Desnutricion energético-proteínica -NUTRIOLOGÍA MÉDICA- Esther Casanueva

La lluvia, Julio Castellanos
DESNUTRICIÓN
ENERGÉTICO-PROTEÍNICA
GEORGINA TOUSSAINT MARTÍNEZ DE CASTRO
JOSÉ ALBERTO GARCÍA-ARANDA

NUTRIOLOGÍA MÉDICA
La desnutrición energético-proteínica
se relaciona con los fenómenos sociales
y culturales que caracterizan a una
nación, a una colectividad y a una
familia. El estado de nutrición está
determinado por factores ambientales,
genéticos, neuroendocrinos, así como
por el momento biológico en el que se
encuentra un individuo. La desnutrición
es “un estado patológico, inespecífico,
sistémico y potencialmente reversible,
que se origina como resultado de
la deficiente incorporación de los
nutrimentos a las células del organismo,
y se presenta con diversos grados de
intensidad y variadas manifestaciones
clínicas de acuerdo con factores
ecológicos”.1
La incorporación deficiente de
nutrimentos se debe a la falta
de ingestión, al aumento de los
requerimientos, al gasto excesivo o
a la combinación de los tres factores.
Esta situación provoca una pérdida de
las reservas del organismo, incrementa
la susceptibilidad a las infecciones e
instala el ciclo desnutrición-infección-
desnutrición.
La desnutrición energético-proteínica
es causa de morbilidad y mortalidad
en los menores de cinco años de edad.
Las formas leve y moderada son las que
más prevalecen en México y deben ser
prevenidas, detectadas y tratadas en
forma oportuna.
Nosotros, los adultos, os hemos defraudado de una manera
deplorable, […] uno de cada de tres de ustedes sufre desnutri-
ción. Uno de cada cuatro no ha sido vacunado contra ninguna
enfermedad, casi uno de cada cinco no acude a la escuela [...]
Los adultos debemos invertir el sentido de esta lista de fraca-
sos.2
Mensaje a los niños del mundo pronunciado por Kofi
Annan, secretario general de la Organización de las
Naciones Unidas de 1997 a 2006, frente a más de 70 jefes
de Estado y siete mil personas más, en sesión especial de
seguimiento a la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia,
mayo de 2002.
EPIDEMIOLOGÍA
La desnutrición energético-proteínica (dep) es, incluso ya
entrado el siglo xxi, una enfermedad de grandes propor-
ciones en todo el mundo entre los menores de cinco años.
Cerca de 11 millones de niños en este intervalo de edad
mueren cada año y 99% de esos decesos ocurre en los
países en desarrollo, donde la desnutrición está relacio-
nada con más de 60% de dichas muertes.3 Se calcula que
durante 2004 en las naciones en desarrollo 147 millones
de menores de cinco años –es decir, 27% de la población
de esa edad– presentaban peso bajo. Si bien la prevalencia
global de peso bajo disminuyó entre 1990 y 2004, los cam-
bios no han sido homogéneos en las diferentes regiones
del mundo (tabla 1).4 Lo mismo sucede con la estatura
baja, que tiene una prevalencia de 44% en el sur de Asia,
41% en África Oriental y Meridional, 35% en África Occi-
dental y Central, 14% en la región de Europa Central y la
Comunidad de Estados Independientes, y 16% en Améri-
ca Latina y el Caribe. Las proyecciones para el año 2016
tienden a señalar un comportamiento similar.5
En México, la Encuesta Nacional de Nutrición de
1999 mostró que en los niños menores de cinco años la
prevalencia de estatura baja en el ámbito nacional fue de
17.8%; la de peso bajo para la edad, 7.6%, y la de peso bajo
para la estatura, 2.0%.6 Siete años después, la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición 2006 (Ensanut 2006) infor-
mó que se había registrado un descenso en la prevalencia
nacional de estatura baja, que ese año fue de 12.7%; en
tanto, el peso bajo para la edad fue de 5% y el peso bajo
para la estatura, de 1.6%.7
Como en toda nación en desarrollo, la prevalencia
de dep varía según las regiones: en la encuesta de 1999,
en el sur se presentó la mayor prevalencia de estatura baja,
con 29%; en tanto, en el centro fue de 13%; en la ciudad

de México, de 14%, y en el norte, de 7.3%. Para 2006 esas
prevalencias habían disminuido 10.9 puntos porcentuales
en el sur, 1.2 puntos porcentuales en la ciudad de México
y 3.7 puntos en la región centro, mientras en el norte la
cifra no descendió6,7 (ver el capítulo La nutrición en México:
pasado, presente y perspectiva).
Los datos mostrados indican claramente que la
desnutrición en menores de cinco años ha disminuido de
manera importante en los últimos años. La mejoría alcan-
zada probablemente se deba a intervenciones sistemáticas
en el campo de la salud pública, como los programas
de vacunación, desparasitación y suplementación con
megadosis de vitamina A, así como a los programas de
desarrollo social Progresa y Oportunidades.
A pesar de las disminuciones observadas, la presen-
cia de estatura baja en preescolares continúa siendo digna
de consideración. Puede afirmarse, en consecuencia, que
a pesar de que la situación ha mejorado, aún existen gru-
pos específicos de población donde la desnutrición sigue
siendo un problema de salud pública que es necesario
identificar y atender.
De hecho, la dep continúa siendo una de las prin-
cipales causas de mortalidad infantil en México. Según la
Dirección General de Información en Salud de la Secre-
taría de Salud,8 de 1990 a 2002 la dep se mantuvo como
la cuarta causa de muerte entre los lactantes menores de
un año de edad, mientras entre los preescolares pasó del
cuarto al séptimo lugar.
Hay que subrayar que a esto contribuye el que aún
existan prácticas inadecuadas de alimentación infantil; tal
es el caso de la baja frecuencia de amamantamiento, así
como el empleo de alimentos y líquidos con escaso aporte
DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-PROTEÍNICA
energético y nutrimental9 (ver el capítulo Nutrición en el
primer año de la vida).
FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD
La desnutrición infantil es consecuencia sobre todo de
enfermedades infecciosas y de una ingestión alimenta-
ria inadecuada. Además de los aspectos fisiológicos, la
dep se asocia con muchos otros factores interrelaciona-
dos, como son los de índole social, política, económica,
ambiental, psicológica y cultural (figura 1).
Desde hace mucho tiempo se tiene conciencia de
que la dep tiene su origen en la pobreza; también resulta
cada vez más evidente que una es causa de la otra. La
pobreza conduce a una baja disponibilidad de alimentos y
a un desequilibrio en su distribución dentro de la familia,
al hacinamiento, a la falta de saneamiento ambiental e
inadecuados cuidados para los infantes. Todos estos fac-
tores intervienen en la aparición de la dep.10
La escasa escolaridad de los padres11 y la falta de
conocimiento sobre las prácticas adecuadas de alimen-
tación,12 por sí mismos o relacionados con la pobreza,13
llevan a que la lactancia se prolongue de forma exclusiva
por periodos muy extensos o a que se suspenda de forma
muy temprana, a que la introducción de alimentos durante
el primer año de vida sea muy temprana o muy tardía,14
con malas condiciones higiénicas, pobre en cantidad y den-
sidad energética, poco variada y que dependa de creencias
erróneas o se desconozca el empleo de ciertos alimentos.15
Por tanto, el niño no recibe suficiente cantidad de energía,
proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos para su cre-
cimiento adecuado; sus reservas se agotan a la vez que se
incrementa la susceptibilidad a sufrir infecciones,16 lo que
se vincula con un aumento en la frecuencia de la dep.
Lo anterior se complica aún más cuando durante
las enfermedades –como la diarrea– se limita la variedad
y cantidad de alimentos que se ofrecen al pequeño, se le
brindan alimentos con baja densidad energética, se diluye
la leche o se suspende el amamantamiento17 (ver el capí-
tulo Enfermedades diarreicas y nutrición).
La dep se inicia con frecuencia desde la vida fetal.
Si la madre no mantiene un estado nutricio adecuado
antes del embarazo y durante éste no gana el peso sufi-
ciente (ver el capítulo Nutrición de la mujer adulta) o padece
ciertas enfermedades que disminuyen el flujo placentario,
se incrementa la posibilidad de que el bebé sufra retardo
TABLA 1. Prevalencia de peso bajo en diversas
regiones del mundo en 1990 y 2004
REGIÓN PORCENTAJE
DE PESO BAJO
1990 2004
Sur de Asia 53 46
África Oriental y Meridional 33 32
África Occidental y Central 32 28
Oriente Medio y África del Norte 14 16
Asia Central y Pacífico 25 15
Latinoamérica y Caribe 11 7
Fuente: Unicef4

en su crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, así
como desnutrición.18
Hay otros factores que predisponen al infante a la
desnutrición, como la migración familiar,19 la depresión
materna20 y la falta de seguridad alimentaria de la fami-
lia.21
Los defectos del sistema político y económico, como
el paternalismo y la falta de conciencia comunitaria, están
muy relacionados con la presencia de la dep en la pobla-
ción, ya que determinan cómo se distribuyen los ingresos
y los bienes sociales. También intervienen fenómenos
intrafamiliares, como el abuso, el maltrato y el abandono
de los menores por parte de la familia, así como el alco-
holismo o la drogadicción de algunos de sus miembros.
A los hechos anteriores se suman la falta o ineficiencia de
los servicios de salud, que no cuentan con personal pre-
Consumo alimentario inadecuado Enfermedad
Resultados
Causas
inmediatas
Causas
indirectas
en el ámbito del
hogar y la
familia
Causas básicas
en el ámbito
social
Cantidad y calidad de los recursos actuales
–humanos, económicos y organizativos–
y la manera en que se controlan
Recursos potenciales: medio ambiente, tecnología, personas
Un conocimiento inadecuado y/o inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el
acceso de los hogares a los recursos reales
Los sistemas políticos, culturales y religiosos, económicos y sociales, incluida la situación social
de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales
Desnutrición infantil, muerte
y discapacidad
FIGURA 1. Causas de la desnutrición infantil
Fuente: Bellamy10
Agua-saneamiento
y servicios de salud
Acceso insuficiente
a los alimentos
Prácticas de atención
materna e infantil

parado ni con la capacidad y los equipos necesarios para
brindar la orientación y la atención requeridas.10,12
Ahora más que nunca hay que recordar que las
condiciones ambientales –los ciclos de la agricultura, las
inundaciones, las sequías, las crisis económicas, las gue-
rras y las migraciones forzadas, entre otras– provocan una
carencia cíclica, aguda o prolongada de abastecimiento de
alimentos en la comunidad, donde los más vulnerables
son los niños menores de cinco años.22
CICLO DESNUTRICIÓN-INFECCIÓN
Existe un fuerte vínculo entre nutrición e infección, que
conduce a un círculo vicioso y opera en todos los ámbi-
tos, desde los sociales y culturales hasta el metabolismo
intracelular.23
El niño desnutrido es más susceptible a las infec-
ciones, como las provocadas por parásitos, lo que a su
vez repercute en su estado nutricio.24 Se calcula que siete
de cada 10 de las 10.6 millones de muertes de menores de
cinco años de edad que ocurren cada año en el planeta se
deben a seis causas: neumonía, diarrea, paludismo, sepsis
neonatal, parto pretérmino y asfixia al nacer. La desnu-
trición se relaciona con la mitad de esas muertes.17,25 De
esta manera, la presencia de las infecciones promueve el
desarrollo de la desnutrición; por eso no es extraño que
por lo general estas dos condiciones aparezcan juntas y se
retroalimenten (figura 2).
Existen factores que fomentan el ciclo desnutrición-
infección-desnutrición; entre ellos destacan: el abandono
de la lactancia exclusiva antes de los seis meses de edad,
acompañada, sobre todo, por la ablactación prematura
(antes del cuarto mes) o tardía (después del sexto mes);14
el uso de alimentos con escasa proporción de proteínas
y densidad energética; el empleo inadecuado de suce-
dáneos de la leche humana y la falta de higiene en su
preparación, que provocan infecciones gastrointestinales
frecuentes y merman el estado nutricio del niño.26 Por sí
mismas, las infecciones desencadenan anorexia, disminu-
ción de la absorción de nutrimentos –como en el caso de
la diarrea o la parasitosis–, incremento de las pérdidas
urinarias de nitrógeno y electrólitos, así como aumento
del gasto energético basal.27 Si durante el episodio de
infección no se le proporcionan al infante la energía y los
nutrimentos necesarios para su crecimiento y para que se
compense el gasto provocado por la enfermedad, su orga-
nismo utilizará sus propias reservas y dejará de crecer, sus
mecanismos inmunitarios se verán comprometidos y se
repetirán nuevamente las infecciones, lo que conducirá a
las modalidades graves de la dep.28
PATOGENIA
Las manifestaciones clínicas de la dep en el niño depen-
den de la duración y de la magnitud de la falta de nutri-
mentos, de la calidad de la dieta, de algunos factores del
huésped –como la edad–, así como de la infección.23 Por
eso, el espectro clínico de la dep comprende desde defi-
ciencias de energía y proteínas –que se manifiestan como
pérdidas de las reservas del tejido proteínico y de grasa–,
hasta deficiencias específicas de una o más vitaminas o
nutrimentos inorgánicos (ver los capítulos Los nutrimentos
y Evaluación del estado de nutrición). Las deficiencias clíni-
cas energéticas y proteínicas son de magnitud variable:
leves, moderadas y graves; estas últimas se manifiestan
mediante cuadros clínicos muy característicos, llamados
marasmo y kwashiorkor (tabla 2).
A pesar de esta magnitud variable en su espectro,
los signos y síntomas de la dep pueden agruparse en tres
categorías:30
1. Los signos universales, que son la dilución, la dis-
función y la atrofia, mismos que en la clínica se manifies-
tan como una disminución de los incrementos normales
del crecimiento y el desarrollo. Estos signos están siempre
FIGURA 2. Ingestión alimentaria inadecuada/ciclo de la
enfermedad
Pérdida de peso
Retraso del crecimiento
Reducción de la inmunidad
Lesiones de la membrana mucosa
Pérdida de apetito
Pérdida de nutrimentos
Absorción inadecuada
Alteración en el metabolismo
Ingestión
alimentaria
inadecuada
Enfermedad
frecuencia
gravedad
duración
•
•
•
Fuente: Bellamy10

