Français: Dr. William Bowie

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Les opinions exprimées dans ces exposés sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement les points de vue du gouvernement du Canada. Les exposés sont diffusés dans leur format original, tel que nous les avons reçus des présentateurs.

Les exposés présentés lors de la Conférence en vue d’élaborer un cadre fédéral relatif à la maladie de Lyme sont la propriété de l’auteur, à moins d’indication contraire. Si vous faites référence au travail de l’auteur, vous devez nommer l’auteur et le titre de son exposé, ainsi que le lieu et la date de l’exposé.

Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le secrétariat de la Conférence sur la maladie de Lyme à l’adresse maladie_lyme_disease@phac-aspc.gc.ca

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Français: Dr. William Bowie

  1. 1. Traitement de la maladie de Lyme William R Bowie, M.D., FRCPC Professeur de médecine Université de Colombie-Britannique
  2. 2. Divulgation du corps professoral/de l’animateur  Professeur principal : William R Bowie  Liens avec des intérêts commerciaux :  Subventions/aide à la recherche : • Pfizer Canada – Étude sur la pneumonie acquise dans la collectivité • GSK – Études sur la grippe  Bureau des conférenciers/honoraires : Aucun  Honoraires d’expert-conseil : Aucun  Autres : Employé de l’Université de Colombie-Britannique et professeur principal à l’Hôpital général de Vancouver
  3. 3. Divulgation du financement commercial  Ce programme a reçu un soutien financier de [nom de l’organisme] sous la forme de [décrire le soutien ici – p. ex. d’une bourse d’études].  Ce programme a reçu un soutien en nature [nom de l’organisme] sous la forme de [décrire le soutien ici – p. ex. d’un soutien logistique].  Possibilité de conflits d’intérêts :  M. Bowie n’a pas reçu de paiement/financement, etc. de la part de l’organisme soutenant ce programme OU de l’organisme dont les produits sont abordés dans le cadre de ce programme].  [Nom de l’organisme de soutien] [a élaboré/autorise/distribue/tire des avantages de la vente de, etc.] un produit qui sera abordé dans le cadre de ce programme : [insérer le nom générique et de la marque ici].  M. Bowie est membre d’AMMI Canada et de l’IDSA, et il est le représentant d’AMMI Canada pour la révision continue des lignes directrices sur la gestion de la maladie de Lyme qui sont actuellement coordonnées par l’IDSA, l’American Academy of Neurology et l’American College of Rheumatology. 
  4. 4. Atténuation du risque de partialité  Aucune mesure n’est requise, car il n’y a aucun conflit.
  5. 5. Objectifs du traitement de l’infection  Éradiquer l’infection  Pour la vaste majorité des infections, il s’agit d’un objectif réaliste.  Revenir à une base avant maladie  L’amélioration des signes et des symptômes est habituelle.  Le rétablissement des signes peut être partiel.  L’amélioration de certains symptômes, notamment les symptômes subjectifs, peut être lente et incomplète, malgré l’éradication du pathogène.
  6. 6. Ce qui constitue des données probantes de qualité supérieure à l’appui des lignes directrices sur le traitement
  7. 7. Remarques  Si nombreux soient-ils, les cas isolés, en particulier les cas non évalués, ne constituent pas des données probantes.  L’opinion d’experts est requise pour interpréter les données de toutes les sources, mais l’opinion d’experts qui n’est pas basée sur des données recueillies et évaluées de façon systématique ne constitue pas des données probantes.
  8. 8. BMJ 2003;327:1459–61
  9. 9. Les schémas thérapeutiques antimicrobiens recommandés doivent avoir une solide base de données probantes.  Tout schéma thérapeutique antimicrobien recommandé est prêt à l’évaluation à l’aide de méthodes standard bien conçues.  L’évaluation la plus typique est l’essai contrôlé randomisé où un schéma X est comparé à un placebo ou à un schéma de valeur connue.  Les études adéquatement conçues examinent non seulement l’efficacité à l’aide d’un ou de plusieurs critères prédéfinis, mais aussi les effets indésirables, et enfin une évaluation des avantages par rapport aux risques.
  10. 10. Méthodologie GRADE  Classification de l’examen, de l’élaboration et de l’évaluation des recommandations  Devient le moyen le plus courant et accepté d’élaborer des lignes directrices  Comporte de nombreux avantages, y compris un accent particulier sur les résultats et sur les désirs du patient  Toutefois, les analyses commencent par des données de qualité supérieure pour lesquelles des schémas sont évalués et comparés.
  11. 11. Des questions précises sont intégrées aux questions sur la population, l’intervention, la comparaison et les résultats (questions PICO).  Population : formulation claire de la population de patients et de la question  Intervention : schéma précis à l’étude avec un médicament, une dose définie et une durée définie du médicament  Comparateur : dose précise et durée d’un autre placebo ou d’un autre médicament  Résultat(s) : résultats importants prédéfinis
