la-protection-maternelle-et-infantile

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  1. 1. Regards sociologiques, n°29, 2004, pp. 23-34 23 Claude Thiaudière Université de Picardie – Jules Verne, Laboratoire Savoirs et Socialisation (SASO) LA PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE : POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE ET SPECIALISATION MEDICALE La protection maternelle et infantile («PMI») préoccupations politiques qui émergent à la est, sans doute, un des domaines les plus fin de l’Ancien Régime et donnent lieu, tout aboutis sociologiquement des politiques de au long du XIXème siècle, à des mesures santé publique et qui, encore aujourd’hui, spécifiques et des innovations représente une catégorie majeure de l’action institutionnelles. (Rollet-Echallier, 1990) administrative. Composé d’un service D’abord envers les enfants trouvés, puis pour départemental et d’agents spécialisés les mères célibataires, elles s’élargissent (puéricultrices, médecins, sages-femmes, progressivement sous la IIIème République psychologues, etc.), sa fonction est aux enfants mis en nourrice, aux familles d’organiser une surveillance systématique des «nécessiteuses» avant d’ébaucher le cadre des grossesses et des jeunes enfants jusqu’à l’âge politiques de la famille et de la protection de de leur scolarité obligatoire. Deux modalités l’enfance. A cette première dynamique principales d’intervention caractérisent cette s’articule un second processus qui voit se structure institutionnelle : d’une part, une former les différentes modalités d’exercice de médecine préventive qui se structure autour la médecine moderne. Avec la transformation de consultations médicales régulières de l’hôpital où s’invente la clinique (Foucault, (examens pré et post nataux) et un suivi social 1963) : les hôpitaux et les services d’enfants des conditions d’existence de la mère et de malades et de femmes en couches deviennent l’enfant ; d’autre part, une activité statistique les lieux de formation des spécialités d’observation qui repose sur les déclarations pédiatrique et d’obstétrique. Parallèlement, la de grossesse et de naissance, et les fiches de médecine sociale émerge, portée par un consultations. Ces deux registres de pratiques mouvement hygiéniste qui attribue à l’Etat un font de la protection maternelle et infantile un devoir d’intervention en matière de santé de la modèle de ce que Foucault a nommé le «bio- population. (Léonard, 1986 ; Murard et pouvoir» (Foucault, 1994 et 1997) : une Zylbermann, 1996). C’est donc à la jonction forme moderne de gouvernement qui articule de ces deux champs (le «secteur social» avec une «anatomo-clinique du corps humain» ses différentes composantes : sécurité sociale, (dont la discipline médicale de pédiatrie et la protection sociale, travail social ; et celui de la puériculture représentent, pour la PMI, deux médecine) que la lutte contre la mortalité domaines privilégiés) et une «bio-politique de infantile trouve les conditions de son la population» (incarnée par l’usage de la édification. Mais il faut attendre les démographie et de l’épidémiologie). lendemains de la seconde guerre mondiale (Thiaudière, 2004) pour que les pouvoirs publics engagent une Si la protection maternelle et infantile est politique spécifique de lutte contre ce fléau relativement récente, la lutte contre la qui donne lieu à la formation d’une catégorie mortalité infantile est une des premières de l’action administrative, la protection
  2. 2. 24 maternelle et infantile (PMI). Ce processus fléau. d’institutionnalisation, avec l’ordonnance promulguée en 1945 1 , accompagne la TPF FPT L’institutionnalisation du fléau généralisation de consultations médicales et d’activités de suivi social menées dans des A la Libération s’ouvre une période où les structures «médico-sociales» spécifiques dont pouvoirs publics font de la lutte contre la la plupart a vu le jour dans l’entre-deux mortalité infantile une priorité nationale. Le guerres à l’initiative d’oeuvres principal apport de la nouvelle législation philanthropiques et de médecins (gouttes de réside moins dans les mesures elles-mêmes, si lait, dispensaires, centres de consultations ce n’est que l’objectif est de généraliser à pour femmes enceintes et nourrissons, toutes les femmes enceintes et les mères pouponnières, etc.). (Norvez, 1990) Durant la venant d’accoucher, une surveillance seconde moitié du XXème siècle, l’espace de médicale et sociale. En effet, l’ordonnance la PMI n’a cessé, dès lors, d’étendre son rassemble, dans un unique corpus, les domaine de légitimité sur la famille : de la principales législations antérieures : santé mentale au planning familial, en passant principalement celles contenues dans le Code par la maltraitance ou la périnatalité. La PMI de la Famille de 1939 et dans son est ainsi devenue un dispositif-clé de prolongement les mesures prises par le régime l’intervention de l’Etat dans le domaine de la de Vichy. 2 Dans la continuité des TPF FPT santé publique et la diffusion des normes préoccupations démographiques et médicales dans les familles. (Boltanski, 1969) familialistes, la lutte contre ce fléau est L’objectif de cet article est d’esquisser, dans considérée comme une «véritable mission de ses grande lignes, une analyse des conditions salut public» qui doit participer à la qui ont rendu possible l’institutionnalisation Reconstruction et au «redressement national». de la lutte contre la mortalité infantile et, par Mais c’est l’affirmation de la prééminence de là-même, la généralisation d’une surveillance l’Etat qui constitue le tournant de ces années médicale et sociale des femmes enceintes et d’après-guerre : celui-ci se voit attribuer la des enfants. L’hypothèse principale est que ce responsabilité de mettre en oeuvre les processus est à mettre en rapport avec les mesures prises par la gouvernement transformations du champ médical