1. Моніторинг: для кого і для
чого?
Що робити, якщо вони вже
приїхали…..
Ірина Матвієнко, експерт Програми
м. Київ
22 – 23 жовтня 2012 р.

2. Основні напрямки діяльності
Програми
• Поширення набутого досвіду та систематизованих
знань на решту районів в пілотних областях
• Покращення здоров’я матерів та дітей (або
“ покращення якості надання медичної
допомоги”)
• Підвищення якості взаємодії між рівнями надання
перинатальної допомоги
• Впровадження моделі навчання медичних
працівників силами підготовлених фахівців
• Підвищення рівня свідомості у медичних робітників та
організаторів охорони здоров’я
• Поліпшення стану забезпечення медичним
обладнанням

3. Поширення досвіду
• Те, що може допомогти
– Досвід пілотних районів попередньої фази
– Наявність досвідчених медичних працівників (тренерів)
– Залучення висококваліфікованих викладачів ззовні (експертів)
– Підтримка міжнародної Програми (експерти, фінанси, політика, ВУЗи)
• Можливі проблеми
– Чи впроваджені базові технології?
– Чи проводиться підтримка рівня вже набутих знань?
– Чи підтримує зміни керівництво?
– Чи працює система оновлення навчальної програми на рівні
післядипломної освіти?
– Чи можливе функціонування системи підтримки на рівні області?
– Чи можливе забезпечення необхідним обладнанням?
– Як і де набути необхідних практичних навичок?

4. Програмні індикатори
• Зниження перинатальної смертності на 10%
– Івано-Франківська область: з 10,4‰ у 2010 році до 9,4‰ у 2013 році
– Вінницька область: з 11,1 ‰ у 2010 році до 10 ‰ у 2013 році
• Зниження материнської смертності на 10%
– АРК: з 17,2‰ у 2010 році до 15,5‰ у 2013 році
– Волинь: з 13,2‰ у 2010 році до 11,9‰ у 2013 році
• Зростання рівня фізіологічних пологів як мінімум до 70% в
кожному регіоні
• Зростання кількості партнерських пологів
– до 65% в Вінницькій області та АРК
• Покращення задоволеності пацієнтів
• Покращення структури медичних закладів (2/3 з 71 районних
медичних закладів)
• Покращення якості та ефективності перинатальної допомоги
(клінічні індикатори)

5. Інші індикатори
• Клінічні
– % вагітних з групи високого ризику переведені/скеровані на 3 рівень
– % багатоплодових вагітностей (рівень області та рівень районів)
– % вагінальних пологів у вагітних з рубцем на матці
– % новонароджених з ТГ< 34 тиж, народжених на рівні району
– % новонароджених, переведених на 3 рівень протягом 1 доби з
моменту виявлення проблеми
– Смертність новонароджених протягом 1 доби після транспортування
– % ускладнень у новонароджених на ШВЛ
– % СРАР як початкового методу дихальної підтримки
• ВАВІЕS matrix
• Як підвищується рівень знань персоналу
– Скільки пройшли навчання
– Скільки відповідають певним вимогам
– Як підтримується рівень знань та навичок на рівні закладу
– Хто і як оцінює цей процес та його результати

6. Сучасна модель покращення якості
• Обмежена розробкою «глобальних» стандартів, наказів,
рекомендацій та пакетів заходів
• Забагато «вертикальних програм»
• Ці програми виконуються та куруються окремо і
найчастіше паралельно по відношенню до служб охорони
здоров’я
• Наприклад, Програма “Здоров’я нації ” виконувалась закладами
охорони здоров’я, а курувалась кабінетом Міністрів України
• Відсутня ефективна інтеграція рівнів безпосереднього
надання медичних послуг та рівня керівництва
WHO, 2008

