Sesión dada por el Dr. José María Fernandez sobre manejo del paciente pluripatológico orientado hacia HTA. Hospital Carmen y Severo Ochoa.

2. PRINCIPALES CAUSAS
DE MUERTE (2.000)
26%
35% Tumores
Enf. ap.
Cardiovascular
11%
Enf. Ap. Respiratorio
6% Enf. Ap. Digestivo
16% 6%
Otras
Traumatismos
Instituto Nacional de Estadística, diciembre de 2002.
20/05/2012 2

4. Muerte
Cardiovascular
24%
31% Cardiopatía Isquémica
ACV
IC
16% OTROS
29%

7. Riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular mortal
en las regiones de Europa de bajo riesgo
por sexo, edad, PAS, CT y tabaco
Considerar factores
adicionales que
incrementan
el riesgo
Riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular mortal en las regiones de Europa de bajo riesgo
por sexo, edad, PAS, CT y tabaco.
ESC Guidelines. European Heart Journal 2007: 28;2375-2414

14. El diagnóstico y tratamiento de la HTA debe
establecerse en base a la cuantificación del RCV
total, es decir en el riesgo absoluto (RA). Sólo una
pequeña parte de la población hipertensa presenta
únicamente una elevación de la PA. La gran mayoría
tiene otros FRCV, lo que le confiere un incremento de
riesgo, dado el efecto potenciador de la coexistencia de
varios FRCV. Por lo tanto, la estratificación de RCV se
debe realizar en base al nivel de PA y de los FRCV o
patología CV asociada, tal como propone las guías
europeas.

15. Riesgo de la paciente. Factores que influyen en el
pronóstico. Guías Europeas 2007
Factores de Riesgo Lesión subclínica
Hipertrofia Ventrículo Izdo E. Clínica Asociada
PAS / PAD Engrosamiento pared
Hombres > 55 arterial (carotida ≥ 0,9 mm)
Mujeres > 65 o placa ateroesclerotica Enf. Cerebrovascular
Tabaquismo Velocidad Onda pulso ACV
carótida-femoral > 12
Dislipemia: Hemorragia cerebral
m/sec
Colesterol > 190 mg/dl Índice Tobillo/brazo < 0,9 AIT
C – LDL > 115 mg/dl Ligero aumento creatinina Enfermedad Cardiaca
H 1,3 – 1,5; M 1,2 – 1,4 IAM – Angina
C – HDL (H < 40, M
Filtrado Glomerular
< 46) Insuficiencia Cardiaca
(estimado/Crc) < 60
Trigliceridos > 150 ml/min/1.73 m2 Revascularización
mg/dl Microalbuminuria Enfermedad Renal: Creat.:
H ≥ 22; M ≥ 31 mg/g H > 1,5; M > 1,4 mg/dl
A Familiares
E.Cardiovasc. Proteinuria>300 mg/24 h
< 55 H, < 65 M Diabetes Mellitus Enf. Vascular periférica
Obesidad Abdominal Glucosa plasma en ayunas Retinopatía avanzada
H > 102 cm, M > 88 cm ≥ 126 mg/dl Hemorragias, exudados
Glucemia Basal Glucosa plasma SOG
≥ 198 mg/dl
100 – 125 mg/dl
Intolerancia a Glucosa
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

16. Historia Natural del Riesgo Vascular
IAM, Angina
Ictus
Insuficiencia cardíaca
HVI
Insuficiencia Renal
> Grosor IM Episodios
Arteriopatía Periférica
Infartos lacunares reincidentes
Microalbuminuria no mortales
HTA
Arteriosclerosis
Remodelado vascular
HTA HTA
IR terminal
Diálisis
Demencia
Hipertensión
Diabetes HTA HTA
Dislipemia
Obesidad
Tratamiento de la HTA
y
Genes Riesgo Cardiovascular Muerte
Estilo de vida

17. ESH/ESC 2007. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

18. TRATAMIENTO de la HTA
• Cambios en el estilo de vida:
– Abandono de consumo de tabaco
– Reducción del peso corporal
– Reducción de la ingesta excesiva de alcohol
– Ejercicio físico
– Reducción de la ingesta de sal
– Aumento de la ingesta de frutas y verduras y reducción de la
ingesta de grasas saturadas .
• Fármacos:
1. Calcioantagonistas, IECA, ARAII, Betabloqueantes,
diuréticos.
2. Otros como alfa bloqueantes, inhibidor de la renina.