presentes en la desnutrición, sin importar su etiología,
intensidad o variedad clínica.
2. Los signos circunstanciales, que se desencadenan
como una expresión exagerada de los signos universales;
por ejemplo, el edema, la caída del cabello, las petequias,
la hipotermia, la insuficiencia cardiaca, la hepatomegalia,
entre otros.
3. Los signos agregados, como la diarrea, la esteato-
rrea, la anemia o la anorexia.2 Entre los signos agregados
se incluyen aquellos determinados por los ambientes social
y cultural, así como los rasgos afectivos que prevalecen en
el hábitat del pequeño (falta de atención y cuidado). Todos
ellos son concomitantes a la dep, pero no consecuencia
directa de ella. Estas manifestaciones forman parte relevan-
te de lo que ha sido llamado el síndrome de privación social.31
Por tanto, la dep grave es el resultado final de una
privación crónica de dos elementos fundamentales para el
ser humano: el nutricio (los nutrimentos) y el emocional
(el trato afectivo); ambos deberían ser suministrados por
la persona que está a cargo del pequeño, pero por falta de
entendimiento, por pobreza o debido a problemas familia-
res, no se los proporciona.32
En general, en la dep de magnitud leve el niño se
muestra llorón, descontento, con diarreas poco frecuentes,
sin vómitos u otros accidentes de las vías digestivas, y se
caracteriza principalmente porque el peso no muestra los
incrementos esperados en las cuatro a seis semanas más
recientes.
En la dep moderada, los síntomas y signos ante-
riores se exacerban; el niño se torna irritable y duerme
con los ojos entreabiertos; la pérdida de peso se acentúa;
las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea,
faringitis, otitis); la fontanela y los ojos se hunden; la piel
y el tejido subcutáneo pierden turgencia y elasticidad;
se presenta hipotrofia muscular y a veces comienza el
edema.2
Las variedades clínicas graves de la dep –el maras-
mo y el kwashiorkor– tienen factores etiológicos y mani-
festaciones al parecer diferentes (tabla 2). El marasmo es
el resultado acumulado de una ingestión inadecuada de
energía, proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos,
que ha durado mucho tiempo, y donde el metabolismo
del niño se ha adaptado, a fin de prolongar la vida y pro-
teger los órganos esenciales y la función cerebral.
TABLA 2. Características de la desnutrición
MARASMO KWASHIORKOR
Inicio Primer año Segundo año
Se asocia con Destete temprano Destete tardío
Evolución Crónica Aguda
Enfermedades Frecuentes: respiratorias y gastrointestinales Menos frecuentes: respiratorias y gastrointestinales
Apariencia Emaciado Edematoso
Conducta Irritable, llora mucho Apático, triste, irritable
Tejido muscular Muy disminuido Muy disminuido
Tejido adiposo Muy disminuido Presente pero escaso
Hígado Normal Esteatosis, hepatomegalia
Edema Ausente Presente
Piel Seca, plegadiza, sin dermatosis Lesiones húmedas, con dermatosis
Cabello Alteraciones ocasionales Alteraciones frecuentes
Psicológicas Alteraciones ocasionales Alteraciones frecuentes
Hemoglobina Disminuida Disminuida
Proteínas Casi normales Disminuidas
Complicaciones Infecciosas, electrolíticas, ácido-base Infecciones, electrolíticas, ácido-base
Recuperación Prolongada Breve
Fuente: Flores-Huerta29

En tanto, el kwashiorkor es la forma grave aguda
de la dep, en la que el niño no se adapta a la falta de
nutrimentos. La etiología no se comprende por completo,
ya que una carencia prolongada de proteínas, vitaminas
y nutrimentos inorgánicos, con una aparente adecuada
ingestión de energía no puede explicar todo el cuadro
clínico, por lo que se cree que es el resultado de la inte-
racción entre la carencia de nutrimentos y la respuesta al
daño, infección y estrés oxidativo.33
El marasmo (figura 3) predomina por lo general
en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, en cuya
historia dietética se registra la falta de amamantamiento
o el empleo de sustitutos de la leche humana diluidos, lo
que conduce a una situación de pérdida de peso continua.
Se caracteriza por una grave reducción de peso con ago-
tamiento de las reservas de grasa y glucógeno mediadas
por cambios metabólicos y endocrinos para preservar las
funciones vitales; el edema no es detectable. Este adelgaza-
miento del tejido muscular y subcutáneo da como resulta-
do que el niño presente una “piel que retrata a los huesos”
y cara de viejito; es decir, bajo peso que se acompaña de
hipotonía, extremidades flácidas y “bolsas” en los glúteos.
Todos estos signos van acompañados de una reducción de
la actividad física. Cuando la privación continúa, el creci-
miento se vuelve lento y se presenta baja estatura; es decir,
alteración del crecimiento lineal o retardo del crecimiento.
El niño con marasmo también sufre cambios en la piel y,
ocasionalmente, en el cabello, y se muestra muy irritable y
apático en relación con el medio ambiente.2,23
El kwashiorkor (figura 4) aparece con mayor fre-
cuencia en la etapa posterior al destete, en lactantes mayo-
res o preescolares. La característica clínica es el edema,
que comienza en los miembros inferiores y las extremi-
dades hacia el centro del cuerpo, y cuando llega afectar la
cara del niño le da aspecto de “luna llena”. Hay, además,
lesiones en la piel por falta de nutrimentos –como vitami-
nas o ácidos grasos–, cambios de textura y coloración en
el cabello, apatía, anorexia, hepatomegalia por infiltración
de grasa (falta de síntesis de lipoproteínas) y disminución
de la albúmina sérica disminuida.2,34 La fisiopatología del
edema es compleja y no se conoce del todo.
Se ha sugerido que el kwashiorkor es el resultado de
la interacción de los siguientes mecanismos: disminución
de la albúmina sérica35 (aunque esto también ocurre en
el marasmo), reducción del potasio total del organismo,36
aumento de la permeabilidad capilar, elevación de las con-
centraciones de cortisol y de la hormona antidiurética,37
hipoinsulinismo y daño celular relevante por la formación
excesiva de radicales libres.38 Esto último debido a la dis-
minución de antioxidantes como el glutatión,39 el selenio
y el zinc, así como de las vitaminas A, C y E40 y los ácidos
grasos polinsaturados;41 a la presencia y cantidad de hierro
libre;42 a las infecciones y a las concentraciones elevadas
de los mediadores de la respuesta inflamatoria, como la
interleucina 6, la proteína C reactiva y el factor de necrosis
tumoral.43 El daño causado por los radicales libres incluye
la destrucción de enzimas y ácidos nucleicos y la peroxida-
ción de lipoproteínas y ácidos grasos de las células.
FIGURA 3. Signos clínicos del marasmo
Cabello normal
Cara de viejito
Disminución del
tejido muscular
y adiposo
Sin edema
Peso muy bajo
FIGURA 4. Signos clínicos del kwashiorkor
Cabello rojizo
y quebradizo
Cara de
luna llena
Adelgazamiento
muscular con
presencia de
grasa
Edema
Peso bajo
Apatía e irritabilidad
Piel seca,
plegadiza
Extremidades
flácidas
Lesiones
en la piel
Apatía,
tristeza

Los síntomas y signos dependientes de las deficien-
cias de energía y proteínas pueden estar asociados con
otros que se derivan de la carencia de nutrimentos inorgá-
nicos, ácidos grasos indispensables y vitaminas. Por tanto,
esta situación varía de acuerdo con los diferentes tipos de
dieta y con las áreas geográficas donde se presenta la dep,
lo que se combina con la privación materna y aspectos
socioeconómicos particulares.
En un principio se estableció una relación estrecha
entre la energía y las proteínas de la dieta, y el marasmo y
el kwashiorkor, respectivamente. Sin embargo, Gopalan44
llamó la atención sobre el hecho de que la dieta, los patro-
nes de crecimiento y los factores socioeconómicos de ambas
modalidades eran muy similares, por lo que se aventuró
la hipótesis de que el factor diferencial para que un niño
desarrollara una u otra forma clínica de desnutrición esta-
ría dado por la adaptación –o la falta de ésta– de cada indi-
viduo a la carencia. De acuerdo con esta hipótesis, el niño
con marasmo posee una “buena” adaptación a la privación
de nutrimentos, con un alto nivel de cortisol, una reducción
de las concentraciones en suero de insulina y una síntesis
proteínica “eficiente” en el hígado a partir de los aminoáci-
dos musculares.45 Pero cuando la carencia de proteínas se
prolonga, con relativo exceso de ingreso energético en rela-
ción con ellas, a partir de los hidratos de carbono se puede
reducir la respuesta hipometabólica de adaptación, y si el
aumento de cortisol plasmático es inadecuado, se produce
una movilización de proteínas y disminuyen la albúmina
plasmática y los aminoácidos. Además, la hormona de cre-
cimiento conduce aminoácidos al tejido muscular magro,
lo que impide que haya síntesis de proteínas viscerales, y
en consecuencia el hígado no sintetiza suficientes lipopro-
teínas, con lo cual la grasa se queda atrapada en ese órgano
(hepatomegalia).46 Todo esto conduce, junto con el estrés
oxidativo, a la presentación clínica del kwashiorkor.47
Existe una tercera variedad clínica: el kwashiorkor
marasmático, que es el resultado de la combinación de las
dos variedades clínicas anteriores; es decir, cuando un
niño presenta dep en su forma crónica –el marasmo– y
a ello se agrega una deficiencia aguda de proteínas por
falta de ingestión o por una demanda mayor ante una
infección, por lo que al cuadro de marasmo se agrega el de
kwashiorkor. Clínicamente, el niño tiene edema, estatura
baja para la edad y disminución del tejido muscular y sub-
cutáneo (peso bajo). Puede haber también adelgazamiento
del cabello y cambios en la piel.
CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DEL NIÑO
CON DESNUTRICIÓN
Desde el punto de vista fisiopatológico, en el ámbito
individual la desnutrición es un estado de adaptación
–funcional y de comportamiento– para sobrevivir a dos
agresiones sinérgicas: la carencia de nutrimentos y las
infecciones frecuentes. Waterlow48 considera que la adap-
tación a la falta de nutrimentos se engloba en tres formas:
genética, fisiológica y de comportamiento. Pero dentro de
esta materia queda aún mucho por estudiar; sobre todo,
es indispensable definir a qué se debe que un individuo
se adapte o no a la carencia de nutrimentos.49 En esta
situación, el organismo modifica sus patrones biológicos
de normalidad y crea sus condiciones de adaptación con
un costo fisiológico muy elevado. Por lo anterior, existen
cambios en el metabolismo energético y en el de todos los
nutrimentos, así como en la composición corporal, por lo
que resultan alterados todos los órganos y sistemas.
Metabolismo energético y sistema endocrino
Por definición, la dep es un estado de balance negativo de
nutrimentos que se acompaña de cambios endocrinos y
reducción del gasto energético. De hecho, la tasa metabó-
lica expresada en función de la estatura o la masa magra
sufre un decremento.50 Al perdurar la falta de aporte ener-
gético, se moviliza la grasa, lo que resulta en la concomi-
tante disminución del tejido adiposo, la pérdida de peso y,
eventualmente, la reducción de masa muscular.
Este descenso en el gasto energético –hasta en 30%–
no sólo obedece a la disminución de la actividad física y a
la detención del crecimiento, sino que se produce en parte
como consecuencia del uso más eficiente de las proteínas
de la dieta y de la reducción de la síntesis proteínica
–hasta en 40%–. Tal disminución del recambio proteínico
condiciona, a su vez, diversos ahorros de energía, ya que
se requieren menos transportes y recambios iónicos; por
ejemplo, la bomba de sodio tiende a funcionar en forma
más lenta. Por tanto, para mantener su metabolismo
basal, el niño desnutrido utiliza 15% menos energía por
kilogramo de peso en comparación con aquél que tiene un
adecuado estado nutricio.
Como consecuencia de la pérdida de tejido adiposo,
además de ciertas alteraciones hormonales, el niño con
dep pierde la capacidad para mantener la temperatura