7. Сучасна модель медичної допомоги
• Обмежена «глобальними» стандартами, наказами,
рекомендаціями, пакетами заходів, переліками дій….
• Забагато «вертикальных програм»
• Об’єм керівництв, рекомендацій, наказів, інструкцій,
циркулярів зростає з кожним днем
• Практично кожного дня від медичних працівників
вимагають впроваджувати все нові та більш складніші
послуги та ще й з більшою швидкістю
• Рутинні обов’язки по наданню медичної допомоги медики
в цей час продовжують виконувати, бо ніхто їх не відміняв
Вимоги до працівників всіх рівнів зростають у геометричній
прогресії і всі вони потребують покращення якості

8. Проблеми
• Недостатність фінансування призводить до відсутності
якісного післядипломного навчання
• Відставання в реформі додипломної та післядипломної
освіти призводить до низького рівня знань медичних
працівників
• Окремі медичні заклади, які не укомплектовані необхідною
кількістю медичного персоналу, і які повинні надавати весь
спектр медичної допомоги, отримують від “керівництва”
постійні докори та вказівки, які вже стають непомірними
• Особливості керівників закладів та підрозділів
• Низький рівень заробітної платні
• В цих умовах якість часто не відповідає стандартам, а тому
пацієнти отримують низький рівень медичної
допомоги

9. Результат
• Сучасні дослідження демонструють, що якість
медичної допомоги постійно не досягає рівня
стандартів.
• Відсутність системи відповідної підтримки після
навчання призводить до поступового зниження
якості медичної допомоги.
• На сьогодні більшість організаторів та медичних
працівників згідні з тим, що треба йти далі
звичайної підготовки кадрів, а тому необхідні
механізми як для покращення на рівні системи, так і
для покращення на рівні закладів.

10. «Если люди делают те же
действия, что и раньше, а
хотят достичь иного
результата – это безумие»
А.Эйнштейн

11. Що потрібно зробити
• По-перше, необхідно осмислити весь процес надання
медичної допомоги, а саме
– Що конкретно виконують медичні працівники
– Що в цих умовах необхідно виконувати
– Та що можна виконати в даних умовах
• По-друге, необхідно використовувати системний підхід
та впливати на усі три взаємопов’язані компоненти
надання медичної допомоги
– Навички медичних працівників
– Питання організації медичної допомоги
– Практики на рівні суспільства

12. Модель керівництва
Підтримка Керівництво та
Приклади направлення
ти
би ь гія Пояснення та
ро гос го Підтримка
ма
Рівень мотивації
Участь Пояснення
се ко
Де
Навчання
підтримуючий
В а
з
ня
ан
ув
ад їх ів
л ик
ек сво язк
Делегування Кр
Предписання Чіткі:
Пер в’
бо
Хто, де, коли і як
Свобода
Довіра
О
Підтримка та
спостереження

13. ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ НАЙКРАЩОГО
РЕЗУЛЬТАТУ НЕОБХІДНО
СКОНЦЕНТРУВАТИ ЗУСИЛЛЯ НЕ НА
ПЕРЕВІРЦІ ТА ПОКАРАННІ, А НА
ВИЯВЛЕННІ ПРОБЛЕМ ТА АНАЛІЗІ ЇХ
ПРИЧИН

14. «Типовий» пострадянський Бажаний ефективний
контроль та керівництво контроль та керівництво
• Інспекція! • Триваючий процес, а не
однократна дія
• Відвідування, а не
налагодження відносин • Покращує якість результатів на
всіх рівнях
• Контрольні функції, а не – Стандарти
командний підхід – Командний підхід
• Акцент на особистість, а не – Моніторинг та зворотній зв’язок
на процес – Рішення проблем
– Оптимізація ресурсів
• Епізодичність в рішенні – Обмін думками
проблем – Наступність
• Відсутність послідуючого
спостереження (follow up) та
наступності і безперервності Аудит та моніторинг

