1. In toenemende mate worden verpleeg­
kundigen uitgedaagd tot het leveren van
zorg die wetenschappelijk onderbouwd
is. Dat is van belang voor zorg die
up-to-date en aantoonbaar effectief is.
Maar hoe kun je het wetenschappelijke
materiaal op een goede manier vertalen
naar de werkvloer? In haar proefschrift
Getting evidence into nursing practice:
roles of the social context onderzoekt
Gerda Holleman hoe evidence-based
practice effectief geïmplementeerd kan
worden en daardoor de kwaliteit van
zorg kan verbeteren.
De verpleegkundige
als probleemeigenaar
INTERVIEWBijZijn-XL
22>
nr. 10 - 2014
INTERVIEW
BijZijn-XL
23>
nr. 10 - 2014
INTERVIEW
Tekst: Martine Steen is arts en mindfulnesstrainer en werkte de afgelopen jaren in het Radboud UMC
voor Mindfulness. Momenteel heeft zij haar eigen mindfulnesspraktijk in Wijk bij Duurstede,
www.Steenmindfulness.nl.
>
Studies uit de VS en Nederland suggere-
ren dat dertig tot veertig procent van de
patiënten zorg krijgt die niet op een lijn
staat met de huidige wetenschappelijke
kennis over die zorg, en dat twintig tot
vijfentwintig procent van de zorg die wordt
geleverd niet nodig of zelfs potentieel
schadelijk is. De geleverde zorg is in die
gevallen niet of onvoldoende gebaseerd
op de beschikbare protocollen, richtlijnen,
procedures en regelgeving.
Blijkbaar vraagt de implementatie van
nieuwe onderzoeksbevindingen om
strategieën die nu onvoldoende worden
benut. Er is een kloof tussen evidence-
based practice (EBP) en de praktijk.
En hoewel op het gebied van scholing en
voorlichting het nodige wordt gedaan om
deze kloof te dichten, werkt dit onvoldoen-
de.
Voor Gerda Holleman, docent aan de
Master of Advanced Nursing Practice-
opleiding van de Hogeschool Utrecht, lag
hier een uitdaging. Ze wilde graag
onderzoeken welke factoren voor ver-
pleegkundigen een rol spelen bij het wel of
niet aan de slag kunnen met een innovatie.
Zij was betrokken bij het implementeren
van methodisch werken in diverse
verpleegkundige teams en merkte hoe
groot de verschillen waren tussen de
teams. Wat bij het ene team aansloeg,
werkte in een ander team helemaal niet.
Hoe kwam dat?
Beroepsvereniging
Die vraag leidde tot het promotieonder-
zoek. Gerda Holleman: ‘We begonnen
ons onderzoek bij de verpleegkundige
beroepsverenigingen. Er lag al een
onderzoeksvraag bij het UMC St Radboud
om de functie van deze verenigingen bij
het implementeren van innovatieve zorg te
onderzoeken. De vraag was natuurlijk:
hebben ze hierbij überhaupt een rol, en
hoe zien zij die zelf? Aanvankelijk deden
we literatuuronderzoek bij buitenlandse
beroepsverenigingen, later richtten we ons
door middel van cross-sectioneel beschrij-
vend onderzoek ook op Nederlandse
beroepsorganisaties.’
Uit de studie kwam naar voren dat de
organisaties bij het motiveren van ver-
pleegkundigen vooral gericht zijn op
intrinsieke motivatie, dat wil zeggen op het
aanbieden van (bij)scholing, het organise-
ren van congressen en het geven van
voorlichting. Extrinsieke motivatie (wet­
geving, regelgeving, kijken naar de sociale
context waarbinnen een innovatie moet
worden ingezet) werd door hen niet
gehanteerd. Sommige van de Nederland-
se beroepsverenigingen beschouwen het
wel als een rol van hun organisatie om
EBP te promoten, maar weten nog niet
precies hoe. Zij willen wel faciliterend zijn,
maar vinden ook dat de uiteindelijke
implementatie van innovaties de verant-
woordelijkheid is van de instellingen.
Holleman begrijpt dit, maar vindt ook dat
de beroepsverenigingen het belang van
EBP duidelijk moeten blijven onder­
strepen. Niet sturend, wel dringend. Zodat
de verpleegkundige alert kan blijven op
nieuwe en noodzakelijke ontwikkelingen
binnen het vakgebied.
Opinieleiders
Holleman ontdekte dat het voor het
dichten van de kloof tussen wetenschap-
pelijk bewijs en de praktijk van patiënten-
zorg nodig is om de verpleegkundige te
motiveren om met EBP aan het werk te
gaan. Niet alleen door de beroeps­
verenigingen, ook binnen de zorginstituten
wordt hiervoor meestal gebruikgemaakt
van intrinsieke motivatie. De extrinsieke
motivatie wordt vaak buiten beschouwing
gelaten, terwijl deze een belangrijke
bijdrage kan leveren. Holleman spreekt
hierbij onder andere over de inzet van
opinionleaders.
