El documento presenta varios casos clínicos hipotéticos para evaluar el enfoque inicial de las neoplasias hematológicas. El primer caso describe a un hombre de 63 años con dolor de espalda y anemia, lo que sugiere mieloma múltiple. Los casos subsiguientes proporcionan más detalles para confirmar el diagnóstico. Otros casos discuten diagnósticos diferenciales como linfoma y leucemia linfoide. El documento enfatiza la importancia de considerar neoplasias hematológicas en pacientes de edad av

1. Hematología oncológica
2016

2. Evaluación y enfoque
inicial de las neoplasias
hematológicas
Un ejercicio reconstructivo

3. Aviso…
• A continuación haremos un ejercicio
de repetición, repetición y repetición.
• La premisa fundamental es:
– Lo que más se repite es lo más
importante.
– Lo más importante es lo que no se nos
puede escapar.

4. Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal

5. Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal

6. Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal
Mieloma múltiple?

7. Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal
Mieloma múltiple
– Lesiones líticas
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

8. Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal
Mieloma múltiple
– Lesiones líticas
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
• Lesiones líticas
• Cráneo
• Columna vertebral
• Costillas
• Pelvis
• Húmeros
• Fémures
• Tibia / peroné

9. Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal
Mieloma múltiple
– Lesiones líticas
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
• Lesiones líticas
• Cráneo
• Columna vertebral
• Costillas
• Pelvis
• Húmeros
• Fémures
• Tibia / peroné• Gamagrafía ósea:
Negativa
• Rayos X Positivos

10. Caso 2
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– En evaluación del programa de
hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dL

11. Caso 2
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– En evaluación del programa de
hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dL
Mieloma múltiple
– Lesiones líticas
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

12. Caso 3
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Con náuseas, vómito, constipación,
poliuria
– Mucosas secas

13. Caso 3
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria
– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)
– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)
– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)
– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)

14. Caso 3
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria
– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)
– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)
– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)
– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)

15. Caso 3
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria
– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)
– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)
– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)
– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)
Mieloma múltiple
– Lesiones líticas
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

16. Caso 4
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Sangrado por encías con trauma mínimo
– No historia personal o familiar de
sangrado

17. Caso 4
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Sangrado por encías con trauma mínimo
– No historia personal o familiar de sangrado
– PT: 10 segundos (VN 10-15)
– PTT: 90 segundos (VN 30-45)
– Hemograma normal
– AST / ALT / Fosfatasas alcalinas normales
– Creatinina normal

18. Caso 4
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Sangrado por encías con trauma mínimo
– No historia personal o familiar de
sangrado
– PT: 10 segundos (VN 10-15)
– PTT: 90 segundos (VN 30-45)
– Hemograma normal
Mieloma múltiple
– Lesiones líticas
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

19. Mieloma múltiple
• Electroforesis de proteinas plasmáticas y
urinarias
• Inmunoelectroforesis de proteinas plasmáticas y
urinarias
• Inmunoglobulinas cuantitativas en sangre y orina
• Proteinas totales / Albúmina
• Calcio
• Hemograma
• Creatinina
• Serie radiológica ósea
• Médula ósea

20. Casos 1-4

21. Criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple
Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia
Plasmocitosis medular (> 30%)
Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL en la orina
Criterios Menores
1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%)
2. Componente M presente pero de menor magnitud
3. Lesiones óseas líticas
4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%)
El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un criterio menor o 3 criterios
menores con la presencia del 1 y 2 en paciente con síntomas y enfermedad progresiva
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

22. Mieloma múltiple
• Otras permutaciones
– Adulto +
• Anemia + Disfunción renal
• Hipercalcemia + Anemia
• Disfunción renal + hipercalcemia
• Sangrado en encías / epistaxis + hipercalcemia
• Megalias / macroglosia / disfunción endocrina +
(Anemia / Hipercalcemia / Lesiones líticas /
Disfunción renal)
• Falla renal crónica con riñón no pequeño + Otra
cosa…
• Plasmocitoma (incidental) + otra lesión…

23. Caso 5
• Diagnóstico diferencial…
En individuo SANO…

24. Engelhart M, Hematologica, 2014

25. Caso 5
• Diagnóstico diferencial…
En individuo SANO…
MGUS

26. Perla 1
• Ojo con los viejitos con:
– Dolor de espalda y… algo más
– Anemia no explicada
– Que empiecen a sangrar
– Con fracturas patológicas
– Con daño renal no explicado
– Combinaciones de vómito / confusión / poliuria
/ constipación / deshidratación /
nefrocalcinosis / cálculos urinarios…
Hipercalcemia
– Osteopenia desproporcionada
– Lesiones líticas

27. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses

28. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes / noches
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales

29. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes / noches
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
Síntomas B
 Pérdida de peso
 Sudoración
 Fiebre
 Ex-síntoma B
 Prurito

30. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes / noches
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
Síntomas B
 Pérdida de peso
 Sudoración
 Fiebre
 Ex-síntoma B
 Prurito
“Constitucional”

31. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia

32. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada

33. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales

34. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
aUnQuE pRoTeStE ViRgInIdAd….

35. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
T. Linfoproliferativo?

36. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
 Linfoma
 No Hodgkin
 Hodgkin
 Leucemia linfoide
 Crónica (Linfocitosis – siempre)
 Aguda
T. Linfoproliferativo?

37. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
 Linfoma
 No Hodgkin
 Hodgkin
 Leucemia linfoide
 Crónica (Linfocitosis –
siempre)
 Aguda
T. Linfoproliferativo?
 Biopsie el mejor ganglio
 El más grande
 El más fácil
 El menos inguinal

38. Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
 Linfoma
 No Hodgkin
 Hodgkin
 Leucemia linfoide
 Crónica (Linfocitosis –
siempre)
 Aguda
T. Linfoproliferativo?
 Biopsie el mejor ganglio
 El más grande
 El más fácil
 El menos inguinal
Excisional (ARQUITECTURA)

39. Transtornos
linfoproliferativos
• Otras permutaciones
– Síntomas constitucionales o B + Linfadenopatía
generalizad (VIH / TBC negativos)
– Linfadenopatía localizada
– Linfadenopatía generalizada
– Masas mediastinales
– Linfocitosis – sin otras citopenias
– Esplenomegalia aislada
– Pancitopenia (Leucemia linfoide aguda, hiperesplenismo)
– Sindrome de vena cava superior
• Rara vez
– Enfermedad ósea
– Hipercalcemia

40. Perlas 2 y 3
• Si usted cree que puede ser linfoma
– Saque una buena muestra
• Todo el órgano – ie, Bazo
• Todo el ganglio
• Una buena muestra del ganglio – ie, Tru-cut
• Recuerde que el cáncer no hace sino una cosa: crecer
– Si es un ganglio aislado – en un lugar seguro – no acose
a la EPS
• Toxoplasmosis / CMV / EBV ?

41. Maniobras de Estadificación
de Linfomas
TAC de tórax, abdomen y pelvis Contrastado
Médula ósea o PET-CT
Imagen de otros sitios afectados (si aplica)
Otros tests para valorar si el paciente puede
tolerar el tratamiento
Pruebas de función hepática, Renal
Química sanguínea
Ecocardiografía
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

42. Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada)
Estadío Descripción
I Compromiso ganglionar de un sitio o conglomerado
II Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del
diafragma
III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del
diafragma
IV Compromiso extranodal
A No síntomas B
B Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección.
2.Sudoración nocturna profusa.
3.Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

43. Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Leucocitosis
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia y/o trombocitopenia

44. Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Leucocitosis
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia y/o trombocitopenia

45. Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Leucocitosis
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
 Leucemia mieloide crónica
 Leucemia linfoide crónica

46. Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Leucocitosis
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
 Leucemia mieloide crónica
 Leucemia linfoide crónicaOtros estudios
 Extendido de sangre periférica
 Linfocitos “maduros” vs granulocitos
 Citometría de flujo sangre periférica
 CD5
 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica

47. Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Leucocitosis
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
 Leucemia mieloide crónica
 Leucemia linfoide crónica
Otros estudios
 Extendido de sangre periférica
 Linfocitos “maduros” vs granulocitos
 Citometría de flujo sangre periférica
 CD5
 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica
Leucemia linfoide crónica

48. Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Leucocitosis
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
 Leucemia mieloide crónica
 Leucemia linfoide crónica
Otros estudios
 Extendido de sangre periférica / M.O.
 Linfocitos “maduros” vs granulocitos
 Citometría de flujo sangre periférica
 CD5
 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica
Leucemia linfoide crónica
T. Linfoproliferativo

49. Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Leucocitosis
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
 Leucemia mieloide crónica
 Leucemia linfoide crónica
Otros estudios
 Extendido de sangre periférica / médula
ósea
 Linfocitos “maduros” vs granulocitos
 Citometría de flujo sangre periférica
 CD5
 Citogenética medular vs BCR/ABL en
sangre periférica
Leucemia mieloide crónica

50. Caso 8
• 43 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia masiva
– Hepatomegalia
– Lesiones líticas
– Hemograma casi normal

51. Caso 8
• 43 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia masiva
– Hepatomegalia
– Lesiones líticas
– Hemograma casi normal
Enfermedad de Gaucher?