15. Моніторингові візити
Що це і для кого це

16. Завдання візиту
• Виявити проблеми, з якими стикаються медичні
працівники при наданні медичної допомоги
• Допомогти вирішити виявлені проблеми
• Закріпити у медичних працівників теоретичні та
практичні навички
• Допомогти медичним працівникам застосовувати ці
навички в рутинній практиці
• Оцінити умови, які впливають на результати роботи
• Зібрати дані про результати роботи закладу
• Підготувати звіт з чіткими рекомендаціями

17. Умови проведення візиту (1)
• Наявність групи підготовлених фахівців:
– пройшли теоретичне та практичне навчання
– навчені принципам проведення моніторингових візитів
• Повідомити лікувальний заклад щонайменше за
2 тижні до проведення візиту
• Заповнити форми №1 та № 3 за звітний період
лікувальним закладом
– Команда фахівців повинна проаналізувати вже заповнені
форми напередодні візиту та підготувити питання
• Підготувати необхідні форми та документацію
• Проаналізувати звіти попередніх візитів

18. Умови проведення візиту (2)
• Розробити зміни в стандартному плані візиту у
відповідності до проблем стаціонару/стаціонарів
• Подготовити клінічні випадки (теретичні завдання) у
відповідності до
– Інформації навчальних курсів
– Проблем стаціонару
• Попросити підготувати історії вагітних, породілль та
новонароджених дітей
– Суперечливі випадки
– Незрозумілі випадки
– Випадки ускладнень після транспортування
– Випадки тривалої ШВЛ на рівні лікарні
– Випадки ведення дітей з масою тіла менше 1500кг або з
вадами розвитку, або з дихальними розладами

19. Аудит
• Аудит є компонентом моніторингових візитів
• Типи аудиту
– Аудит результатів – реєструються всі пологи та
перинатальні втрати, а також оцінюється перинатальна
(неонатальна) смертність як показник
– Аудит пограничних випадків (т.з. великих інцидентів) –
вивчає/ оцінює індивідуальні важкі випадки, виявляє фактори,
які можна запобігти або попередити, та дає рекомендації
– Тематичний аудит – моніторує впровадження рекомендацій
– Аудит ведення документації - моніторує процес ведення
пацієнтів

20. Компоненти циклу аудиту
• Визначення прийнятних місцевих стандартів
• Аналіз наявних практик
• Систематичне порівняння спостережень з
встановленими стандартами
• Рекомендація заходів по покращенню
• Проведення відповідних змін
• Повторна оцінка (завершення циклу аудиту)

21. Перелік дій команди
• Спостереження
– Огляд приміщень, обладнання, оснащення
– Спостереження за практиками
• Інтерв’ю
– З медичними працівниками
– З матерями або членами родини
• Аналіз
– Ведення документації та клінічних випадків
– Статистичних даних
• Розрахунок індикаторів

22. Схема заходів під час візиту
1. Ознайомити
персонал закладу з Клінічні випадки
завданнями та (ситуаційні
процедурою візиту 2. Спостереження за задачі)
організацією та
медичною Практичні
допомогою навички
3. Аналіз умов
(приміщення,
Практичні
обладнання)
4. Інтерв’ю з випадки
медичними
працівниками та
жінками Проведення заключної
5. Аналіз ведення
зустрічі з персоналом та
документації та
керівництвом
результатів роботи
5. Узагальнення
проблем та
допомога в їх Звіт
вирішенні

23. Інтерв’ю
• Мета - порозуміння!!!!
– Виявити рутинні практики
– Оцінити рівень знань та навичок
медичних працівників
– Виявити основні проблеми в наданні медичної
допомоги
– З’ясувати основні причини та перешкоди
– Виявити думку медичних працівників щодо
напрямків подолання проблем
– Допомогти медичному працівнику засвоїти
правильну інформацію
– Впевнитись, що медичний працівник зрозумів свої
помилкові дії