De onderliggende gedachte is dat
interpersoonlijk contact een sleutelrol
speelt bij het beïnvloeden van gedrag ter
verbetering van het gebruik van EBP.
Daarbij spelen opinionleaders in ieder
team een rol. Holleman: ‘Het is een rol die
in de meeste samenwerkingsteams
automatisch aanwezig is en als zodanig
wordt omschreven binnen de implemen­
tatiekunde of bij veranderingsstrategieën.
Wanneer mensen langer met elkaar
samenwerken, ontstaat bij sommige
teamleden een informeel leiderschap op
basis van hun kennis en sociale beschik-
baarheid. Het zijn de mensen in het team
waar anderen met hun vragen naartoe
gaan. Sterk in de inhoud, proactief, en met
een duidelijke behoefte om te innoveren.
Deze mensen kunnen bij het invoeren van
een vernieuwende maatregel de rest van
het team meenemen. Maar het is geen
officiële functie.’
Voordat Holleman deze opinieleiders een
belangrijke rol kon toekennen bij het
implementeren van innovaties, was het
nodig om de eigenschappen in kaart te
brengen die hen daarbij kunnen onder-
steunen. ‘We ontdekten bijvoorbeeld dat
de autoriteit van opinieleiders sterk
gekoppeld is aan inhoud’, vertelt ze. ‘Dat
betekent dus dat je een opinieleider uit de
diabeteszorg niet zomaar op een ortho­
pedische afdeling kunt inzetten. Daardoor
heb je veel mensen nodig bij de imple-
mentatie van een vernieuwende
maatregel.’
Wat verder opviel, was het gemis aan
daadwerkelijke leiderschapscompetenties
bij opinieleiders. Bijvoorbeeld het ver­
mogen om met weerstand om te gaan,
veranderingen te communiceren of
zichzelf als opinieleider te profileren.
Daardoor konden zij hun rol soms maar
ten dele ontplooien. Om mensen te helpen
hun competenties hierin te ontwikkelen,
heeft Holleman een trainingsprogramma
samengesteld. ‘We hebben in dit onder-
zoek geen meting kunnen doen naar het
Gerda Holleman begon haar carrière
als verpleegkundige in het UMC
St. Radboud in Nijmegen. Na diverse
functies binnen zorg, opleiding,
onderzoek en management werkt zij
momenteel als docent aan de
Master of Advanced Nursing Practice-
opleiding van de Hogeschool Utrecht
en volgt ze de supervisor-opleiding
bij het Kempler Instituut.
GERDA HOLLEMAN OVER EVIDENCE-BASED PRACTICE

2. Maak van de verpleegkundige
de probleemeigenaar vanuit zijn
of haar expertise.
directe resultaat van deze training.
Wel bleek dat de verpleegkundigen de
vaardigheden die intrinsiek al bij hen
aanwezig waren in de training konden
versterken en zich daardoor steviger
konden voelen in hun rol. Doordat de
getrainde opinieleiders zich beter konden
profileren, werd hun positie door de
andere verpleegkundigen – maar ook
vanuit het management – makkelijker
geaccepteerd. Omdat zij daarnaast beter
herkenbaar waren, werd hen ook vanuit
andere disciplines gevraagd om hun
kennis omtrent implementatie te delen.
Daardoor konden zij hun competenties
over meerdere afdelingen inzetten.
Kortom, zij konden zich enerzijds ontwik-
kelen tot voortrekkende verpleegkundigen
met een stevige persoonlijke effectiviteit,
anderzijds tot deskundigen bij het
begeleiden van een implementatietraject
en als onder­steuning voor het manage-
ment. Verder onderzoek moet uitwijzen
wat hiervan het belang kan zijn.’
Holleman brengt haar kennis al in praktijk
in haar werk als docent aan de MANP-
opleiding. De verpleegkundig specialisten
die daar worden opgeleid zijn bij uitstek
opinieleiders. Ze hebben al veel kennis en
ervaring. De opleiding leert hen vaardig­
heden aan die maakt dat ze die impliciete
kennis expliciet kunnen maken. Holleman:
‘In Utrecht hebben we daar een program-
ma voor: Reflectieve Praktijkvoering. We
faciliteren de studenten met leiderschaps-
competenties zoals het vermogen tot
reflectie, feedback geven, communiceren,
delegeren en informatieverwerking.’
Probleemeigenaar
Wat is Holleman tijdens haar onderzoek
tegengekomen aan kans en uitdaging bij
het implementeren van EBP?
‘Kennis’, antwoordt ze meteen. ‘Er wordt
vaak van uitgegaan dat een verpleeg­
kundige de kennis heeft die nodig is voor
implementatie van een bepaalde maat­
regel, maar dat is maar de vraag. Juist dat
misverstand levert soms de nodige
weerstand op. Wanneer verpleegkundigen
niet weten waarom het goed is om een
innovatie door te voeren, is het moeilijk om
er de juiste motivatie voor op te brengen.
Ze maken dan geen onderdeel uit van het
probleem dat moet worden opgelost.’