qui, à provisoire. partir de la Libération, conduisent (entre La reconnaissance du fléau participe de la autre) à une plus grande spécialisation aussi consécration de la politique familiale, pour bien de l’hôpital que de la médecine libérale. laquelle un ministère chargé de la Population La dynamique de spécialisation médicale, et de la Famille est mis en place et des notamment de la pédiatrie, représente un instances spécialisées sont créées ou élément déterminant de la structuration d’un reconduites sous des formes modifiées : telles espace spécialisé de la PMI. Mais, en retour, l’Union Nationale des associations familiales, la construction de cet espace contribue aux le Haut Comité Consultatif de la Population et recompositions du champ médical, en faisant de la Famille, l’Institut National d’Etudes de la PMI un pôle spécialisé dans la médecine Démographiques, suivie avec la constitution sociale de l’enfant. Autrement dit, de la sécurité sociale, de l’Union Nationale l’articulation d’enjeux sociaux internes et externes au champ médical a déterminé, et 2 détermine encore, la configuration de la lutte P Dans lequel certaines dispositions prévoient la P surveillance médicale des nourrissons Code la de la contre la mortalité infantile, tant sur le plan famille en 1939 : reprise des dispositions de 1935 ; Loi institutionnel que celui des représentations du de 1942 : examen prénuptial, élargissement de la surveillance aux enfants de moins de six ans et 1 POrdonnance n° 45-27720 du 2 novembre 1945, J.O. P organisation de la protection maternelle et infantile du 5 novembre 1945. dans chaque département.
  3. 3. 25 des Caisses d’Allocations familiales. 3 A la TPF FPT Jacques Chevallier, professeur de médecine à Direction Générale de la santé publique et de la faculté de Marseille et Louis Bugnard la Population, la direction de l’hygiène sociale (professeur de biophysique à la faculté de est chargée de l‘application de l’ordonnance, Toulouse), tous deux directeurs successifs de auquel sont adjoints une Commission de la l’Institut National d’Hygiène sociale. maternité et une Commission de Protection Or, la mise en oeuvre des mesures de PMI sanitaire de l’Enfance, tandis que le Comité entre en conjonction avec les projets de National de l’Enfance 4 se voit confier la TPF FPT réforme du système de santé dont les coordination des oeuvres privées qui principaux volets concernent l’instauration interviennent dans ce domaine. d’un véritable service public sanitaire et Dans la logique d’institutionnalisation social (et donc d’une administration centrale politique de la famille, la protection dotée de réelles compétences) et la maternelle et infantile apparaît comme un réorganisation de la médecine française instrument «technique» au même titre que le (réforme des études médicales et modification sont les réglementations et les prestations des conditions d’exercice des médecins familiales. (Lenoir, 2003) Mais dans le champ hospitaliers). (Jamous, 1973) Deux politico-administratif consacré à la famille, la programmes dont l’élaboration, sous PMI occupe une position spécifique : en effet, l’Occupation, revient à un groupe de si l’on suit l’analyse de R. Lenoir, elle médecins animé par Robert Debré. 6 (Debré, TPF FPT caractérise, par excellence, la position 1944 et 1974) Dans cette perspective, le dominante de médecins et hauts dispositif fait figure de modèle appliqué : fonctionnaires dont les compétences les l’obligation faite par l’ordonnance de créer rendent légitimes dans la conception et dans toutes les circonscriptions un centre de l’application de mesures aussi techniques que PMI offre les conditions institutionnelles de celles qui relèvent de la santé publique. On faire converger les multiples organismes retrouve dans les instances chargées locaux privés et publics qui, localement, d’élaborer ou de suivre l’application des oeuvrent dans des domaines spécialisés mesures de l’ordonnance 5 , dont Alfred Sauvy, TPF FPT (protection de l’enfance, dispensaires de lutte économiste et démographe, fondateur de contre la tuberculose ou antivénériens, gouttes l’INED ; Robert Debré, pédiatre et chef de de lait, etc.). Ainsi, peut s’ébaucher sur tout le service à l’hôpital des Enfants-Malades ; territoire, autour de la mère et de l’enfant (et Eugène Aujaleu, professeur de médecine, donc de toutes les familles), un service titulaire de la chaire d’épidémiologie à «généraliste» de santé publique à partir l’hôpital du Val de Grâce, à la Libération duquel peuvent se déployer des mesures de directeur de l’Hygiène sociale et futur prévention, de dépistage et de suivi médical et directeur de la Direction Générale de la Santé social. L’ensemble, sous la responsabilité des Publique et de la Population ou encore directeurs départementaux de la santé, place 3 6 P Ces différentes instances existaient, sous des formes P P Robert Debré occupe une position centrale dans P légèrement différentes dans l’avant-guerre : création du l’après-guerre, position liée à sa trajectoire dans le HCFP en 1939, L’INED étant, pour sa part une champ médical (à la fois pédiatre, hygiéniste et transformation de la Fondation pour l’Etudes des bactériologiste) et sa surface sociale (membre de Problèmes Humains (Fondation Carrel). (cf. R. Lenoir, l’Académie de Médecine, titulaire de la chaire de 2003). Sur l’histoire de l’INED voir P.A. Rosental. clinique pédiatrique à la faculté de médecine de Paris, (Rosental, 2003) président de l’INED, de l’INH, conseiller technique 4 P Elle-même héritière de la Ligue contre la mortalité P dans différents cabinets ministériels dans l’avant et infantile fondée par Paul Strauss en 1902. (Rollet- l’après-guerre). C’est, durant la période de Echallier, 1990) l’occupation, avec le comité médical rattaché au 5 P Aussi bien au HCPF, à l’INED, aux différentes P gouvernement en exil que Debré conçoit ces différents commissions du Plan. projets de réforme.
