1. B/HEA/URA/207
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap berdasarkan surat tawaran.
(Fill up the form completely based on offer letter)
2. Sila sertakan 1 keping gambar berukuran passport.
(To attached 1 photo passport size)
TARAF PENCALONAN
( Candidature )
:
SEPENUH MASA
( Full-Time )
SEPARUH MASA
( Part-Time )
k
NAMA
( Name )
k
NO. K/P / PASPORT
( I/C No. / Passport No. ) k
NO. MATRIK
( Matric No. ) k
NO. TELEFON BIMBIT
( Mobile Phone No. ) k
PROGRAM
( Programme )
FAKULTI
( Faculty )
SESI KEMASUKAN
( Intake Session )
ADAKAH ANDA PERNAH MEMBUAT PERTUKARAN PROGRAM?
( Have you made any program changes? )
YA
(Yes)
TIDAK
(No)
Dengan ini disahkan bahawa butir- butir peribadi dan maklumat yang diisi adalah benar dan lengkap
( I hereby declare that all information stated in this form is true and complete )
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ICT.
TANDATANGAN PEMOHON
(Applicant Signature)
____________________
TARIKH (Date) :
____/____/____
UNIVERSITI INDUSTRI SELANGOR
No. Pendaftaran : KP / JPS / DFT / US / B06
No. Siri : PICT/0000
BORANG PERMOHONAN KAD PELAJAR
( STUDENT CARD APPLICATION FORM )
MAKLUMAT PERIBADI (PERSONAL PARTICULARS)
Gambar
(Photo)
Catatan :
18