1. CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN VÚ
Tổn thương ác tính
Dr T.H. DAO
Unité de Sénologie
Département d'Imagerie Médicale
Hôpital Henri-Mondor , Créteil

2. Các khối u ác tính trên MRI
Hình thái học đa dạng giống như trên X quang nhũ
ảnh (nốt +/- bờ không đều, tổn thương hình sao…)

3. Các khối u ác tính trên MRI
Tín hiệu thấp trên T1
Tín hiệu cao trên T2 không hằng
định, thường có cường độ nhẹ.
Sag T1
Axiale T2

4. Các khối u ác tính trên MRI
Tiêm Gadolinium : đặc trưng hóa tính chất
tốt trên T2.
Axiale T2
Gadolinium

5. MRI VÚ
Kết quả vài nghiên cứu tiêm
Gadolinium :
SL
Heywang et coll
Kaiser et coll
Dao et coll
Gilles et coll
Harms et coll
Heywang et coll
Hulka et coll
1988
1989
1993
1993
1993
1994
1995
Se (%) Sp (%)
Khảo sát
32
82
26
26
30
76
20
99,5
97
88
93
94
100
86
trước mổ
Pb
sau xạ trị
sau mổ
trước mổ
28
97
95
63
37
78
93
định liều
trước mổ

6. Các khối u ác tính trên MRI
Tăng tín hiệu do bắt tương phản Gadolinium (0.1
mmol/kg) : đậm độ bắt tương phản điển hình.

7. Các khối u ác tính trên MRI
Tăng tín hiệu sau chích tương phản:
• tưới máu u, quan trọng hơn
• giàu hệ mao mạch, dãn nở,
• tính thấm mao mạch
• +/- shunts động-tĩnh mạch

8. Các khối u ác tính trên MRI
Tăng tín hiệu sau chích tương
phản:
•
•
•
•
tính chất dòng máu
những biến đổi huyết tương/ngoại bào
đặc tính tế bào
tỉ lệ tân sinh tế bào

9. Các khối u ác tính trên MRI
Tăng tín hiệu sau chích tương phản:
Đường bờ:
•
•
•
không đều (70 %)
hình gai (răng cưa) (20%)
hình múi (thùy) (10%)

10. Các khối u ác tính trên MRI
Tăng tín hiệu sau chích tương phản:
•
•
•
•
không đồng nhất (96 %)
đôi khi tăng tương phản ngoại vi (16%)
dạng ổ (85%), giả nốt hay lan tỏa,
một ổ hay nhiều ổ,

11. Các khối u ác tính trên MRI
:
nhìn thấy bắt tương phản: lợi ích của xóa nền

12. Các khối u ác tính trên MRI
:
nhìn thấy bắt tương phản: lợi ích của xóa nền
Axiale T2
Gadolinium (xóa nền)

13. Các khối u ác tính trên MRI
:
nhìn thấy bắt tương phản: : các xung kích
thích nước (và bảo hòa mỡ)

14. Các khối u ác tính trên MRI
:
Tăng tín hiệu sau chích tương phản : nhanh, ngay
sau phút đầu tiên : các xung ngắn, động.
30 ’
Avant Gd
15 ’
10 ’

15. Các khối u ác tính trên MRI
Tăng tín hiệu sau chích tương phản : nhanh, puis
étalé dans le temps các xung khảo sát động đến 810 phút: biểu đồ bắt thuốc tương phản
Tiêm Gadolinium (0 à 8 phút sau IV)

16. Các khối u ác tính trên MRI
Biểu đồ bắt tín hiệu sau chích tương phản :
• thì bắt tương phản sớm: « wash-in »,
điển hình có dạng dốc dựng thẳng trong những giây
đầu tiên (<10 s),
• đỉnh bắt tương phản (50-250%),

17. Các khối u ác tính trên MRI
Biểu đồ bắt tín hiệu sau chích tương
phản:
• Tính chất đồng nhất của bắt tương phản của u được so
sánh với mô tuyến còn lại xung quanh

18. Các khối u ác tính trên MRI
Biểu đồ bắt tín hiệu sau chích tương
phản:
• thì giảm tín hiệu:
• « wash-out» điển hình (57%)
• bình nguyên (33%),
• tiếp tục dốc thẳng hay uốn hơi cong (9%),