19. Los principales efectos beneficiosos del
tratamiento antihipertensivo se deben a
la disminución de la propia presión
arterial y son en gran medida
independientes de los fármacos
empleados

22. Guías ESH/ESC 2007
Elevación ligera de presión arterial Presión arterial marcadamente elevada
Riesgo cardiovascular bajo o moderado Riesgo cardiovascular alto o muy alto
Objetivo habitual de presión arterial Objetivo más estricto de presión arterial
Escoger entre
Combinación de dos
Monoterapia a bajas dosis Si no se consigue
fármacos a dosis bajas
el objetivo de PA
Tratamiento previo Cambiar a un tratamiento Combinación previa Añadir un tercer
a dosis máxima diferente a bajas dosis a dosis máxima fármaco a bajas dosis
Si no se consigue
el objetivo de PA
Combinación Monoterapia a
de dos a tres dosis máximas Combinación de tres
fármaco a dosis fármacos a dosis plenas
plenas
ESH-ESC 2007. J Hypertens 2007; 25: 1105-87.

23. Inicio del tratamiento en la paciente NICE-BHS
Directrices 2006
A= IECA, ARA
C= CA
D= Tiazida
www.nice.nhs.uk

24. CASOS ESPECIALES PARA EL CONTROL DE LA
HTA
 Anciano:
1. . Los ensayos en que se ha evaluado expresamente
el tratamiento de la hipertensión sistólica
aislada han demostrado el efecto beneficioso de las
tiazidas y los antagonistas del calcio, otros ensayos también
revelan la eficacia de los ARA II.
.Las dosis iniciales y el ajuste posológico posterior
deben ser más graduales debido a la mayor posibilidad
de efectos adversos, sobre todo en los sujetos
muy ancianos y delicados.

25. CASOS ESPECIALES PARA EL CONTROL DE LA
HTA
 Anciano:
1.
• .La farmacoterapia y objetivos de TA deben adaptarse en función de los
• factores de riesgo, las lesiones de órganos vulnerables
• y las afecciones cardiovasculares y no cardiovasculares
• coexistentes que son frecuentes en los
• ancianos. Debido al mayor riesgo de hipotensión
• postural, la PA siempre debe medirse también en
• bipedestación.
• • En los sujetos de 80 años o más, las evidencias de
• los efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo
• aún no son tan concluyentes. Sin embargo,
• no hay motivo para interrumpir un tratamiento
• satisfactorio y bien tolerado cuando un paciente
• alcanza los 80 años de edad.

26. CASOS ESPECIALES PARA EL CONTROL DE LA
HTA
 Anciano
 Mujeres embarazadas
1.

27. Control HTA en mujeres embarazadas
• Los trastornos hipertensivos durante el embarazo,
especialmente la preeclampsia, pueden afectar de
forma negativa a los resultados neonatales y maternos.
• El tratamiento no farmacológico (incluida una supervisión
estrecha y la restricción de las actividades)
debe plantearse en las embarazadas con una PAS de
140–149 mm Hg o una PAD de 90–95 mm Hg. En
presencia de hipertensión gravídica (con o sin proteinuria),
la farmacoterapia se encuentra indicada con
unas cifras de PA ≥ 140/90 mm Hg. Unas cifras de
PAS ≥ 170 o de PAD ≥ 110 mm Hg han de considerarse
una urgencia con necesidad de hospitalización.

28. Control HTA en mujeres embarazadas
•En la hipertensión arterial no grave, los fármacos de
elección son metildopa oral, labetalol, antagonistas
del calcio y, con menos frecuencia, betabloqueantes.
• En la preeclampsia con edema pulmonar, el fármaco
de elección es nitroglicerina. El tratamiento diurético
resulta inadecuado porque se reduce la volemia.
• En situaciones de urgencia, se encuentra indicado
el uso de labetalol por vía intravenosa y de metildopa
o nifedipino por vía oral.
. La infusión intravenosa de nitroprusiato
sódico resulta útil en las crisis hipertensivas, aunque
debe evitarse su administración prolongada.
. el AAS a dosis bajas puede utilizarse con fines preventivos
en mujeres con antecedentes de preeclampsia de inicio precoz.

29. CASOS ESPECIALES PARA EL CONTROL DE LA
HTA
 Anciano
 Mujeres embarazadas
 Prevención primaria y secundaria del Ictus
1.

