El documento trata sobre el acompañamiento terapéutico integral en pacientes terminales con dolor oncológico. Discute la importancia de un enfoque multidisciplinario e integral que incluya distintas especialidades y profesiones para lograr la calidad de vida del paciente. También cubre directrices éticas, el tratamiento del dolor oncológico, y la necesidad de educación continua para el personal de salud sobre el alivio del dolor por cáncer.

1. Acompañamiento Terapeutico Integral en Pacientes Terminales con
Dolor Oncológico
*Dr Marcelo Gustavo Mugni
Palabras Claves: Dolor. Pacientes terminales. Cáncer
Introducción:
El dolor es uno de los síntomas más comunes en pacientes con cáncer avanzado y sin
duda es uno de los más temidos, afortunadamente para muchos , el dolor no es grave.
Desafortunadamente,para otros, el dolor relacionado con el cáncer se trata, en muchos
casos, en forma inadecuada, lo que resulta un sufrimiento innecesario.Es aquí en donde
comienza a cobrar relevancia el acompañamiento terapeutico que debe ser Integral, ya
que siempre debe estar apoyado desde varias especialidades y profesiones, como
Psicólogos,Médicos,Fisioterapeutas,así también como, Familiares,Religiosos,
voluntarios, etc.con un mismo fin: calidad de vida.
El abordaje del sufrimiento en cuidados paliativos, con un criterio abarcativo de la
persona enferma, plantea de hecho, un enfoque multidimensional y, por lo tanto,por
definición, tiene a la calidad de vida como uno de los objetivos fundantes; sobre todo si
tenemos en cuenta que la recuperación de lo cotidiano y la continuidad del hilo histórico
son hitos a lograr en el paciente terminal1
Etica en el equipo Terapéutico
Cada vez que uno se encuentre involucrado con un paciente terminal que además
presenta dolor , además de apaliar y acompañar, se debe tener conocimiento que existen
una serie de pautas como el código de ética de la confederación médica de la República
Argentina ( COMRA 1955) donde entre otras cosas en su Art 11° dice que “ La
cronicidad o incurabilidad se le podrá expresar directamente a ciertos enfermos cuándo,
a juicio del médico, y de acuerdo con la modalidad del paciente, ello no le cause daño
alguno y le facilite en cambio la solución de sus problemas…”
La relación entre los equipos que se forman para actuar en éste sentido, los pacientes
y la sociedad toda, han sufrido cambios y aunque siempre se debe actuar a su conciencia
y el mejor interés del paciente, también se debe tener presente los derechos del mismo ,
como lo dice la Declaración de Lisboa, adoptada por la 34° Asamblea Médica Mundial
y Enmendada por la 47° Asamblea General(1995) donde marca los derechos de
atención médica de buena calidad,libertad de elección, información, al secreto, pero
principalmente con el tema tratado, el derecho a la “dignidad”2
* Médico Anestesiólogo Universitario Certificado por Academia Nacional de Medicina.

