Bisa Ular

1. Presentasi Kasus
Gigitan Ular
Natalia Tanojo
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
RS Kusta Sumberglagah
Mojokerto – April 2016

2. Pendahuluan
 Gigitan ular = occupational hazard!
 Gigitan ular dapat mengancam nyawa  memerlukan
perawatan intensif
 Namun, seringkali tatalaksananya tidak diketahui
dengan baik
 Traditional/herbal?
 Antivenom?

3. Ilustrasi Kasus
 Laki-laki, 49 tahun, datang dengan
 Timbul benjolan-benjolan berisi cairan di lengan kiri
berukuran dari biji jagung hingga telur ayam
 Lengan bengkak, kemerahan, dan nyeri
 Digigit ular sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
ketika sedang memotong rumput
 Penanganan awal ≠ diberikan
 Ular berwarna hijau dengan ujung coklat
 Telah mendapatkan pertolongan pertama berupa Serum
Anti Bisa Ular (SABU)

4.  Pemeriksaan Fisik
 CM, TSS
 TD 110/70, Nadi 90x/min,
RR 20x/min, Suhu 37.2ºC
 Kepala, Thorax, Abdomen dalam batas normal

5.  St Lokalis
 Pada region lengan sinitra,
tampak sebuah bullae
hemoragik berukuran 2x8 cm
dan bullae multiple dengan
diameter 1 hingga 5 cm pada
dasar macula eritematosa
dan edema, persebaran
lokalis.

6.  Pemeriksaan Penunjang
 HB 14.8g/dL
 LED 5/10 mm/J
 Leukosit 14600 sel/µL
 Diff count: -/-/-/85/8/7
 PCV 45.1
 Trombosit 233000 sel/Ul darah
 Creatinin 1.58 mg/dL  eGFR = 50.6 mL/min/1.73m2
 SGOT/PT 15/11
 GDA 98.23
 Natrium 130 mmol/L
 Kalium 3.1 mmol/L

7. Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik
 Anamnesis:
 Jenis Ular & tingkat keracunan
 Gejala Sistemik
 Cemas
 Penanganan awal
 PF
 Local envenomation
 Pulsasi distal – compartment syndrome
 Pemeriksaan Penunjang

8. Jenis Ular
Elapidae Karakteristik
Kobra Taring pendek,
tertutup membran
mukosa
Bengkak lokal, bliter, nekrosis
Kraits/ Ular Malas Perubahan minimal

9. Viperidae
Ular tanah/pohon Taring panjang Bengkak pada bagian yang
digigit, dapat menyebabkan
lokal nekrosis
Gangguan perdarahan dan
clottng mechanism
Gangguan ginjal
Gangguan kardiovaskuler
Gangguan endokrin: adrenal
insufficiency

10. Hydrophidae
Sea snakes Terutama pada
nelayan
Myotoxic: skeletal muscle
breakdown
neurotoxic

12. Indonesia

13. Tingkat Keracunan
Tidak
ada
Ringan Sedang Berat
Bekas gigitan +/- + + +
Nyeri - Sedang Berat Beart
Edema lokal - Minimal
(<15 cm)
Sedang
(15 – 30cm)
Berat
(>30 cm)
Eritema - + + +
Ekimosis - +/- + +
Reaksi
sistemik
- - Lemah,
berkeringan,
pingsat, mual,
muntah, anemia,
trombositopenia
Hipotensi,
paresthesia, koma,
edem paru,
gagal napas
Pembesaran kelenjar getah bening
Perdarahan spontan (dari gusi)
BAK kehitaman

14. Pemeriksaan Fisik
 Pada bagian gigitan:
 Local envenomation: gigitan, nyeri, perdarahan, kebiruan,
lymphangitis, KGB membesar, inflamasi, blister, infeksi
dan abses, nekrosis
 Bengkak
 Ukur kelilingnya setiap 15 menit
 TTV  terutama pulsasi distal
 Bila memungkinkan: nilai compartment syndrome

15. Gejala sistemik
 Secara umum
 Mual, muntah, meriang, nyeri
perut, kelemahan,
mengantuk
 Viper
 Kardiovaskular
 Perdarahan dan clotting
disorders
 Neurologi
 Renal
 Endokrin
 Elapidae
 Neurologi
 Sea snakes
 Skeletal muscle breakdown

16. Pemeriksaan Penunjang
 20 min whole blood clotting
test (20WBCT)
 ELISA
 Hemogram
 elevated Hb due to
hemoconcentration
 malah anemia due to
hemolysis  viper
 thrombocytopenia  viper
 Cr  renal failure
 Serum amylase and creatinine
phosphokinase  muscle
damage
 PT and aPTT  viper
 FDPs – low fibrinogen with
elevated FDP
 ABG  ulangi
 SE
 Urine exam  hematuria,
proteinuria, hemoglobinuria, or
myoglobinuria  repeat
 ECG
 EEG