Momenteel wordt een nieuwe maatregel
van hogerhand vaak te gemakkelijk op een
afdeling gedumpt, vindt Holleman.
Daarbij spelen de zorgverzekeraar en de
Inspectie vaak een rol. Op basis van hun
adviezen geeft het management aan
afdelingen de opdracht om veranderingen
door te voeren. De maatregel wordt
neergelegd met de opdracht: voer het
maar uit! Holleman: ‘Dat is echter onvol-
doende. Wat ik steeds weer benadruk, is
dat je moet aanhaken bij de kennis die er
al is. De verpleegkundigen die ermee aan
de slag moeten, hebben al veel kennis en
een groot praktisch inzicht. Maak van de
verpleegkundige de probleemeigenaar
vanuit zijn of haar expertise. Pas wanneer
je uitgaat van de al bestaande kennis kun
je de kloof tussen theorie en praktijk
overbruggen.’
Holleman geeft een voorbeeld. ‘Het
invoeren van maatregelen ter bevordering
van de handhygiëne is succesvol in het
ene team en faalt in het andere. We zijn
gaan onderzoeken waarom en verdeelden
de te onderzoeken teams in twee groepen.
De ene groep ontving een state-of-the-art-
implementatiestrategie voor het invoeren
van deze maatregel, bestaande uit
scholing, reminders, feedback en facilitei-
ten en producten. De andere groep
ontving alle elementen van de state-of-
the-art-strategie, maar daarnaast werden
ook gezamenlijk normen en strategieën
bepaald, werd het teammanagement
actief betrokken bij het proces en werd
aan de opinieleiders een modellerende rol
gegeven. We noemden dit een team- en
leiderschapsgerichte strategie.’
Bij deze laatste strategie begon de
implementatie met samen inventariseren:
hoe doen we het nu, wat gaat goed, wat
niet? Vanuit daar ontwikkelde het team
met elkaar een aantal normen en richt­
lijnen om tot de gewenste verbetering te
komen. ‘We creëerden betrokkenheid en
een aanspreekcultuur’, vertelt Holleman.
‘Door eerst met elkaar doelen en normen
vast te stellen, werden de verpleeg­
kundigen eigenaar van het probleem en
raakten ze gemotiveerd om tot een
oplossing te komen. Vervolgens konden
we afspreken dat de verpleegkundigen
elkaar erop zouden aanspreken wanneer
zij zagen dat een collega van de norm
afweek. Dat gebeurt vaak nog onvoldoen-
de; verpleegkundigen vinden het moeilijk
om dat te doen. Maar wanneer je dat van
tevoren afspreekt en ook het belang ervan
als team erkent, komt daar meer ruimte
voor.’
De opinieleiders konden hierbij de toon
zetten door in hun eigen handelen te laten
zien hoe de maatregel kon werken en met
anderen te praten over de uitvoering
ervan. Door daarnaast ook het manage-
ment betrokken te houden, kon bij
herhaalde problemen met de uitvoering
vanuit het management actie worden
ondernomen. Holleman: ‘Soms kan het
nodig zijn om hieraan consequenties of
zelfs sancties te koppelen. Als dit van
tevoren goed is besproken en het belang
ervan voor iedereen duidelijk is, wordt dat
een aanvaardbare stap.’
Ze vat het resultaat als volgt samen:
‘We hebben beide strategieën tegen elkaar
afgezet en ontdekten dat beide leidden tot
een verbetering van de handhygiëne, maar
de leiderschapsgerichte interventie leidt
tot een significant groter effect. Dat geeft
aan dat aandacht voor het sociale kader
waarbinnen veranderingen worden
doorgevoerd erg belangrijk is. En dat was
wat we in deze studie wilden aantonen.’
Incontact
Ook uit eigen ervaring weet Gerda
Holleman hoe belangrijk het is dat de
verpleegkundige betrokken blijft bij de
zorg die zij geeft en bij de patiënten die zij
verzorgt. In 2010 werd zij ernstig ziek en
kwam ze voor een intensieve behandeling
in het ziekenhuis terecht. Holleman: ‘Zo’n
opname wordt gedomineerd door angst.
Dan is het heel belangrijk dat je met je
verzorgers kunt praten en dat je naar
elkaar kunt luisteren. Het gevoel gehoord
en begrepen te worden, helpt bij je herstel,
maar onbegrip en niet luisteren versterkt
de angst.’
Holleman besluit: ‘In contact zijn is de
opdracht van elke zorgverlener. Het is van
groot belang dat een verpleegkundige
verantwoordelijkheid neemt in haar werk
en in contact is met haar patiënten, met
zichzelf en met de beschikbare kennis.
Laat haar daarbij de probleemeigenaar zijn
van de ontwikkelingen die nodig zijn om
tot de beste zorg te komen. Luister en leer
van elkaar. Dat zal de zorg alleen maar
ten goede komen.’ <
INTERVIEWBijZijn-XL
24>
nr. 10 - 2014
INTERVIEW