52. Cuadro constitucional vs
Síntomas B
• Buscar megalias
• Buscar adenopatías
• Evaluar hemograma
• Descartar infecciones
– TBC
– VIH
– Malaria
• Descartar transtornos endocrinos / metabólicos descompensados
– Diabetes
– Hipertiroidismo
– Cirrosis
– Uremia

53. Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez

54. Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias

55. Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias

56. Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

57. Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

58. Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
– Extendido de sangre periférica: sin
anormalidades
– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal

59. Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
– Extendido de sangre periférica: sin
anormalidades
– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal
Uno de los siguientes:
Leucemia aguda
Deficiencia de factores nutricionales
Aplasia medular (o mielotoxicidad)
Sindrome mielodisplásico
Mieloptisis (tumoral o de otra naturaleza)

60. Caso 10
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

61. Caso 10
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

62. Casos 9 y 10
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
Petequias
Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Petequias
Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

63. Casos 9 y 10
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez
Petequias
Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Petequias
Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Otros estudios
 Extendido de sangre periférica
 Aspirado / Biopsia de médula ósea
 Citometría de flujo de médula ósea / sangre
periférica
 Citogenética medula (Cariotipo)
 Estudios de BCR/ABL, t15;17, otros

64. Leucemia aguda
• Más de 20% de blastos en la médula
ósea
– Mieloides: Leucemia Mieloide Aguda
– Linfoide: Leucemia linfoide Aguda

65. Mielodisplasia
• Menos de 20% de blastos en la médula
ósea
– Médula ósea hipercelular
– Con formas displásicas
• Muchos/pocos núcleos
• Cromatina anormal
• Relación tamaño nuclear / citoplasma como
no es
• Formas bizarras
• Sideroblastos en gran cantidad
• Anemia, bicitopenia o pancitopenia

66. Anemia aplásica
• Médula ósea severamente hipocelular
• Pancitopenia

67. Perla 4
• Sin diagnóstico, no hay diagnóstico
• La patología hace el diagnóstico

68. Leucemia agudas
• Otras permutaciones
– Infección severa + citopenia
– Leucocitosis severa + confusión
– Leucocitosis severa + disnea
– Coagulopatía con sangrado / trombosis +
hemograma anormal
– Hipertrofia gingival
– Hepatoesplenomegalia
– Cloromas
– Sangrado desproporcionado para la
trombocitopenia

69. Temario y conclusiones
• Mieloma
– Énfasis en el hueso, calcio, anemia, disfunción
renal (adultos)
• Síntomas B / Constitucionales
– Énfasis en otras causas no oncológicas
– Sindromes linfoproliferativos – linfomas
• Leucocitosis
– Énfasis en diferenciar leucemia crónica de
aguda
• Citopenias
– Énfasis en diferenciar leucemia aguda de
anemia aplásica y mielodisplasia

70. Definiciones
• Linfoma:
– Tumor maligno de tejido linfoides
• Leucemia:
– “Sangre blanca” : Neoplasia maligna de la
célula madre hematopoyética que causa
proliferación de leucocitos
• Blastos – formas inmaduras (Aguda)
• Células de apariencia más diferenciada (Crónica)
• Granulocitos (mieloide)
• Linfocitos (linfoide)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

71. Definiciones
• Leucemia aguda:
– Leucemia en donde el elemento celular que
prolifera es inmaduro (blastos).
– > 20% de blastos en la médula ósea.
• Mieloide
– si exhibe morfología o marcadores de granulocitos o
sus precursores
• Linfoide
– si exhibe morfología o marcadores de linfocitos o sus
precursores
• Bifenotípica
– si exhibe marcadores de ambas estirpes
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

72. Definiciones
• Leucemia crónica:
– Leucemia en donde el elemento celular
que prolifera exhibe diferenciación
similar a la normal.
• Linfoide
– Si la célula que domina es similar en apariencia y
en marcadores a los linfocitos maduros
• Mieloide
– Si las celulas que proliferan son similares a los
precursores de los granulocitos
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73. Leucemias
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74. Leucemias
Leucemia linfoide crónica (CLL/LLC)
Leucemia mieloide crónica (CML,CGL/LMC)
Leucemia mieloide aguda (AML/LMA)
Leucemia linfoide aguda (ALL/LLA)
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75. Tipos de Leucemias
Aguda
no maduración más
allá de blastos
Crónica
maduración más allá
de blastos
Linfocítica
T o B
LLA LLC
Mieloide
Granulocitos, monocitos, eritrocitos,
plaquetas
LMA LMC
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76. EL RECUENTO DE LEUCOCITOS EN LEUCEMIAS
Recuento de
Glóbulos Blancos
Diferencial
Aguda Bajo, Normal o Alto Si recuento alto, predominan las
formas inmaduras (blastos). Si normal
o bajo, el recuento de blastos puede
ser muy bajo
Crónica Alto Predminan las células de apariencia
madura – blastos constituyen menos
del 10%
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77. Leucemia Mieloide Crónica
LMC o CML

78. Anatomía patológica - Autopsia
Crisis blástica
Fase crónica
Leucemia Mieloide Crónica: CML
 Esplenomegalia masiva
 Sangre blanca
 Últimos meses de vida
 Indistinguible de una leucemia
aguda
 Fiebre, anemia, sangrado
 Supervivencia de 2-4 años
 Letal en 100%
 Pocos años
 Esplenomegalia masiva
 Leucocitosis
 No anemia, no trombocitopenia
Caracterización nosológica

79. Crisis blástica
>30% de blastos
Compromiso extramedular
Fase acelerada
Blastos 15-30%,
>20% de basófilos,
>30% de Blastos + Promielocitos en sangre periférica o médula ósea
Recuento de plaquetas <100.000/mm3 (no relacionado con la terapia).
Fase crónica
Leucocitosis
< 15% Blastos
< 20% Basófilos
< 30% Blastos + Promielocitos
Plaquetas > 100.000/mm3