19. Các khối u ác tính trên MRI
Các dạng đường cong bắt
tương phản:
(theo K.Kuhl et al,
Radiology 1999 ; 211 :101110)

20. Các khối u ác tính trên MRI
Tiêm Gadolinium, động: bắt tương phản
theo các dạng đường biểu diễn:
(thải nhanh)
(bình nguyên)
(tăng tiến)

21. Các khối u ác tính trên MRI
• Kiểu bắt tương phản hai pha với kiểu « wash-out »: 57%
các tổn thương ác tính

22. Các khối u ác tính trên MRI
• bắt tương phản kiểu bình nguyên: 33% các tổn thương ác
tính

23. Các khối u ác tính trên MRI
• bắt tương phản kiểu đơn pha, tăng tiến: 9% các tổn
thương ác tính

24. Các khối u ác tính trên MRI
bắt tương phản kiểu
« wash-out » của 1 u
ác tính sau quầng vú

25. Các khối u ác tính trên MRI
u nhỏ bắt tương phản kiểu
« wash-out »

26. Các khối u ác tính trên MRI
Khối u bắt tương phản kiểu bình
nguyên

27. Các khối u ác tính trên MRI
Những biểu hiện MRI của một khối u ác
tính sau tiêm Gadolinium (đặc hiệu ++
+) :
• bắt tương phản không đồng nhất, dạng ổ,
• bắt tương phản không đều, thậm chí ở ngoại vi,
• « wash-in » sớm, dạng mái dựng thẳng
• « wash-out »

28. Các khối u ác tính trên MRI
Chẩn đoán một khối u ác tính :
Se (%)
Khám lâm sàng
X quang nhũ ảnh
Siêu âm
MRI
58 %
86 %
75 %
93 %
Sp (%)
76 %
32 %
80 %
65 % (98%)
(Fischer U, Kopka L, Grabbe E, Radiology 1999 ; 213 :881-888 )

29. Các khối u ác tính trên MRI
Chẩn đoán một khối u ác tính trong dân
số có nguy cơ: (vú đặc ?)
Se (%)
mammographie
échographie
mammographie + échographie
IRM
IRM + mammographie
33 %
40 %
49 %
91 %
93 %
CK Kuhl, S Schrading, CC Leutner, N Morakkabati-Spitz, E Wardelmann, R Fimmers, W Kuhn, HH Schild
J Clin Oncol Nov 2005, 23:8469-8476

30. IRM vú
Bản đồ màu Wash in-Wash out
(Siemens)
• mã hóa màu tùy theo dốc lên wash in
• mã hóa màu tùy theo sự có mặt của wash out

31. IRM vú
Bản đồ màu
Bắt tương phản cả 2 bên

32. IRM vú
Bản đồ màu
Bản đồ màu Wash in
Bắt tương phản 2
bên, dốc lên thẳng
wash-in

33. IRM vú
Bản đồ màu
Wash in
Wash out

34. IRM vú
Bản đồ màu
Bắt tương phản cả 2 bên, dốc lên wash in thẳng
đứng, wash out dạng bình nguyên

35. IRM vú
Bản đồ màu
Hạch nách trái : bắt tương phản
đậm độ không đồng nhất với wash in
mạnh

36. Wash in
Wash out

37. Các khối u tái phát
• cùng triệu chứng học MRI trên T1, T2
• Bắt tương phản sau tiêm Gadolinium
• phản ứng xơ hóa sau xạ trị và/hay sau mổ.
Độ nhạy 95 %, độ đặc hiệu 85 %
(Dao TH, Rahmouni A, Campana F, Laurent M, Asselain B, Fourquet A,
Radiology 1993 ; 187 : 751-756 )

38. Các khối u tái phát
X quang nhũ ảnh: núm vú bị kéo tụt vào
rõ rệt sau 6 năm điều trị

39. Các khối u tái phát

40. Các khối u tái phát
BN nữ 34t; comédocarcinome khối lớn
được điều trị bằng xạ, đã lành bệnh.
4 năm sau điều trị

41. Các khối u tái phát
T1
STIR
tái phát đa ổ (0.5 T)
Gadolinium

42. MRI VÚ
Âm tính giả
khoảng 10 % các u ác tính
độ phân giải không gian
độ phân giải thời gian (từ trường thấp)
Microcalcifications không nhìn thấy