2. Calidad en las prácticas
No provocar daño, proteger del daño. Mantener la competencia profesional para brindar
prácticas de calidad que no cursen por sub o sobretratamiento, sufrimiento innecesario
del paciente.La desinformación anula la autonomía del paciente, porque no se respeta su
derecho a estar informado sobre su salud. Sin información adecuada no puede elegir
entre diferentes opciones terapéuticas. Pudiendo quedar expuesto al paternalismo
médico responsable de prácticas a veces innecesarias e inútiles (cirugía, radioterapia,
quimioterapia) que tal vez no hubiera aceptado si hubiera conocido sus ventajas y
desventajas.3
No se ha incorporado de manera generalizada el control de síntomas a la
Oncología, y no se utilizan correctamente los conocimientos y medios disponibles. La
competencia profesional en este área no es adecuada porque la formación de pregrado
es nula y la de postgrado es escasa. Se destinan una gran cantidad de recursos a los
intentos curativos, en muchas circunstancias inefectivos en cáncer avanzado, dedicando
pocos o ninguno al tratamiento paliativo que ha demostrado ser efectivo y adecuado en
enfermedad oncológica avanzada.14
Existe mala distribución de recursos referida al
individuo, porque sólo puede acceder a intentos curativos y no a tratamientos de confort
y a la comunidad, porque se consumen los escasos recursos que podrían destinarse a la
asistencia de otros miembros. No es posible precisar el gasto en procedimientos de
intención curativa, pero en la mayoría de los casos es posible brindar cuidados
paliativos de calidad con pocas intervenciones diagnósticas, todas ellas de bajo costo,
utilizando un número reducido de medicamentos de fácil disponibilidad, económicos
aún si se utilizan a dosis máximas y con prácticas para control de síntomas nada
sofisticadas.5
Dolor Neoplásico: Directrices para el Tratamiento
El dolor neoplásico constituye un problema mundial de enorme importancia sanitaria y
social. De hecho, se trata del síntoma más frecuente en cualquier tipo de afección
neoplásica. El dolor representa la alarma de una función alterada, de un daño o de un
mal funcionamiento del organismo. Cuando el dolor ha agotado su función inicial y
persiste, como ocurre en el dolor oncológico, resulta ya inútil, lesivo, y constituye una
fuente de sufrimiento. Por lo tanto, es necesario suprimirlo con todas las armas y las
energías disponibles.
En estos momentos, cerca de 14 millones de personas en todo el mundo padecen cáncer.
Las formas curables son pocas. Globalmente, un 1,8% de todas las causas de muerte
dependen del cáncer. Sin embargo, el porcentaje de muertes debidas a tumores en los
países desarrollados es más elevado: se estima que en Europa llega aproximadamente a
un 23%. Cada año se diagnostican 6 millones de casos nuevos de cáncer, de ellos 4,3
millones por este motivo. El riesgo de sufrir una afección tumoral aumenta de manera
constante en la mayor parte de los países, ya sea debido al incremento de la duración
media de la vida, o bien por el aumento de los factores de riesgo.
El dolor aparece en hasta un 50% de los pacientes en tratamiento antineoplásico y
asciende hasta el 70% en los pacientes con cáncer avanzado, aunque puede presentarse
también en la fase precoz. De hecho, se ha comunicado que el 15% de los pacientes con
cáncer no metastásico padecen dolor.

3. No todos los pacientes cancerosos sufren dolores: de hecho, este síntoma se registra en
el 30 a 40% de todos los casos, con o sin un tratamiento apropiado.
Con frecuencia, el tratamiento del dolor oncológico es inadecuado o no se realiza
debido a una serie de motivos, entre ellos:
ignorancia sobre los agentes terapéuticos capaces de suprimir el dolor;
deformación cultural del médico, que considera que el síntoma dolor es inevitable;
problemas legales que dificultan la utilización de los fármacos analgésicos opioides6
La Estrategia Terapéutica
Es esencial que se tengan siempre presentes cuatro puntos importantes:
el dolor oncológico se puede eliminar eficazmente en la gran mayoría de los casos;
la terapia de] dolor oncológico es fácil de llevar a cabo, incluso por personal no
especializado, sobre todo en las fases iniciales;
la terapia del dolor oncológico no tiene por que ser prescrita, realizada o gestionada
siempre de forma exclusiva por especialistas de tratamiento del dolor;
se puede abolir fácilmente el dolor oncológico enseñando a manejar unos pocos
protocolos y unos cuantos métodos sencillos y utilizando un número reducido de
fármacos.
Los objetivos de la analgesia deben ser:
 aumentar las horas de sueño sin dolor;
 aliviar el dolor durante el reposo;
 aliviar el dolor en bipedestación y durante la actividad.
Criterios Generales
La administración de los fármacos analgésicos en el dolor oncológico debe cumplir
algunos principios fundamentales ampliamente reconocidos:
 administrar inicialmente una dosis de carga (loading dose) para inducir la
analgesia;
 atenerse en lo posible al esquema farmacológico sugerido por la OMS;
 dar preferencia a las vías oral, subcutánea e intravenosa continua;
 individualizar las dosis;
 tener presente las dosis de rescate
 eliminar el insomnio;
 en caso necesario, prescribir dos analgésicos con
 mecanismos de acción diferentes para producir sinergismo
 elegir el fármaco en función de la intensidad del dolor;
 en caso necesario utilizar coadyuvantes.
 prevenir , individualizar y tratar los efectos secundarios.
Tolerancia y Dependencia Física
La tolerancia a un opiáceo y la dependencia física son esperadas siempre que se
administra un tratamiento analgésico por largos períodos y no debe ser confundida con
la dependencia psicológica (adicción), la cual se caracteriza por comportamiento
compulsivo a la droga. El desconocimiento de estos términos, en relación al uso de
opiáceos, interferirá en la práctica de su prescripción, administración y dispersión para