80. neutrófilo
basófilo
metamielocitos
mielocitos
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81. F. Crónica

82. F. Blástica

83. abl bcr
9 22

84. Bcr-Abl STP I
PDK
Bcr Kinase Abl
Survival,
proliferation,
cell cycle
progression
Proliferation,
cell cycle
progression
Cell polarity,
migration
Hck
pY699
STAT 5
pY699
pY699
STAT 5
Cbl
Rap1
SOS
PPRAS
MEK1/2
ERK1/2
-Catenin
eIF2B
P
P
APC
P
GSK-3
S9
CRMP-2
P
Gli
P
GS
P
hPrune
P
MAP1B
P
eIF4B 4EBP1
P
S6
p70S6K
P
P
mTORC1
GL
S2448
T2446Raptor
FKBP12
TSC1 TSC2
S939
P
p27
HDM2
p53
T157
p21
T145
S166
S186
AAAAA
60S
40S
Bad
PCas 9
P
XIAP
P
Zyxin
S142
GirdinACAP1
P P
Erk 1/2
P
G1
S
G2
M
Proliferation
Cyclin D1
CDK4/6
E2F 1-3
pRb
PP P
P
Cas
9
Cas
9
Cyt
Cyt
Cyt
Cyt
Cyt
Cyt
Cyt
Apoptosis

85. p53, p16, RB, MYC, EV11
RAS, fosfatidilinositol 3-kinasa y AKT, y STAT-5 ).
BCR/ABL
+8, iso-17q y un segundo Ph
Inestabilidad Genómica
Leucocitosis
Esplenomegalia
Proliferación
Fase crónica
Fase acelerada
Crisis blástica

86. Inhibidores de tirosina
kinasa en leucemia
mieloide crónica

88. Quintás-Cardama, A. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 6, 535–543
(2009)
Progression to Accelerated Phase (AP) / Blastic
Phase (BP) with Imatinib – IRIS Trial -

89. Respuesta hematológica completa
CHR
Normalización del hemograma
Ausencia de actividad tumoral

90. Respuesta citogenética completa
CCyR
Desaparición del Ph+ del
cariotipo

91. Respuesta molecular mayor
MMR
Disminución de >3 logs en los
trascriptos de bcr-abl por PCR

92. Imatinib
• Inhibidor del abl1, c-kit, PDGFR alfa
• Primer tki eficaz en Leucemia Mieloide Crónica
– Seguimiento a 8 años
• Supervivencia global: 85%
• Supervivencia libre de evento: 81%
• Supervivencia libre de crisis blástica / fase acelerada:
92%
• Dosis 400 mg vía oral cada día (con la comida más
abundante del día)

93. Imatinib
• Efectos secundarios
– Bien tolerada
– Efectos grado 1 o 2 (10-30%)
• Edema
• Náusea
• Diarrea
• Calambres
• Exantema
– En general, no toxicidades grado 3+

94. Nilotinib
• Altamente selectiva contra el abl1
• 10-50 veces más potente que el imatinib en su inhibición
• Induce remisión molecular y citogenética más rápido que el
imatinib
– MMR @ 12 meses: 43% vs 22%
– CCyR @ 12 meses: 80 vs 65%
• Debe tomarse 2 veces al día (300-400) mg, con estómago
vacío

95. Nilotinib
• Efectos secundarios
– Bien tolerada
– Toxicidades grado 3 o 4 en aprox. 5%
• Incremento de lipasa
• Incremento de bilirrubina
• Hipofosfatemia
• Hiperglicemia
– Monitorizar el QTc
• reportes en estudios iniciales de muerte súbita
• Estudios más recientes no han mostrado este
efecto
– Parece incrementar la enfermedad arterial
periférica

96. Dasatinib
• Inhibición potente (300 x Imatinib) abl1
• Inhibe otras kinasas (ie, src)
• Induce remisiones más rápidas que el imatinib
– CCyR @ 12 meses: 77% vs 66%
– MMR @ 12 meses: 46% vs 28%
• Dosis 100 mg vía oral cada día

97. Dasatinib
• Efectos secundarios
– Bien tolerada
– Toxicidad grado 3 o 4
• Mielosupresión (5%)
• Derrames pleurales (10-21%)

