraintes techniques liées à la necessité
d’irradier l’ensemble de la cage thoracique
de la faible radiosensibilité du mésotheliome
137
139. 4.SOINS DE SUPPORT
Patients
Co – morbidités contre indiquant un traitement curatif
MPM métastatique
PS mauvais
Rev Med Liege 2008; 63 : 3 : 128-135
139
140. 4.SOINS DE SUPPORT
Soulager dyspnée /vidange de l’effusion pleurale
Soulagées douleurs : opiacés, aux anti-inflammatoires
non stéroïdiens, voire par des anticonvulsivants
Réalisation d’une symphyse pleurale, idéalement par
talcage sous thoracoscopie
Autres prises en charge
Toux, anorexie, dysphagie, ascite, hypersudation,
Rev Med Liege 2008; 63 : 3 : 128-135
140
142. Enregistrement des patients diagnostiqué au
niveau du groupe mesopath avec procédure
d’indemnisation pour le patient à la sécurité sociale
142
143. 3. INDICATIONS
Liées à l’histologie
MPM sarcomateux
Symphyse pleurale
Radiothérapie des orifices de drainage
Chimiothérapie de 1ère ligne
143
144. 3. INDICATIONS
MPM épithélial
Stade Ia ou Ib : discuter
Pleurectomie
Pleuro – pneumectomie extrapleurale
Chimiothérapie néo – adjuvante
Stade II : si PS > 2, discuter
Chimiothérapie pré – opératoire
Secondairement pleuro pneumectomie
extrapleurale
Radiothérapie néo – adjuvante
Stade III et IV : protocole de MPM sarcomateux si PS en faveur
144
145. 4.RÉSULTATS
Résultats globalement médiocre
Diagnostic tardif
Co – morbidités
Liées à l’amiante : fibrose pulmonaire
Liées à l’âge
145
146. 5.PRONOSTIC
Mésothéliome pleural n’est pas une maladie curable
Evolution dépend plus des facteurs pronostiques propres au
patient que des modalités thérapeutiques
Facteurs pronostiques
– Performance status
– Les formes non épithélioïdes sont toujours de plus
mauvais pronostic
la survie médiane est de 9 à 15 mois,
la survie à 5 ans reste inférieure à 5%.
146
147. 6.PRÉVENTION
Afin de réduire le risque de mésothéliome,
Limiter l’émission de poussières d’amiante par des
Mesures de prévention collective
usage amiante totalement interdit depuis 1997 France
Mesures de prévention individuelle
port de masques et dépistage précoce.
147
149. PLAN
I. INTRODUCTION
II. FACTEURS ETIOLOGIQUES
III. DIAGNOSTIC POSITIF
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
V. PRISE EN CHARGE DU MESOTHELIOME
VI. CONCLUSION
149
150. CONCLUSION
Tumeur primitive de la plèvre, très agressive
Facteur : exposition professionnelle amiante 70 à80%,
le pronostic reste défavorable,
la prise en charge est décevante
Il n’existe pas actuellement de traitement bien codifié
Stade précoce: chirurgie peut donner de bons résultats;
Ensuite, radiothérapie peut ralentir l’évolution;
Enfin chimiothérapie ne sera que palliative
150