Aula sobre Diarréia e Distúrbios Hidroeletrolíticos na infância. Serviço de Pediatria do Hospital Municipal da Piedade, UGF 2013

1. DIARRÉIA E DISTÚRBIOS
HIDROELETROLÍTICOS
Dra Beatriz Soffe
Disciplina de Pediatria – UGF
Serviço de Pediatria - HMP

2. DEFINIÇÃO DE DIARRÉIA
 Caracteriza-se
pela perda anormal de
água e eletrólitos, com conseqüente ↑ do
volume e freqüência das evacuações e ↓
da consistência das fezes.

3. DIARRÉIA
→ Quadro auto-limitado com
duração máxima de até 14 dias, tendo
como
principais
complicações
a
desidratação e os distúrbios eletrolíticos.
 AGUDA
→ quadro diarréico que
se prolonga por mais de 14 dias, podendo
levar à desnutrição, com > risco de
complicações e ↑ mortalidade.
 PERSISTENTE

4. Fatores de Risco para o
Desenvolvimento da Diarréia Persistente
⇒Condições sócio-econômicas desfavoráveis
⇒Capacidade de compreensão inadequada do responsável
⇒Diarréia aguda recente
⇒Diarréia persistente previa
⇒Desmame precoce
⇒Baixo peso ao nascer
⇒Desnutrição
⇒Baixa idade
⇒Estado imunológico deficiente
⇒Manejo dietético inadequado do episódio de diarréia aguda
⇒Agente etiológico

5. FISIOPATOLOGIA

Fatores de proteção:

Fatores de agressão:
⇒
Ph gástrico
Flora bacteriana normal
Mucinas
Movimentos peristálticos
Lisozimas e lactoferrina
Tecido linfóide intestinal
⇒
Aderência à mucosa intestinal
e lesão da borda em escova
Adesão à mucosa intestinal e
produção de enterotoxinas
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
Invasão da mucosa
Vírus (invasão das cels. do
ápice das vilosidades levando
a um desiquilíbrio entre
absorção e secreção)

6. ETIOLOGIA E CLASSIFICACÃO
VIRUS – 80 % ROTAVIRUS
VIBRIO COLERA
SECRETORAS
ENTEROTOXIGENICA
E.COLI
ENTEROPATOGENICA
INFECCIOSAS
BACTERIAS
INVASIVAS
PROTOZOARIOS
SALMONELA
SHIGUELLA
E.COLI INVASIVA
YERSINIA ENTEROCOLITICA
CAMPILOBACTER
ENTAMOEBA HYSTOLITICA
GIARDIA LAMBLIA
CRYPTOSPORIDIUM SP

7. AVALIAÇÃO CLÍNICA

Anamnese
⇒
Caracterizar a diarréia
História alimentar
Episódios anteriores de
diarréia
Presença de outras doenças
associadas
⇒
⇒
⇒

Exame Físico
⇒
Pesquisar sinais de
desidratação
Pesquisar sinais compatíveis
c/ disseminação da infecção
⇒
(após expansão)

8. TRATAMENTO
Objetivos → manutenção do equilíbrio
hidroeletrolítico e aporte calórico protéico
adequado, pelos seguintes planos de ação:
⇒ Diarréia sem desidratação –
Plano A
⇒ Diarréia com desidratação –
Plano B
⇒ Diarréia com desidratação grave -
Plano C

9. CRIANÇA SEM DESIDRATAÇÃO
Plano A
⇒↑ a ingesta hídrica com ingredientes domiciliares (soro
caseiro, chás, cozimento de cereais como arroz e milho,
sopas, sucos). Oferecer a intervalos freqüentes,
principalmente após cada evacuação:
- ate 12 meses – 50 a 100 ml (1/4 a 1/2 copo)
- 1 a 10 anos – 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo)
- > 10 anos - livre demanda
⇒Orientar sobre os sinais de desidratação e explicar a
evolução da doença

10. Soro Caseiro

11. Preparo Correto do Soro Oral

12. CRIANÇA DESIDRATADA

Conceito de desidratação → Consiste na
diminuição de água e eletrólitos (sódio, cloro e
potássio) no organismo

Causas de desidratação →
• APORTE REDUZIDO
• AUMENTO DAS PERDAS:
 RENAIS
 PELE OU TRATO RESPIRATÓRIO
 GASTROINTESTINAIS

13. DESIDRATAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
• QUANTO AO GRAU:
 LEVE - até 5 % do peso
 MODERADA - 5 a 10 % do peso
 GRAVE - acima de 10 % do peso
• QUANTO AO TIPO:
 ISOTÔNICA - Na 135 - 150 mEq/l
 HIPOTÔNICA - Na < 130 mEq/l
 HIPERTÔNICA - Na > 150 mEq/l