98. European leukemia-net – response definitions

99. European leukemia-net – response definitions

100. Can it improve remission rate?
‒ Although major molecular response (MMR) at 24 months is inferior with
imatinib, MMR offers no advantage over CCyR in defining long-term
outcomes.3
‒ Shown above, no/modest differences in complete cytogenetic response
(CCyR) present at 24 months between imatinib and 2nd-generation TKIs
Can it improve tolerability?
‒ No clear tolerability advantage of 2nd-generation TKIs over imatinib.
Safety profiles different but overall AE incidences similar1,2
‒ Imatinib has no known late complications, unlike dasatinib and nilotinib
Optimal First-Line CML Therapy:
Achievement of Remission and Tolerability
1Kantarjian HM, et al. Blood. 2012;119:1123-9.
2Saglio G, et al. ASH 2011. Abstract 452.
3Jabbour E, et al. J Clin Oncol. 2011;29:4260-5.
4Kantarjian HM, et al. Lancet Oncol. 2011;12:841-51.
Trial
Experimental TKI MMR at 12 Months vs
Imatinib
MMR at 24 Months vs
Imatinib
P Value at
24 Months
DASISION1 dasatinib 46% vs 28% 64% vs 46% < .0001
ENESTnd2 nilotinib 300 mg 55% vs 27% 73% vs 53% < .0001
Trial
Experimental TKI CCyR at 12 Months vs
Imatinib
CCyR at 24 Months vs
Imatinib
P Value at
24 Months
DASISION1 dasatinib 85% vs 73% 85% vs 82% NS
ENESTnd4 nilotinib 300 mg 80% vs 65% 87% vs 77% .0018

101. Can it prevent progression?
‒ Imatinib may permit more progressions to
accelerated-phase/blast-phase (AP/BP) than
dasatinib or nilotinib.
Does it have an acceptable cost?
‒ Imatinib will be generic in 2015.
‒ Guidelines suggest that if BCR-ABL/ABL ratio >
10% at 3 months, then switch therapy to 2nd-
generation agent,3 showing that patients who have
suboptimal response to imatinib can then switch to
a 2nd-generation TKI.
Optimal First-Line CML Therapy:
Prevention of Progression and Cost of Therapy
1Kantarjian HM, et al. Blood.
2012;119:1123-9.
2Saglio G, et al. ASH 2011. Abstract 452.
3NCCN CML guidelines. Version 4. 2013.
Trial
Experimental TKI Progression to AP/BP vs
Imatinib P Value
DASISION1 dasatinib 3.5% vs 5.8% NR
ENESTnd2 nilotinib 300 mg 3.2% vs 6.7% .0496

102. Prediction of Outcome Based on
Early Response to Therapy
• Initially discovered that early reduction in BCR-ABL/ABL
transcript levels correlates with later achievement of
MMR:1
• More recently discovered that early reduction in BCR-
ABL/ABL transcript levels correlates with survival:2
• NCCN guidelines now recommend switching TKIs if
BCR-ABL transcript levels > 10% at 3 months.3
1Branford S, et al. Leukemia.
2003;17:2401-9.
2Marin D, et al. J Clin Oncol. 2012;30:232-
Time Point Early Response MMR % P Value
3 months > 2-log reduction 100% < .001
0- to 2-log reduction 54%
6 months > 2-log reduction 86% < .001
0- to 2-log reduction 0%
Time Point Early BCR-ABL/ ABL Level 8-yr OS P Value
3 months < 9.84% 93% < .001
> 9.84% 57%

103. Diagnóstico inicial CML –
Fase crónica
Iniciar Imatinib 400 mg QD,
No CHR a 3 meses
BCR-ABL > 10% a 3 meses
Considerar
Dasatinib / Nilotinib
BCR-ABL > 10% a 6 meses
BCR-ABL > 1% a 12 meses
Considerar
Dasatinib / Nilotinib
No
Si
Si
No (continuar Imatinib)
Imatinib

104. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Frecuencia 0.5% de las neoplasias
Presentación Esplenomegalia, hiperviscosidad, incidental en un
hemograma
Citogenética Cromosoma Philadelphia positivo t(9;22), bcr-abl
expresado
Pronóstico Posiblemente se cura con trasplante alogénico. No
se sabe si se cura o no con imatinib
Tratamiento
óptimo
Inhibidores de tirosina kinasa anti bcr-abl (Imatinib,
Nilotinib, Dasatinib, Ponatinib).
Trasplante
autólogo
No está indicado
Trasplante
alogénico
Potencialmente curativo, pero cada vez usado con
menor frecuencia
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105. Leucemia mieloide aguda

106. Leucemias Aguda
• Acumulación de blastos en la medula ósea
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107. Manifestaciones Clínicas
• Síntomas debido a:
– Falla medular
– Infiltración tisular
– Leucostasis
– Síntomas constitucionales
– Otros (CID)
• Duración corta de síntomas
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108. Falla medular
• neutropenia:
– Infecciones y sepsis
• anemia:
– Fatiga, palidez
• trombocitopenia:
– Sangrado
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109. Infiltración de tejidos y
órganos
• Bazo, hígado y GL agrandados
• Hipertrofia gingival
• Dolor óseo
• Otros órganos: CNS, piel, testiculo
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110. Leucostasis
• Acumulación de blastos en la
microcirculación afectando la
microcirculación
• Pulmones: hipoxemia,
infiltrados pulmonares
• SNC: stroke
• WBC > 50 x 109/L
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111. Síntomas Constitucionales
• Fiebre y sudoración (Común)
• Pérdida de peso (menos común)
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112. Examen físico
• Fiebre
• Esplenomegalia
• Hematomegalia
• Linfadenopatía
• Dolor esternal
• Sangrado: GI, SNC, cutáneo
• Coagulopatía
• Infiltración gingival
• Infiltración meníngea
• Sangrado retiniano
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113. Características de
laboratorio
• WBC usualmente elevado pero puede
ser normal o bajo
• Blastos en sangre periférica
• Anemia normocítica
• Trombocitopenia
• CID
• > 20% de blastos en MO
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114. Médula Ósea en Leucemia
Aguda
• Necesaria para el diagnóstico
• Útil para determinar el tipo
• Útil para el pronóstico
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115. eTIOLOGY
• Classified by the cellular
appearance of the
primary stem cell
– Common myeloid
progenitor (CMP)
• AML or ANLL
– Common lymphoid
progenitor (CLP)
• ALL