30. Lower Is Better
IHD Rates by SBP, DBP, and Age
A: Systolic Blood Pressure B: Diastolic Blood Pressure
Age at risk: Age at risk:
256
80-89 years 256 80-89 years
(Floating Absolute Risk and 95% CI)
(Floating Absolute Risk and 95% CI)
128 70-79 years 128 70-79 years
64 60-69 years 64 60-69 years
IHD Mortality
IHD Mortality
32 50-59 years 32
50-59 years
16 40-49 years 16
40-49 years
8 8
4 4
2 2
1 1
120 140 160 180 70 80 90 100 110
Usual SBP (mm Hg) Usual DBP (mm Hg)
Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

32. LIFE Study Fatal and Non-Fatal Stroke
8 Intention-to-treat
7 Adjusted risk reduction 24·9%, P=0·001
Unadjusted risk reduction 25·8%, P=0·0006
Proportion of patients
6
with first event (%)
5 Atenolol
4 Losartan
3
2
1
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Study Month
Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.
Reprinted with permission from Elsevier Science. www.hypertensiononline.org

33. Resultados del Estudio PROGRESS1
Incidencia acumulada de AVC (%) 20
Placebo P<0.0001
15 Perindopril 4
+ 1,25 indapamida
10
5
0
0 1 2 3 4
Seguimiento (años)
Números en riesgo:
Activo 3051 2902 2765 2634 1595
Placebo 3054 2880 2707 2551 1533
1. PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033–1041.

34. MOSES: Episodios Cerebrovasculares
(totales, incluyendo recurrencias)
Eprosartán Nitrendipino
160
140
Reducción
120 del riesgo
100 25%
Eventos (n)
80
60
40
20
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Días
P=0,02 IDR=0,75 95% IC 0,58 - 0,97

35. Efecto del tratamiento sobre todas las variables de
valoración: Estudio JIKEI-HEART
Las razones de riesgos se ajustan para sexo, edad, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo y tratamiento antihipertensivo concomitante. Los
rombos y cuadrados indican la estimación de la razón de riesgo para cada tipo de episodios; las líneas horizontales indican los IC del 95%.
Mochizuki S, Dalhöf B, et al. Lancet 2007; 369: 1431–39

36. ICTUS e HTA
 Dado que la evidencia obtenida en ensayos clínicos indica que el
efecto beneficioso depende en gran parte de la reducción de la
PA en sí, se puede utilizar todos los fármacos disponibles y sus
razonables combinaciones. Los datos de ensayos clínicos se han
obtenido principalmente con IECA y antagonistas de los
receptores de la angiotensina, combinados o añadidos al
tratamiento diurético o convencional, pero serán necesarios
nuevos datos antes de poder establecer sus propiedades de
protección cerebrovascular específicas.
 El tto, a falta de más datos se debe iniciar, una vez que se ha
producido el ictus cuando el paciente esté estable.
 Existe cierta evidencia de la relación en el control de la TA y una
disminución del deterioro cognitivo y demencia.
 Hay estudios que demuestran la disminución de las placas de
ateroesclerosis con ACA, IECAs y ahora también ARAII.

37. CASOS ESPECIALES PARA EL CONTROL DE LA
HTA
 Anciano
 Mujeres embarazadas
 Prevención primaria y secundaria del Ictus
 Fibrilación auricular
1.

38. FIBRILACIÓN AURICULAR e HTA
 Importante relación entre HTA, HVI y FA.

42. FIBRILACIÓN AURICULAR e HTA
 Importante relación entre HTA, HVI y FA.
 Disminución importante de la HVI con
IECAS y ARAII, cuanto más alta sea la
dosis y mayor control de la TA mayor;
existen menos evidencias con ACA.
 Disminución de FA de nueva aparición
con el tto con IECAS y ARAII sobretodo en
pacientes con HVI, e IC con FE deprimida. No
hay nuevas evidencias de ello en actualización
de guías SEH 2009; si se comenta que podría
ocurrir lo mismo con betabloqueantes pero
no es ratificado por la ESC en 2010.
1.

44. FIBRILACIÓN AURICULAR e HTA
 Importante relación entre HTA, HVI y FA.
 Disminución importante de la HVI con IECAS y
ARAII, cuanto más alta sea la dosis y mayor control
de la TA mayor; existen menos evidencias con ACA.
 Disminución de FA de nueva aparición con el tto con
IECAS y ARAII sobretodo en pacientes con HVI, e IC con
FE deprimida. No hay nuevas evidencias de ello en
actualización de guías SEH 2009; si se comenta que
podría ocurrir lo mismo con betabloqueantes pero no es
ratificado por la ESC en 2010.
 No tan claras evidencias en la disminución de la FA
recurrente.
 En FA permanente control con betabloqueantes y
antagonistas del calcio no dihidropiridínicos.
1.

45. CASOS ESPECIALES PARA EL CONTROL DE LA
HTA
 Anciano
 Mujeres embarazadas
 Prevención primaria y secundaria del Ictus
 Fibrilación auricular
 Insuficiencia Cardiaca
1.

