2. HISTORIA CLÍNICA
Paciente de sexo masculino, 60 años, desocupado,
domiciliado en la capital de la provincia.
FECHA DE INTERNACIÓN: en Servicio de Clínica Médica I:
27/ 04 / 09
MOTIVO DE CONSULTA: Astenia, hiporexia, pérdida de
peso, postración.
ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente presenta un cuadro de
2 meses de evolución, caracterizado por astenia,
adinamia, hiporexia, pérdida de peso que lleva
finalmente al paciente a la postración.
Debido a este cuadro se interna en en otro hospital
durante 7 días, constatándose deterioro de la función
renal derivándose luego a este nosocomio.
3. Antecedentes personales del pacienteAntecedentes personales del paciente
Diabético de 10 años de evolución conDiabético de 10 años de evolución con
mala adherencia al tratamiento.mala adherencia al tratamiento.
Tiroidectomía hace 6 años (sin referirTiroidectomía hace 6 años (sin referir
causa de la misma) con tratamientocausa de la misma) con tratamiento
sustitutivo posterior inadecuado.sustitutivo posterior inadecuado.
Ex etilista severo, ex tabaquista.Ex etilista severo, ex tabaquista.
4. Ingreso del paciente en sala:Ingreso del paciente en sala:
Paciente adelgazado y deshidratado con marchaPaciente adelgazado y deshidratado con marcha
alterada (astenia), Ceguera e hipoacusia bilateral,alterada (astenia), Ceguera e hipoacusia bilateral,
normoglucémico, refiriendo oliguria y diarrea crónica.normoglucémico, refiriendo oliguria y diarrea crónica.
Ap.Resp: Rales crepitantes bibasales a predominioAp.Resp: Rales crepitantes bibasales a predominio
derecho.derecho.
Ap. Cardiovasc.: R1 y R2 hipofonéticos , FC: 60 x min,Ap. Cardiovasc.: R1 y R2 hipofonéticos , FC: 60 x min,
TA sistólica 80 mmHg.TA sistólica 80 mmHg.
Abdomen: S/PAbdomen: S/P
Miembros inferiores: múltiples trastornos tróficos.Miembros inferiores: múltiples trastornos tróficos.
SNC: Lúcido, orientado, Motilidad alterada.SNC: Lúcido, orientado, Motilidad alterada.
5. Ingreso del paciente en sala:Ingreso del paciente en sala:
Laboratorio: GB 13600, Hto 27%, gluc 1.58, VSG 90mmLaboratorio: GB 13600, Hto 27%, gluc 1.58, VSG 90mm
Urea 1.39, Creat. 59.9 (causa renal de IR)Urea 1.39, Creat. 59.9 (causa renal de IR)
K 1.8 (pérdida Renal de potasio)K 1.8 (pérdida Renal de potasio)
Sedimento urinario patológicoSedimento urinario patológico
LDH 800, hepatog y proteinog NormalLDH 800, hepatog y proteinog Normal
Gasometria: Acidosis metabólica con GAP aumentadoGasometria: Acidosis metabólica con GAP aumentado
con alcalosis metabólica previacon alcalosis metabólica previa
ECG: bradicardia sinusalECG: bradicardia sinusal
extrasístoles ventriculares aisladasextrasístoles ventriculares aisladas
trastornos hidroelectrolíticos (ondas T planas)trastornos hidroelectrolíticos (ondas T planas)
Rx Torax:Rx Torax: imagen nodular radiopaca de bordes pocoimagen nodular radiopaca de bordes poco
definidos en base pulmonar derecha quedefinidos en base pulmonar derecha que
tracciona hacia arriba altracciona hacia arriba al
hemidiafragmahemidiafragma homolateral.homolateral.
6.
7.
8.
9. Se realiza interconsultq con servicio deSe realiza interconsultq con servicio de
neumonología, que sugiere realizarneumonología, que sugiere realizar
radioscopía.radioscopía.
10. Impresión diagnóstica del pacienteImpresión diagnóstica del paciente
al ingreso:al ingreso:
Paciente Hipotiroideo, diabético,Paciente Hipotiroideo, diabético,
panvascular, con nefropatíapanvascular, con nefropatía
diabética e insuficiencia renaldiabética e insuficiencia renal
crónica que ingresa cursandocrónica que ingresa cursando
hipokalemia severa y diarreahipokalemia severa y diarrea
crónica a estudiar etiología, acrónica a estudiar etiología, a
descartar atipía pulmonar ydescartar atipía pulmonar y
patología intestinal.patología intestinal.