17. Penanganan

18. Penanganan Awal
Traditional Current
- Tattoing/ local incision
- Suctioning
- Touniquets
- Local application of ice packs
1. Yakinkan korban
1. 70% tidak beracun
2. 50% dari yang beracun = dry
bites
2. Imobilisasi
3. Pindahkan ke Rumah Sakit

19. IGD

20. Pemeriksaan Penunjang
Disarankan Hasil Note
20 WBCT, PT & aPTT,
FDP
- -
ELISA - -
Hemogram • HB 14.8g/dL
• PCV 45.1
• T 233000 sel/Ul darah
• Diff count: -/-/-/85/8/7
• Leukosit 14600
sel/µL
• Dbn
• Dbn
• Trombositopenia –
viper
• Neutrophilia –
venom
• Leukosistosis –
venom
Cr • Creatinin 1.58 mg/dL
 eGFR = 50.6
mL/min/1.73m2
AKI

21. Pemeriksaan Penunjang (2)
Disarankan Hasil Note
Serum amylase, CrP - - Sea snake?
ABG - - Respiratory failure?
Neurotoxic envenoming
SE • Natrium 130 mmol/L
• Kalium 3.1 mmol/L
Hiperkalemia pada AKI,
atau rhabdomyolisis?
EKG & EEG - -
Lainnya SGOT/PT 15/11
GDA 98.23
Urine examination - AKI

22. Terapi Spesifik: SABU
 Serum Anti Bisa Ular Polivalen adalah antisera murni
yang dibuat dari plasma kuda yang memberikan
kekebalan terhadap bisa ular yang bersifat
 neurotoksik (seperti ular dari jenis Naja sputatrix – Ular
Kobra, Bungarus fasciatus – Ular Belang)
 hemotoksik (ular Agkistrodon rhodostoma – Ular Tanah)

23. Terapi Spesifik: SABU
Indikasi Sistemik
 Kelainan hemostatik
 Spontaneous bleeding
 Coagulopathy
 Thrombocytopenia
 Neurotoxic
 Kelainan kardiovaskuler
 AKI
Indikasi Lokal
 Bengkak lebih dari ½ bagian
yang tergigit dalam 48 jam
 Penyebaran bengak y yang
cepat
 Pembesaran KGB

24. Terapi Spesifik: SABU
 Pemberian antivenom
 Dicampur dengan 10mL NS
 Diberikan secara IV push injection (2/ML/menit)
 Atau IV drip dalam 5-10 mL NS/kgBB /1jam
 Observasi 1 jam
 KU umum
 Spontaneous systemic bleeding
 Koagulasi darah
 Tekanan darah terutama px shock
 Neurotoxic envenoming
 Active Hemolysis dan Rhabdomyolysis

25. Terapi Spesifik: SABU
 Pemberian diulang apabila
 Gangguan koagulasi persisten atau rekuren setelah 6
jam, atau
 Perdarahan setelah 1-2 jam, atau
 Gejala neurotoxic/CV memburuk dalam 1-2 jam

26. Reaksi terhadap SABU
 10-180” : Early Anaphylactic reaction
 gatal, urtikaria, batuk kering, panas, mual-muntah, nyeri
perut, diare, takikardia
 60-120” : Pyrogenic (endotoxin) reactions
 Menggigil, demam, vasodilatasi, hipotensi
 1-12 hari : Late (Serum sickness type) reactions
 Demam, mual, muntah, diare, gatal, urtikaria, nyeri otot,
lymphadenopathy, bengkak, mononeuritis, proteinuria,
ensefalopati

27. Tatalaksana Reaksi Awal
 Stop SABU
 Epinephrine 0.1%, 1:1000, 1mg/mL
 0.5 mg untuk dewasa
 0.01 mg/kgBB untuk anak-anak
 Antihistamin
 CTM 10mg (dewasa) atau 0.2mg/kg (anak)
 Dan IV Hydrocortisone 100mg (d) atau 2mg/kg (a)

28. Tatalaksana Reaksi Lanjut
 Untuk Late (serum sickness) reaction
 CTM 4x 2mg (d) atau 0.25mg/kg/hari (anak)
 Prednisolone 4x 5mg (dewasa) atau
0.7 mg/kg/hari (anak) selama 5-7 hari

29. Kesimpulan
 Anamnesis: Jenis Ular & tingkat keracunan, Gejala
Sistemik, Cemas, Penanganan awal
 PF & Penunjang: Gejala Lokal dan Sistemik
 Tatalaksana
 Awal: Edukasi ke masyarakat sekitar
 Lanjutan: SABU + sesuai gejala keracunan