116. Myeloblast with Auer rods

117. Distinción de LMA de LLA
• Microscopía de luz
– LMA: Auer, gránulos citoplásmicos
– LLA: no Auer rods ni granulos.
• Tinciones especiales (cytochemistry)
• Citometría de flujo
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118. LMA
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119. Bastones de Auer en LMA
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120. LLA
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121. TINCIONES INMUNOHISTOQUÍMICA FRECUENTEMENTE
UTILIZADAS EN LEUCEMIAS
Nombre de la tinción Tipo de Leucemia
Mieloperoxidasa (MPO) Células Mielomonocíticas
Sudán Negro B (SBB) Células Mielomonocíticas
Esterasa de cloroacetato (SE) Células Granulocíticas y sus blastos
Esterasa alpha naftilbutirato
(NSE)
Células Monocíticas
PAS en bloques Linfoblastos, eritroblastos
PAS en parches Células Mieloides
TdT La mayoría de los linfoblastos, algunos
mieloblastos
Fosfatasa ácida resistente a
tartrato
Leucemia de Células Vellosas
Fosfatasa alcalina leucocitaria Baja en leucemia mieloide crónica
Azul de prusia Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

122. CORRELACIÓN DE LA INMUNOHISTOQUÍMICA Y EL INMUNOFENOTIPO DE
LEUCEMIAS AGUDAS
Clasificación del
FAB
Inmunohistoquímica Inmunofenotipo
M0 MPO-, SBB-, SE-, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO, TdT+/-
M1 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO
M2 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO
M3 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, icMPO
M4 MPO+, SBB+, SE+, NSE+ CD13, CD33, HLA DR, icMPO, CD14
M5 MPO+/-, SBB+, SE-, NSE+ CD13, CD33, HLA DR, icMPO, CD14
M6 MPO+, SBB+, PAS+ CD13+/-, CD33+/-, icMPO, Glicoforina
M7 MPO-, SBB+/-, PAS+ CD33, CD41, CD61, icMPO
L1, L2 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, CD10+/-, sIg-
L3 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, sIg+, Kappa o Lamda
LLA de células T MPO-, SBB-, PAS+ CD3+/-, icCD3+
Abreviaturas: MPO: Mieloperoxidasa, SBB: Sudán negro B, SE: Esterasa específica, NSE: Esterasa no específica, PAS:
Periodic Acid-Shiff, ic: Intracelular
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

123. M1: AML without maturation
• Myeloblast with Auer
rod
• High N:C ratio
• Fine chromatin
• Prominent nuclei

124. M2: Aml with maturation
All stages of neutrophil maturation
>20% myeloblasts
Auer rods common

125. M3: promyelocytic leukemia (faggot cell)
Faggot cells with bundles of Auer rods
Genetic translocation t(15;17)
Hypergranulation

126. M4: Acute myelomonocytic
leukemia (AMML)
Monoblasts and promonocytes seen
Some neutrophil precursors seen
Vacuolization often seen

127. M5: Acute monoblastic
leukemia
Monoblasts
Hemophagocytosis
Nuclear lobulation

128. M6: Acute erythroid
leukemia
Striking poik
High number of RBC precursors
>20 Myeloblasts

129. • Peripheral blood
– May see micromegakaryoblasts
– Megakaryocyte fragments
– Cytopenias
– Dysplastic segmented neutrophils and
platelets
• Bone marrow
– Often get “dry tap”
– Fibrosis
M7: Acute Megakaryoblastic
Leukemia

130. Page  130
Leucemia mieloide aguda
Incidencia USA: 3.7 por 100.000
Más en varones
10 veces más frecuente en mayores de 65 años
Hereditario: 21+, Fanconi, Bloom, ATM, Kostman, p53,
RunX1, C/EBP alfa
Hemopatías: MPD
1
2
3
4
5
Generalidades

131. Page  131
Leucemia mieloide aguda
Radiación
Químicos: Benzeno, petróleo, pintura, óxido de etileno,
tabaco, herbicidas, pesticidas
Drugas: Alquilantes, inhibidores Topo II, cloranfenicol,
cloroquina, metoxipsoralen
1
2
3
Generalidades