corporal y disminuye su tolerancia al frío (hipotermia)
y al calor (fiebre).32,51 Lo anterior implica que si un niño
tiene poca o nula capacidad para producir fiebre como
respuesta a las infecciones, este signo pierde su valor de
protección y el pequeño se encontrará en una verdadera
situación de desventaja.
El sistema hormonal es muy importante en el pro-
ceso metabólico de adaptación que ocurre en la dep, ya
que a contribuye a mantener la homeostasis energética
por medio de diversos mecanismos.
La tabla 3 resume los cambios en la actividad hormo-
nal en el marasmo y en el kwashiorkor, así como las altera-
ciones secundarias que se presentan en estas modalidades
de la DEP.52 En la actualidad se estudian otros componen-
tes hormonales que desempeñan un papel importante en
la fisiopatología del marasmo y el kwashiorkor, como es
el caso de la actividad reducida del factor de crecimiento
ligado a la insulina53 y las escasas concentraciones de lep-
tina;54 se ha considerado que esta última condición es una
característica relevante que refleja el metabolismo de los
niños con dep. Asimismo, hoy día se efectúan trabajos para
determinar si la resistencia a la insulina que se presenta en
el niño desnutrido permanece en el largo plazo, aunada al
aumento de adiposidad abdominal.55
Metabolismo proteínico
Durante la carencia de proteínas, los componentes de
la masa muscular se reciclan para asegurar la síntesis
de estos compuestos y proveer energía para los proce-
sos metabólicos. Los aminoácidos indispensables son
enviados al hígado para sintetizar proteínas y para la
gluconeogénesis. En el hígado disminuye la síntesis de
albúmina, transferrína y apoliproteínas B;23 a la vez que
se mantiene la síntesis de otras proteínas de fase aguda,
como la proteína C reactiva y fibrinógeno.
Los posibles procesos adaptativos ante la escasa
ingestión de proteínas son: un decremento en la pérdida
TABLA 3. Cambios hormonales en la desnutrición energético-proteínica
HORMONA MARASMO KWASHIORKOR EFECTOS ANORMALES
Insulina ↓ ↓ ↓ síntesis proteínica muscular
↓ lipogénesis
↓ crecimiento
Hormona de crecimiento Variable Aumentada ↑ síntesis proteínica visceral
↓ síntesis de urea
↑ lipólisis
Somatomedinas Variable ↓ ↓ síntesis proteínica muscular y de cartílago
↓ síntesis de colágena
↓ lipólisis
↓ crecimiento
↑ hormona de crecimiento
Epinefrina Normal o ↑ Normal o ↑ ↑ lipólisis
↑ glucogenólisis
Glucocorticoides ↑ Normales o ↓ ↑ catabolismo proteínico muscular
↑ recambio proteínico visceral
↑ lipólisis
↑ gluconeogénesis
Renina-aldosterona Normal ↑ ↑ retención de sodio
↑ retención de agua (edema)
Hormonas tiroideas T4 normal o ↓
T3 ↓
T4 ↓
T3 ↓
↓ oxidación de la glucosa
↓ energía basal expedida
↑ T3 reversa
Gonadotropinas ↓ ↓ retarda la aparición de la menarquia
Fuente: Torún52

10 NUTRIOLOGÍA MÉDICA
obligatoria de nitrógeno, un incremento en la eficiencia
de la utilización de las proteínas y una disminución de
la masa magra a expensas del músculo. Sin embargo, no
se sabe en qué momento de este proceso adaptativo se
registre un daño funcional significativo. Existe controver-
sia con respecto al mecanismo a través del cual se adapta
el trabajo muscular a la falta de energía. Una posibilidad
es la alteración en la distribución del tipo de fibras mus-
culares: más fibras lentas en lugar de fibras rápidas. Un
camino para reducir el costo del trabajo muscular y el del
metabolismo basal podría ser la reducción de la bomba de
protones mitocondrial. Ambos mecanismos son controla-
dos parcialmente por la glándula tiroides, la cual puede
desempeñar un papel sobresaliente en la reducción de la
energía expedida.48
A pesar de que el organismo defiende el balance
del nitrógeno en forma muy efectiva frente a una dismi-
nución marginal del aporte energético, con una restricción
más acentuada de las proteínas de la dieta, éstas no se
utilizarán de manera eficiente y se producirá un balance
negativo de nitrógeno.56 En la dep existe una adecuada
digestión de las proteínas de la dieta, pero su absorción
se ve reducida de 10 a 30%.57 En el caso del kwashiorkor,
la tasa de degradación y de síntesis proteínica disminuye
como una respuesta de adaptación a la carencia de ami-
noácidos y energía.58
En la dep, además, existen pérdidas adicionales de
nitrógeno mediante diferentes vías: cutáneas, gastrointes-
tinales, síntesis aumentada de proteínas de fase aguda a
partir de la movilización de proteínas musculares, hepáti-
cas y de otras proteínas estructurales, como la albúmina.59
Esta última es muy sensible al cambio y sus niveles se
reducen hasta en 50% en una desnutrición grave, lo cual
parece estar relacionado de manera directa con el aporte
de aminoácidos de cadena ramificada.57 Por lo anterior, se
ha sugerido que la albúmina es un indicador bioquímico
de la dep,60 junto con otras proteínas plasmáticas como la
prealbúmina, la transferrina, la proteína ligada al retinol
y la fibronectina.61
Metabolismo de los hidratos de carbono
Los niños con dep sufren una reducción en su capacidad
de digestión de los hidratos de carbono, sobre todo de la
lactosa, debido a una disminución de la enzima lactasa,
pero la absorción de la glucosa es normal. Sin embargo,
con frecuencia se presenta hipoglucemia, que puede ser
asintomática o sintomática; esta última suele asociarse a
hipotermia e infecciones graves, entre otros casos en los
que por sí misma puede ser letal.57 Se ha documentado
que en el kwashiorkor existe una disminución en la libe-
ración de la insulina con resistencia periférica de ella;
esto último en relación con el aumento de la hormona de
crecimiento, lo que resulta en intolerancia a la glucosa o
al aporte de aminoácidos exógenos. Se cree que esto se
desencadena por disminución de glucagón y otros facto-
res insulinotrópicos.62
Metabolismo de los lípidos
La digestión y la absorción de los lípidos se alteran hasta en
50% en los niños con dep.63 Estos mecanismos se afectan
por la interacción entre diversos factores: bajas concentra-
ciones de lipasa pancreática, atrofia del epitelio del intesti-
no delgado, diarrea, presencia de infecciones intestinales
por Giardia lamblia, desconjugación de las sales biliares y
disminución en la producción de betalipoproteínas, en
especial de la apo-48, la más importante de los quilomi-
crones,64 por lo que es común que se presente esteatorrea.
Disminuyen las concentraciones plasmáticas de triacilgli-
ceroles (conocidos también como triglicéridos), colesterol
y ácidos grasos polinsaturados, pero tienden a ser aún más
bajas en el kwashiorkor que en el marasmo.65
Los ácidos grasos polinsaturados mantienen la
integridad y la permeabilidad de las membranas celula-
res, protegiéndolas del daño oxidativo causado por los
radicales libres, entre otras funciones; ante su deficiencia
–como es en el caso de los ácidos linoleico, araquidónico
y linolénico–, esta permeabilidad se altera, por lo cual
se le relaciona con la fisiopatología del kwashiorkor.23,39
Estas deficiencias, además, podrían explicar en parte los
cambios relevantes en la piel, la falla para crecer y la poca
resistencia a las infecciones.39 Asimismo, se ha documenta-
do que en plasma y orina hay deficiencia de carnitina, que
tiene un importante función en la oxidación de los ácidos
grasos libres y la formación de cuerpos cetónicos.66
Composición corporal
En la dep la composición corporal sufre diversas alte-
raciones, entre las que destacan un menor contenido de
reservas magra y grasa y un mayor contenido de agua

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-PROTEÍNICA 11
corporal total. En en el marasmo, en un inicio se reducen
el tejido adiposo y el agua intracelular y, más tarde, la
masa celular corporal, en especial a expensas de la proteí-
na muscular, donde el cerebro y las vísceras se mantienen
relativamente.23 Si la falta de energía continúa, el resulta-
do es el cese del crecimiento lineal y la estatura baja.57 En
el kwashiorkor, por el contrario, en un principio se pre-
senta pérdida de la masa celular corporal a expensas de
las proteínas musculares y viscerales, pero el tejido graso
subcutáneo se conserva relativamente.
En la dep, el contenido de agua intracelular dis-
minuye y aumenta el de agua extracelular, con edema e
hipoproteinemia. En los niños con kwashiorkor se incre-
menta la cantidad de agua corporal total en relación con
su peso, así como el volumen de agua extracelular de
acuerdo con el volumen de agua corporal total. Al retraer-
se, las células pierden potasio, magnesio y fósforo, a la
vez que se incrementa el contenido de sodio, tanto intra
como extracelular. Sin embargo, el aumento del sodio
extracelular es proporcionalmente menor al contenido de
agua extracelular, lo que da como resultado una aparente
hiponatremia por dilución, clásica del niño desnutrido. En
tanto, la cantidad de potasio disminuye, así como las de
magnesio, calcio, fósforo, zinc, cobre, selenio y cromo.67
Por lo anterior, los niños muestran una reducción
en las concentraciones sanguíneas de sodio, potasio y
magnesio, menor osmolaridad plasmática y alteraciones
en el transporte activo y pasivo de iones. Es importan-
te reiterar que estas alteraciones plasmáticas no refle-
jan el contenido corporal total, en el que el sodio está
muy elevado, mientras el magnesio y el potasio están muy
disminuidos. Por ello, en el tratamiento inicial se debe ser
muy prudente con el aporte de sodio, agua y energía, ya
que con facilidad se puede alterar el equilibrio hidroelec-
trolítico y hemodinámico, con desarrollo de insuficiencia
cardiaca.67
Muchas de estas alteraciones en los electrólitos se
han explicado parcialmente por el daño que sufren las
membranas celulares debido a que se altera su permeabi-
lidad a causa del estrés oxidativo.23
En los niños con dep se ha documentado desmi-
neralización como resultado de la deficiencia de fosfatos.
Además, se ha demostrado la presencia de raquitismo y
osteomalacia por deficiencia de vitamina D; escorbuto
por deficiencia de vitamina C, y cambios en el hueso por
deficiencia de cobre.23,68
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS EN LA
DESNUTRICIÓN
Sistema cardiovascular
Hay una disminución en el gasto cardiaco, el volumen
sanguíneo expulsado, la perfusión renal y el tiempo de
circulación.32 La reducción de las proteínas musculares
que caracteriza a la dep afecta también al músculo cardia-
co. Puede presentarse hipotensión, hipotermia, disminu-
ción de la amplitud del pulso, pulso filiforme, precordio
hipodinámico, sonidos cardiacos distantes y soplo sistóli-
co por anemia.
En el marasmo hay disminución del consumo de
oxígeno y bradicardia, incluso en presencia de fiebre;69 en
el caso del kwashiorkor hay reducción del tamaño cardiaco
con registro macroscópico e histológico de lesiones miocár-
dicas.56 Dadas las alteraciones anteriores, se ha sugerido
que la falla cardiaca por disfunción ventricular es causa de
muerte súbita en los niños con kwashiorkor, y que se ve
favorecida por aportes inadecuados de sodio, selenio, agua
y energía durante las etapas tempranas del tratamiento.70
Función renal
En los niños con dep hay una reducción en la capacidad
máxima para concentrar y diluir la orina, en la excreción
de sodio y de iones de hidrógeno libres, en la acidez titu-
lable y en la producción de amonio.32 Aunque no se han
encontrado lesiones histopatológicas, el peso del riñón
disminuye, en tanto que la tasa de filtración glomerular
y el flujo plasmático renal se reducen, sobre todo en
presencia de deshidratación y en el kwashiorkor.71 Estos
pequeños también cursan con deficiencia de fosfatos, con
una baja disponibilidad de fosfato urinario.
Digestión y absorción
En la dep ocurren alteraciones gastrointestinales impor-
tantes tanto morfológicas como funcionales. En el estóma-
go, la mucosa se atrofia, la secreción de ácido clorhídrico
disminuye, con lo cual se elimina uno de los mecanismos
más importantes que protegen al intestino de la coloniza-
ción bacteriana. En ocasiones se presenta dilatación gás-
trica, vaciamiento lento y tendencia al vómito; asimismo,
se reduce la motilidad .32,72,73 El intestino pierde peso y