11. Evolución del Paciente en salaEvolución del Paciente en sala
- Durante toda su internación el paciente presentóDurante toda su internación el paciente presentó diarreadiarrea
líquida abundante, verdosa, persistente, sin reacciónlíquida abundante, verdosa, persistente, sin reacción
inflamatoriainflamatoria
- Hipokalemia y acidosis metabólicaHipokalemia y acidosis metabólica persistentes.persistentes.
- AnemiaAnemia normocítica normocrómica de enfermedadesnormocítica normocrómica de enfermedades
crónicas.crónicas.
- Deterioro severo de laDeterioro severo de la función renalfunción renal que no mejora conque no mejora con
hidratación.hidratación.
- Infección urinaria por germen multiresistente conInfección urinaria por germen multiresistente con
tratamiento antibiótico correspondiente.tratamiento antibiótico correspondiente.
12. Evolución del Paciente en sala:Evolución del Paciente en sala:
Se realiza reposición de potasio porSe realiza reposición de potasio por
Hipokalemia persistente,Hipokalemia persistente, con alta sospechacon alta sospecha
de patología colónicade patología colónica como etiologíacomo etiología
solicitándosesolicitándose ColonoscopíaColonoscopía que se realiza elque se realiza el
19/05 informándose como19/05 informándose como estudio diferido porestudio diferido por
falta de preparación.falta de preparación.
13. Evolución del Paciente en sala:Evolución del Paciente en sala:
(05/05) Ecocardiograma:(05/05) Ecocardiograma: Fey 73%, HipertrofiaFey 73%, Hipertrofia
concéntrica leve, aurícula izquierda levementeconcéntrica leve, aurícula izquierda levemente
dilatada y alteración de la relajación.dilatada y alteración de la relajación.
(06/05) Ecografía Renal:(06/05) Ecografía Renal: RD: 112 x 51 x 17mm.RD: 112 x 51 x 17mm.
RI: 121 x 58 x 17mm. Ambos aumentados deRI: 121 x 58 x 17mm. Ambos aumentados de
ecogenicidad con pirámides marcadas.ecogenicidad con pirámides marcadas.
(14/05) Ecografía Abdominal:(14/05) Ecografía Abdominal: Hígado difusamenteHígado difusamente
no homogéneo. Asas intestinales dilatadas conno homogéneo. Asas intestinales dilatadas con
contenido líquido en su interior.contenido líquido en su interior.
14. Para estudio de nódulo pulmonar porPara estudio de nódulo pulmonar por
Rx patológica se realizaRx patológica se realiza TAC deTAC de
ToraxTorax (sin contraste por deterioro de(sin contraste por deterioro de
función renal) que muestra:función renal) que muestra:
15.
16.
17.
18.
19.
20. LaLa TAC DE TORAXTAC DE TORAX es informada por eles informada por el
especialista como:especialista como:
Pleuras y pulmones sin signos de lesiónPleuras y pulmones sin signos de lesión
focal en actividad.focal en actividad.
Diámetros cardíacos en límites normales.Diámetros cardíacos en límites normales.
Fondos de sacos pleurales libres.Fondos de sacos pleurales libres.
No se observan adenomegalias.No se observan adenomegalias.
21. Para estudio de patología tiroidea sePara estudio de patología tiroidea se
solicitan dosajes hormonales quesolicitan dosajes hormonales que
informan:informan:
T4 0,44 ug/dlT4 0,44 ug/dl (VN 4,5-12)(VN 4,5-12)
TSH 45,2 uU/mlTSH 45,2 uU/ml (VN 0,47-5)(VN 0,47-5)
Se inicia sustitución con 75 ug deSe inicia sustitución con 75 ug de
levotiroxina por día.levotiroxina por día.
22. Evolución del Paciente en sala:Evolución del Paciente en sala:
- 14/05:14/05: El paciente comienza con deterioro del sensorioEl paciente comienza con deterioro del sensorio
sin signos focales neurológicos que se interpreta comosin signos focales neurológicos que se interpreta como
probable ACVprobable ACV realizándoserealizándose TAC cerebralTAC cerebral la cualla cual nono
evidencia proceso vascular agudo y sí atrofiaevidencia proceso vascular agudo y sí atrofia
parenquimatosa generalizada.parenquimatosa generalizada.
- Del 15/05 al 18/05Del 15/05 al 18/05 presenta hipoglucemias persistentespresenta hipoglucemias persistentes
nocturnas con persistencia del deterioro del sensorio ynocturnas con persistencia del deterioro del sensorio y
mal estado general que se interpreta como sepsis pormal estado general que se interpreta como sepsis por
foco urinario persistente con alto esquema antibiótico.foco urinario persistente con alto esquema antibiótico.
- 19/05:19/05: luego de realización de colonoscopía presentaluego de realización de colonoscopía presenta
agravamiento de cuadro séptico, falla multiorgánica yagravamiento de cuadro séptico, falla multiorgánica y
óbito.óbito.
23. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL PACIENTE
1° NEOPLASIA COLONICA
2° NEOPLASIA PULMONAR
3° HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO A
TIROIDECTOMIA ( NEOPLASIA???)
4° SEPSIS
53. Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales
Nefropatía diabética: Microangiopatía,Nefropatía diabética: Microangiopatía,
Esclerosis Mesangial Nodular y Difusa,Esclerosis Mesangial Nodular y Difusa,
Nefroangioesclerosis severa.Nefroangioesclerosis severa.
Hepatoesclerosis (portal, sinusoidal y venular)Hepatoesclerosis (portal, sinusoidal y venular)
de origen multifactorial (diabetes – alcoholismo).de origen multifactorial (diabetes – alcoholismo).
Pancreatitis crónica con metaplasia ductal delPancreatitis crónica con metaplasia ductal del
acino. Conservación de los Islotes deacino. Conservación de los Islotes de
Langherans.Langherans.
Ausencia de Tiroides ( Tiroidectomía).Ausencia de Tiroides ( Tiroidectomía).
54. Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales
Hipertrofia Miocárdica concéntrica.Hipertrofia Miocárdica concéntrica.
Infarto antigüo de escasa magnitudInfarto antigüo de escasa magnitud
posterior izquierdo.posterior izquierdo.
Ateromatosis aórtica y coronariaAteromatosis aórtica y coronaria
moderada.moderada.
Calcificación parietal de vasosCalcificación parietal de vasos
pancreáticos, cerebelosos y del troncopancreáticos, cerebelosos y del tronco
encefálico.encefálico.
Alteraciones tróficas múltiples en piel.Alteraciones tróficas múltiples en piel.
55. Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales
Absceso Pulmonar de lóbulo inferiorAbsceso Pulmonar de lóbulo inferior
izquierdo asociado a bronquiectasia.izquierdo asociado a bronquiectasia.
Pleuritis fibrinoleucocitaria adyacente.Pleuritis fibrinoleucocitaria adyacente.
Bronquitis crónica activa con metaplasiaBronquitis crónica activa con metaplasia
escamosa incompleta. Enfisema.escamosa incompleta. Enfisema.
Daño Alveolar Difuso a predominio baseDaño Alveolar Difuso a predominio base
derecha (fase proliferativa).derecha (fase proliferativa).
Necrosis Tubular Aguda.Necrosis Tubular Aguda.
Miocitólisis cardíaca multifocal.Miocitólisis cardíaca multifocal.
56. Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales
Esofagitis por Reflujo.Esofagitis por Reflujo.
Gastritis crónica atrófica con metaplasiaGastritis crónica atrófica con metaplasia
intestinal completa.intestinal completa.
Hiperplasia Linfoide Reactiva de VálvulaHiperplasia Linfoide Reactiva de Válvula
Ileocecal.Ileocecal.
Prostatitis Crónica asociada a AtrofiaProstatitis Crónica asociada a Atrofia
glandular.glandular.
Cistitis Crónica.Cistitis Crónica.
Congestión multivisceral.Congestión multivisceral.
57. Hallazgos de AutopsiaHallazgos de Autopsia
Tumores corticales Renales:Tumores corticales Renales:
1- de células claras (3mm): Carcinoma1- de células claras (3mm): Carcinoma
Renal latenteRenal latente
2- Tubulo-papilares (2mm): adenomas?2- Tubulo-papilares (2mm): adenomas?
Leiomioma Esofágico (5mm).Leiomioma Esofágico (5mm).
Tumorlet de pulmón (2mm) lóbuloTumorlet de pulmón (2mm) lóbulo
superior izquierdo.superior izquierdo.
58. Correlación Clínico-patológicaCorrelación Clínico-patológica
Enfermedades de Base
• Diabetes,
•Ausencia de Glándula tiroides,
•Ausencia de paratiroides
•Alteraciones digestivas, y en
páncreas e hígado vinculables a
etilismo crónico,
•cambios pulmonares asociados a
tabaquismo
Sin sustrato Histológico
•Diarrea
•Sepsis
Shock:
•miocitólisis
•NTA
•Congestion multivisceral
•Dilatación sinusoidal
Absceso de pulmón
TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS MUERTE
59. BibliografíaBibliografía
Diabetic Hepatosclerosis
Diabetic Microangiopathy of the Liver
Stephen A. Harrison, MD; Elizabeth M. Brunt, MD; Zachary D. Goodman,
MD, PhD; Adrian M. Di Bisceglie, MD.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN LA PANCREATITIS CRÓNICA Xavier
Molero y Eva Vaquero. www.prous.com
