1. GESTACIÓN
CRONOLÓGICAMENTE 29
PROLONGADA 1993
PROTOCOLO DE ASISTENCIA EN EL EMBARAZO
PROLONGADO
Definición.
Se define como embarazo prolongado aquél cuya duración excede los 294 días contados a
partir del primer día de la última menstruación, o lo que es lo mismo, las 42 semanas.
PROBLEMAS PERINATALES RELACIONADOS CON EL
EMBARAZO PROLONGADO
E1 embarazo prolongado se asocia a una serie de complicaciones perinatales,
fundamentalmente desde el punto de vista fetal. Resumiremos las más importantes por
cuanto su conocimiento es indispensable a la hora de establecer la conducta médica más
adecuada.
1.-Mortalidad Perinatal. La mortalidad perinatal aumenta a partir de las 42 semanas,
especialmente la mortalidad anteparto.
Si bien hay informes recientes contradictorios, clásicamente se ha considerado que a
partir de las 43 semanas la mortalidad perinatal se duplica, y se quintuplica a partir de las
44.
2.-Volumen de liquido amniótico. E1 embarazo prolongado se asocia con una mayor
incidencia de oligoamnios. En ausencia de otras causas de oligoamnios, como la rotura
prematura de membranas o determinadas malformaciones fetales, esta asociación
representa un peligro para el feto por cuanto puede deberse a la existencia de una mala
función placentario y consecuentemente a una hipoxia fetal. E1 oligoamnios y la hipoxia
fetal constituyen un círculo vicioso, pues en presencia de una hipoxia prolongada, se
produce en el feto una adaptación circulatoria con redistribución del flujo sanguíneo a los
órganos más nobles (corazón, cerebro, placenta etc.) y reducción del mismo en el resto,
entre ellos, el flujo renal. La reducción del flujo renal conduce a una oliguria que agrava el
oligoamnios.
3.-Meconio. La frecuencia de meconio es mayor en el embarazo prolongado por los

2. motivos ya expuestos. En consecuencia, el síndrome de aspiración meconial es también
más frecuente en el embarazo prolongado.
4.-Sufrimiento fetal. La incidencia de sufrimiento fetal puede alcanzar la tercera parte de
los embarazos prolongados. La causa de esta hipoxia fetal hay que buscarla en la
insuficiencia placentaria que se manifiesta clínicamente mediante el oligoamnios, el
meconio y alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. La afectación de la función
placentario puede ponerse de manifiesto mediante las pruebas de bienestar fetal, como
comentaremos más adelante.
5.-Macrosomía fetal. El embarazo prolongado se asocia a una frecuencia entre tres y siete
veces mayor de peso fetal anormalmente elevado al nacer. Ello conduce a una mayor
frecuencia de distocias en el parto, especialmente, de distocia de hombros.
6.-Malformaciones fetales. También son más frecuentes en el embarazo prolongado,
especialmente las relacionadas con el Sistema Nervioso Central, como la anencefalia. Si
bien hoy día, gracias al control antenatal, deben diagnosticarse tales malformaciones en
etapas tempranas del embarazo, no debe descuidarse tal posibilidad en los embarazos
escasamente o no controlados.
7.-Postmadurez fetal. Entre un 20 a 40% de los fetos postmaduros presentan un aspecto
característico clásicamente descrito por Clifford y que es otra manifestación de la hipoxia
fetal crónica por insuficiencia placentario. Este cuadro se caracteriza por cambios en la
piel, que se aprecia arrugada y desprendida, el cuerpo es largo y delgado por pérdida de
grasa y masa muscular, y en los casos más graves, amarillento por la impregnación
meconial. La observación de estos signos en un recién nacido es indicativo de hipoxia
prolongada y obligará a una asistencia postnatal intensiva. Señalemos finalmente que este
cuadro no es específico de las gestaciones prolongadas, sino que puede darse en
gestaciones a término o pretérmino en las que existe una hipoxia fetal crónica. De todos
modos, como ya se ha mencionado, su frecuencia aumenta ostensiblemente en la
gestación postérmino.
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL FETO
Tal como hemos expuesto la gestación prolongada supone un riesgo de hipoxia fetal. Por
lo tanto, la valoración del estado fetal deberá llevarse a cabo fundamentalmente desde
esta perspectiva.
E1 clínico dispone de varias pruebas que aplicadas e interpretadas de forma adecuada
pueden ayudarle a seleccionar los casos en que existe un mayor riesgo de hipoxia fetal.
No obstante, debemos señálar que no existe ninguna prueba inequívoca y que todas ellas
están sujetas a una variabilidad biológica y metodológica, incluyendo esta última la
derivada de su interpretación.
1.-Monitorización antenatal no estresante. Las principales ventajas de esta prueba son su
reproductibilidad, sencillez y bajo coste. Por otra parte son bien conocidas sus