su pared se adelgaza a expensas de la mucosa intestinal,
por lo que esta última es delgada, con disminución, apla-
namiento y acotamiento de las vellosidades del borde en
cepillo y con hipoplasia progresiva de las criptas.74 Esto
provoca alteraciones en la digestión y absorción de nutri-
mentos por la disminución de enzimas como lactasa, mal-
tasa y sacarasa.75 A la vez, como resultado de la afectación
pancreática, disminuye la secreción de lipasa, tripsina,
quimiotripsina y amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, lo
que provoca trastornos en la digestión y absorción de los
lípidos, las proteínas y los hidratos de carbono.74
Hay que mencionar que la dep y la diarrea coexis-
ten y tienen un efecto sinérgico. La dep aumenta el
riesgo de diarrea y la prolongación de los episodios de
ésta(diarrea persistente durante más de 14 días) y juntas
producen una mortalidad elevada76 (ver el capítulo Enfer-
medades diarreicas y nutrición).
Sistema inmunitario
La dep y la infección suelen aparecer juntas. Por un lado, las
deficiencias nutricias –no sólo de energía y proteínas, sino
también de vitaminas y nutrimentos inorgánicos– predis-
ponen a la infección; por otro, la infección deja campo fértil
para la desnutrición.77 Para responder a la infección, en con-
diciones normales el individuo realiza ajustes metabólicos y
hormonales; cuando hay dep, el organismo no puede reali-
zar esos ajustes, lo que da lugar a que la infección provoque
más daño. Los niños con dep son susceptibles sobre todo
a las infecciones por gram negativos y la mortalidad usual-
mente es atribuida a sepsis; se registran profundos cambios
en las células mediadoras de la inmunidad, en el sistema
complemento, en la función de las células polimorfonuclea-
res y sobre la inmunidad humoral;78 por ejemplo:
1. Las barreras anatómicas, como la piel y las
mucosas, sufren atrofia y se ven alteradas por deficiencias
nutrimentales.
2. La cuenta de neutrófilos es normal o elevada; la
reserva medular disminuye.
3. La quimiotaxis y la actividad opsónica y bacte-
ricida medida por complemento también se reducen. El
niño con dep tiene dificultades para generar una respues-
ta inflamatoria adecuada.79
4. La respuesta característica a una infección dismi-
nuye en los desnutridos en general; en el kwashiorkor la
respuesta es menor que en el marasmo.43,80
5. Los órganos linfáticos se atrofian, la función tími-
ca decrece y los linfocitos totales disminuyen a expensas
de los tipo T, tanto cooperadores como supresores.81
Sistema hematopoyético
En la dep con frecuencia se presenta anemia, que puede
atribuirse a la deficiencia de hierro o a la reducción de la
producción de las células rojas en respuesta a la adaptación
por falta de masa magra. En el hígado del niño con kwas-
hiorkor existe mayor cantidad de hierro y el depósito es
más grande en la médula ósea. Asimismo, hay una cantidad
superior de hierro libre por falta de síntesis de transferrina,82
que de acuerdo con algunos investigadores se relaciona con
mortalidad alta. Se ha sugerido que este hierro libre puede
contribuir a la patogenia del kwashiorkor por el daño oxi-
dativo que desencadena debido a la presencia de radicales
libres23 (ver el capítulo Aspectos nutricios de la anemia).
En general, el niño desnutrido presenta anemia
normocítica normocrómica moderada, con hemoglobina
de entre 8 y 10 g/dL, glóbulos rojos de tamaño normal
con un contenido de hemoglobina también normal o algo
reducida, hierro sérico bajo, menor capacidad total de
fijación de hierro, saturación de ferritina normal o baja;
los valores séricos de ferritina pueden estar altos si existen
infecciones asociadas34 y la médula ósea puede tener eri-
tropoyesis normal o encontrarse con datos hipoplásicos, y
con una mayor proporción de grasa.83
Hígado
El hígado en el niño con dep presenta diversas alteracio-
nes: reduce la síntesis de todas las proteínas, aunque ante
una infección o daño produce mayor cantidad de pro-
teínas de la fase inflamatoria; elabora metabolitos anor-
males de aminoácidos; su capacidad para metabolizar y
excretar toxinas disminuye; la producción de energía a
partir de fructosa y galactosa es más lenta; la gluconeogé-
nesis decrece, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia
durante una infección, y existe menor secreción de sales
biliares.23 El hígado graso es una característica de la dep,
en especial en el kwashiorkor –aunque en el marasmo
también se presenta pero en menor proporción–, debido
al mayor depósito de triacilgliceroles, salida de lipopro-
teínas, alteraciones en la betaoxidación y directamente
toxicidad en el hepatocito.84

La fisiopatología de las alteraciones hepáticas es
compleja y no del todo conocida. Se piensa que el daño
es de origen multifactorial y en él que participan, entre
otros, contaminantes ambientales, radicales libres, tóxi-
cos producidos por la peroxidación de los lípidos (como
resultado de la deficiencia de los sistemas antioxidativos),
toxinas derivadas de la colonización bacteriana del intesti-
no delgado y aumento en las endotoxinas en la vena porta.
La magnitud de la participación de los factores anteriores
en el cuadro clínico del niño desnutrido se relaciona con
la variabilidad genética y la susceptibilidad particular
hacia el daño hepático.23,84 Después de la rehabilitación,
la mayoría de las veces se registra una recuperación com-
pleta del hígado.85 Sin embargo, hay investigaciones que
han asociado la desnutrición con el desarrollo de fibrosis
hepática fina86 y la posible evolución de cirrosis en la edad
adulta,87 aunque aún faltan estudios epidemiológicos
para sustentar esta hipótesis.
Páncreas
En la dep, el páncreas presenta atrofia con alteraciones
histopatológicas, como desorganización celular de las
células acinares y de los organelos intracelulares; un
hallazgo común es la reducción de la insulina y poca
respuesta a la glucosa, glucagón o arginina.23 Disminuyen
las secreciones de lipasa, tripsina y quimiotripsina, sobre
todo en el kwashiorkor, lo que provoca alteraciones en la
digestión y absorción de los lípidos, las proteínas y los
hidratos de carbono.74 El tamaño de páncreas es menor
en la dep,88 y aunque no se han observado alteraciones
de los islotes, la atrofia del páncreas exocrino puede
provocar la fibrosis de este órgano89 hasta en 30% de los
casos, sin diferencia entre marasmo y kwashiorkor.90 No
se sabe si esto predispone a la fibrosis más extensa y a
la calcificación del páncreas, que a veces se observan en
niños mayores y adultos y puede dar lugar a lo que se ha
llamado diabetes dependiente de insulina relacionada con
la desnutrición.91
Sistema nervioso central
La asociación entre la dep y el desarrollo del niño ha sido
tema de interés desde hace más de 40 años. Se ha descrito
que durante la fase aguda de la desnutrición los niños
muestran letargo, apatía, inactividad, llanto, irritación
y bajas calificaciones en las mediciones del desarrollo
cognitivo.92
La dep ocurre cuando el niño transita por una etapa
de rápido desarrollo y precisamente por ello cualquier
daño puede traer serias consecuencias. En adición a los
efectos primarios sobre el tejido cerebral, pueden existir
efectos secundarios relacionados con anemia, deficiencia
de nutrimentos, apatía y disminución de la actividad.23
Aunque la dep continúa siendo un problema
importante, en particular en los países en desarrollo, datos
recientes sugieren que las deficiencias de vitaminas y
nutrimentos inorgánicos –como yodo, hierro, zinc y vita-
mina B12– también pueden tener repercusiones importan-
tes en el desarrollo de los niños, ya que se relacionan con
procesos fisiológicos y neurológicos específicos.93
La falta de nutrimentos durante los periodos de
maduración del cerebro se asocia tanto con cambios bio-
químicos como con modificaciones en la mielinización
y disminución de los neurotransmisores, del número de
células y del ácido desoxirribonucleico neuronal. Esta
situación altera las estructuras y funciones del cerebro.
Los cambios estructurales dependen del momento en que
se presenten, así como de su duración e intensidad. En la
infancia temprana, la dep puede provocar una disminu-
ción del crecimiento y del peso del cerebro, así como alte-
raciones en la velocidad de la conducción de los estímulos
nerviosos. Los estudios de tomografía computarizada
demuestran que los niños con dep tienen una reducción
del área de corte en comparación con los niños testigo;
en este caso, el que sufre marasmo presenta el área más
pequeña, seguido por el niño con kwashiorkor marasmá-
tico y después por el que padece kwashiorkor.94
Las implicaciones a largo plazo de estas alteraciones
estructurales no necesariamente están relacionadas con el
comportamiento y el grado de inteligencia posteriores. La
influencia del ambiente en el que se desarrolla el niño –la
familia, la situación económica, la cultura, entre otras– y
al cual regresa después de la recuperación, hace difícil
medir el impacto de la desnutrición, pues no se le puede
desligar del grado de estimulación, atención y cariño que
recibe el pequeño.23
En cuanto a las alteraciones funcionales, durante
la dep se presentan apatía e irritabilidad. En el marasmo
aparece una reducción del tono muscular, sobre todo en
los miembros inferiores, y puede haber movimientos este-
reotipados de cabeza y manos. Por lo general, hay retraso

para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijación
visual y falta de reacción a los estímulos externos.95
Función pulmonar
Existen pocos estudios que hayan evaluado la función
pulmonar en niños con dep; sin embargo, se sabe que
hay alteraciones estructurales y funcionales. Los múscu-
los respiratorios y el diafragma pierden peso, se debilitan
y se observan alteraciones en el intercambio de gases. La
movilización de secreciones se dificulta, la secreción de
IgA en las secreciones bronquiales disminuye y existen
concentraciones bajas de complemento. Estas alteraciones,
aunadas a las que ocurren en los otros órganos y sistemas,
dan como resultado que en la clínica se afirme que “morir
por desnutrición es morir por neumonía”.96
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
El diagnóstico de la dep debe derivarse de una historia y
evaluación clínica completas, donde se incluya la antropo-
metría, la detección de los signos y síntomas propios de
la dep (tabla 2) y de las deficiencias nutricias asociadas,
la historia dietética (ver el capitulo Evaluación del estado de
nutrición), así como las características sociales, culturales y
de comportamiento y actitud de los adultos responsables
del niño.2
La evaluación clínica básica de un paciente con
dep, sobre todo en los casos más graves, debe compren-
der, además del examen físico, los siguientes indicadores:
temperatura corporal, frecuencias cardiaca y respiratoria,
pulso, tensión arterial, radiografías de tórax y huesos
largos (a fin de evaluar el cierre de las epífisis de creci-
miento), biometría hemática completa con plaquetas, quí-
mica sanguínea, proteínas totales, albúmina,65 electrólitos
séricos (sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio), análisis
general de orina, urocultivo, coproparasitoscópico, copro-
cultivo, patrón de evacuaciones (características y número)
y diuresis (tabla 4).
Para obtener una historia dietética adecuada del
niño hay que contar con información sobre la alimenta-
ción pasada, la habitual y la de los periodos de enferme-
dad, con especial interés en el tipo de lactancia, manejo de
sucedáneos y ablactación.
Entre los aspectos socioeconómicos y culturales
importantes se encuentran: nivel socioeconómico, núme-
ro de miembros de la familia, gasto en alimentación per
cápita como un porcentaje del salario mínimo, disposición
de guarderías, estado civil de los padres, situación de la
familia desde el punto de vista funcional o disfuncional,
presencia de trato diferenciado por sexos, escolaridad y
ocupación de los padres, horarios de permanencia fuera
de casa, entre otros.98
Durante el interrogatorio es imprescindible que el
personal de salud (médico, nutriólogo) utilice su sensibi-
lidad al máximo para poder correlacionar la información
clínica del menor con dep con la información vertida por
la persona encargada de él.
Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el
peso, la longitud o estatura, la edad exacta y el sexo del
pequeño. La antropometría es la medición de las dimen-
siones físicas del cuerpo humano en diferentes edades y
su comparación con estándares de referencia; a partir de
ello, el clínico puede determinar las anormalidades en el
crecimiento y desarrollo como resultado de deficiencias
o excesos. La repetición de estas mediciones en un niño
TABLA 4. Indicadores de laboratorio para evaluar la desnutrición
INDICADOR NORMAL DESNUTRICIÓN SEGÚN GÓMEZa
LEVE MODERADA GRAVE
Proteínas plasmáticas
albúmina g/100 mL• 3.8-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 2.1
transferrina mg/100 mL• 200-400 150-200 100-150 100
proteínas ligadas a retinol mg/100 mL• 3-7 – – –
prealbúmina mg/100 mL• 20-36 10-15 5-10 5
Linfocitos mm3 5 000-7 000 1 200-2000 800-1 200 800
a Ver más adelante la descripción de la clasificación de Gómez.
Fuente: Lifshitz97