43. MRI VÚ
Âm tính giả
Bắt tương phản sau tiêm Gadolinium:
• không bắt tương phản
•
•
•
bắt ít
trải đều mọi thời điểm,
tăng dần

44. MRI VÚ
Âm tính giả
T1
Tổn thương xơ rất nhiều
sau điều trị: tái phát ?
T2
STIR
Gadolinium

45. MRI VÚ
Âm tính giả
Tái phát với tổn
thương xơ rất
nhiều

46. MRI VÚ
Âm tính giả
• carcinomes in situ (40-70% trường hợp)
• carcinomes lobulaires (dạng thùy)
• médullaires,(thể tủy)
• colloïdes (thể keo), mucineux (thể nhày)

47. MRI VÚ
Dương tính giả
• tuyến bình thường
• tổn thương lành tính
• bệnh tuyến vú lành tính, loạn dưỡng xơ-nang
(thay đổi sợi bọc)
= chẩn đoán phân biệt với các tổn thương ác tính

48. MRI VÚ
Dương tính giả : Vú bình thường
• bắt tương phản trong khoảng 80% các trường hợp
trong thời kỳ tiền mãn kinh
• bắt tương phản tối đa ở tuần thứ nhất và tuần thứ
tư của chu kỳ kinh
MRI vú vào tuần thứ hai của chu kỳ kinh.

49. MRI VÚ
Dương tính giả : Vú bình thường
•
•
•
bắt tương phản mờ nhạt, lan tỏa, không mạnh
biểu đồ bắt tương phản đơn pha,
không có dạng « wash-out »

50. MRI VÚ
Dương tính giả : Vú bình thường
• giảm hay biến mất sau 2-6 tháng
• có thể tồn tại kéo dài trong 27 % trường hợp
sau 4 tháng theo dõi
Theo dõi bằng MRI, còn đang tranh cãi
Kuhl CK, Heribert BB, Gieseke J, Burkhard PK, Sommer T, Lutterbey G,
Schild HH, Radiology 1997 ; 203: 137-144 )

51. MRI VÚ
Dương tính giả : Vú bình thường
• bắt tương phản còn quan sát ở bệnh nhân sau
mãn kinh đang điều trị nội tiết tố.
MRI vú sau khi ngưng TSH (3 tháng?)

52. MRI VÚ
Dương tính giả : Tổn thương lành tính
• 30 % tổn thương lành tính có biểu hiện bắt
tương phản « nghi ngờ »
• bắt tương phản tăng dần hơn (đoạn đầu của dốc
lên thấp)
• đơn pha (83 % các cas)
• dạng bình nguyên trong 11 % các cas
• wash-out trong 6% các cas

53. MRI VÚ
đường biễu diễn bắt tương phản 1 phút sau
tiêm gado của các khối u ác tính, lành tính và
thay đổi sợi bọc (N/PFC)
(theo K.Kuhl et al, Radiology 1999 ; 211 :101-110)

54. MRI VÚ
type I: dạng cong
type II: bình nguyên
type III: wash-out
đường biễu diễn bắt tương phản sau tiêm gado của các khối u ác tính,
lành tính và thay đổi sợi bọc (N/PFC)
(theo K.Kuhl et al, Radiology 1999 ; 211 :101-110)

55. MRI VÚ
Dương tính giả: các tổn thương lành tính
• fibroadénomes (tăng sinh),
•
•
•
•
•
abcès, viêm (sau mổ, sau xạ trị)
papillomes,
u diệp thể (phyllodes)
hoại tử mỡ tế bào (cytostéatonécrose) (mới),
hạch trong vú (viêm)

56. MRI VÚ
Dương tính giả: các tổn thương lành tính
• fibroadénomes (tăng sinh),

57. MRI VÚ
Dương tính giả : Bệnh vú lành tính, thay đổi sợi
bọc (« mastose »)
• các tổn thương loạn sản: 46 % dương tính giả
•
•
•
tăng sản loại không tăng sinh +/- nang,
dị sản bán hủy, bệnh u tuyến,
tăng sản loại tăng sinh +/- không điển hình về tế bào