  4. 4. 26 le ministère de la santé publique et de la pédiatrie et de l’administration de la santé. 9 TPF FPT population en position de construire un réseau d’équipements qui lui soit propre. Un processus de médicalisation De plus, un tel dispositif procure un deuxième La généralisation du système de surveillance avantage dans la visée plus globale d’une médicale et sociale s’avère effective, mais refonte du système de santé, portée par les dans une configuration qui suit les grandes mêmes médecins et qui aboutira aux lignes de recomposition du champ médical. ordonnances de 1958 (dite «réforme Debré») D’une part, les examens médicaux pré et créant les Centres Hospitalo-Universitaires postnataux sont pris en charge (CHU) et le statut de médecin hospitalier à majoritairement par des praticiens libéraux : temps plein. (Jamous, 1973) Cette redéfinition les syndicats médicaux s’étant opposés à la des fonctions de l’hôpital doit permettre le création de postes de médecins de la fonction renforcement technologique des publique, ces derniers sont limités aux établissements et de lier plus étroitement responsabilités administratives et aux recherche et soins. Mais l’opposition des vacations dans les dispensaires. Avec la syndicats médicaux et de la majorité des généralisation de la sécurité sociale, du fait de cliniciens hospitaliers (libéraux) oblige à la solvabilité de la demande, le poids du différer ces réformes. En attendant, la secteur libéral s’accroît pour devenir le pôle pédiatrie va servir «d’avant-garde» à cette principal du suivi médical des femmes réforme, en s’appuyant sur une logique de enceintes et des jeunes enfants. Par la suite, redistribution des activités médicales qui l’accroissement démographique des associe hôpital, PMI et médecine de ville. 7 TPF FPT spécialistes modifie la configuration. (Bui, L’articulation de ces enjeux se traduit 1984) Les spécialités de pédiatrie et, par la notamment par la création, en 1949, du Centre suite, de gynécologie médicale, trouvent, à International de l’Enfance. 8 (Berthet et TPF FPT partir des années 1960, avec ce marché Manciaux, 1979 ; Fillastre et Guérin, 2000) institué des examens de PMI, une des Sous l’impulsion de Debré, le CIE reprend conditions qui favorise leur installation. deux des activités du Fond International de D’autre part, pour les hôpitaux pédiatriques Secours à l’Enfance (futur UNICEF), le cours tout comme pour les maternités, leur de pédiatrie sociale et la station pilote BCG, modernisation s’appuie sur ces consultations pour élaborer un pôle de médecine sociale de de PMI (en dispensaire ou cabinet de ville). l’enfance. Structure destinée à accompagner, Dans un premier temps, il s’agit de mettre fin nationalement et internationalement, les à la surcharge des services, due à l’ouverture politiques de PMI, elle propose des sessions des hôpitaux à toutes les classes sociales et à de formation aux différents agents spécialisés la forte mortalité qui y règne (un grand concernés (fonctionnaires, assistantes nombre d’enfants accueillis étant atteints de sociales, infirmières, médecins, etc.). Tandis maladies infectieuses) : d’où la fonction de que le secteur de la recherche s’attache à sélection qu’assurent les dispensaires et les mener des études sur l’enfant sain. S’y praticiens de ville. 10 Ensuite, les effets de la TPF FPT retrouveront les principaux acteurs de la 9 P Pour ne citer qu’eux, E. Aujaleu et L. Bugnard au P conseil d’administration du CIE et comme conférenciers réguliers : le pédiatre Marcel Lelong, le directeur de l’INED Alfred Sauvy, le neuropsychiatre Georges Heuyer, le directeur -fondateur de la sécurité 7 P Dynamique déjà engagée dans des domaines comme P sociale Pierre Laroque. 10 la cancérologie. (cf. Pinell, 1992) P Ainsi certains hôpitaux sont créées des consultations P 8 P Organisme qui, selon A. Drouard, est également une P de «pas de porte» comme, à Paris, aux Enfants- reprise du Centre de la mère et de l’Enfant de la Malades lorsqu’un centre de consultations de PMI Fondation Carrel. (cf. A. Drouard,1992). n’existe pas comme à Beaudelocque.