a través del tiempo proporciona datos objetivos sobre su
estado de nutrición y salud. Para lo anterior, en México
existen estándares de referencia, incluidos en la Norma
Oficial Mexicana Control de la nutrición, crecimiento y
desarrollo del niño y del adolescentenom-008-ssa2-
1993. 99
En la clasificación de la dep siempre se deben
tomar en cuenta tres parámetros o factores:
1. El factor etiológico, de acuerdo con el cual la dep
se clasifica de la siguiente manera: a) primaria, cuando se
origina en una deficiente ingestión de alimento, por lo
general debido a problemas socioeconómicos, como dis-
ponibilidad o falta de conocimientos; b) secundaria, cuando
el alimento que se consume no se aprovecha en forma
adecuada a causa de alteraciones fisiológicas o metabólicas
o bien por la presencia de enfermedades, como las infeccio-
nes, y c) mixta, cuando los factores anteriores se conjugan.2
2. La magnitud o gravedad de la dep para maras-
mo y kwashiorkor, que se clasifica de acuerdo con el indi-
cador de peso para la edad establecido por Gómez (ver
más adelante).100
3. El tiempo de evolución de la dep a partir de los
indicadores de peso para la estatura y estatura para la
edad establecidos por Waterlow (ver más adelante).101,102
Clasificación de Gómez
Es el índice convencional que define el estado nutricio de
los niños una vez hecho el diagnóstico clínico y se basa
en el indicador de peso para la edad; es decir, el peso
observado de un niño cuando se compara con el peso del
percentil 50 de una población de referencia para la misma
edad y sexo:
Porcentaje de peso
para la edad
=
peso real/peso que debería
tener para la edad y sexo x 100
Esta clasificación es aceptada internacionalmente
para determinar la gravedad o intensidad clínica de la dep,
en especial para utilizarla como criterio en el tratamiento
del marasmo y el kwashiorkor. Por lo tanto, establece un
significado en el pronóstico y en el tratamiento de desnu-
trición.103 Se define como normal, leve, moderada y grave,
según el porcentaje de peso para la edad (tabla 5). Una vez
que se presentan los cuadros característicos de marasmo o
kwashiorkor, la desnutrición es considerada grave.
La clasificación de Gómez tiene algunas desven-
tajas, ya que para aplicarla es necesario conocer la edad
exacta del niño, no permite hacer la diferencia entre un
episodio agudo y uno crónico, no es confiable en niños
mayores de cinco años y en los pacientes con kwashiorkor
la presencia del edema impide que se evalúe correctamen-
te el peso corporal.
Clasificación de Waterlow
La importancia de esta clasificación radica en que permite
determinar la cronología de la dep y se basa en el bajo
peso (dep aguda), cuando existe un déficit del peso para
la estatura (pérdida de tejido), y en la baja estatura (dep
crónica), que se refiere al déficit en la estatura para la
edad (detención del crecimiento esquelético).101,102 Estos
dos indicadores representan, respectivamente, el peso o la
estatura de un niño comparados con el percentil 50 de los
valores de referencia para la misma edad y sexo:
Porcentaje de peso
para la estatura
= peso real/peso que debería tener
para la estatura y sexo x 100
Porcentaje estatura
para la edad
=
estatura real/estatura que debería
tener para la edad y sexo x 100
TABLA 5. Indicadores antropométricos y desnutrición
CLASIFICACIÓN GÓMEZ
(intensidad)
% peso/edad
WATERLOW
(bajo peso )
% peso/estatura
WATERLOW
(baja estatura)
% estatura/edad
PUNTAJE Z
Normal 91-110 90-110 96-105 ≥ -1
Leve 90-76 89-80 95-90 -1 a -2
Moderada 75-60 79-70 89-85 ≤ -2 a -3
Grave 60 70 85 ≤ -3

FIGURA 5. Clasificación de la desnutrición de acuerdo con diferentes parámetros
• Desnutrición crónica-armónica: cuando se presenta
baja estatura pero sin bajo peso (estatura para la
edad baja y peso para la estatura normal).
• Desnutrición crónica-agudizada: cuando existe bajo
peso y baja estatura (peso para la estatura bajo y
estatura para la edad baja).
Finalmente, con el propósito de evaluar el estado
de nutrición de los niños y realizar el diagnóstico com-
pleto de la dep desde el punto de vista antropométrico,
es necesario utilizar la combinación correcta de los tres
indicadores: peso para la edad, peso para la estatura y
estatura para la edad. Además, es indispensable el segui-
miento longitudinal en la clínica, por lo que se debe hacer
una gráfica de los indicadores en el tiempo y vigilar el
carril de crecimiento del niño.
Las tablas de referencia de peso y estatura para
edad y sexo recomendadas en el ámbito mundial son las
aceptadas por la Organización Mundial para la Salud
(oms) y generadas por el Consejo Nacional de Salud y
Estadística de Estados Unidos (nchs, por sus siglas en
inglés), que están disponibles en su página de Internet:
www.cdc.gov/nchs/104 y que se emplean en la Norma
Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la
nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adoles-
Si el peso para la estatura es mayor de 90%, se con-
sidera que es normal y que no existe peso bajo; cuando el
porcentaje disminuye y se llega a la clasificación de grave
(menor de 70% del peso), se considera que el niño tiene
bajo peso (tabla 5).
Asimismo, si la estatura para la edad es mayor de
95%, se considera al niño dentro del intervalo normal;
cuando el porcentaje disminuye y se llega a la clasificación
de grave (estatura menor de 80%), se considera que el
niño tiene baja estatura (tabla 5).
Al combinarlos, estos dos indicadores permiten
la identificación del estado de nutrición del niño, que se
puede clasificar desde normal, hasta la presencia simultá-
nea de bajo peso con baja estatura. Esto permite establecer
la cronicidad del problema, así como su pronóstico. Las
combinaciones posibles son (figura 5):34
• Normal: cuando no existe baja estatura ni bajo peso
(peso para la estatura normal y estatura para la
edad normal).
• Desnutrición presente o aguda: cuando existe peso
bajo pero sin baja estatura (peso para la estatura
bajo y estatura para la edad normal).
Normal Desnutrición
presente o aguda
Desnutrición
crónica-armónica
Desnutrición
crónica-agudizada
Peso para la edad 100% 70% 70% 70%
Peso para la estatura 100% 70% 100% 70%
Estatura para la edad 100% 100% 90% 90%
Adaptada de: Waterlow34

anterior, cada vez es más utilizado el puntaje Z, sobre todo
para la evaluación en el ámbito poblacional.124
Perímetro cefálico
Aunque la medición del incremento del perímetro cefá-
lico es más útil para detectar anormalidades del sistema
nervioso central, durante los primeros tres años de vida se
considera un buen indicador del crecimiento y el estado
de nutrición. En lactantes tanto sanos como desnutridos,
el perímetro cefálico tiene una estrecha relación con el
incremento en la longitud.98
Índice de masa corporal
Para el diagnóstico de la dep en los adolescentes, además
de la evaluación clínica y los signos de valoración de Tan-
ner sobre maduración sexual (ver el capítulo Nutrición del
adolescente), se ha recomendado utilizar el índice de masa
corporal (imc) o índice de Quetelet:
imc = peso real en kg/(estatura en m)2
El IMC es independiente del sexo y expresa el riesgo
de desnutrición si es inferior a 15 entre los 11 y 13 años de
edad e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 años de edad.52
Sin embargo, aún no se han establecido criterios para eva-
luar la gravedad de la dep en los menores de 18 años.
TRATAMIENTO INTEGRAL
Para lograr el éxito, el tratamiento del niño con dep tiene
que ser integral. Es decir, no sólo deben resolverse los
problemas médicos y nutricios; es indispensable que el
niño reciba estimulación emocional y física, y la familia
obtenga orientación alimentaria y, en muchos de los casos,
ayuda económica y empleo. En México existen programas
de apoyo a la nutrición, que incluyen despensas, papillas
o complementos industrializados diseñados para los
menores con dep.108
Apesar de que durante los últimos años se ha puesto
mayor énfasis en el apoyo nutricio de los niños con dep, las
tasas de mortalidad continúan siendo muy altas durante los
primeros días de tratamiento. En los niños con desnutrición
leve, la mortalidad no se relaciona con el estado de nutri-
ción, sino que depende de la causa de hospitalización y se
cente. Criterios y procedimientos para la prestación del
servicio.99 Sin embargo, es importante señalar que estas
tablas se elaboraron con niños alimentados con sucedá-
neos de la leche humana, quienes suelen tener mayor
peso. Por ello, cuando se evalúa a menores alimentados
con leche humana deben utilizarse tablas ad hoc, como las
generadas por De Onis y sus colaboradores.105
Puntaje Z
Esta guía ha sido recomendada por la oms106,107 para ser
utilizada en los indicadores de peso para la estatura y
estatura para la edad debido a que es más sensible a los
cambios que cuando se utiliza el porcentaje de la media de
referencia. Se expresa en unidades de desviación estándar
con respecto a la media para el sexo, edad, peso y estatura y
se define como normal, leve, moderado y grave (tabla 5).
El puntaje Z se calcula de la siguiente manera:
valor antropométrico actual – valor
de la media de referencia
Puntaje Z = ——————————————————-----
desviación estándar
La prevalencia de desnutrición expresada en uni-
dades de desviación estándar no puede interpretarse de
manera adecuada sin tener en cuenta que, por definición,
la población de referencia está integrada por individuos
que no están desnutridos. Cuando se trata de presentar
la prevalencia de desnutrición en una población dada se
escogen de manera arbitraria “límites de normalidad”.
Para su clasificación, Gómez estableció, a partir de la pro-
babilidad de muerte, que los niños que no alcanzaban 75%
de la mediana de peso para la edad debían ser considera-
dos desnutridos moderados o graves. Posteriormente se
sugirió que 80% de la mediana fuera el límite en los índi-
ces peso para la edad y peso para la estatura, y 90% de la
mediana el límite para la estatura para la edad, dado que
se aproximan a dos desviaciones estándar de la mediana
de referencia. Se ha comprobado que este cambio a media-
na y desviaciones estándar implica ventajas pues permite
que los tres indicadores sean comparables entre sí; ade-
más, todos los grupos de edad puedan ser comparados
en términos de probabilidad estadística, independiente-
mente de su velocidad de crecimiento y sexo. Por todo lo