46. INCIDENCIA
(Estudio de Framingham)
90 85
80 Hombres
70 Mujeres
60 54
‰ 50
40
30
14 13
20
2 4 3 8 5
10 1
0
45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
EDAD
Am Heart J 1991; 121: 951.
20/05/2012 46

47. AUMENTO DE SU
PREVALENCIA E INCIDENCIA
RELACIONADO CON:
 Envejecimiento de la población
con aumento de las patologías propias del anciano: DM, IRC,
HCL, hipertensión arterial , valvulopatías, cardiopatía
isquémica….
 Mejora en el tratamiento precoz de las
cardiopatías que antes producían mortalidad
a corto plazo y que se pueden manifestar
como ICC a medio-largo plazo.
20/05/2012 47

48. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
(Framingham)
Criterios mayores Criterios menores
- Disnea paroxística nocturna - Edemas MMII
- Ingurgitación yugular - Tos nocturna
- Estertores - Disnea de esfuerzo
- Cardiomegalia - Hepatomegalia
- Edema agudo de pulmón - Derrame pleural
- Tercer tono - Taquicardia (> 120 lpm)
- Aumento presión venosa
- Reflujo hepato-yugular 2 criterios mayores
- Pérdida de peso (> 4,5 Kg. con tratamiento)
ó 1 mayor y 2 menores.
ECOCARDIOGRAMA
20/05/2012 48

50. IECAS y reducción de
mortalidad en la IC
Estudio Fármaco Clase F/FE Mortalidad
CONSENSUS I Enalapril IV 27%
VHeFT-II Enalapril III-IV 11%
SOLVD Enalapril II-III (FE< 0,35) 16%
SAVE Captopril FE < 0,40 19%
TRACE Trandolapril FE < 0,35 22%
AIRE Ramipril II-III 27%
ATLAS Lisinopril III-IV (FE< 0,30) 8% ns
dosis bajas vs altas A favor de
dosis altas

52. SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
• Proliferación y VC
• Retención Na/H2O
Vias No-ECA • Activación simpática
(tonina, quimasa, CAGE) • Activación
Aldosterona
Angiotensinógeno
Renina Angiotensina I AT1
Angiotensina II
AT2
ECA
• Vasodilatación
Tos, Angioedema Bradiquinina • Antiproliferacion
• Liberación de Óxido Nítrico • Reparación tdos
• Prostaciclina • PG, bradicininas,
NO.....
20/05/2012 52

54. CHARM-Alternativo
Muerte CV u Hospitalización por IC
% 50
406 (40.0%)
40 Placebo
334 (33.0%)
30
Candesartán
20
CHARM-Alternative. Lancet 2003;362:772-76
10 HR 0.77 (IC 95% 0.67-0.89), p=0.0004
HR Ajustada 0.70, p < 0.0001
0
0 1 2 3 3.5 años
Ptes. en riesgo
Candesartán 1013 929 831 434 122
20/05/2012 54
Placebo 1015 887 798 427 126

55. Val-HeFT: SUBGRUPO SIN IECA
1.0
Reducción Riesgo: 44.5 %
p = 0.0002
Probabilidad libre de evento
0.8
0.6
Valsartán (n=185) Placebo (n=181)
0.4
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Tiempo desde aleatorización (meses)
Cohn J. NEJM 2001; 345: 1667-1675.
20/05/2012 55

56. Estudio VALIANT
Muerte por cualquier causa Variable eficacia combinada
Probabilidad de eventos
Probabilidad de eventos
Nº en riesgo Meses Nº en riesgo Meses
Pfeffer M, et al. NEJM 2003; 349: 1893-906.
20/05/2012 56

58. Correlación inversa de la densidad rAT1
y el riesgo de disfunción del VI tras IAM
80
Fracción de eyección (%)
70
Tratamiento con 80, 160
60 y 320 mg de valsartán
en hipertensos tras 48
50 horas de IAM.
40 Correlación inversa
entre rAT1 y dosis.
30 R = 0,56
p <0,01
20
0 5 10 15 20 25 30
Densidad receptores AT1 activos
Maczewski M, et al. Eur J Heart Fail 2006; 8: 173-178.