58. MRI VÚ
Dương tính giả : Bệnh vú lành tính,
thay đổi sợi bọc (« mastose »)
•
•
•
•
•
bắt tương phản sớm, đậm,
thì « wash-in » có dốc lên thoải hơn,
đường cong bắt tương phản đơn pha,
không có dạng « wash-out »,
có thể có dạng bình nguyên

59. MRI VÚ
Dương tính giả : Bệnh vú lành tính,
thay đổi sợi bọc (« mastose »)

60. MRI VÚ
Dương tính giả : Bệnh vú lành tính,
thay đổi sợi bọc (« mastose »)
Nodule de « mastose »

61. MRI VÚ
Dương tính giả : Bệnh vú lành tính,
thay đổi sợi bọc (« mastose »)
Axiale T2
Gadolinium: mastose
Gadolinium: tumeur

62. MRI VÚ
Dương tính giả : Bệnh vú lành tính,
thay đổi sợi bọc (« mastose »)
Hyperplasia ? Theo
dõi MRI sau 4 tháng.
nốt đơn độc vẫn tồn tại: carcinoma

63. MRI VÚ
Dương tính giả : Bệnh vú lành tính,
thay đổi sợi bọc (« mastose »)
MRI tuần thứ 2 chu kỳ
kinh : Hyperplasia ?
MRI tuần thứ 1 chu kỳ kinh :
Hyperplasia bên trái.
Bên phải ?

64. MRI VÚ
Dương tính giả : Bệnh vú lành tính,
thay đổi sợi bọc (« mastose »)
MRI lần sau vào tuần đầu chu kỳ kinh:
Hyperplasia bên trái, u bên phải.

65. MRI VÚ
Các tiêu chuẩn hướng đến ác tính khi
đứng trước cách bắt tương phản :
• bắt tương phản sớm trong những giây đầu tiên sau
tiêm, dốc dựng đứng (« wash-in »),
• đỉnh nằm ở trước phút thứ 2 sau tiêm Gd,
• bắt tương phản mạnh («cut-off value»: 130%),
• dạng khu trú, không đồng đều, ở phía ngoại vi
• có dạng thải nhanh « wash-out »,

66. MRI VÚ
Các tiêu chuẩn hướng đến lành tính
khi đứng trước cách bắt tương phản :
• thời kỳ tiền mãn kinh (tuần thứ 1 và 4) hay không ngưng
điều trị nội tiết tố trước đó,
• bắt tương phản muộn từ phút thứ 2 sau tiêm Gd,
• bắt tương phản yếu, lan tỏa,
• dạng khu trú nhưng đường cong bắt tương phản đơn pha
• thì « wash-in» có dốc lên thoải hơn,

67. MRI VÚ
Các tiêu chuẩn hướng đến lành tính
khi đứng trước cách bắt tương phản :
•
•
•
•
•
•
không có dạng « wash-out »,
không bắt tương phản ngoại biên,
đường bờ đều đặn hay dạng nhiều thùy,
bắt tương phản từ trung tâm hướng ra ngoại biên (FA)
các vách bên trong không bắt tương phản (FA),
tín hiệu cao mạnh trên T2 (nang)

68. MRI VÚ
Kết luận
•
•
•
•
dùng antenne (coil) bề mặt, hai bên
Tiêm Gadolinium,
Các xung nhanh, động
Xoá nền, kích thích nước và/hay bảo hòa mỡ, bản
đồ màu: xem việc bắt tương phản
• các đường biểu diễn trong trường hợp nghi ngờ

69. Cas lâm sàng
Loạn dưỡng đa nang

70. Bệnh vú lành tính

71. MRI VÚ
Kết luận
• bổ trợ cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác
• triệu chứng học của các chẩn đoán phân biệt
• kỹ thuật tương ứng tùy thuộc vào mỗi loại bệnh cảnh
lâm sàng (tiền mãn kinh hay điều trị nội tiết, bệnh vú
không do viêm),
• phân giải không gian và thời gian +++