2. DEFINICION
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del
apéndice cecal y se constituye en la entidad
quirúrgica más frecuentemente intervenida por el
cirujano general en los servicios de urgencias,
siendo el 1% de todas las cirugías abdominales .
4. Su existencia esta descripta desde los egipcios;
En 1710 Verheyen la llama por primera vez “Apendice
Vermiforme”;
En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez una
apendicectomía;
En 1886 Reginald Fitz, Patólogo y Profesor de Medicina de
Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y
acuñar el termino de “APENDICITIS”;
En 1889 Charles Mcburney, Cirujano Estadounidense
escribe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde
publica sus casos y propone su incisión.
5. ANATOMIA
El apéndice vermicular o apéndice cecal
mide 7 a 10 cm de longitud
mide 7 a 8 mm de diametro
Nace en la cara posterointerna del ciego, a 2-3
cm por debajo del Angulo iliocecal o debajo de la
válvula de Bauhin en la convergencia de las tres
cintillas musculares longitudinales .
Se abre al ciego: por la válvula de Gerlach.
6. ANATOMIA
Exteriormente es liso de color gris rosado, un repliegue
valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica
sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo
así hasta cierto punto que las heces penetren en la
cavidad apendicular.
Fijación.- El apéndice se encuentra fijado en su base al
ciego y a la porción Terminal del ileón por el meso
apéndice.
Vasos.- arteria apendicular y la vena apendicular
Nervios .- proceden, del plexo solar.
7. APENDICITIS AGUDA
Esquema anatómico que muestra el apéndice cecal, su irrigación
y sus principales relaciones. 1- Ciego; 2- apéndice; 3- arteria apendicular:
4- mesoapendice; 5- Ileon: 6- arteria ileocolica.
10. FUNCION
Actúa como una reserva de las bacterias buenas, utilizadas
para reiniciar efectivamente el intestino después de un
ataque de disentería o cólera. Que puede purgar el
intestino de las bacterias esenciales para la digestión. Es
cuando las reservas de bacterias buenas emergen para
otra vez colonizaren el intestino.
12. ETIOLOGÍA
El mecanismo principal es la obstrucción de la luz
apendicular.
La obstrucción del apéndice se produce por :
• Fecalitos
• Cuerpo extraño
• Parásitos
• Bario espeso
• Tumores
• Hiperplasia
14. ETIOPATOGENIA
La obstrucción luminal es el hecho desencadenante
universalmente aceptado de la apendicitis aguda.
Esta obstrucción puede ser consecuencia de factores:
A.- Luminales
B. Parietales
C.- Extraparietales
15. ETIOPATOGENIA
A.- Entre las causas luminales están:
El fecalito que puede alcanzar diámetros de hasta 1 cm.
Los por parásitos es el resultado de una infestacion
intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o
Áscaris lumbricoides.
La presencia de un cuerpo extraño o de bario espeso
dentro de la luz del apéndice es de observación poco
frecuente, pero existen.
16. ETIOPATOGENIA
B.- Los factores parietales patogénicos de la Apendicitis
Aguda son:
La hiperplasia de los folículos linfoideos es el factor mas común
(60 %) y es mas frecuente en personas jóvenes, en quienes, como
ya se ha descrito, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es
mayor.
Esta hiperplasia puede ser:
- Congénita;
- Secundaria a una enfermedad sistémica (sarampión,
mononucleosis, infección viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis
bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter).
Los tumores del ciego o del apéndice se presentan
aproximadamente en el 1% de las apendicitis agudas, como
mecanismo desencadenante.
17. ETIOPATOGENIA
C.- Compresión luminal extrínseca por tumores o
metástasis:
Causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta
etiología debe ser considerada, en especial en pacientes
mayores de 60 años.
Recientemente se han descrito causas no obstructivas de
apendicitis aguda.
El ejemplo mas claro es la apendicitis en enfermos con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 30%. En estos
casos Ia infección oportunista por citomegalovirus (CMV) es
muy común y afecta todo el tracto gastrointestinal.
18. FISIOPATOLOGIA
Factores principales que intervienen en el desarrollo
de una apendicitis aguda son:
- La hipertensión intraluminal por aumento de la
secreción de moco y obstrucción.
- La falta de elasticidad de las paredes del apéndice y
la exaltación de la virulencia de los gérmenes
habituales en su luz.
- A partir de la obstrucción luminal, la secreción de la
mucosa del apéndice sigue, y produce acumulación
de mucus en su luz.