60. Table 3. Cardiovascular Medications Useful for Treatment of HF
ACC/AHA Practice Guidelines
Stages* of Heart Failure
Drug Stage A Stage B Stage C
Angiotensin Receptor Blockers
Candesartan H — HF
Eprosartan H — —
Irbesartan H, DN — —
Losartan H, DN CV Risk —
Olmesartan H,(roadmap) — —
Telmisartan H — —
Valsartan H, DN Post MI Post MI, HF

62. Betabloqueantes en la IC y SV
Estudio n NYHA Fármaco Mortalidad (%)
MDC 383 Metoprolol 34% (NS)

CIBIS 641 III-IV Bisoprolol 20% (NS)
US carvedilol 1.094 II-IV Carvedilol 65% (P<0,001)
ANZ HF 415 I-III Carvedilol 24% (NS)
CIBIS II 2.647 III-IV Bisoprolol 34% (P<0,0001)
MERIT HF 3.991 II-IV Metoprolol 34% (P<0,0001)
BEST 2.708 III-IV Bucindolol 10% (NS)
COPERNICUS 2.289 IV Carvedilol 35% (P<0,0001)
CAPRICORN I (post-IM ) Carvedilol 23% (p=0,031)
SENIORS 2128 Nebivolol 14% (p<0,039) mortal.por toda
causa e ingreso por causa cardiovascular.

65. Uso de diuréticos: aspectos
prácticos:
 Necesarios en la gran mayoría de los pacientes con ICC.
 No efecto sobre supervivencia excepto espironolactona
y eplerrenona.
 Beneficio sintomático muy superior a otros grupos.
 Posible combinación con todos ellos
 Evitar activación neurohormonal:
 NO UTILIZAR EN MONOTERAPIA
 ASOCIAR SIEMPRE A IECAs o ARA-II

66. Espironolactona y Eplerenona
Estudio RALES
• 1.663 pacientes con ICC III-IV y FE  0,35
• Espironolactona (25 mg/día) vs placebo
•  29% mortalidad total (reduce MS e ICC progresiva)
•  36% hospitalizaciones por ICC
• Hiperpotasemia grave: 2%; ginecomastia: 9%
EPHESUS Trial
• Eplerenona vs placebo 6642 pacientes aleatorizados a
los 3-14 días tras IAM y FE 40% en IC ó DM a recibir
25-50mg de eplerenona o placebo; disminuye 15% la
mortalidad. No ginecomastia.

70. CHARM-Preservado:
Objetivo primario
Muerte CV u hospitalización por IC
%
30
366 (24.3%)
25 Placebo
333 (22.0%)
20
15 Candesartan
10
5 HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118
Ajustada HR 0.86, p=0.051
0
0 1 2 3 3.5 años
Número en riesgo
Candesartan 1514 1458 1377 833 182
Placebo 1509 1441 1359 824 195
Yusuf et al, Lancet 2003

72. HTA e IC
 Se busca control de PA, con fármacos que a su vez
disminuyan la mortalidad, ingresos y mejoren la
calidad de vida al disminuir los síntomas:
IECAS, ARAII, BETABLOQUEANTES y diuréticos
antagonistas de la aldosterona.
 En todos ellos, salvo los diuréticos, alcanzar la máxima
dosis tolerada por el paciente porque de este modo se
mejoran sus beneficios.
 Único ACA sin efectos deletereos en IC con FED es el
AMLODIPINO.
 Objetivo de FC entre 50-70 lpm (En RS recordar la
ibravadina)
 En la IC con FEP hay menos evidencias.

73. CASOS ESPECIALES PARA EL CONTROL DE LA
HTA
 Anciano
 Mujeres embarazadas
 Prevención primaria y secundaria del Ictus
 Fibrilación auricular
 Insuficiencia Cardiaca
 Insuficiencia Renal, SM y DM.
1.

75. Impacto del Síndrome Metabólico
sobre Morbi-Mortalidad CV
No Síndrome Metabólico
25 SÍndrome Metabólico 25
* *p<0.001
20 20
*p<0.001 *
Mortality rate (%)
Prevalencia (%)
15 15
*
10 * 10
5 * 5
0 0
Enf IAM Ictus Mortalidad Mortalidad
Coronaria Total Cardiovascular
Isomaa B. Diabetes Care 2001;24:683-89

76. Prevalence of the Metabolic Syndrome
Among US Adults*
45
Población “sana” > 20 años de USA
40 Men
Women
35
23,7 % (22,8 – 24,6)
Prevalence (%)
30
25
JAMA 2002;287:356-59
20
15
10
5
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
Age (Years)
*National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-1994.
Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359.