14. DESIDRATAÇÃO - TIPOS

ISOTÔNICA
IV + INT
EC
IC
300 mOsm

HIPOTÔNICA
MC
IV + INT
EC
240 mOsm
IV + INT
EC

HIPERTÔNICA
300 mOsm
IC
300 mOsm
MC
IC
380 mOsm
300 mOsm
MC

15. MANIFESTAÇÕES CLINICAS CONFORME
O GRAU DE DESIDRATAÇÃO
SINAIS
Perda de Peso
Perda de Líquido
Tipo de Choque
Estado Geral
Boca
Turgor Cutâneo
Cor da Pele
Olhos
Fontanela
Lágrimas
Diurese
F.C.
P.A.
Pulsos
Enchimento Capilar
PH
I GRAU (LEVE)
Até 5 %
50 ml/ kg
Sem Choque
Irritada, com sede
Seca
Diminuído
Palidez Leve
Pouco Encovados
Normal
Presentes
Diminuida
Normal
Normal
Normal
Normal < 3”
7,40 - 7,22
II GRAU (MODERADA)
Até 10 %
50 - 100 ml/ kg
Compensado
Mais agitada, muita sede
Muito Seca
Pastoso
Palidez Intensa
Encovados
Deprimida
Ausentes
Oligúria
Aumentada
Discreta Diminuição
Discreta Diminuiçaõ
Lentificado > 3”
7,30 - 6,92
III GRAU (GRAVE)
Acima de 10 %
100 ml/ kg
Descompensado
Deprimida, comatosa
Lábios cianóticos
Pregas Persistentes
Cianose / Moteada
Muito Encovados
Muito Deprimida
Ausentes
Oligoanúria
Taquicardia / Bradicardia
Hipotensão
Débeis
Muito Lentificado > 10”
7,10 - 6,8

16. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CONFORME
O TIPO DE DESIDRATAÇÃO
ISOTÔNICA (75% dos casos)
Sódio entre 130 e 150 mEq independente do tipo de líquido
perdido o organismo consegue
ajustar e compensar estas perdas mantendo o sódio sérico
próximo a normalidade
Perda de peso
Sinais clássicos de desidratação
Mucosas secas
Sede
Oligúria
Choque (casos graves)
Osmolari/ entre 280 e 310 mOsm
HIPERTÔNICA (5% dos casos)
HIPOTÔNICA (20% dos casos)
Sódio > 150 mEq - lactentes, < 6 meses, Sódio < 130 mEq - ocorre basicaeutróficos,, ou com diabetes insípidus, que mente em desnutridos. Desidratação
tiveram introdução precoce de dietas sal- do extracelular, com sinais precoces
gadas e/ou que vem fazendo uso errado e graves de hipovolemia
do soro oral. Desidratação do intracelular
Perda de peso
Sinais clássicos de desidratação pouco
evidentes
Mucosas muito secas. Sede intensa
Oligúria acentuada. Hipertermia
Hipertonia. Hiperreflexia
Iriitabilidade. Agitação psicomotora
Choque tardio. Convulsão, coma, HC.
Osmolaridade > 310 mOsm
Perda de peso
Sinais clássicos de desidratação
muito acentuados
Mucosas secas. Sede discreta/ausente
Diurese presente
Hipotonia/hiporreflexia/ letargia/coma
Convulsões nos casos severos
Choque precoce, frequente
Osmolaridade < 280 mOsm

20. DESIDRATAÇÃO - TRATAMENTO
DESIDRATAÇÃO LEVE A MODERADA =
PLANO B → TRO
DESIDRATAÇÃO MODERADA A GRAVE
= PLANO C → HIDRATAÇÃO
PARENTERAL

21. TERAPIA DE REIDRATAÇÃO
ORAL (TRO) – PLANO B
TRO
Desidratação leve a moderada 50 a 100 ml/kg em
4 a 6 horas.
Solução de TRO Recomendada pela OMS
Grama/Envelope
Cloreto de sódio
3,5
Citrato trissódico diidratado
2,9
Cloreto de potássio
1,5
Glicose
20,0
Milimoles/litro de água
Sódio
90
Cloro
80
Citrato
10
Potássio
20
Glicose
111
Osmolaridade: 311mOsm.

22. CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DA TRO
• Vômitos incoercíveis
• Perdas continuadas muito intensas
• Íleo paralítico
• Alteração de consciência (torpor ou
coma)

23. HIDRATAÇÃO VENOSA
PLANO C
• TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA Consiste em três fases com objetivos terapêuticos
distintos:
fase de expansão
fase de manutenção
fase de reposição

24. ETAPA DE EXPANSÃO (ETAPA RÁPIDA)

Soluções usadas: SF 0,9%
Ringer Lactato

Vias de acesso: EV
IO

Volume: 20 a 40 ml/kg em 1 hora. Repetir até 3
vezes, se necessário, para restabelecer o meio
intravascular. Reavaliar a criança ao final de
cada etapa e medir diurese

25. ESTA FASE TERMINA QUANDO HOUVER
1. Restabelecimento das condições normais de circulação
periférica
2. Desaparecimento dos sinais de retração do espaço
extracelular
3. Restabelecimento da função renal com
níveis normais de filtração glomerular e
fluxo plasmático satisfatórios para que
a função reguladora renal possa se
exercer

26. ETAPA DE MANUTENÇÃO (NHD)
 Usar a regra de Holliday & Segar
• Até 10 kg =100 ml/kg
•A
•TDe 10 a 20 kg = 1000 ml + 50 ml /kg para cada kg acima de 10 kg
• Acima de 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg

27. TIPO DE SOLUÇÃO
Soro glicosado a 5%
+
NaCl 20 %
+
KCl 10%

28. NECESSIDADE DE SÓDIO E POTÁSSIO

Sódio ⇒ 2 a 4 mEq/kg/dia ou 100 ml – 3 mEq
1 ml de NaCl 20% = 3,4 mEq

Potássio ⇒1 a 3 mEq/kg/dia ou 100 ml – 2 mEq
1 ml de KCl 10% = 1,3 mEq
(máx: 100 ml - 4 mEq)

29. ETAPA DE REPOSIÇÃO
 Reposição de perdas anormais
20 a 50 ml/kg/24 horas

30. CÁLCULO DA INFUSÃO
 BI = vol. total
nº de h
 Nº de gotas = vol. total
nº de h x 3
 Nº de microgotas = vol. total
nº de h
⇒ ml/hora = microgotas/minuto
⇒ 1 gota = 3 microgotas
⇒ 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas

31. EXAMES LABORATORIAIS
⇒
somente após expansão:






Hemograma
Eletrólitos
Uréia, creatinina
Gasometria
EAS
Fezes (coprocultura, EAF, EPF, pesquisa
de rotavirus)

32. VALORES NORMAIS DO
EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO
Normal
Variação
Acidose
Alcalose
PH
7,4
7,35 - 7,45
< 7,35
> 7,45
pCO2
40
35 - 45
> 45
< 35
HCO3
24
20 - 24
< 20
> 24

33. ACIDOSE METABÓLICA
• Indicações de correção da acidose metabólica
( após expansão):
 PH < 7.1
 HCO3 < 10
• Fórmula para correção da acidose:
NaHCO3 = peso x 0,3 x BE

34. ACIDOSE METABÓLICA
• NaHCO3 8,4% ⇒ 1 ml = 1 mEq
• Solução 5:1 em 1 a 2 horas
(1 ml de bicarbonato para cada 5 ml de SG 5% ou
água destilada)
• Repor o déficit de bicarbonato com a metade do
volume encontrado, corrigido para zero.

Aguardar pelo menos 4 horas para colher nova
gasometria

35. REPOSIÇÃO DE CÁLCIO
• Lembrar de repor Cálcio na hidratação de:




Desnutridos
Lactentes
Na correção da acidose
Corrigir com gluconato de cálcio 10% (0,5
mEq/kg/dia)

36. TERAPIA ANTIMICROBIANA
1- Cólera:
- > 8 anos - Tetraciclina 50mg/Kg/dia, 6/6 h, 3 dias
- < 8 anos - sulfametoxazol/trimetroprim 50mg/Kg/dia, 12/12 h, 3 dias
2- Diarreia com sangue associada a queda do estado geral após
reidratação:
- Sulfametoxazol/trimetroprim 40mg/Kg/dia, 12/12 h, 5 dias
OU
- Ácido Nalidíxico 55mg/Kg/dia, 6/6 h, 5 dias
OU
- Ceftriaxone 75mg/Kg/dia, 12/12 h EV ou IM, 7 a 10 dias nos casos graves
3- Clostridium difficile
- Vancomicina 60mg/Kg/dia, 6/6 h, 7 dias
OU
- Metronidazol 30 a 40mg/Kg/dia EV, 6/6 ou 8/8 h, 7 dias
4- Amebíase - Metronidazol 40mg/Kg/diaVO, 8/8 h, 10 dias
5- Giardíase - Metronidazol 20mg/Kg/dia, VO, 8/8 h, 7 dias

37. MEDIDAS PREVENTIVAS
DE IMPACTO





Aleitamento materno
Práticas adequadas de
desmame
Imunizações básicas
recomendadas pelo
Ministério da Saúde
Saneamento básico
Orientação quanto à
higiene, principalmente a
lavagem das mãos

38. “São rostos desiludidos
talhados pela fome dos vencidos
e pela angústia dos oprimidos
é a marcha dos excluídos”