calcula que va de 6 a 10%. Para el caso de los menores con
desnutrición moderada, las cifras aumentan a 20%, y en la
desnutrición grave van de 30% hasta 50 o 60% en algunas
series, sobre todo en los casos que presentan edema junto
con otros padecimientos, como diarrea y enfermedades
respiratorias.109 En el año 2002, la dep fue la octava causa
de muerte entre los menores de un año de edad en México,
con 2.3%, mientras entre los infantes de uno a cuatro años
de edad ocupó el quinto lugar, con 5.4%.110
Es necesario que el apoyo nutricio del niño con dep
se inicie tan pronto como sea posible. Éste consiste básica-
mente en aportar al pequeño los nutrimentos que necesita
para cubrir sus reservas perdidas, el gasto por enfermedad
y las necesidades propias de la edad. Sin embargo, en
ocasiones es importante corregir también el estado hidro-
electrolítico y el ácido base, las alteraciones metabólicas y
hemodinámicas, así como tratar posibles infecciones.
Apoyo nutricio del niño con desnutrición leve y
moderada
En general, un niño con 80 a 90% del peso para la esta-
tura o menos de 95% de estatura para la edad puede ser
tratado de forma ambulatoria en centros de rehabilitación
nutricia o, en su defecto, en hospitales de segundo nivel
de atención y puede regresar a la normalidad una vez
que se corrigen los errores en los hábitos o técnicas que
se emplean para alimentarlo. Si tiene menos de 80% del
peso para la estatura o menos de 90% de estatura para la
edad, el niño requiere una vigilancia estrecha, pues corre
un riesgo considerable de desarrollar infecciones.98
Aunque los niños con dep leve y moderada pre-
sentan menor índice de morbilidad y mortalidad en com-
paración con los pequeños con dep grave, no se les debe
descuidar, pues con facilidad su estado se deteriora; ade-
más, estas condiciones son las que más prevalecen en Méxi-
co y mayor costo tienen para la sociedad. Estos pequeños
deben empezar a recibir de inmediato una dieta correcta;
para ello, es indispensable orientar a los padres sobre el
tipo, cantidad y preparación de los alimentos que los niños
deben ingerir cada día. En todos los casos hay que utilizar
los productos disponibles en la comunidad.57,111
El objetivo del apoyo nutricio de los niños con
dep leve y moderada es aumentar de manera gradual la
cantidad de alimento hasta proporcionarles cada día cerca
de 150 a 200 kcal/kg de peso, con un contenido diario de
proteínas de alto valor biológico de entre 2 y 4 g/kg . Todo
ello, a fin de que ganen peso cada día, hasta que abandonen
la fase aguda de la desnutrición (al menos arriba de 90% del
peso para la estatura) y alcancen su percentil normal de cre-
cimiento.57,111 Finalmente, se ajustará la cantidad de energía
y nutrimentos a las recomendaciones por edad.112,113
En este tipo de dieta es necesario cuidar las relacio-
nes entre energía y proteínas (relación energético-proteíni-
ca). Se recomienda aportar 42 kcal/g de proteínas (42:1),114
así como de 150 a 200 kilocalorías a partir de lípidos e
hidratos de carbono (relación energético-no proteínica)
por cada gramo de nitrógeno.115 Para lograr lo anterior
basta con que el infante reciba la energía y las proteínas
recomendadas para su edad; por ejemplo, durante los pri-
meros seis meses de vida sólo debe ingerir leche humana
y a partir de esa edad ser ablactado con alimentos propios
de la comunidad (ver los capítulos Nutrición en el primer
año de la vida y Nutrición del preescolar y el escolar).
La cantidad de energía que se debe proporcionar a
los niños con baja estatura (menos de 90% de la estatura
para la edad) debe corresponder con las recomendaciones
de energía para la edad a la que presentan esa estatura.
Es decir, la cantidad de energía y proteínas se ajusta en
función de la estatura y el sexo.116
Muchos de los menores con dep pierden el apetito
(anorexia o falta de consumo), por lo que es difícil que
ingieran el volumen de alimentos que requieren para
mejorar su situación nutricia. Ante esta situación, hay que
evitar los ayunos de más de seis horas; es decir, la dieta
se debe dividir en cinco o seis comidas al día. Además, es
necesario utilizar alimentos de gran densidad energética,
razón por la cual se deben eliminar los caldos, pues apor-
tan poca energía por unidad de volumen.117 De ser el caso,
habrá que continuar con la alimentación al pecho o con los
sucedáneos de la leche humana; más tarde se podrá dejar
que los niños se alimenten ad líbitum pero, en la medida
de lo posible, sin que haya periodos de ayuno.
Durante esta etapa de apoyo nutricio es indis-
pensable incorporar al niño y a la madre a un programa
que incluya –además de la consulta médica mensual y la
orientación alimentaria– la impartición de conocimientos
acerca de la estimulación psicomotriz, la higiene, la vacu-
nación y la educación para la reproducción.
Debido a que por su costo con frecuencia es difícil
incluir determinados alimentos en la dieta del niño, se
han diseñado y utilizado suplementos baratos, de fácil

adquisición y aceptables desde el punto de vista cultural
para la recuperación nutricia de los niños desnutridos
graves hospitalizados, con o sin diarrea, así como de
niños con dep en comunidades rurales mexicanas. Tal
es el caso de la papilla del Hospital Infantil de México
(him-Maíz),118,119 que está diseñada para los niños a par-
tir de los seis meses de edad. Esta papilla aporta 30% de
la energía que un niño necesita para su edad, de acuerdo
con la ingestión diaria recomendada: 300 mililitros o una
taza para lactantes de cuatro a nueve meses de edad; 400
mililitros o 1.5 tazas para niños de 10 a 24 meses, y 550
mililitros o dos tazas para aquellos de 25 a 71 meses).
El valor nutricio de la papilla por cada 100 mililitros es:
77 kilocalorías, 1.8 gramos de proteínas, 2.5 gramos de
lípidos y 12 gramos de hidratos de carbono. Los ingre-
dientes para preparar la papilla him-Maíz y su composi-
ción se indican en la tabla 6. Se recomienda que la papilla
sea un complemento de la alimentación habitual del niño,
por lo que la debe consumir después de cada comida, sin
suspender el amamantamiento, cuando sea el caso.
Existen otras preparaciones que han sido probadas
en México y otros países; algunas están hechas con alimen-
tos locales o bien “listas para utilizarse”.120-126 Casi todas
estas papillas se elaboran a partir de un cereal y leche o
sus derivados, que aportan proteínas de bajo costo y con
un alto valor biológico (algunas de las preparaciones uti-
lizan leguminosas, como soya o frijoles); en la mayoría de
los casos se agrega aceite vegetal de canola o maíz como
fuente de ácidos grasos indispensables. Las papillas deben
tener alta densidad energética: de 75 a 100 kcal/100 mL,
con osmolaridad de 350 a 400 mOsmol/L; de 6 a 12% de
la energía debe proceder de proteínas. Hay que subrayar
que por lo general las dietas locales no alcanzan a cubrir
las necesidades de vitaminas y nutrimentos inorgánicos
de los niños con dep, por lo que se debe evaluar la suple-
mentación de estos nutrimentos.
Apoyo nutricio del niño con dep grave
El tratamiento del niño con dep grave tiene tres fases:
1. Tratamiento inicial (de dos a 10 días), donde se
atienden los problemas vitales del niño a la vez que las
deficiencias específicas, y se corrigen las anormalidades
hidroelectrolíticas antes de iniciar la alimentación.
2. Rehabilitación (de dos a seis semanas), en la cual
se lleva a cabo el apoyo nutricio intensivo –ya sea por vía
oral o enteral– para que el pequeño recupere el peso per-
dido, y se evitan los periodos de ayuno. Si las condiciones
del tracto gastrointestinal no permiten que así sea, se debe
comenzar con nutrición parenteral. También es necesario
incrementar la estimulación emocional y física; para ello,
la madre o la persona que se encarga del cuidado del niño
recibe capacitación continua.
3. Seguimiento (de siete a 26 semanas), con un
manejo ambulatorio estrecho, a fin de evitar que el peque-
ño recaiga. Se continúa brindando apoyo físico, mental y
emocional41 (figura 6).
Las causas de muerte de los lactantes y niños
con dep grave –marasmo o kwashiorkor– son deshi-
dratación (ver el capítulo Enfermedades diarreicas y nutri-
ción), alteraciones electrolíticas, hipoglucemia, infecciones
graves y sepsis. Nunca debe pasarse por alto que las
respuestas típicas de un niño eutrófico a este tipo de alte-
raciones –fiebre, hipotermia, leucocitosis con bandemia,
TABLA 6. Cómo preparar la papilla HIM-maíza
INGREDIENTES CANTIDAD EQUIVALENTE
Harina nixtamalizada 63 g 1/2 taza o 4 cucharadas soperas
Leche entera en polvo 17 g 1 cucharada sopera
Azúcar 5 g 1 cucharadita cafetera
Aceite vegetal 5 mL 1 cucharadita cafetera
Agua hervida tibia 500 mL 2 tazas
Preparación: se mezclan todos los ingredientes en el agua y se colocan en una olla a fuego lento, moviendo constantemente para
evitar la formación de grumos, hasta que hierva por no más de siete minutos. Se deja entibiar y se agrega media taza de agua tibia
para completar 500 mililitros. Se debe verificar la temperatura de la papilla antes de dársela al niño
a Para 500 mililitros.
Fuente: International Working Group on Persistent Diarrhoea146

Alimentación oral o enteral Nutrición parental periférica o total
Daño intestinal
SI: en bolos c/3hrs
¿Tolerancía oral?
Ganancia de peso, 30 g/día y
en 5 de 7 días/semana
Aumentar dilución y/o
volumen
¿Tolera vía oral?
SI
NO
SI
NONO
No tolera o hay complicaciones
Sucedaneo sin lactosa
Fórmula de pollo
Semielemental
Elemental
NO
Disminuir dilución y/o
volumen
Cambio de la fórmula
Leche human
Sucedáneo
Diete complementaria
FIGURA 6. Apoyo nutricio del niño hospitalizado con desnutrición energético-proteínica
Infecciones
Deshidratación
alteraciones
electrolíticas
SI
NO
NO
Tratamiento SI Funciona el intestino NO
Alimentación oral o enteral Nutrición parental periférica o total
Daño intestinal
SÍ: en bolos c/3h
¿Tolera vía oral? NO: goteo contínuo en 24 h
Ganancia de peso 30 g/día y
en 5 de 7 días/semana
Aumentar dilución
y/o volumen
¿Tolera vía oral?
SÍ
NO
SÍ
SÍNO
No tolera o hay complicaciones
Sucedáneo sin lactosa
Fórmula de pollo
semielemental
elemental
NO
Disminuir dilución y/o
volumen
Cambio de la fórmula
DPE leve o moderada
150-200 Kcal/kg/d
2-4 prot/kg/d
5 a 6 comidas/d
DPE marasmo
1er día
100 Kcal/kg/d
4 g prot/kg/d
liq 120-150 mL/kg/d
DPE Kwashiorkor
1er, día
50 Kcal/kg/d
4 g prot/kg/d
liq 100 ml/kg/d
DPE leve o moderada
aumento de kcal/kg/d
ad libitum
5 a 6 comidas/d
DPE marasmo
día 2 y subsecuentes:
4 g prot/kg/d
liq 150-200 mL/kg/d
DPE Kwashiorkor
25 Kcal/kg/d hasta 150-
200 Kcal/kg/d
4 gr prot/kg/d
liq 150-200 ml/kg/d
Leche humana
Sucedáneo
Dieta complementaria
Evaluación clínica del niño
Estado nutricio
Leve y moderado
Grave: Marasmo o
Kwashiorkor
Leve y moderado
Grave: marasmo o
kwashiorkor
Infecciones
Deshidratación
alteraciones electrolíticas
o metabólicas
SÍ
NO
NO
Tratamiento SÍ Funciona el intestino NO
DEP leve o moderada
150-200 kcal/kg/día
2-4 g prot/kg/día
5 a 6 comidas/día
DEP marasmo
primer día
100 kcal/kg/día
4 g prot/kg/día
liq 120-150 mL/kg/día
DEP kwashiorkor
primer día
50-80 kcal/kg/día
4 g prot/kg/día
liq 100 mL/kg/día
DEP leve o moderada
aumento de
kcal/kg/día
ad líbitum
5 a 6 comidas/día
Marasmo
+ 25 kcal/kg/día hasta
180-200 kcal/kg/día con
liq 220-250 mL/kg/día
4 g prot/kg/día
Kwashiorkor
día 2-5 + 25 kcal/kg/día con líq
150 mL/kg/día
día 6 y subsecuentes: 160 a
200 kcal/kg/día con líq 200-250
mL/kg/día 4 g prot/kg/día