  5. 5. 27 réforme Debré accélèrent le mouvement de PMI» vis-à-vis du pôle hospitalo-universitaire spécialisation avec la création des Centres qui impose sa légitimité à l’intérieur de Hospitalo-Universitaires. A partir des années l’espace de la protection maternelle et 1960, ces lieux d’exercice d’une médecine de infantile. Les praticiens de ville (et tout pointe qui lient soins et laboratoires de particulièrement les médecins généralistes) et recherche tendent à se consacrer aux maladies ceux exerçant des vacations dans les centres chroniques et dégénératives, reléguant à la de PMI tendent à être confinés au traitement médecine libérale le traitement des affections des maladies «bénignes» ou aux fonctions de «courantes». Cette évolution est favorisée, dépistage et d’orientation vers les structures entre autres, par le déclin des maladies spécialisées (hospitalières ou médico- infectieuses : l’apport de l’antibiothérapie et sociales). (Pinell, 1992) C’est dans cette la diffusion de la vaccination, soutenue par le même configuration, et selon les mêmes travail d’information et d’éducation sanitaires enjeux, que la fonction de puéricultrice se des assistantes sociales et des infirmières de modifie pour devenir, à partir des années PMI auprès des familles, a permis leur prise 1960, l’ossature de la PMI. en charge en médecine de ville. (Pinell, 2004) A l’origine, le diplôme d’Etat, créé en 1947, Ce processus de médicalisation est structuré est destiné aussi bien aux assistantes sociales, par un vaste secteur «médico-social», produit aux sages-femmes qu’aux infirmières et met de la reconversion en structures de long séjour fin à certaines fonctions qui existaient avant- des derniers établissements d’assistance guerre (dont celle de visiteuse d’hygiène (centres maternels, pouponnières, etc.) ou leur infantile). Si les transformations de l’hôpital externalisation du secteur hospitalier. Ainsi, conduisent à la reconnaissance de la l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris se spécificité de la profession d’infirmière (la loi libère de l’Aide Sociale à l’Enfance et de la de 1946 reconnaît le monopole d’exercice aux PMI, à la fin des années 1960 ; ceux-ci étant diplômées d’Etat), la puéricultrice se repris par le Conseil général de Paris. La constitue à partir des hôpitaux voués aux constitution d’un pôle dominant incarné par maladies de la petite enfance ou ceux liés à la les CHU impose une recomposition des clinique obstétricale. 11 La spécialisation des TPF FPT activités médicales et accentue la logique de services de prématurés, tout comme leur spécialisation entre les médecines libérale, ouverture à toutes les classes sociales, hospitalière et de «dispensaire». Et cette contribue à ce que la fonction de puéricultrice recomposition se traduit également par une s’institutionnalise en se différenciant de celle redistribution sociale des populations. d’assistante sociale. Son imposition en PMI (Chauvenet, 1978) Tandis que les classes relève de la même logique de redistribution supérieures et certaines fractions des classes des activités : la puéricultrice devant faire moyennes deviennent la clientèle dominante office de liaison entre le «domicile» de la de la pédiatrie hospitalière, comme pour tout mère et l’hôpital. 12 (Lelong, 1951) TPF FPT le secteur hospitalier et dans un premier temps celle des spécialistes libéraux, le centre de PMI et ses propres lieux de consultation se voient réduits à une activité de surveillance sociale et d’examens médicaux pour les 11 P Marcel Lelong, pédiatre et professeur de clinique de P femmes, les mères et les enfants appartenant puériculture à l’hôpital Saint-Vincent de Paul joue un aux classes populaires qui n’accèdent ni à la rôle déterminant dans l’imposition de cette spécialisation pour les infirmières. médecine libérale, ni aux hôpitaux spécialisés. 12 P PLa forte progression démographique des Cette logique sociale de redistribution puéricultrices dans le secteur médico-social accroît les s’accompagne d’une plus grande dépendance luttes de concurrence avec les assistantes sociales, du secteur libéral et des «dispensaires de luttes d’autant plus ravivées que ces agents occupent les mêmes fonctions. (cf. C. de Montlibert, 1980)
  6. 6. 28 Spécialisations et divisions du travail mentaux chez l’enfant. 13 (Pinell et TPF FPT médical Zafiropoulos, 1982) Malgré la baisse effective de la mortalité Mais la néonatalogie et l’obstétrique offrent, infantile, constatée dès les années 1960, la en la matière, l’illustration la plus éclairante PMI étend son domaine d’interventions. De de cette dynamique d’extension liée au nouvelles dispositions législatives confortent processus de spécialisation. Depuis les années son organisation administrative : ainsi le cinquante, les accouchements en maternité décret de 1962 et la loi de 1964 instaurent la connaissent un fort accroissement (de 50% en sectorisation, le recrutement de médecins à 1950 à 98% en 1974) et, en corollaire, ceux temps complet (ceux-ci devant avoir une effectués à domicile s’effondrent. (Knibiehler spécialisation en pédiatrie, obstétrique ou et Thébaud, 1995) La transformation des santé publique), le recrutement de hôpitaux et des cliniques privées nécessitent puéricultrices (qui sera suivi par celui des leur modernisation aussi bien pour l’accueil sages-femmes dans années 1970). Dans le que les équipements technologiques. Or, même temps, la surveillance médicale est l’obstétrique est considérée comme largement approfondie avec de nouveaux examens pré et en retard sur les autres spécialités cliniques et postnataux et les visites à domicile sont chirurgicales. Le développement de la encore intensifiés. Par ailleurs, de nouveaux médecine néonatale nécessite également de objectifs sont définis dont les orientations moderniser les équipements en réanimation suivent de près les lignes de force de intensive et d’accroître l’activité de recherche. l’évolution du champ médical : d’une part, Au début des années 1970, la PMI s’intègre l’accroissement continu de la démographie dans un programme de prévention professionnelle ; d’autre part, la «sur- «périnatale» élaboré au ministère de la santé spécialisation» qui touche la pédiatrie publique et de la sécurité sociale. 