77. Tratamiento antihipertensivo y
riesgo de diabetes
Tratamiento Cociente de probabilidades
Odds ratio
Treatment (IC 95% de diabetes incidental)
(95% CI of incident diabetes)
ARA II 0,822 (0.679-0,999)
IECA 0,889 (0,765-1,036)
Bloqueantes de los 1,05 (0,893-1,263)
canales del calcio
Beta-bloqueantes 1,250 (1,055-1,503)
Diuréticos 1,347 (1,133-1,632)
0,50 0,80 1,00 1,25 2,00
A favor de tratamiento A favor de placebo
Lam SK and Owen A, Lancet 2007; 369: 1513-1514

78. Prevención de Nuevos Casos de Diabetes
tipo 2 en Diferentes Estudios
Estudio Seguimiento Mejor Nuevo Mejor convencional
(fármacos nuevos) (años) RR (IC 95%)
CAPPP (IECA vs Diu-BB) 6.1 0.86 (0.74-0.99); p= 0.03
HOPE (IECA vs Placebo) 5.0 0.66 (0.51-0.85); p= 0.001
NORDIL (CA vs Diu-BB) 4.5 0.87 (0.73-1.04); p= 0.14
INVEST (CA vs BB) 2.7 0.85 (0.77-0.95); p= 0.01
ALLHAT (IECA vs Diu) 4.6 0.77 (0.66-0.89); p= 0.001
LIFE (ARA II vs BB) 4.8 0.75 (0.63-0.88); p= 0.001
CHARM (ARA II vs Plac.) 3.1 0.78 (0.64-0.96); p= 0.01
VALUE (ARA II vs CA) 4.2 0.77 (0.69-0.86); p= 0.0001
0,50 0,75 1 1,25

79. Estudio NAVIGATOR. Incidencia de diabetes
y eventos CV
Reducción valsartán 80-160 mg vs. placebo 14% (p <.001). Objetivo primario: incidencia de DM en HTA
con ITG. 5 años seg. DREAM Study 9% (p <.15) con ramipril.
N Engl J Med,14 March 2010

80. Estadios de Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Estadio Descripción FG N/1000 %
1 Determinante n
Prot-FG para enlentecer 5.900
> 90 3,3
el deterioro
2 de la función renal89-60control de la 3
IR ligera es el 5.300
función renal y de las pérdidas de
3 IR moderada 59-30 7.600 4,3
albúmina urinaria
4 IR grave 29-15 400 0,2
5 IRCT < 15 300 0,1
Am J K D 2003; 41(1):1-12 USA adultos edad > 20 años

81. Presión arterial y progresión de ERC
MAP (mmHg)
95 97 99 101 103 105 107 109 111 113 115 117 119 121
0
(ml/min/yr) (mmHg)
–2
–4
GFR
–6
–8
–10 Untreated HTN
–12
–14 130/85 140/90
Graph: (Bakris GL. J Clin Hypertens. 1999) *Trials marked by * are non-diabetic renal disease patients.
Trials: (Parving HH, et al. Br Med J. 1989) (Viberti GC, et al. JAMA. 1993) (Klaur S, et al. N Engl J Med. 1993*) (Herbert L, et al. Kidney Int.
1994) (Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994) (Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996*) (Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996) (Bakris GL, et al.
Hypertension. 1997) (GISEN Group, Lancet. 1997)

82. Riesgo de la paciente. Factores que influyen en el
pronóstico. Guías Europeas 2007
Factores de Riesgo Lesión subclínica
Hipertrofia Ventrículo Izdo E. Clínica Asociada
PAS / PAD Engrosamiento pared
Hombres > 55 arterial (carotida ≥ 0,9 mm)
Mujeres > 65 o placa ateroesclerotica Enf. Cerebrovascular
Tabaquismo Velocidad Onda pulso ACV
carótida-femoral > 12
Dislipemia: Hemorragia cerebral
m/sec
Colesterol > 190 mg/dl Índice Tobillo/brazo < 0,9 AIT
C – LDL > 115 mg/dl Ligero aumento creatinina Enfermedad Cardiaca
H 1,3 – 1,5; M 1,2 – 1,4 IAM – Angina
C – HDL (H < 40, M
Filtrado Glomerular
< 46) Insuficiencia Cardiaca
(estimado/Crc) < 60
Trigliceridos > 150 ml/min/1.73 m2 Revascularización
mg/dl Microalbuminuria Enfermedad Renal: Creat.:
H ≥ 22; M ≥ 31 mg/g H > 1,5; M > 1,4 mg/dl
A Familiares
E.Cardiovasc. Proteinuria>300 mg/24 h
< 55 H, < 65 M Diabetes Mellitus Enf. Vascular periférica
Obesidad Abdominal Glucosa plasma en ayunas Retinopatía avanzada
H > 102 cm, M > 88 cm ≥ 126 mg/dl Hemorragias, exudados
Glucemia Basal Glucosa plasma SOG
≥ 198 mg/dl
100 – 125 mg/dl
Intolerancia a Glucosa
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

83. Excreción urinaria de albúmina
Definición
Muestra orina aislada
Orina 24 h cociente albúmina/creatinina Orina minutada
(mg/24 h) (mg/g o µg/mg) (µg/min)
Normal < 30 < 22 < 20
Microalbuminuria 30 - 299 22 - 299 20 - 199
Proteinuria  300  300  200
N England J Med 2002; 346:1.145-1.151.
2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension

84. NHANES III 1988-1994. Prevalence of elevated
blood pressure* in diabetic adults
70-80%
0 20 40 60 80 100
Percent
*130/85 mm Hg or current use of prescription medication for hypertension.
Prevalence increases with the presence of signs of nephropathy.
Geiss LS, et al. Am J Prev Med 2002; 22: 42-48.