19. FISIOPATOLOGIA
Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes
del apéndice, eleva la presión intraluminal con el
consiguiente bloqueo del drenaje linfático.
La acumulación de moco y la extasis (plenitud
máxima) del contenido apendicular favorecen el
desarrollo bacteriano.
En esta etapa, el apéndice presenta ulceras
mucosas e importante edema parietal (apendicitis
congestiva). Mayor aumento de la presión
intraluminal bloquea el drenaje venoso, causando
mayor edema e isquemia.
20. FISIOPATOLOGIA
Las bacterias se expanden por todas las capas
(apendicitis supurativa) trombosis venosa y
compromiso de la irrigación arterial.
En el borde antimesenterico, se producen infartos
elipsoidales (apendicitis gangrenosa)
Mayor presión intraluminal y perforación (apendicitis
perforativa) y finalmente peritonitis.
21. FASES DE LA APENDICITIS
-Apendicitis Congestiva o Catarral.
La obstrucción del lumen apendicular se acumula la
secreción mucosa y distiende el lumen.
- Apendicitis Flemonosa o Supurativa.
La mucosa con pequeñas llagas, a veces destruida e
invadida por enterobacterias, coleccionándose un
exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de
leucocitos y neutrófilos. Aún no hay perforación de la
pared apendicular.
- Apendicitis Gangrenosa o Necrótica.
Superficie del apéndice con áreas de color verde gris
microperforaciones, líquido peritoneal purulento y fétido.
- Apendicitis Perforada.
El líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.
22. FISIOPATOLOGÍA
proceso obstructivo
producción de moco
dificultad de drenaje linfático
edema de la pared
isquemia de la mucosa
invasión bacteriana
la necrosis y destrucción tisular
perforación del apéndice
24. La perforación es un proceso requiere entre 12 y 36 hrs.
Aunque es muy difícil saber cuando se perforara un
apéndice.
El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del
paciente y de los mecanismos propios del peritoneo.
Apéndice perforado en cavidad, pueden dar:
• Plastrón apendicular,
Bloqueado
• Absceso
• Peritonitis generalizada. Diseminado
FISIOPATOLOGÍA
25. PLASTRÓN APENDICULAR
Los Plastrones abdominales se desarrollan cuando
existe un proceso infeccioso dentro de la cavidad
abdominal y el propio organismo trata de localizarlo,
agrupando las asa intestinales y el epiplón sobre la zona
inflamada.
Pieza quirúrgica (Plastrón).
Base apendicular (flecha negra).
Orificio cutáneo (flecha blanca).
27. ANAMNESIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Dolor abdominal (distensión del apéndice), Dolor
visceral, se trasmite por el plexo solar
• Fiebre, nauseas
• Vómitos 1-2 episodios 75 %
• Anorexia 95 %
- Cronología de Murphy
Dolor en epigastrio
Migra a mesogastrio y
Finalmente a fosa iliaca derecha.
28. ANAMNESIS
Triada de Cope:
Existe en el 75% de los casos, consiste en:
- la secuencia dolor abdominal;
- vomitos alimentarios;
- febricula.
Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca
derecha, en donde la pared abdominal se vuelve
sensible a la presión leve de una palpación
superficial
29. ESCALA DE ALVARADO
Dr. Alvarado en 1986 propuso una escala para el
diagnóstico temprano de la apendicitis aguda. Con los
síntomas y signos más frecuentes encontrados en los
pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Consideró ocho características principales extraídas del
cuadro clínico de apendicitis aguda y agrupadas bajo la
nemotecnia MANTRELS por sus siglas en inglés de aquellos
síntomas y signos considerados importantes en la
enfermedad, estos son:
30. ESCALA DE ALVARADO
• M – Migración del dolor (a cuadrante inferior derecho)
• A – Anorexia y/o cetonuria.
• N – Náuseas y/o vómitos.
• T – Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del inglés Tenderness).
• R – Rebote.
• E – Elevación de la temperatura > de 38 C.
• L – Leucocitosis > de 10500 por mm3.
• S – Desviación a la izquierda > del 75% (Neutrofilia )(Del inglés Shift
que se utiliza en este caso para hablar de desviación a la izquierda.)
Sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis las que le
asignó dos puntos para cada una.
Asignó un punto para cada una de las otras características encontradas;
Totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido determino tres
conductas médicas a seguir
32. ESCALA DE ALVARADO
Sumatoria mayor o igual 7 puntos: paciente es candidato
a cirugía, se considera que cursa con apendicitis aguda;
Sumatoria entre 4 y 6 puntos: se requerirá de
valoraciones seriadas clínicas y laboratorial, también
estudios por imágenes (US, TAC), observar por un
tiempo prudente y después aplicar nuevamente la escala
de puntaje;
Puntaje menor de 4 existe una muy baja probabilidad de
apendicitis.