14 Ces TPF FPT hospitalière (de la néphrologie à la mesures sont soutenues par des hospitalo- néonatalogie en passant par la universitaires comme Alexandre Minkowski, pédopsychiatrie, la génétique médicale, la pédiatre et chef du service en néonatalogie et neurologie, l’hématologie, etc.). On pourrait Emile Papiernick, jeune chef de clinique ainsi mettre en relation la redéfinition des assistant en gynécologie-obstétrique : ce finalités en matière de lutte contre la mortalité dernier coordonne le groupe d’étude sur la infantile et l’implantation de nouvelles périnatalité mis en place au ministère de la spécialités pédiatriques. Ainsi, un premier santé. Les mesures préconisées couvrent la élargissement apparaît dans les années 1960, création de postes hospitalo-universitaires en avec la prévention des handicaps. Outre obstétrique et néonatalogie, l’amélioration des l’intervention de psychologues et de normes en équipement des services en pédopsychiatres, la PMI se voit articulée à la réanimation intensive, le développement de la politique de sectorisation qui se met en place avec la «désinstitutionalisation» de l’asile. 13 Les dispensaires de PMI offrent à une P L’expérience-pilote, souvent citée, au tournant des P années 1960, du XIIIème arrondissement de Paris nouvelle génération de pédopsychiatres la intègre la PMI à laquelle s’est rattachée une antenne possibilité de mettre en application d’autres psychiatrique. Si la sectorisation s’appuie sur une conceptions de la psychiatrie (très liées à la circulaire de 1960, il faudra attendre une quinzaine psychanalyse) et, particulièrement, en matière d’années pour que se structure la «politique de de prévention et de dépistage des handicaps secteur». 14 P Celui-ci fait suite à un rapport sur la politique de P santé, rédigé par un groupe dirigé par Maurice Lamy en 1970 à la demande du ministre Robert Boulin. (Lamy, 1971) Maurice Lamy, pédiatre aux Enfants- Malades, est un élève de Debré qui a développé, en France, la génétique médicale. (Gaudillière, Pinell)
  7. 7. 29 recherche (notamment dans le domaine de scientifique, dans le mouvement l’épidémiologie des grossesses) ou encore, la d’institutionnalisation de la recherche vaccination contre la variole, l’amélioration médicale en s’intégrant d’abord à l’Institut de la surveillance médicale et sociale des National d’Hygiène puis à l’Institut National femmes enceintes. (Chapelain, 1971) de la Santé et de la Recherche Médicale (créé Sa traduction, dans le courant des années en 1964 et héritière de l’INH). C’est dans ce 1970, aboutit à faire de la PMI, le pôle d’une cadre que les travaux épidémiologiques sur la médecine préventive chargée du dépistage périnatalité se mettent en place à l’initiative précoce des risques en matière de périnatalité de Claude Rouquette, médecin formé à la : visites à domicile par les sages-femmes pour «statistique médicale» par Daniel Schwartz. la surveillance des grossesses auxquelles se Polytechnicien, ce dernier est à l’origine de la couple l’élaboration d’un dossier sanitaire création de la première unité de bio- fondé sur les certificats de santé obligatoires statistiques à l’INSERM. 15 (Berlivet, 2000) TPF FPT délivrés lors d’examens médicaux. Se Du fait de leur position dans la recherche structure ainsi un double niveau de biomédicale, c’est en prenant pour objet des surveillance : l’une rapprochée qui conforte le pathologies inscrites dans la hiérarchie rôle assuré par les sages-femmes, les symbolique des intérêts de l’élite hospitalo- assistantes sociales et les puéricultrices ; universitaire (les maladies chroniques et l’autre, à distance, instaure une observation dégénératives, les essais cliniques, etc.) que d’une population définie selon des critères l’épidémiologie peut acquérir une statistiques, combinaison de «facteurs de légitimité. 16 C. Rouquette fonde, ainsi, une TPF FPT risques» qui n’a pas besoin de la relation unité de recherches épidémiologiques sur la directe «médecin-patient». (Castel, 1983) On santé des femmes et des enfants (unité 149). peut se demander si la réaffirmation de cette (Rumeau-Rouquette, 1976) fonction sociale de la PMI n’est pas à mettre Le question de la périnatalité a l’intérêt de en rapport avec les modifications de la montrer le caractère utile et pragmatique pratique en médecine libérale. En effet, la d’une épidémiologie fondée sur la recherche disparition de l’accouchement à domicile et la des risques. Pour Schwartz comme pour marginalisation du «médecin de famille» Rouquette, la prévention passe par le (incarné par le médecin généraliste qui assure dépistage, le traitement préventif et le suivi les «visites à domicile») au profit de d’individus à risque. L’identification de ces spécialistes qui reçoivent en cabinet ou dans risques peut, ainsi, participer à l’élaboration des services de médecine de pointe, laissent de politiques de santé publique rationnelles : un vide social. (Muel, 1984) Tout se passe c’est-à-dire «ciblées» sur des groupes comme si les agents de la PMI maintenaient préalablement définis par des critères la fonction de «médecin de famille» par cette scientifiques. En retour, le dispositif PMI a la double activité de médecine sociale. particularité de pouvoir disposer Mais cette «gestion des risques», dont Robert d’informations statistiques suffisamment Castel a souligné les liens avec la constitution larges pour expérimenter les méthodes d’une division du travail administratif et épidémiologiques probabilistes (les facteurs technique, est à mettre en rapport avec le de risque) par le biais du recensement renouveau de l’épidémiologie dont les usages 15 sociaux (vocabulaire et techniques) vont se P P - Ingénieur, Daniel Schwartz fonde une première diffuser bien au-delà du champ scientifique. équipe de recherche à l’Institut Gustave Roussy, rattachée à l’INH, où débute C. Rouquette, sur des Si, traditionnellement, l’épidémiologie s’est travaux concernant les liens entre tabac et cancer. Il définie en référence aux maladies infectieuses sera l’un des principaux acteurs du renouveau de et aux épidémies, sa renaissance, au début des l’épidémiologie. Neveu de Debré, il donne notamment années 1960, s’accomplit comme discipline des conférences au Centre International de l’Enfance dans les années 1950.