3. limitaciones que no vamos a discutir. Investigaciones recientes mediante la
monitorización computarizada han mostrado una mejora del rendimiento de esta prueba
gracias al análisis de la variabilidad a corto plazo de la frecuencia cardíaca fetal y a la
reducción del riesgo de error en la interpretación de los resultados.
2.-Test de Occitocina o Prueba de Pose. Si bien muchos autores defienden este test en
base a una mayor sensibilidad que la prueba anterior, se trata de una prueba más
agresiva que la monitorización no estresante y que bajo nuestro punto de vista no ofrece
sustanciales ventajas. Creemos que otros métodos nos pueden permitir la valoración fetal
y la toma de decisiones clínicas sin la necesidad de administrar occitocina a una gestante
a la que no estamos induciendo el parto.
3.-Fluxometría feto-placentario. El estudio de la circulación feto-placentaria mediante el
análisis de las ondas de flujo con sistema Doppler ha supuesto un notable avance y una
aproximación incruenta al medio interno fetal que ha permitido demostrar en la especie
humana lo que ya se conocía en experimentación animal: "la centralización de la
circulación fetal en casos de hipoxia". Es por ello que este método de control fetal debe
incorporarse a la rutina del control antenatal en los casos en que existe sospecha de
hipoxia fetal.
4.-Ecografía. La valoración de la edad gestacional, especialmente en el primer trimestre
del embarazo, el control del crecimiento fetal, la valoración del grado de madurez
placentario y, por último, la valoración del volumen de líquido amniótico, son los datos
fundamentales que la exploración ecográfica proporciona al clínico en la valoración del
estado fetal. La presencia de oligoamnios es por si sola suficiente razón para finalizar
inmediatamente una gestación prolongada incluso en presencia de normalidad de otras
pruebas de control.
5.- Perfil biofísica. El perfil biofísica es un método de control fetal muy extendido en los
EEUU. Tiene el interés de incorporar la valoración de los movimientos respiratorios
fetales y el tono fetal que en los casos de hipoxia se ven afectados, sin embargo obliga a
una exploración ecográfica de una duración promedio de 30 minutos. Diversos estudios
han demostrado la utilidad del perfil biofísica y su buena capacidad predictiva de la
hipoxia fetal .E1 perfil biofísica valora parámetros, tales como el volumen de líquido
amniótico o la monitorización no estresante, que por sí mismos forman parte de los
controles obstétricos rutinarios, y en cambio no incluye el estudio de la circulación feto-
placentaria con Doppler que, como ya hemos mencionado, tiene especial interés en estos
casos . Por esta razón hay autores que incorporan esta última prueba al perfil biofísica al
que han rebautizado como "perfil biofísica compuesto".
6.- Recuento de movimientos fetales. El recuento de los movimientos fetales por parte de
la propia embarazada puede suponer una ayuda adicional en el control del estado del
feto.
Existen diversos métodos y sistemas de recuento, adoleciendo todos ellos de una baja
sensibilidad, sin embargo; la reducción de los movimientos fetales puede ser indicación

4. de la práctica de otras pruebas y de un control clínico mas estricto.
7.-Amnioscopia. La amnioscopia sigue formando parte de la exploración obstétrica
rutinaria a partir del término del embarazo. La presencia de meconio no es siempre
indicativa de hipoxia fetal; de hecho la asociación meconio y sufrimiento fetal no supera
el 40% de los casos. Sin embargo, cuando el meconio se asocia a un embarazo prolongado
es motivo más que suficiente para indicar la finalización del mismo.
PAUTA ASISTENCIAL EN LA GESTACIÓN PROLONGADA.
Se han expuesto los riesgos inherentes a la gestación prolongada y los métodos más
relevantes para el control del estado fetal. Sobre estas premisas vamos a proponer la
conducta obstétrica que nos parece más adecuada.
1.-Determinación de la edad gestacional real. Mediante los datos clínicos y ecográficos
descartaremos la mayor parte de las gestaciones cronológicamente prolongadas. Por ello
es preciso que dentro del control antenatal rutinario se incluya la práctica de una
ecografía en el primer trimestre del embarazo.
2.-Gestación prolongada confirmada por FUR y Ecografía. Cuando el diagnóstico de
gestación prolongada es seguro, la indicación de finalizar el embarazo es la conducta más
razonable por muy normales que sean todas las pruebas de control antenatal. Si tenemos
en cuenta que no existe ninguna prueba para la valoración del estado fetal cuya fiabilidad
sea absoluta y aceptamos también que la morbimortalidad perinatal aumenta
progresivamente a partir de las 42 semanas de gestación, permitir la prolongación del
embarazo más allá de las 42 semanas es una conducta discutible desde el punto de vista
obstétrico.
3.-Sospecha de gestación prolongada no confirmada. Se trataría de una gestación en la
que no es posible precisar con exactitud la edad gestacional pero en la que suponemos
estar a término o más allá del término. En estos casos está indicada la aplicación de las
pruebas de control fetal que hemos comentado.
La conducta obstétrica, el tipo de pruebas que se utilizarán y la periodicidad con la que se
deberán aplicar debe quedar a criterio de cada Centro Asistencial, en función de sus
posibilidades asistenciales y su experiencia personal. No obstante, a modo de referencia
sugeriremos la siguiente pauta:
A.- Condiciones obstétricas favorables y seguridad de gestación como mínimo a término:
Inducción del parto.
B.- Condiciones obstétricas desfavorables y normalidad de las pruebas de bienestar fetal,
sin patología obstétrica asociada: Control del bienestar fetal mediante monitorización
antenatal no estresante combinada con Doppler feto-placentario o perfil biofísico dos
veces por semana. Exploración obstétrica con amnioscopia dos veces por semana.
Valoración del volumen de líquido amniótico por ecografía, dos veces por semana, si no
se utiliza el perfil biofísica como prueba de control fetal. La anormalidad de estos