  12. 12. Controverse au sujet des « traitements » de la maladie de Lyme  Grave confusion (obscurcissement) dans la terminologie autour de la maladie de Lyme  Le terme est utilisé pour décrire les cas où personne ne remet en question le diagnostic de la maladie de Lyme, ainsi que tous ceux qui ne présentent pas de preuves objectives d’une infection active.  De nombreux « traitements » recommandés par certains n’ont jamais été assujettis à la phase initiale consistant à démontrer l’activité d’un schéma proposé précis par rapport à une norme, sans parler de démontrer que les bienfaits dépassent les effets néfastes.
  13. 13. RÉSULTATS INCOMPATIBLES Pris entre les deux : Patients et organismes de soutien Fournisseurs de soins de santé Responsables de la santé publique Médias Source d’origine : inconnue à WRB. Modifié (en rouge) par WRB
  14. 14. À l’avenir  Clarifier la terminologie  Évaluer les données probantes selon le groupe précis ou la présentation abordée  Se projeter dans l’avenir, définir des processus pour combler les lacunes en matière de connaissances ou tenir responsables ceux qui font la promotion de « traitement » sans données de base concluantes.
  15. 15. Catégories portant l’étiquette « maladie de Lyme » 1. Les personnes souffrant de la maladie de Lyme dans les cas où la maladie est diagnostiquée sur des observations cliniques pertinentes à un stade précoce, ou par test de laboratoire de référence sur maladie de Lyme disséminée, conformément aux lignes directrices nationales pour les laboratoires (p. ex. CDC, PHS au Royaume-Uni, ECDC, LNM). 2. Les personnes à qui l’on donne une étiquette telle que maladie de Lyme après traitement, dans les cas où il y a une preuve nette de la maladie de Lyme comme au point 1, mais où il y a une résolution incomplète des symptômes après un traitement antimicrobien standard.
  16. 16. Catégories portant l’étiquette « maladie de Lyme » 3. Les personnes ayant reçu un autre diagnostic de la maladie de Lyme selon des observations cliniques, appuyées seulement par des tests de laboratoires de remplacement dont la validité est remise en doute par des laboratoires de référence principaux. 4. Les personnes ayant reçu un diagnostic purement basé sur des observations cliniques, et si les tests sont effectués, sont séronégatives au- delà du stade initial de la maladie de Lyme.
  17. 17. Qualité des données à l’appui des recommandations en matière de traitement – Groupe 1  Il existe de nombreuses études bien conçues qui fournissent des preuves suffisantes afin de soutenir les lignes directrices relatives au traitement, même si, comme dans le cas de toutes les lignes directrices, il y a des questions qui ne sont toujours pas assez étudiées.  Les lignes directrices de l’IDSA sont représentatives.  Il n’y a aucune recommandation pour un traitement de plus de quatre semaines.  Il y a une importante amélioration et habituellement un remède dans ces schémas.
  18. 18. Qualité des données à l’appui des recommandations en matière de traitement – Groupes 2, 3 et 4  Aucune des études traditionnellement conçues n’a clairement démontré des bienfaits importants des traitements d’antimicrobiens plus longs.  Bon nombre de ces personnes sont « traitées » selon les lignes directrices de l’ILADS ou des lignes directrices semblables.  Pour les « traitements » qui ne suivent pas les lignes directrices de l’ILADS, aucune étude ne démontre l’efficacité de ces « traitements », sans parler des études incluant des évaluations des effets néfastes réels ou potentiels, et le bilan global coûts-avantages des études.
  19. 19. Essai randomisé, à double insu, contrôlé par placebo en Europe  P : 280 patients présentant des symptômes persistants attribués à la maladie de Lyme – temporellement associés à la maladie de Lyme avérée ou accompagnés d’une épreuve immunoblot positive au test d’IgG ou d’IgM pour Bb  I + C : tous les patients ont reçu deux semaines de ceftriaxone par intraveineuse sur 52 suivies de 12 semaines de doxycycline, de clarithromycine plus hydroxychloroquine, ou de placebo  R : les résultats primaires étaient une qualité de vie liée à la santé, évaluée par la note pour le résumé de la composante physique du RAND-36 Health Status Inventory (inventaire des états de santé à 36 questions élaboré par RAND) à la fin du traitement.
  20. 20. Caractéristiques des patients