  8. 8. 30 obligatoire des déclarations de grossesse et de administrations sanitaires et sociales 18 , au TPF FPT naissance. moment où la gestion du système de soins constitue une orientation politique majeure. 19 TPF FPT Médecine sociale, médecine d’Etat L’étude RCB sur la périnatalité offre les L’intégration de l’épidémiologie dans conditions d’une alliance réussite des l’espace de la protection maternelle et épidémiologistes et de ces agents infantile en modifie sa configuration, administratifs (Jobert, 1981) : enjeu d’autant introduisant une rationalisation plus important que, dans leur univers supplémentaire des tâches : c’est-à-dire une respectif, ils occupent une position dominée. division du travail plus poussée qui dissocie La plupart des chercheurs de l‘équipe l’activité technique (i.e. clinique ou sociale) constituée par D. Schwartz ne sont pas de celle du gestionnaire. (Castel, 1983) Mais médecins (à l’exception de C. Rouquette), à elle oriente également le dispositif vers une commencer par lui-même et l’INSERM a fonction de dépistage systématique dont marginalisé le domaine de la santé publique l’efficacité repose sur le traitement de au profit d’une recherche biomédicale. données statistiques (les facteurs de risque) à (Berlivet, 2000) Pour les responsables des partir desquelles l’activité des agents de PMI études RCB, jeunes contractuels, ils doivent s’organise (sélection des priorités pour les se confronter aux membres de l’élite visites à domicile, signalements automatiques, hospitalo-universitaire qui participent à ce définition de populations pour des groupe de travail et à la méfiance des programmes sociaux ou de santé publique). 17 TPF FPT fonctionnaires de l’administration de la santé. La mise en oeuvre de ces méthodes est liée à L’autre élément qui favorise l’adoption de ces la conjonction de deux éléments : d’une part, conceptions trouve ses déterminants dans le une reconfiguration dans le champ de l’Etat processus de déclassement social que par laquelle la maîtrise des dépenses de santé subissent les agents de la PMI et, en devient un enjeu central ; d’autre part, dans le particulier, les médecins. En effet, l’usage des champ médical, l’émergence d’une «crise méthodes épidémiologiques (et l‘intérêt porté d’identité» de la pédiatrie liée à la à la discipline, en particulier, et à la santé multiplication des «sur-spécialités». publique en général) apparaît comme une En effet, le «programme périnatalité» est le conséquence de la crise d’identité que connaît résultat de l’utilisation des méthodes RCB la pédiatrie qui, jusqu’alors, légitimait en (rationalisation des choix budgétaires), au grande partie les conceptions et les pratiques tournant des années 19601970, dans les en PMI. La démultiplication des sur- ministères sociaux. Importées des Etats-Unis, spécialités hospitalières qui conduit, dans le les RCB accompagnent l’essor du calcul champ médical, à la formation de domaines économique (les analyses en termes de coûts- plus ou moins autonomes les uns par rapport efficacités) dans l’activité planificatrice et aux autres se traduit par la perte de la l’intégration d’économistes dans les dimension proprement pédiatrique : d’où la 18 P Marie-Thérèse Chapelain est la responsable de cette P étude au ministère de la santé : après des études universitaires en sciences économiques, elle devient contractuelle à l’INSEE en 1963, puis à la Direction de 17 P P - Ce que concrétisera le système GAMIN (Gestion la Prévision du ministère des Finances en 1968, avant automatisée maternelle et infantile), à partir du milieu le ministère de la santé. (M.T. Chapelain, 1996) 19 des années soixante-dix : à partir du traitement des P En témoignent, comme le souligne B. Jobert, les P données des examens obligatoires selon des critères multiples rapports qui, à ce moment, préconisent de somatiques, psychiques et sociaux. Celui a fait l’objet «moderniser» certaines institutions sociales (Aide de nombreuses controverses et critiques sociales mais sociale à l’Enfance, handicap, vieillesse) dans le sens s’est poursuivie depuis lors. (cf. Castel, 1981) d’une meilleure efficacité et rentabilité. (Jobert, 1981)