4. el control del dolor por cáncer y contribuirá al problema de subtratamiento (situación
actual).
La dependencia física a un opiáceo es revelada cuando éste es abruptamente
descontinuado o ante la administración de naloxona y se manifiesta comúnmente por
ansiedad, irritabilidad, temblores y oleadas de calor, unida al dolor, lagrimeo, rinorrea,
diaforesis, náusea, vómitos , calambres abdominales, y diarrea. La forma moderada del
síndrome de abstinencia no debe ser confundida con síndromes virales gripales.
Para los opiáceos de vida media corta (codeína, hidrocodona, morfina, hidromorfona),
el inicio de los síntomas de abstinencia puede ocurrir dentro de 6 a 12 horas, con pico de
24 a 72 horas, después de descontinuarlo. Para los de vida media larga (metadona,
levorfanol y fentanyl transdérmico), el síndrome de abstinencia debe ser esperado
después de 24 horas o más, posterior a descontinuar el fármaco y es de mínima
intensidad.
Otros aspecto importante es el hecho que los pacientes con cáncer en tratamiento activo
de la enfermedad, secundario a la terapia, necesitan de disminuciones de la dosis diarias
de opiáceos o por la indicación de un bloqueo neurolítico u operación neuroablativa,
para lo cual el síndrome de abstinencia es evitado con disminución a la mitad de la
dosis/ día, los primeros 2 días, y posteriormente el 25% de la dosis cada 2 días. La
droga puede descontinuarse después de 2 días, con dosis de morfina o su equivalente a
30mg/día (AMERICAN PAIN SOCIETY 1992), la clonidina a dosis de 0.1 a 0.2
mg/día puede reducir la ansiedad, taquicardia y otros síntomas autónomos asociados a la
abstinencia.
La tolerancia a un opiáceo es definida como la necesidad al incremento de la dosis
requerida al paso del tiempo para mantener el alivio del dolor. El primer indicio para los
pacientes con cáncer es la disminución de la duración del tiempo de analgesia entre
dosis y dosis7
Estado afectivo de los participantes en la relación.
En pacientes que sufren una afección grave, debe tenerse en cuenta la habitual elevada
sensibilidad ante cualquier manifestación médica o extramédica que pueda ser
interpretada como expresiva de incomprensión, indiferencia o subestimación.
Asimismo, el facultativo de experiencia notará el frecuente comportamiento pueril
evidenciable en sujetos con enfermedades severas, que trasladan a la relación con su
médico, los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por
sentimientos de lástima. Es importante que el profesional tenga también conciencia de
su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existen
factores estresantes de carácter extraprofesional, con potencialidades de expresarse en el
contexto interpersonal laboral.8
Conclusiones
Tener presente que el abordaje terapeutico debe ser de varias profesiones y
especialidades para el logro principal: calidad de vida del paciente.
El objetivo del control del dolor es, en primer lugar, que el no aliviarlo causa
sufrimiento innecesario, porque el dolor disminuye la actividad física, el apetito, el
sueño, pérdida del control en sí mismos y pérdida de la calidad de vida.
El personal del Sistema de Salud, pueden y deben ser mejorados con programas
continuos de educación y promoción del alivio del dolor por cáncer; para cumplir con el
compromiso de ser “ profesional” en la vida.

5. Bibliografía
1.Dreos S. Calidad de Vida en Cuidados Paliativos. Como Cuantificarla .Rev Arg.
Anestesiología.(2001),59,6:423-429
2.Maglio I.Guias de buena práctica etico-legal en Anestesiología y terapia intensiva .
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3Wenk R y cols Análisis Etico Del Tratamiento De Pacientes Con Cáncer Avanzado
.Rev. Arg. Anestesiología, 1997; 55: 3: 161-163 Articulo de Comunicación .
4. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Geneva: World
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5.Wenk R, Bertolino M, Espinosa Viale A. Consumo de Medicamentos y utilización de
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6.Aniello De Nicola.Dolor Neoplásico: Directrices para el tratamiento.REV. PER.
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7.Allende Perez S y cols El Empleo de Los Opiáceos en el dolor por cáncer Rev.
Anestesiología. Mexicana. 1995; 7: 1: 27-35 Articulo de Revisión
8.Mugni M.G. Relación Médico-Paciente.Reacciones Frente a las Intervenciones del
Médico Anestesiólogo.Actas 33°Congreso Argentino de Anestesiología.2004.