  21. 21. Recommandations 2014 de l’ILADS pour le traitement de l’érythème migrant  « Les schémas thérapeutiques de 20 jours ou moins de phénoxyméthylpénicilline, d’amoxicilline, de céfuroxime ou de doxycycline, et de 10 jours ou moins d’azithromycine, ne sont pas recommandés pour les patients ayant des éruptions cutanées d’érythème migrant, car les taux d’échec dans les essais cliniques étaient beaucoup trop élevés. L’incapacité à éradiquer complètement l’infection peut entraîner le développement d’une forme chronique de la maladie de Lyme et exposer les patients à la morbidité et aux coûts qui en découlent, ce qui peut être assez important. (Recommandation, données probantes de très faible qualité). »
  22. 22. ILADS, 2014 (suite)  « Les cliniciens doivent prescrire de l’amoxicilline, de la céfuroxime ou de la doxycycline comme agents de première intention pour le traitement de l’érythème migrant. »  « L’antibiothérapie initiale devrait durer 4 à 6 semaines. »  « Les cliniciens doivent poursuivre l’antibiothérapie pour les patients qui ne sont pas totalement rétablis à la fin du traitement actif. »  « Des réponses fortes à modérées favorisent la prolongation du traitement par l’agent initial; des réponses modestes peuvent nécessiter l’augmentation de la dose de l’antibiotique d’origine ou le passage à un autre agent de première intention ou à la tétracycline. Des réponses minimales ou absentes indiquent la nécessité d’une combinaison d’agents de première intention. »  « Recommandation, données probantes de très faible qualité). »
  23. 23. Le « traitement » non basé sur des données probantes peut avoir des effets néfastes.  Les personnes désespérées et vulnérables ont une mauvaise étiquette et font l’objet de « traitements » non prouvés pour lesquels il n’y a pas de données probantes valides des avantages, sans parler des bienfaits qui dépassent les risques.  Accent mis sur la maladie de Lyme plutôt que sur la recherche d’autres possibilités  Risque d’antimicrobiens pour soi-même  Réactions, autre toxicité, superposition de l’infection, résistance aux antimicrobiens  Risques pour les autres  Résistance aux antimicrobiens  Nuit à la médecine et à la santé publique.  Effraie les gens qui ont la maladie de Lyme en phase aiguë pouvant être traitée rapidement.
  24. 24. Commentaire  Étant donné le grand nombre de personnes ayant fait l’objet de tels « traitements » pendant plusieurs années, il y a eu de nombreuses occasions d’évaluer concrètement bon nombre de ces « traitements ».  Ce sont des occasions manquées d’aider à fournir de meilleurs soins basés sur les données probantes.
  25. 25. Exemple d’étude potentielle  Population : les personnes qui répondent aux critères d’autre diagnostic de la maladie de Lyme  Intervention : 6 mois de doxycycline, 100 mg deux fois par jour  Comparateur : 6 mois de placebo correspondant  Résultats :  Résultats primaires – Qualité de vie liée à la santé et mesures connexes  Résultats secondaires – Effets indésirables
  26. 26. À l’avenir  Bon nombre des personnes dans les catégories de 2 à 4 présentent des symptômes très débilitants qui altèrent beaucoup la qualité de vie.  Elles méritent une évaluation formelle des « traitements » qu’on leur donne, ainsi que des efforts pour mieux comprendre l’étiologie de ce qui, pour la plupart, est très semblable aux représentations de la fatigue chronique.  Se concentrer purement sur un diagnostic perçu de la maladie de Lyme peut être très préjudiciable.
  27. 27. Recommandations  Bien que ce processus actuel porte essentiellement sur la maladie de Lyme, Santé Canada pourrait et devrait saisir cette occasion pour mieux comprendre et soutenir les personnes souffrant de manifestations chroniques débilitantes, qu’elles aient ou non quelque chose à voir avec la maladie de Lyme.
  28. 28. Autres questions relatives aux lignes directrices  Les lignes directrices seront toujours incomplètes, en particulier quand de nouveaux pathogènes transmis par les tiques sont découverts, quand les tiques se propagent géographiquement et numériquement et quand de nouvelles connaissances s’accumulent.  Nous devons tous être prêts à réviser notre compréhension de la maladie et des traitements lorsque de nouvelles connaissances de haute qualité sont acquises ou développées – c’est le cœur de la méthode scientifique.
  29. 29. http://www.idsociety.org http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v43n9/40897/40897.html
  30. 30. Après plusieurs réunions, une audience publique et un examen approfondi de la recherche et d’autres renseignements, le comité d’examen a conclu que les recommandations figurant dans les lignes directrices de 2006 étaient médicalement et scientifiquement justifiées d’après toutes les données probantes disponibles, et qu’aucune modification des lignes directrices n’était nécessaire.
  31. 31. 2010, Health Protection Agency du Royaume-Uni
  32. 32. « Traitements » non conventionnels de la maladie de Lyme non appuyés par des preuves scientifiques Lantos PM et al., Clinical Infectious Diseases 2015; 60: 1776-1782

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