  9. 9. 31 marginalisation des hôpitaux ou des services ou d’une fonction médicale en PMI. 21 Or, la TPF FPT de «pédiatrie générale». (Pinell, 2004) Cette pédiatrie est la spécialité la plus importante évolution a pour conséquence, notamment, la démographiquement et n’a cessé de croître rupture entre les intérêts des pédiatres jusqu’à aujourd’hui. Suivant la même logique hospitaliers et ceux des agents (dont les (mais dans des proportions bien moindres), le médecins) du dispositif PMI. Ces enjeux, nombre de médecins en PMI (temps plein et présents dès les années 1970, n’ont fait que temps partiel) a régulièrement augmenté s’amplifier depuis lors, au point de poser le depuis une vingtaine d’années. Ainsi, entre problème du statut et de la légitimité d’une 1985 et 1993, la croissance démographique médecine de PMI. Question présente, par est de 62%. 22 (SESI, 1993) D’où les stratégies TPF FPT exemple, dans l’ouvrage de «pédiatrie diverses mises en oeuvre pour reconstruire sociale», publié en 1972 qui tente de définir une position légitime : celles-ci montrent au les relations entre une pédiatrie clinique qui moins trois conceptions qui se juxtaposent, évolue inévitablement vers la multiplication voire entrent en concurrence. L’une se réfère des spécialités et une pédiatrie sociale qui doit à la santé publique et cherche à redéfinir la faire partie intégrante d’une pédiatrie fonction en PMI à partir de cette spécialité générale. (Mande, Masse et Manciaux, 1972) médicale, reconnue, depuis 1984, dans la La création, en 1969, du Centre International formation (il existe, depuis, un internat de Pédiatrie sociale (au sein du CIE) tente spécifique). Encore minoritaires, semble-t-il, déjà de structurer une discipline de santé les médecins qui revendiquent cette position publique de l’enfant. Mais trente ans plus privilégient les démarches qui lient tard, les enjeux restent présents autour de la organisation et épidémiologie, évaluation et reconnaissance, dans le champ médical, d’une éducation à la santé : c’est-à-dire sur une sur-spécialité de pédiatrie sociale ? 20 TPF FPT définition «populationnelle» (collective, L’obstacle majeur a cette institutionnalisation communautaire) de la PMI. Leur réside dans l’inexistence de services rapprochement avec le champ administratif hospitaliers de «pédiatrie sociale» (obstacle caractérise ce type de trajectoire. L’autre renforcé par la propension des services à se stratégie cherche à maintenir la spécificité de diviser en de multiples domaines cliniques) la pédiatrie, en favorisant les liens avec qui, dans la formation médicale, est une certaines «sur-spécialités» les plus proches de nécessité pour qu’existe un internat leur position (comme la pédopsychatrie). Pour spécifique. ces médecins, la pratique reste fondée sur la En conséquence, la position des médecins de clinique et la relation «médecin-patient». PMI suit une trajectoire de déclassement, L’exercice en PMI est, dans cette perspective, commune à l’ensemble des pédiatres libéraux un prolongement de celui exercé en médecine et similaire à celle que la médecine générale a de ville (i.e. pédiatrie) et constitue un pôle connu dès la fin des années 1950. Un des particulier d’une pédiatrie générale. Enfin, effets de cette trajectoire se manifeste par une une troisième position peut être définie «crise d’identité» qui s’exprime dans les interrogations sur la légitimité d’une pratique 21 P Lors d’entretiens, certains médecins vacataires ou P titulaires exerçant à temps partiel dans des consultations PMI ont considéré qu’ils n’exerçaient pas réellement, «qu’ils faisaient du social mais pas de la médecine». 20 22 P P Par exemple, les Assises nationales de médecine de P En l’an 2000, sur les 99.250 spécialistes, 6.240 sont P l’Enfant organisées par la Société Française de pédiatres, soit 6%) (D. Sicard, 2001). En 1993, le Pédiatrie, en 1995, fût consacrée à l’évolution de la nombre de médecins temps plein en PMI est évalué à spécialité pédiatrique dans laquelle la question de la 1.057 postes. Près de 4000 médecins ont une activité de place d’une «sur-spécialité en pédiatrie sociale et vacations. (SESI, 1993) communautaire».