taquicardia, taquipnea, etcétera– no necesariamente se
manifiesten en un niño con dep grave.
Es importante que la alimentación sea gradual y
lenta, sobre todo en los primeros días, pues de otra mane-
ra se corre el riesgo de desarrollar lo que se conoce como
síndrome de realimentación, que incluye hipoglucemia,
hipocaliemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e insufi-
ciencia cardiaca aguda,127,128 condiciones potencialmente
letales. Esto llega a ocurrir sobre todo con nutrición ente-
ral o parenteral.23
El apoyo nutricio en general requiere de una inges-
tión de por lo menos 150 kcal/kg de peso al día. Durante
los primeros días el manejo de los menores con marasmo
o kwashiorkor es diferente, pero en ambos casos se deben
emplear medidas de higiene extrema; cuidar que los
niños permanezcan vestidos, de preferencia en lugares
templados; pesarlos todos los días; efectuar evaluación
de balances de líquidos, ingestión alimentaria y patrón
de evacuaciones, así como informar a los responsables de
todas las eventualidades que se pueden presentar.
Marasmo
La cantidad de energía inicial, es decir, la que se sumi-
nistra a los niños con marasmo durante el primer día de
tratamiento, es de 100 kcal/kg de peso real (figura 6) y no
menos de 1 g de proteínas pero no más de 4 g/kg de peso,
principalmente de origen animal, con volumen de líquidos
de entre 120 y 150 mL/kg de peso.23,32,98,129 Este aporte de
energía y proteínas se cubre con los sucedáneos de la leche
humana (ver el capítulo Nutrición en el primer año de la vida),
que para estos casos se sugiere que sean libres de lactosa
(tabla 7) y repartidos en siete tomas al día (una cada tres
horas). Si es posible, se aconseja que la alimentación sea
por succión; en caso de que exista rechazo o no se complete
el volumen por día, la ingestión se debe asegurar mediante
sonda orogástrica o nasogátrica a goteo continuo.
Al segundo día, si las condiciones son estables y
existe tolerancia a la alimentación, la ingestión se incre-
menta a 120 kcal/kg de peso real, sin restricción de líqui-
dos y sin que la cantidad de proteínas rebase los 4 g/kg.
Más tarde se puede pasar a la alimentación por bolos. Para
el tercer día, el apoyo nutricio queda a libre demanda, ya
que poco a poco el niño mejora su apetito, por lo que será
el momento de evaluar si se le puede dar alimentación
por vía oral. Del sexto día en adelante, con incrementos
diarios de 25 kcal/kg, el niño puede consumir cada día
de 180 a 200 kcal/kg, con un volumen de líquidos de 220
a 250 mL/kg y un aporte de proteínas que no rebase los
4 g/kg.23,24,98
En los niños con marasmo, al igual que en los que
sufren desnutrición leve y moderada, la dieta debe man-
tener las relaciones energético-proteínica y energético-no
proteínica.
En el caso de que un niño con dep grave presente
un peso mayor de seis kilogramos es posible alimentarlo
con una dieta complementaria a base de sólidos, con la
misma cantidad de energía por kilogramo. Es decir, se
aseguran los requerimientos de líquidos por día a través
del consumo de leche, y los de energía y nutrimentos
se completan con alimentos sólidos, mediante dietas
fraccionadas, evitando los caldos, jugos e irritantes. Para
ello es útil emplear las cantidades de energía y proteínas
recomendadas para la edad. Se le deben proporcionar
al niño los alimentos poco a poco, siguiendo el patrón
recomendado de introducción de alimentos diferentes a la
leche para una dieta correcta, de acuerdo con su aumento
de peso, además de considerar los alimentos que ya con-
sumía con anterioridad (ver los capítulos Nutrición en el
primer año de la vida y Nutrición del preescolar y el escolar).
Por otro lado, con frecuencia se presenta el caso de niños
con dep que pesan menos de seis kilogramos,130 por lo
que se les debe alimentar sólo con leche hasta que alcan-
cen dicho peso. Entonces se les dará leche combinada
con alimentos sólidos, como se indicó antes. Este apoyo
nutricio se basa en que los niños con dep muestran una
regresión completa de sus funciones, entre ellas, la del
intestino, y se supone que cuando alcanzan el peso de
seis kilogramos su función intestinal ya se encuentra en
condiciones enzimáticas adecuadas para poder digerir y
absorber otro tipo de alimentos diferentes a la leche.
Kwashiorkor
El primer día se debe iniciar con 50 a 80 kcal/kg de
peso real al día. En lo que respecta a las proteínas, se le
debe suministrar al niño no menos de un gramo pero
no más de cuatro gramos –de origen animal, principal-
mente– por kilogramo de peso real al día, con un volu-
men de líquidos diario no mayor a 100 mL/kg de peso
real (figura 6). En los días posteriores se incrementará
a 25 kcal/kg de peso real, hasta llegar al quinto día con

120 kcal/kg de peso real; en cuanto a las proteínas, no
más de 4 g/kg de peso real, y con respecto a los líquidos,
los volúmenes no deben ser mayores de 150 mL/kg de
peso. Para los siguientes días la cantidad de energía se
incrementará hasta 160 a 200 kcal/kg, con líquidos de 200
a 250 mL/kg y proteínas que no rebasen los 4 kcal/kg
siempre manteniendo relación entre energía y proteínas.
Poco a poco, el niño irá incrementando su alimentación
hasta llegar a comer a libre demanda.23,32,98
Es importante recordar que durante la primera
semana en la que reciben apoyo nutricio, estos pacientes
disminuyen de peso debido a los líquidos que pierden por
la reducción del edema. Para el séptimo día el peso debe
comenzar a aumentar. El uso de diuréticos está totalmen-
te contraindicado.52,109 Al igual que en los pacientes con
marasmo, la alimentación por succión puede ser con suce-
dáneos de la leche humana libre de lactosa, en siete tomas
por día (una cada tres horas) (tabla 7). Si existe rechazo o
no se ingiere el volumen total diario –por falta de succión,
por ejemplo–, se debe colocar sonda orogástrica o naso-
gástrica a goteo continuo. Más tarde, según la tolerancia,
se puede pasar a la alimentación por bolos. Asimismo, si
el niño tiene un peso mayor a los seis kilogramos, se utili-
za la combinación de sucedáneos y alimentos sólidos.
Como los niños desnutridos presentan anorexia,
la dieta debe seleccionarse de tal manera que provea
gran cantidad de energía mediante un volumen pequeño
de alimentos. En el caso de los sucedáneos, la densidad
energética común es de 67 a 70 kcal/L (20 kcal/oz); en
caso necesario se puede concentrar a 80 kcal/L (24 o 26
kcal/oz), siempre y cuando se considere la tolerancia a la
osmolaridad. El alimento se debe ofrecer en forma natural
(sin caldos, jugos, tés, ni alimentos irritantes), en cantida-
des pequeñas, en cinco o seis raciones durante el día y la
noche para vencer la anorexia y evitar la hipoglucemia.
La tolerancia del niño a la alimentación que recibe
se evalúa a través de las pérdidas fecales a lo largo de
24 horas, de acuerdo con la cantidad de líquido desechado
en las evacuaciones (gasto fecal). Esto se expresa en gra-
mos de heces por kilogramo de peso por día. En el caso
TABLA 7. Sucedáneos de leche humana libres de lactosa y fórmulas semielementales. Composición en 100 mililitros
PRODUCTO ENERGÍA
kcal
PROTEÍNAS
g
TIPO HIDRATOS DE
CARBONO
g
TIPO LÍPIDOS
g
TIPO
Soya
Nan Soya® 73 2.0 as 8.0 malt 3.7 veg
Nursoy® 74 2.0 as 7.7 sac sjm 4.0 veg
Isomil® 74 2.0 as 7.5 sac sjm 4.1 veg
Enfamil Soya® 74 2.2 as 7.3 polg 4.0 veg
Nutrilon Soya® 73 2.0 as 7.4 sjm 4.0 veg
Sin lactosa
Nan® sin lactosa 74 2.0 cas-sue 8.3 malt 3.7 veg
Enfamil® sin lactosa 75 1.6 cas-sue 8.1 polg 4.0 veg
SMA® sin lactosa 74 1.7 cas-sue 8.0 sjm 4.0 veg
Similac® sin lactosa 75 1.7 cas-sue 8.0 sjm sac 4.1 veg
Péptidos
Alfaré® 70 2.1 hl 7.65 polg 5.6 veg tcm
Nutramigen® 74 2.1 hc 10.1 sjm alm 3.0 veg
Elementales
Delimem® 57 2.3 aa 11.7 malt 0.15 veg
Neocate® 72 2.0 aa 6.1 sjm 3.5 veg
Tipo: aa: aminoácidos; alm: almidón; as: aislados de soya; cas-sue: caseína y suero; hc: hidrolizado caseína; hl: hidrolizado lactoalbúmina; malt: maltodex-
trinas; polg: polímeros glucosa; sac: sacarosa; sjm: sólidos de jarabe de maíz; tcm: triacilgliceroles de cadena media; veg: vegetal.

de que la consistencia de las evacuaciones sea líquida, con
una frecuencia aumentada por día y el gasto fecal sea por
arriba de 40 gramos diarios por kilogramo de peso real,
se considera que hay intolerancia al sucedáneo o a la ali-
mentación. Cuando sea posible, a fin de completar la eva-
luación de la tolerancia a los hidratos de carbono de los
sucedáneos, es importante realizar en las heces la prueba
de azúcares no reductores (para el caso de la sacarosa) o
reductores (para la lactosa, las maltodextrinas, los sólidos
de jarabe de maíz, etcétera).
Los sucedáneos libres de lactosa disponibles en el
mercado incluyen las fórmulas a base de proteínas de
soya, las deslactosadas –pero con proteínas iguales a las
que contiene la leche humana– y las fórmulas modulares,
como la que se basa en las proteínas de la pechuga de
pollo131 (tabla 8). En el caso de que el paciente no tolere el
apoyo nutricio, se le proporcionan fórmulas semielemen-
tales o peptídicas, con hidrolizados de proteínas y mal-
todextrinas. En casos de intolerancias graves se utilizan
dietas a base de péptidos y elementales por vía enteral.
La fórmula de pollo –utilizada con muy bue-
nos resultados en los niños con dep atendidos en la
Sala de Nutrición y Gastroenterología del Hospital Infantil
de México– está diseñada para elaborarse con diferentes
concentraciones, como es el caso de las dietas elementales.
Es importante comenzar con la concentración I (tabla 8),
de acuerdo con la cantidad de energía recomendada cada
día por kilogramo de peso real y según sean las condi-
ciones del niño; poco a poco se aumenta la dosis y la
concentración, hasta llegar a la más alta en el séptimo día
de tratamiento.
TABLA 8. Fórmula de pollo. Ingredientes y composición por 100 mililitros
CONCENTRACIÓN
I II III IV V
Ingredientesa
Pechuga pollo (g) 3.5 4.5 5.0 6.0 8.0
Aceite vegetal (mL) 1.1 2.0 2.5 3.0 3.0
Azúcar (g) 4.5 6.0 6.5 8.0 10.6
Gluconato de calcio 10% (mL) 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5
Fosfato de potasio 10% (mL) 0.27 0.33 0.38 0.45 0.5
Sultato de magnesio 10% (mL) 0.1 0.12 0.14 0.16 0.17
Nutrimentos
Proteínas (g) 1.2 1.5 1.7 2.0 2.6
Hidratos de carbono (g) 4.5 6.0 6.5 8.1 10.7
Lípidos (g) 1.7 2.3 2.8 3.4 3.5
Calcio (mg) 28.3 33.1 37.8 42.6 47.4
Fosfato (mg) 25.6 31.0 36.0 42.0 47.1
Magnesio (mg) 10.4 12.6 14.7 16.9 18.2
Potasio (mEq) 1.2 1.4 1.7 1.91 2.2
Composición
Energía (kcal) 38.4 50.8 58.4 70.8 84.8
Proteínas (%) 12.5 11.8 11.6 11.2 12.2
Hidratos de carbono (%) 47.3 47.7 45.0 45.0 50.5
Lípidos (%) 40.3 40.6 43.4 43.1 37.2
a Cloruro de potasio: agregar si se requiere para completar 4 mEq/kg/día.
Solución fisiológica: 100 mL tienen 15.4 mEq de sodio; ajustar a requerimientos 4 mEq/kg/día.
Fuente: Nurko131