5. controles será indicación de finalizar el embarazo tal como se indica en el apartado "D".
Igualmente, indicaremos la finalización del embarazo cuando las condiciones obstétricas
se vuelvan favorables.
C.- Condiciones obstétricas desfavorables, normalidad de las pruebas de bienestar fetal y
patología obstétrica asociada: En función del tipo de patología obstétrica asociada, será
ésta la que primará a la hora de decidir el momento más oportuno para finalizar el
embarazo. Por ejemplo: si nos encontramos frente a un retraso del crecimiento fetal, o una
diabetes gestacional, aún con normalidad de las pruebas de bienestar fetal, estará
indicada la finalización del embarazo.
D.- Anormalidad de las pruebas de bienestar fetal: Indicación inmediata de finalización
del embarazo cuando la monitorización antenatal no estresante muestre de forma
persistente un patrón no reactivo de la FCF, especialmente cuando haya disminución de
su variabilidad o presencia de desaceleraciones, o bien, ante la presencia de oligoamnios,
o perfil biofísica patológico o meconio.
4.- Inicio de las pruebas de control intensivo del bienestar fetal. Diversos estudios
subrayan el interés de iniciar el control del bienestar fetal de un modo más estricto a
partir de las 41 semanas de embarazo. Esta conducta parece razonable al objeto de poseer
una buena información del estado del feto en el momento de alcanzar las 42 semanas;
además ofrece el interés de iniciar el control fetal en un momento en el que la frecuencia
de dismadurez fetal empieza a aumentar. Sin embargo, hemos de aceptar que no existe
uniformidad de criterio respecto al momento en el que deben iniciarse este tipo de
controles, ni a la frecuencia con que deben aplicarse. De manera que nuevamente debe
respetarse la experiencia personal de cada Centro y sólo a modo de sugerencia
proponemos el inicio del control del bienestar fetal más estricto a partir de las 41 semanas
de embarazo y repetirlo, como mínimo, dos veces por semana.
MÉTODOS PARA LA FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
El método de elección para la finalización del embarazo irá en función del estado del feto,
de las condiciones obstétricas, de la paridad y de los antecedentes obstétricos de la
paciente.
1.- Condiciones obstétricas favorables sin contraindicación para el parto vaginal:
Inducción del parto mediante amniorrexis y perfusión de occitocina.
2.- Condiciones obstétricas desfavorables sin contraindicación para el parto vaginal:
Maduración cervical con PGE2 previa a la inducción del parto.
3.- Condiciones obstétricas desfavorables tras la maduración contraindicación para el
parto vaginal: Cesárea.
Además de las indicaciones clásicas para la práctica de una cesárea consideraremos que
pueden existir otras condicionadas por la presencia de uno o varios factores tales como:

6. los malos antecedentes obstétricos, la presentación podálica, la cesárea anterior si se
indicó por parto estacionado o desproporción pelvi-fetal, la sospecha de hipoxia fetal en
las pruebas de bienestar fetal, especialmente, si las condiciones obstétricas son
desfavorables y las gestaciones sobrevaloradas, como las procedentes de tratamiento por
esterilidad o FIV, si las condiciones obstétricas son desfavorables para la inducción del
parto.
CONTROL INTRAPARTO
Todos los partos de gestaciones prolongadas deben controlarse mediante monitorización
continua biofísica fetal y mediante monitorización bioquímica en los que exista la
sospecha de hipoxia fetal. En aquellos casos en los que exista oligoamnios puede ser de
interés la práctica de una amnioinfusión como método preventivo de las desaceleraciones
de la FCF.
Asimismo deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que nos encontremos frente a una
distocia de hombros, especialmente cuando clínica y/o ecográficamente se sospeche
macrosomía fetal.
Deberá practicarse análisis del equilibrio ácido-básico del cordón umbilical
sistemáticamente y disponer de asistencia pediátrica en la Sala de Partos.
BIBLIOGRAFÍA
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