132. Page  132
Leucemia mieloide aguda
Clasificación - WHO
Morfología, Inmunofenotipo, clínico, citogenética y molecular
Presencia de más de 20% de blastos mieloides en médula ósea
Con anormalidades genéticas recurrentes: t(8;21)/RUNX1, inv(16),
t(16;16), t(15;17)/PML/RARA, 11q (MLL)
Con displasia multilinaje: post MDS, post MDS/MPD, sin MDS
Relacionadas con terapia: alquilantes, topoisomerasa, otros
1
2
3
Sin otra especificación: Mínima diferenciación, sin maduracion,
mielomonocítico, monoblástica, monocítica, ertiroide,
megacariocítica, basofílica, panemielosis con mielofibrosis, sarcoma
mieloide
4

133. Page  133
Leucemia mieloide aguda
Inmunofenotipo, genético
 Blastos: CD13+, CD33+
 Megacariocitos: CD41+/CD61+
 APL
 t(15;17)
 Rearreglo PML/RARA
Cromosoma y molecular
 t(15;17), Inv(16), t(8;21), t(9;22),
t(11…)
 PML/RARA
 MLL
 FLT3
 C/EBP alfa
Inmunofenotipo, genético, cromosomas y clasificación molecular

134. Categorías Pronósticas en
Leucemia mieloide aguda
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135. Kantarjian H, et al. Cancer. 2010;21:4896-4901.
Survival in AML by Time Period
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
SurvivalProbability
0 1 2 3 4 5 6 7
Yrs
1980-Present Age
< 60
≥ 60
Total
1920
1769
Died
1265
1519
Median, Mos
17.5
6.2
5 Yrs, %
30
8
P < .001
8

137. Smith ML, et al. Blood Rev. 2011;25:39-51.
Independent Prognostic
Variables in AML
MRC/NCRI AML Trials: OS
100
80
40
20
0
0 1 2
PatientsAlive(%)
3 4 5 6 7 8 9 10
t(15;17) (n = 330)
t(8;21) (n = 247)
inv(16)/t(16;16) (n = 154)
CEBPα biallelic (n = 47)
FLT3-ITD WT/NPM1 mut (n = 248)
Other intermediate (n = 471)
FLT3-ITD mut/NPM1 WT (n = 100)
Other adverse (n = 130)
76%
58%
52%
51%
26%
11%
Yrs From Entry
60

138. Pronóstico
• Buen pronóstico
– 55-65% de supervivencia a 5 años
• Mal pronóstico
– 4-15% de supervivencia a 5 años

139. Tratamiento de Leucemia
Mieloide Aguda

140. Tratamiento de LMA: Principios
generales
1. Establecer el riesgo
2. Establecer idoneidad del huésped
3. Inducción de la remisión
4. Manejo de soporte inicial
1. Apoyo transfusional
2. Manejo de infecciones
5. Buscar donante (si aplica)
6. Tratamiento post-remisión

141. Tolera terapia intensa
“Jóvenes” y “sanos” o riesgo
bajo

142. Citogenética Conocida
Donante +
Citogenética de
bajo riesgo
Citogenética
normal
Citogenética
Alto riesgo
AloTCMHQuimioterapia
Quimioterapia de inducción
...
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

143. Citogenética Conocida
Donante +
Citogenética
normal
AloTCMHQuimioterapia
Quimioterapia de inducción
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2014
Estratificación
molecular
FLT3-ITD
CEBPA
NPM1
C-Kit
FLT3-ITD+CEBPA+
NPM1+/FLT3-ITD-

144. 7 + 3 x 1-2
Citarabina + Antraciclina
Remisión completaNo Remisión completa
Tratamiento post inducción
Candidato a AloTMO No Candidato a AloTMO
HiDAC x4
AutoTMO
Alotrasplante de
médula ósea
Rescate
Leucemia
mieloide
aguda
LemaTeachFiles© - 2009
Idarrubicina
Daunorrubicina

145. Recent Randomized Trials of Dose-Intensification
in AML
• ECOG E1900: daunorubicin 90 mg/m2 x 3 superior to 45 mg/m2 x 3 in pts <
60 yrs[1]
– But not in patients with adverse cytogenetics, FLT3-ITD, or aged 50 yrs
or older
• HOVON: daunorubicin 90 mg/m2 x 3 = 45 mg/m2 x 3 in pts ≥ 60 yrs[2]
– But superior in patients aged 60-65 yrs
• ALFA-9801: idarubicin 12 mg/m2 x 3 and x 4 superior to daunorubicin 80 x 3
for CR[3]
– But not for EFS and OS
• MRC AML15: more durable CR in patients receiving FLAG-Ida than
ADE/DA[4]
– But higher initial toxicity
• HOVON: high-dose cytarabine = intermediate-dose cytarabine in induction[5]
– Unknown whether intermediate dose = “standard dose”
1. Fernandez H, et al. N Engl J Med. 2009;361:1249-1259. 2. Löwenberg B, et al. N
Engl J Med. 2009;361:1235-1248. 3. Pautas C, et al. J Clin Oncol. 2010;28:808-814. 4.
Burnett AK, et al. Leukemia. 2013;27:843-851. 5. Löwenberg B, et al. N Engl J Med.
2011;364:1027-1036.