24. Під час проведення оцінки умов та
організації медичної допомоги
• Проблеми, які вирішуються на місці
– При визначенні проблем з обладнанням і оснащенням та ліками
• Обговорити з медичними працівниками проблеми та запропонувати шляхи
вирішення
• Занотувати цю інформацію в розділі висновків Форми 2 та 4
– При визначенні проблем з практичними навичками/процедурами
• Продемонструвати медичним працівникам правильну методологію та
попросити їх після цього продемонструвати правильне виконання навичок/
процедур
• Занотувати цю інформацію в розділі висновків Форми 2 та 4
• Проблеми, які вирішуються на рівні керівництва/області
– Обговорити з медичними працівниками шляхи вирішення
проблем
– Занотувати цю інформацію в розділі висновків Форми 2 та 4

25. Завершення візиту: заключна зустріч
• Під час візиту команда допомогає персоналу
вирішити як можна більше проблем
• Для кожної з виявлених проблем команда
– Запитує про можливі шляхи їх вирішення
– Пропонує свій погляд на вирішення проблем
– Визнає відповідального за виконання рішення та строки
– Визначає проблеми, які не можуть бути вирішеними на
рівні закладу
• Доведить їх до обласного координатора та обласних
спеціалістів
– Занотовує отріману інформацію

26. Структура звіту для лікувального
закладу
• Відображає
– Основні досягнення (зміни після попереднього
візиту або після навчального семінару)
– Основні проблеми, що впливають на якість надання
допомоги
– Основні причини виникнення цих проблем та напрямки їх
вирішення
– Визначення відповідальних за кожен блок
– Визначення чіткого терміну виконання
• Розрахунок індикаторів на основі результатів
заповнення Форми 3

27. Індикатори та порогові значення
Кількість медичних працівників, які пройшли ≥ 70% < 70%
навчання по матеріалам Програми
% пологів з ТГ < 34 тиж, які відбулись на < 20% > 20%
рівні району
% ускладнень у новонароджених на ШВЛ < 1% > 1%
(пневмоторакс)
% СРАР як початкового методу дихальної > 95% серед тих, хто < 95%
підтримки у новонароджених з ТГ < 34 тиж* потребував терапії
% новонароджених, переведених на 3 > 95% серед тих, хто < 95%
рівень протягом 1 доби з моменту потребував
виявлення проблеми переводу
Додобова летальність серед переведених
% вагітних з групи високого ризику ≥ 90% < 90%
переведені/скеровані на 3 рівень
*За наявності необхідного обладнання та підготовленого персоналу

28. Реакція керівників
Що їм казати з того, що
виявлено?

29. Загальні типи реагування на фразу
«У вас є проблеми»
• Казнить. Нельзя помиловать
• А може минеться?
• А хто ті цифри буде дивитись?
• Невже так погано?! І в кого – в МЕНЕ?
• В мене нема фінансування

30. Але…
• З огляду на реакцію керівника, більша кількість досить
серйозних зауважень не оголошується
• Хто з вашої точки зору буде відповідати за зміни?
– Якщо ті, що раніше, то чому ці зміни не відбувались до
проведення візитів незважаючи на протоколи та навчання?
– Чи перевіряєте Ви персонально деякі аспекти організації та
практик у пологовому відділенні? Якщо так, то на що звертаєте
увагу або чим керуєтесь?
• Як часто Ви поінформовані повною мірою про проблеми
у відділенні, навіть якщо вони добре розрішились?
– Хто аналізує ці випадки?
– Які висновки Ви робите та які заходи впроваджуєте?
– Коли в останній раз була проведена спільна конференція?
• Чи легко Вам самим впоратись з невідомим???

31. Тим не менше у команди є бачення
можливих рішень проблеми
Ми знаємо як її вирішити, бо ми зрозуміли:
• Причини проблеми
• Умови для її рішення
• Хто це може зробити
• Що для цього потрібно
………

32. ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!!!