85. Control
hiperglucemia
Control hipertensión
Normoalbuminuria Tratamiento
IECA ó ARA II
Microalbuminuria
Proteinuria
Insuficiencia
Renal Crónica
Diálisis
Transplante
Muerte
(generalmente
cardiovascular)

87. ERC ligera-moderada:
Un problema cardiovascular … no renal
Hallan SI, et al. BMJ 2006; 333: 1047-54

88. Relevance of RAS blockade
in diabetic nephropathy:
intervention options evidence from large trials
Primary prevention Secondary prevention Tertiary prevention
PREVEND/it IRMA 2/LIFEd IDNT/RENAAL
BENEDICT AVOID/DROP
ROADMAP MARVAL
Microalbuminuria Proteinuria ESRD
Cardiovascular and renal morbidity and mortality
Pre-stage Early stage Late stage End stage
Importancia del bloqueo SRA en el curso de la retinopatía diabética.
Mayor número de estudios y pacientes con ARA II respecto a IECA
y combinación IECA + ARA II

89. IRMA II Irbesartan vs Placebo
Primary Endpoint at 2 Years
Progression to Adjusted
Total Unadjust
Nephropathy *
# of ed P P
Risk
Patient Risk Value† Value†
n % Reductio
s Reduction
n
300 mg
<0.00 <0.00
Irbesarta 194 10 5.2 70% 68%
1 1
n
150 mg
Irbesarta 195 19 9.7 39% 0.08 44% 0.05
n
Placebo 201 30 14.9 - - - -
† For irbesartan vs placebo (the significance level for the primary endpoint was 0.025)
*Hazard ratios were adjusted for baseline level of microalbuminuria and blood pressure achieved
during the study
Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):870-878. www.hypertensiononline.org

90. Additional effects of irbesartan
900 mg vs. 300 mg
Urinary albumin excretion Fractional clearance
24-hrs collections 4-hrs collections of albumin
0
–10
%
–14
–15
p <0.05
–20 p <0.05
–20
p <0.01
K+: basal: 3,6 → 3,9 → 3,9 → 4,0 (p = ns)
–30
Rossing, et al. Kidney Intern 2005.

91. Resultados de MARVAL
(para un mismo nivel de reducción de PA)
Valores EUA% cambio respecto al nivel basal % pacientes que recuperan el estado
(Media EEM; Población ITT) normoalbuminúrico (Media EEM; Población ITT)
20 50 p < 0,001
10
40
0
EUA
29.9%
(% cambio)
-10 30
-20
20
14.5%
-30
Valsartán 10
-40
Amlodipino
-50 0
4 Tiempo (semanas)
8 12 18 24 Amlodipino Valsartán
Tiempo (semanas)
AER = Nivel de excreción de albúmina.

92. DROP: Tasa de Conversión a Normoalbubinuria
según dosis de Valsartan (160, 320 y 640 mg)
30
Normoalbuminuria* (%)
24,3%
Tasa de Retorno a
25
19,2%
20
15 12,4%
10
5
0
Valsartan 160 Valsartan 320 Valsartan 640
* TEUA ≤ 20 mg/min Hollenberga NK, et al. Journal of Hipertensión 2007, 25: 1921–1926

93. Estudio DROP (II)
Changes from baseline UAER in pts. with BP <130/80 mm Hg
Medium % changes in UAER
0
–10 1 2 3
–20
–30
–40
–50
–60
–70
160 mg 320 mg 640 mg

94. DROP: Adverse events
Valsartan Valsartan Valsartan
160 mg 320 mg 640 mg
Headache 6 (3.9%) 7 (6.0%) 11 (9.2%)
Dizziness 7 (4.5%) 1 (<1%) 10 (8.3%)
Back pain 5 (3.2%) 5 (4.3%) 7 (5.8%)
Upper resp. tract infection 8 (5.2%) 8 (6.8%) 7 (5.8%)
Nasopharyngitis 5 (3.2%) 6 (5.1%) 6 (5.0%)
Diarrhoea 5 (3.2%) 7 (6.0%) 6 (5.0%)
Hypoglycaemia 2 (1.3%) 2 (1.7%) 6 (5.0%)
Oedema peripheral 4 (2.6%) 9 (7.7%) 5 (4.2%)
Nausea 4 (2.6%) 5 (4.3%) 5 (4.2%)
Hyperkalemia 5 (3.2%) 6 (4.6%) 3 (2.3%)
Hollenberg NK, et al. Journal of Hypertension 2007; 25: 1921-1926.

95. SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
• Proliferación y VC
• Retención Na/H2O
Vias No-ECA • Activación simpática
(tonina, quimasa, CAGE) • Activación
Aldosterona
Angiotensinógeno
Renina Angiotensina I AT1
Angiotensina II
AT2
ECA
• Vasodilatación
Tos, Angioedema Bradiquinina • Antiproliferacion
• Liberación de Óxido Nítrico • Reparación tdos
• Prostaciclina • PG, bradicininas,
NO.....
20/05/2012 95

97. Control HTA en SM, DM e IRC
 El bloqueo del SRAA con IECAs y ARAII ha demostrado
colaborar a disminuir el desarrollo de DM en pacientes con SM.
 Los IECAS y los ARA II son los fármacos que mayores logros en
descenso de microalbuminuria han conseguido, con mejor perfil
de seguridad clínico y analítico para los ARAII, permitiendo
estos, por ello, alcanzar dosis más altas con lo que conlleva.
 En casos de IRC no se debe subestimar el papel de los diuréticos
unido a los anteriores, así como el uso de diuréticos de asa
exclusivamente si el FG<30 .
 Tras la última actualización quedan dudas si debe intentar o no
alcanzar el objetivo de TA<130/80 en estos casos, sin mencionar
nada si la proteinuria es >1gr, en cuyo caso guías previas
recomiendan TA< 125/75.
 Existen dudas crecientes de la utilidad de la combinación de
IECAS- ARAII, inicialmente respaldada por el estudio
COOPERATE, Pero puesto en entredicho por el ONTARGET.
 Numerosos estudios en marcha con el inhibidor de la renina.

98. CASOS ESPECIALES PARA EL CONTROL DE LA
HTA
 Anciano
 Mujeres embarazadas
 Prevención primaria y secundaria del Ictus
 Fibrilación auricular
 Insuficiencia Cardiaca
 Insuficiencia Renal, SM y DM.
 HTA Resistente.
1.

99. HTA RESISTENTE
La hipertensión arterial se define normalmente como
resistente o rebelde al tratamiento cuando un plan
terapéutico
que ha englobado atención a medidas relacionadas
con los hábitos de vida y la prescripción de al menos
tres fármacos (incluido un diurético) en dosis
adecuadas
no ha logrado reducir la presión arterial diastólica y
sistólica hasta el
objetivo.
“Guía 2007 de la ESH y ESC”

101. 2 fármacos al levantarse y 1 fármaco al acostarse
FASE (360 = 24 HORAS)
-0 -60 -120 -180 -240 -300 -0
146
B
B
140 B B B B B B
B A B
B
B
A MESOR=136.64
A B B ANTESDEL TRATAMIENTO
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (mm Hg)
B A
A A B A A DESPUÉSDEL TRATAMIENTO
134 A B A B
B A B * P<0.05 ENTRE GRUPOS
B A
B
A B B B B
A
A A
A MESOR=129.34
128
A
A
A p-valor para comparación de:
MESOR < 0.001
122
A Amplitud <0.001
A Ortofase 0.384
A
A
A A
116
0 * * * * * * * * * *
0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00
TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)
Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:1053-59

103. HTA RESISTENTE
Descartar cualquiera de las causas previamente
señaladas.
Añadir al tratamiento previo espironolactona o
amiloride.
Últimos estudios también señalan el beneficio de
distribuir
los fármacos antihipertensivos a diferentes horas del
día.

105. CONCLUSIONES
 La meta más importante es alcanzar la PA objetivo con
él fármaco o grupos de ellos que sea pero alcanzarla.
 Tener en cuenta la coomorbilidad y/o FRCV asociada
al paciente.
 Buscar siempre aquellas pautas de tratamiento o
combinaciones de fármacos que mejoren el
cumplimiento por parte de paciente y que a su vez sean
lo más seguras posibles.
 Nunca conformarse y tener presente lo infratatados
que están nuestros pacientes y los problemas para él y
en menor medida para el sistema a largo plazo; por lo
que no debe temblar el pulso a la hora de alcanzar
dosis máximas de un fármaco o sus combinaciones.

106. MUCHAS
GRACIAS