146. Use of Molecular and Cytogenetic Markers
for Personalized Therapy in AML
 ATRA and ATO in APL
 Addition of GO to chemotherapy in CBF AML
 Addition of ATRA to chemotherapy in diploid AML with mutated
NPM1
 Addition of FLT3 kinase inhibitors to chemotherapy in AML with
mutated FLT3
 Use of molecular profile to predict benefit from high-dose
daunorubicin

147. No tolera la terapia
intensa

148. Kantarjian H, et al. Cancer. 2006;106:1090-1098.
AML in Older Adults: Disease and
Patient Factors Predict Prognosis
• Adverse prognostic factors
– Aged 75 yrs or older
– Unfavorable karyotype
– Treatment outside LAFR
– AHD ≥ 12 mos
– ECOG PS > 2
– LDH > 600 u/L
– Creatinine > 1.3 mg/dL
• Risk group by number of
factors
– Low: 0
– Intermediate: 0-2
– High: ≥ 3
ProportionofPatients
Surviving
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.9
0.7
0.5
0.3
0.1
0 12 24 36 60 84 9648 72
Mos
Survival Survival
Risk group Total Dead Median, % at
Mos 5 Yrs
Low 121 82 18 17
Intermediate 558 475 7 8
High 301 288 1 1
P < .001

149. Source: With permission from Sekeres MA et al. Blood 2008;112:Abstract 221.
Methyltransferase Inhibitor (MTI) Induced DNA
Hypomethylation and Gene Activation
Azacitidine (AZA) and decitabine (DAC) are incorporated into DNA in lieu of cytosine residue
Inactivates DNA methyltransferase (DMT)
Leads to formation of newly synthesized DNA with unmethylated cytosine residues
Results in hypomethylation and transcription of previously quiescent genes
DMT
AZA
A:T
C:G
G:C
C:G
G:C
m
m
DMT
DAC
A z
D
M
T
A:T
C:G
G:C
C:G
G:C

150. 5
Azacytidine vs Conventional Care Regimens
for WHO-Defined AML: OS
Fenaux P, et al. J Clin Oncol. 2010;28:562-569.
ProportionofPatients
Surviving
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
4010 15 20 25 30 35
Mos Since Random Assignment
16.0 mos
16% Conventional care
50%
24.5 mos Azacitidine
Patients at Risk, n
Azacytidine
Conventional care
55
58
0
0
43
43
26
22
15
6
10
3
4
0
1
0
38
36
0

151. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Frecuencia 1% de las neoplasias
Presentación Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y sangrado
espontáneo
Inmunofenotipo MPO positiva, CD 33 positiva, CD 13 positiva
Pronóstico Curable en un 30% de los casos. Pronóstico depende de la
citogenética
Tratamiento
óptimo
Quimioterapia de inducción con 7+3 seguida por trasplante
autólogo si tiene donante histocompatible. Quimioterapia con
7+3 seguida por quimioterapia con citarabina de altas dosis x 4
seguida por recolección de células madres hematopoyéticas en
primera remisión
Trasplante
autólogo
Posiblemente eficaz luego de segunda remisión en casos
seleccionados
Trasplante
alogénico
Como parte del tratamiento inicial o luego de primera recaida
cuando es posible
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152. Page  152
Leucemia promielocítica aguda
Generalidades
 Sangrado, hipercoagulabilidad
 Promielocitos (múltiples gránulos)
 Gran cantidad de bastones de Auer
(frecuentes)
 APL
 t(15;17)
 Rearreglo PML/RARA
Tratamiento y pronóstico
 Agentes diferenciadores
 ATRA (all trans-retinoic acid)
 Trióxido de Arsénico
 Antraciclinas
 No alotrasplante
 Quimioterapia de mantenimiento
 ATRA / 6-MP / Metotrexate
 Excelente pronóstico
t(15;17), PML/RARA

153. APL0406 Study of ATRA + ATO or Chemo
in Low-/Intermediate-Risk APL: Results
 ATRA + ATO was noninferior
to ATRA + chemotherapy for
2-yr EFS in patients with low-
/ intermediate-risk APL
 100% CR with ATO, 95%
CR with chemo
 Incidence of differentiation
syndrome similar between
arms
 OS: 98.7% with ATRA + ATO
vs 91.1% with ATRA + chemo
(P = .02)
Lo-Coco F, et al. ASH 2012. Abstract 6.
EFS
0
40
80
100
0
ProbabilityofEFS(%)
12 24 36 48 60
Mos From Diagnosis
P = .02 ATRA + ATO
ATRA + chemo
97.1%
85.6%
20
60

154. 4 mensajes:
• Leucemia aguda = Demasiados
blastos en la médula ósea
• 2 categorías principales: LMA vs LLA
• Urgencia hematológica
• Pronóstico pobre en adultos pero
bueno en niños
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