La sensibilidad de la escala de Alvarado es de 95% en
la población con alta prevalencia de la enfermedad.
34. PUNTOS APENDICULARES
Punto de Mac burney: Línea entre cicatriz umbilical y
espina iliaca antero-superior derecha, en la unión del
tercio externo con el tercio medio.
Punto de Morris: Línea entre cicatriz umbilical y espina
iliaca antero-superior derecha, en la unión del tercio
interno con el tercio medio.
Punto de Lanz: Línea entre ambas espinas
iliacas antero-superiores (línea bisilíaca) en la
intersección con el borde lateral derecho del recto mayor
del abdomen.
36. SIGNOS APENDICULARES
Existen más de 40 signos apendiculares descritos en la
literatura, pero los más importantes y más utilizados son:
- Signo de McBurney;
- Signo de Meltzer (maniobra del psoas);
- Signo de Rovsing;
- Signo de Cope (del obturador);
- Signo de Blumberg.
38. SIGNOS APENDICULARES
Signo de Meltzer (maniobra del psoas): la mano
en punto de McBurney y pida al paciente que
eleve el miembro inferior derecho sin flexionar la
rodilla;
39. SIGNOS APENDICULARES
Signo de Rovsing: produce dolor en la fosa iliaca
derecha, por trasmisión retrograda del gas hacia
la fosa iliaca derecha al comprimir FII;
40. SIGNOS APENDICULARES
Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado
en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y
rotar la cadera hacia adentro.
- Apéndice Pélvico
41. SIGNOS APENDICULARES
Signo de Blumberg: dolor a la descompresión, tras
presionar con la mano paulatinamente y aumentando
la intensidad y profundidad, en pacientes que sufren
apendicitis con peritonitis activa.
42. LABORATORIO
Cuando el diagnóstico clínico no presenta dudas sólo se
realiza un hemograma, orina y reacción de Widal.
(En caso de dudas diagnósticas se pueden solicitar otros
estudios especiales)
HEMOGRAMA
Leucocitosis de 10,000 a 15,000
Neutrofilia de 70% a 80%
VSG acelerada
Desvió a la izquierda por encima de 5%
43. ECOGRAFIA
La ecografía puede confirmar o excluir el diagnostico e
identificar complicaciones evolutivas (peritonitis,
absceso). Es de utilidad diagnostica cuando el músculo
psoas y los vasos iliacos externos son perfectamente
identificados.
44. ECOGRAFIA
L: Aumento del lumen apendicular. M:
hiperecogenicidad de mesenterio y grasa
periapendicular. Flecha larga: Apendicolito.
45. COMPUTADA
La TAC se usa exclusivamente en pacientes completamente
atípicos con diagnóstico diferencial difícil. Con una
especificidad de 95- 100%.
La TC es muy exacta para detectar complicaciones de la
Apendicitis aguda como flemón o absceso periapendicular,
obstrucción intestinal, absceso hepático o trombosis
mesentérica.
Se solicitara en caso de sospecha de absceso
signos de inflamación periapendicular quiste de ovario,
embarazo ectopico etc.
50. TRATAMIENTO
Quirúrgico y Generalmente Urgente: Apendicectomía
Para elegir la incisión se debe tomar en cuenta
dos elementos importantes:
- El tiempo de evolución
del cuadro
- Menos de 12 hs: Mc Burney y R. Davis
- Mas de 12 hs: mediana infraumbilical
- Localización del dolor
- En FID: Mc Burney y R. Davis
- En FID, Hipogastrio o más halla:
incisión mediana infraumbilical
52. TIPOS DE INCISIÓN
Incisión mediana infraumbilical:
Se escoge cuando hay diagnóstico
de apendicitis con :
peritonitis generalizada, plastrón
apendicular, absceso apendicular o
apendicitis aguda retrocecal o hay
error diagnóstico al no diferenciarla
con otras entidades que causen
abdomen agudo quirúrgico.
53. MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mejorar el estado general del paciente para
poder intervenirlo quirúrgicamente.
1.- NPO
2.- Vía permeable hidratación
3.- Analgésicos
4.- Antibióticos de amplio espectro de acuerdo a criterio
del Cirujano.
Pueden ser utilizados: Cefotaxima, Amikacina y
Metronidazol