  10. 10. 32 comme une «reconversion» vers une activité sociale qui, plus éloignée encore du modèle Bui DH., 1984, Les médecins en France. dominant de la clinique, n’en demande pas perspectives de démographie professionnelle moins des compétences que la formation et et d’orientation professionnelle, Paris, Centre l’expérience médicales peuvent offrir. Pour de sociologie et de démographie médicales. autant, cette perspective pose comme principe que la population et les problèmes rencontrés Castel R., 1981, La gestion des risques. De ne relèvent pas de la médecine mais de l’antipsychiatrie à l’après psychanalyse, «solutions sociales». La PMI ne serait, dès Paris, éd. de minuit. lors, qu’un élément d’un dispositif plus large d’action sociale. Castel R., 1983, «De la dangerosité au Ces positions et trajectoires aussi risque», in Actes de la recherche en sciences différenciées donnent ainsi à voir un espace sociales, n°47-48, 1983, pp.119-127. social dont la configuration et les enjeux ne sont pas séparables des enjeux propres au Chapalain M.T., 1971, «La périnatalité, étude champ médical. De fait, la protection de RCB», in Revue interministérielle de RCB, maternelle et infantile a constitué un pôle de La documentation française, n°3. recomposition de la médecine et s’est structurée à partir du processus de Chapelain M.T., 1996, «Les dix ans du CEPE spécialisation qui a découlé de ces santé», INSEE, 1996, pp.26-27. transformations. Mais, en retour, l’espace d’intervention de la PMI ne repose pas Chauvenet A., 1978, Médecine de choix, uniquement sur un dispositif spécifique : celui médecine de classes, Paris, PUF. incarné par le «service administratif». Au contraire, la médecine libérale et la médecine Debré R., 1944, Médecine, asnté publique, hospitalière sont des éléments dominants de population, Paris, éd. du Médecin français. cet espace qui déterminent aussi bien la légitimité des objectifs de santé publique que Debré R., 1974, L’honneur de vivre. les modalités d’organisation. Autrement dit, la Témoignge, Paris, Stock-Hermann. configuration de la PMI illustre les enjeux indissociables qui lient politique de santé Drouard A., 1992, Une inconnue des sciences publique et organisation de la médecine. sociales. La fondation Alexis Carrel (1941- 1945), Paris, INED-éd. de la Maison des Sciences de l’Homme. BIBLIOGRAPHIE Fillastre C., Guérin N., 2000, Centre International de l’Enfance, Paris, Berlivet L., 1995, Controverses en L’Harmattan. épidémiologie. Production et circulation des statistiques médicales, Paris, rapport CRAP- Foucault, 1963, Naissance de la clinique, CNRS, juillet, doc. ronéoté. Paris, PUF, Quadrige. Berthet E., Manciaux M., 1979, Le Centre Foucault, 1994, «Naissance de la médecine International de l’Enfance. Notes et études, sociale», n Dits et écrits 1954-1988, t.3, Paris, Paris, La documentation française. Gallimard, pp.207-227. Boltanski L., 1969, Prime éducation et Foucault, 1997, Il faut défendre la société. morale de classe, Paris, Mouton-Lahaye. Cours au Collège de France, 1976, Paris,
  11. 11. 33 Gallimard-Seuil. Fayard. Jamous H., 1973, «Professions ou systèmes Norvez A., 1990, De la naissance à l’école. auto-perpétuées ? Changements dans le Santé, modes de garde et préscolarité dans la système hospitalo-universitaire français» in France contemporaine, Paris, INED-PUF. Rationalisation, mobilisation sociale et pouvoir, Paris, Centre de sociologie de Pinell P., Zafiropoulos M., 1982, Un siècle l’innovation, pp.5-56. d’échecs scolaires (1882-1982), Paris, éd. ouvrières. Jobert B., 1981, Le social en plan, Paris, éd. ouvrières. Pinell P., 1992, Naissance d’un fléau. La lutte contre le cancer dans l’entre-deux guerres, Knibiehler et Thébaud, 1995, «De la Paris, éd. A.M. Métailié. médicalisation de l’accouchemen des années 1920 aux années 1970», in L’heureux Pinell P., 2004, entrée «Pédiatrie», in D. événement : une histoire de l’accouchement, Lecourt, Dictionnaire de la pensée médicale, Paris, éd. Assistante publique-Hôpitaux de Paris, PUF, pp.853-857. Paris, pp. 101-112. Muel F., 1984, «Le fantôme du médecin de Lamy M. (éd.), 1971, Pour une politique de famille», in Actes de la recherche en sciences santé, 3 tomes, rapport présenté à Robert sociales, n°54, sept., pp.70-71. Boulin, ministère de la santé publique et de la sécurité sociale, Paris, la documentation de Montlibert C., 1980, “L’éducation morale française. des familles. L’extension du métier de puéricultrice”, Actes de la Recherche en Lelong M., 1951, La protection maternelle et sciences sociales, n°32-33, avril-juin, 65-76. infantile, Paris, Publications médico-sociales (2ème édition). Rollet-Echallier, 1990, La politique à l’égard de la petite enfance sous la IIIème Lenoir R., 1992, «L’Etat et la construction de République, Paris, PUF-INED. la famille», Actes de la recherche en sciences sociales, n°91-92, mars 1992, pp.20-37. Rosental P.A., 2003, L’intelligence démographique. Sciences et politiques des Lenoir R., 2003, Généalogie de la morale populations en France, Paris, Odile jacob. familiale, Paris, Seuil. Rumeau-Rouquette C., 1976, «La notion de Léonard, 1981, La médecine entre les savoirs risque en périnatalogie. Résultats d’enquêtes et les pouvoirs. Histoire intellectuelle et épidémiologiques», in Revue d’épidémiologie politique de la médecine française au XIXème et de santé publique, vol. 24. siècle, Paris, Aubier. Steffen M., Pinell, 1994, «Les médecins Mande, Masse et Manciaux, 1972, Pédiatrie français : genèse historique d’une profession sociale, Paris, éd. Flammarion, col. médecine- divisée», in B. Jobert, M. Steffen (sous la sciences. dir.), Les politiques de santé en France et en Allemagne, n° spécial d’Espace social Murard et Zylbermann, 1996, L’hygième dans européen, n°258, pp.41-55. la République. La santé publique en France ou l’utopie contrariée (1870-1918), Paris, Thiaudière C., 2004, «La protection
  12. 12. 34 maternelle et infantile : une politique de PUF, pp.916-920. médicalisation de la famille», in D. Lecourt, Dictionnaire de la pensée médicale, Paris,

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