Si el niño tolera la fórmula de pollo de 14 a 21 días,
se puede pasar a un sucedáneo (sin lactosa o con lactosa,
según sea el caso). Una ventaja importante de la utiliza-
ción de la fórmula de pollo es que permite individualizar
el apoyo nutricio, es decir, se puede reducir la osmolari-
dad mediante el cambio de azúcar por maltodextrinas,
o modificar las concentraciones de nutrimentos y elec-
trólitos, según sea el caso. También se pueden emplear
diferentes ingredientes; por ejemplo, usar aceite de canola
o aceite de maíz –aunque se prefiere el primero porque
posee un equilibrio más adecuado entre los diferentes áci-
dos grasos indispensables linoleico y linolénico– o utilizar
una combinación de 50% de triacilgliceroles de cadena
media con 50% de aceite vegetal (canola) para los casos
donde la mucosa del intestino se encuentre muy dañada.
Tanto los pacientes con marasmo como los que pre-
sentan kwashiorkor deben recibir polivitamínicos en las
cantidades necesarias para cubrir las necesidades diarias
(un mililitro al día). Si existen signos de deficiencia de
vitamina A, se debe dar una dosis de palmitato de retinol:
el primer y segundo días, 15 150 equivalentes de retinol
(50 mil unidades internacionales, ui) en lactantes menores
de seis meses de edad; 30 300 equivalentes de retinol (100
mil ui) para los pequeños de entre seis y 12 meses, y 60
600 equivalentes de retinol (200 mil ui) para los mayo-
res de un año de edad. Las dosis se deben proporcionar
durante 15 días de tratamiento. Se recomienda, además, la
suplementación con sulfato o acetato de zinc en dosis 1 a
2 mg/kg de peso real al día en los casos más graves. Si se
presenta anemia sin que haya datos de infección o sepsis
y pasando la fase aguda inicial, la dosis diaria de hierro
deberá ser de 4 a 25 mg/kg de peso real, por vía oral, en
dos tomas, y la dosis de ácido fólico será de cinco miligra-
mos el primer día y seguir con un miligramo cada día por
vía oral. Ante la presencia de polisegmentados o anemia
megaloblástica, está indicada una dosis intramuscular
mensual de un mililitro de vitamina B12, uno a dos mili-
gramos diarios de hierro por kilogramo de peso real y un
miligramo diario de ácido fólico.23,32,98
Síndrome de recuperación nutricia
El tiempo usual de tratamiento y apoyo nutricio inicial es
de 10 días, para que en las siguientes dos a seis semanas
se lleve a cabo la fase de recuperación nutricia y se defina
la fecha de egreso del pequeño del área hospitalaria, y
se continúe con la fase de seguimiento ambulatorio. Esto
dependerá de la intensidad de la dep y de la presencia
de infecciones o complicaciones. Después de los primeros
tres o cuatro días, la apatía y la irritabilidad del menor des-
aparecen y se torna activo, afectivo, alegre; mejora su tono
muscular y fuerza (flexiona y cruza las piernas), se levanta,
sienta y camina. Su apetito aumenta, así como su interés
por el medio que lo rodea, responde al juego y a la interac-
ción afectiva de las personas que lo atienden. Las lesiones
en la piel mejoran con rapidez sin terapia local específica.
Este síndrome de recuperación nutricia2 incluye
una notable mejoría de las proteínas plasmáticas –como
la albúmina– electrólitos, glucosa;132,133 existe crecimiento
del hígado con acumulación de glucógeno, aparece la
red venosa torácico abdominal, y el niño presenta ascitis,
hipertricosis, así como piel delgada y húmeda, diaforesis
facial y cefálica, cara de luna llena y en ocasiones esple-
nomegalia.
Durante esta etapa, el niño debe comer ya por
vía oral y la cantidad será ad líbitum, pero siempre será
necesario cuidar que el incremento de peso sea sostenido.
A medida que esto sucede, la cantidad de energía puede
disminuir a no menos de 110 a 120 kilocalorías al día por
el peso teórico para la estatura y el peso real (actual).
Los indicadores antropométricos mejoran poco a
poco. El peso se debe incrementar de manera constante por
lo menos 20 gramos diarios por kilogramo de peso real; la
estatura se modifica de manera menos apreciable.133 Por
ello, es importante pesar al niño siempre a la misma hora
y bajo las mismas condiciones. Aunque en la estatura es
difícil encontrar algún cambio en los primeros 15 días, se
recomienda medir al pequeño cuando ingresa y cuando
egresa del hospital o cada 30 días. Debido al estado de
gravedad de los menores, en ocasiones no es posible
medir su estatura y peso, por lo que en estos casos es de
mucha ayuda obtener el perímetro del brazo junto con el
panículo adiposo tricipital, para determinar el incremento
del tejido adiposo y de la reserva magra.
El criterio para dar de alta a un paciente hospi-
talizado con desnutrición es ciertamente arbitrario si se
consideran los índices antropométricos, es decir, cuando
el lactante o el niño alcanza 90% del peso esperado para
la estatura (menos una desviación estándar) o 75% del
peso para la edad, ya que es necesario el control de las
infecciones y que aparezcan los signos de recuperación
nutricia. Se recomienda que una vez que se han resuelto

los problemas agudos del paciente y éste ha recuperado
el apetito y su incremento de peso es constante, se le debe
hacer un seguimiento de forma ambulatoria una vez por
mes durante los siguientes seis meses.23 Esto, debido a
que existe un alto riesgo de que el pequeño adquiera
infecciones nosocomiales o vuelva a padecer dep.
Estimulación emocional y física
El niño con dep necesita atención, afecto y cariño desde
el principio del tratamiento, tanto en casa como en el hos-
pital. Esta situación requiere paciencia y entendimiento
por parte de todo el personal de salud y de los padres o
quienes se encarguen de su cuidado. Hay que mencionar
que por sus condiciones patológicas, la relación del niño
con su madre se encuentra alterada, por lo que ella tiene
que reconocer esta circunstancia para poder responder de
manera adecuada a las necesidades de su hijo. Tan pronto
como el menor se mueva sin ayuda y muestre signos de
querer interactuar con el personal y otros niños, se le debe
permitir y alentar esa conducta, así como la exploración,
el juego de unos 15 a 30 minutos y la participación en
actividades que incluyan movimientos corporales según
mejore la condición del niño.32
La estimulación física y emocional durante la prime-
ra fase del tratamiento es indispensable; la madre puede
cargar, abrazar y hablarle a su hijo, darle masaje, lo que se
ha visto mejora su recuperación.23 Poco a poco, la mayor
actividad física durante el curso de la rehabilitación resulta-
rá en una recuperación más rápida del crecimiento longitu-
dinal, así como de los diferentes compartimientos (reservas
grasa y muscular).134,135 De preferencia, el ambiente hospi-
talario debe tener colores suaves y acogedores, con estímu-
los sensoriales y aditivos como juguetes y música. En este
sentido, hay que recordar que el alimento es un vehículo
de sensaciones, color, sabor, textura, temperatura, y el niño
necesita aprender a partir de todos estos estímulos, y mejor
aún si puede convivir durante la comida con otros meno-
res. Toda esta estimulación mejora la recuperación de las
secuelas físicas e intelectuales de la dep.52
De ser posible, cuando se detecte un niño con dep
debe ser evaluado y tratado por el personal de rehabilita-
ción y psicología, para conocer y prevenir alteraciones en
el desarrollo motor, la coordinación, el lenguaje y la sociali-
zación. Este tipo de atención debe ser simultánea al manejo
médico y nutricio. De esta forma, los padres o las personas
encargadas del cuidado del pequeño también aprenderán a
estimularlo y estarán alertas ante cualquier alteración.
Papel de la familia y la comunidad
El periodo de hospitalización debe utilizarse para invo-
lucrar a los padres en el cuidado y alimentación del niño.
Se aprovechará la hora de comida para enseñarles qué
alimentos se le proporcionan al pequeño y en qué cantida-
des, así como la forma de prepararlos y dárselos, tratando
de corregir los malos hábitos alimentarios. Se debe enfati-
zar acerca de la importancia de la alimentación del niño,
la higiene en la cocina y las repercusiones de estos dos
aspectos sobre el estado de salud. Por supuesto, hay que
considerar el nivel social, cultural y ambiental de la fami-
lia, así como los productos disponibles en la comunidad.
La orientación alimentaria y la vigilancia del cre-
cimiento continúan cada mes, por lo menos durante seis
meses en las visitas del pequeño y sus padres a la consulta
externa. Esto se refiere a todos los niños, con cualquier
tipo de desnutrición, donde es vital establecer los cambios
en los hábitos alimentarios del pequeño y su familia.
Durante la hospitalización y el seguimiento, los
padres –sobre todo la mamá– se deben sensibilizar acerca
de la importancia de la comunicación verbal y afectiva
con su hijo, la higiene personal, la vacunación y la super-
visión del crecimiento del niño y la desparasitación, así
como aprender a reconocer los síntomas de alerta de la
deshidratación, y las enfermedades diarreicas y respira-
torias. En este sentido, es fundamental que se les adiestre
en el manejo de líquidos, tos, secreciones bronquiales y
fiebre.
En esta misma etapa es necesario que los padres
identifiquen, junto con el trabajador social, los centros de
atención, clínicas u hospitales de zona o regionales más
cercanos, para determinar a dónde puede ser llevado el
niño en caso de urgencia o para su convalecencia.136
CONSECUENCIAS EN EL LARGO PLAZO
En la actualidad se considera que la nutrición puede
afectar la macroestructura del cerebro (desarrollo de áreas
como el hipocampo), así como la microestructura (la mie-
linización de las neuronas, por ejemplo) y la función y
operación de los neurotransmisores (niveles de dopamina
o número de receptores), todos ellos con consecuencias

en el desarrollo cognitivo. Por eso, los daños más profun-
dos ocurren cuando la dep se presenta antes de los dos
primeros años de edad, cuando el cerebro se encuentra
en un periodo crítico de crecimiento y desarrollo.137 Para
comprender el papel de la dep en el desarrollo cerebral es
necesario determinar el tipo, la gravedad, el momento y la
duración de la desnutrición.
Los efectos a largo plazo de las deficiencias nutri-
mentales en la infancia están disponibles en un sinnúmero
de estudios “naturales” con niños adoptados con dep
temprana en la infancia, que muestran que las calificacio-
nes escolares son normales, pero más bajas que sus con-
troles adoptados sin historia de dep temprana. En otros
estudios, donde ha existido dep en la infancia temprana
por migración o desplazamientos forzados, el ambiente
posterior en el que el niño creció ha tenido una influencia
positiva sobre su desarrollo, pues no presenta ninguna
alteración intelectual.138 De esta manera, la nutrición y el
ambiente, al parecer, tendrían un efecto compensatorio.
Existe una gran cantidad de pruebas provenien-
tes de Perú, Jamaica, Filipinas, Guatemala, Kenia y
Chile, donde niños que experimentaron una deficiencia
grave de nutrimentos –suficiente para causar baja estatu-
ra desde edades tempranas–, presentan déficit cognitivo
durante la etapa escolar, con rendimiento académico bajo,
alteraciones neurológicas, y problemas de atención y en
sus relaciones interpersonales.139,140 Los trastornos neuro-
lógicos se hacen evidentes en el electroencefalograma,141
y por una respuesta anormal en los potenciales evocados
auditivos. Los informes de la tomografía computarizada
muestran un bajo desarrollo en la región temporoparietal,
lo cual puede responder a cambios en la formación del
hipocampo y el cerebelo, con prueba de daño cortical
permanente y limitaciones en la densidad y conexiones
de dendritas.142 También se ha demostrado retardo en
el crecimiento de los sistemas sensibles al estrés (adre-
nocortical-hipotálamo-pituitaria y simpático adrenomo-
dular); además, durante las pruebas psicológicas estos
niños se han mostrado menos alegres y más inhibidos
y frustrados.143 Asimismo, se han encontrado califica-
ciones bajas en las pruebas de desarrollo cognoscitivo,
motriz,144 motora fina145 y del lenguaje.146 Esta situación
es más acentuada en los niños con marasmo y marasmo-
kwashiorkor que en los pequeños con kwashiorkor; esta
diferencia está dada por la edad de aparición, intensidad
y duración de la dep.145,147
A pesar de que exista una rehabilitación del estado
nutricio del pequeño, que se refleja en el indicador de
peso para la estatura, un niño que ha sufrido dep grave
por lo general presenta baja estatura, es decir, estatura
baja en el inicio de la pubertad148 y en la edad adulta.99
La magnitud de la estatura baja se correlaciona con la
etapa en la que la persona sufrió la falta de nutrimentos,
así como con el tipo, intensidad y duración de la desnutri-
ción. Los varones con kwashiorkor en edades tempranas
tienen una pubertad retardada y las niñas con marasmo
ven retrasada la aparición de la menarquia.149
Hay que recordar que la dep se relaciona con otras
deficiencias de vitaminas y nutrimentos inorgánicos que
pueden interactuar entre sí y desencadenar alteraciones en
el desarrollo, la capacidad cognitiva y el crecimiento, como
hierro, zinc, yodo, folatos, vitamina B12 y los ácidos n-3.92,150
Sin embargo, es difícil interpretar los resultados de los estu-
dios, pues las deficiencias se dan en un contexto de pobreza
y de muchas carencias ambientales que no estimulan de
forma adecuada el desarrollo del niño.
Por último, los factores ambientales han mostrado
tener un papel determinante en los efectos a largo plazo
de la dep. Estos factores incluyen no sólo el bajo nivel
económico y social, la escasa disponibilidad de alimentos,
la falta de servicios sanitarios y un medio ambiente insa-
lubre, sino también las experiencias y relaciones interper-
sonales dentro del hogar, sobre todo con la madre.10 Los
estudios demuestran que un apoyo nutricio adecuado por
sí solo no es suficiente para revertir las alteraciones en el
cerebro, en el desarrollo y el comportamiento, sino que
se necesita de la estimulación cognoscitiva, emocional y
un medio ambiente adecuado para que el niño que sufrió
dep aproveche su potencial genético y alcance un desa-
rrollo normal.145
PREVENCIÓN
La desnutrición infantil en México ha disminuido en los
últimos años pero aún tiene un peso de casi 30% entre los
menores de cinco años de edad. Debido a la magnitud
y las repercusiones que tiene para la sociedad a corto,
mediano y largo plazos es de vital importancia aplicar
acciones de promoción y prevención.151
La desnutrición no es un problema simple con una
solución sencilla; es decir, los niños no se recuperan sólo
mediante la alimentación. Se trata de un fenómeno de pri-

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