Manual de procedimentos em enfermagem

FUNDAMENTOS BÁSICOS
EM ENFERMAGEM
Normas e Procedimentos
Guia de Bolso
Sebenta das aulas práticas da disciplina de
Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II
Escola Superior de Saúde
Faculdade de Ciências da Saúde
Universidade Fernando Pessoa
2006

Nota inicial:
Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele
estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são
leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I
e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo
incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz
com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em
diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas,
conforme as oportunidades.
Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por
nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no
Índice a página em que cada Norma pode ser consultada.
Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e
Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo
do tempo, em função das circunstâncias.

3
ÍNDICE
ÍNDICE 3
MOBILIZAÇÕES 6
AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 10
AVALIAÇÃO DO PULSO 15
AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 18
AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 22
AVALIAÇÃO DA DOR 25
ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 29
OXIGENOTERAPIA 36
NEBULIZAÇÃO 39
ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 42
ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 47
ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 53
COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 61
COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 64
ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67
BALANÇO HÍDRICO 75
CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO 80
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 86

4
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,
VIA ORAL 88
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,
VIA RECTAL 92
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS
PARENTÉRICAS 95
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA
PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA 97
PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA 101
PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105
PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA 109
ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113
COLHEITA DE URINA 116
NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS 120
LIGADURAS 127
CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 142
NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE 148
NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM 151
NORMA DE BANHO NO LEITO 154
NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166

5
NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169
NORMA DE POSICIONAMENTOS 176
NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183
NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187
NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR
ZARAGATOA 190
NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192
NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197
NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199

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MOBILIZAÇÕES
DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular,
a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a
amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o
auto-cuidado e prevenir complicações.
OBJECTIVOS
• Manter/aumentar a força muscular;
• Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço;
• Manter/aumentar a amplitude muscular;
• Aumentar a amplitude respiratória;
• Diminuir a tensão psíquica e muscular;
• Incentivar o auto cuidado;
• Prevenir complicações.
INFORMAÇÕES GERAIS
• Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro
especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após
ensino.
• A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico)
do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações
nesse equilíbrio.
• Há três tipos de mobilizações:
o Mobilizações activas – são todos os movimentos
realizados pelo doente, sem ajuda.
o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos
realizados pelo doente, mas com ajuda.
o Mobilizações passivas – são todos os movimentos
realizados ao doente, sem que ele participe.

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• São algumas manifestações provocadas pela imobilidade:
sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade
do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia
muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de
decúbito, etc.
• Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene
pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao
colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na
sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares.
• A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios:
o Combater a osteoporose (através da carga óssea);
o Treinar o equilíbrio;
o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores.
• Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares
de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala.
• As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem
enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de
posições viciosas.
• As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com
taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em
situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia
articular aguda.
• Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado,
sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas,
confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações.
• Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou
cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos).
MATERIAL
• Não existe equipamento específico para as mobilizações.
• Meios auxiliares de marcha, se necessário.

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INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
Movimentos do pescoço Justificação
1. Flexão lateral.
2. Rotação.
3. Flexão anterior /dorsiflexão.
Proporciona relaxamento e
conforto.
Descontrai a cintura escápulo-
umeral.
Mobilizar a coluna cervical.
Movimentos do tronco Justificação
1. Flexão lateral.
2. Rotação.
3. Flexão anterior/dorsiflexão.
Mobilizar os músculos do
tronco.
Mobilizar a coluna a nível
dorso-lombar
Movimentos dos membros
superiores
Justificação
1. Elevação pela flexão.
2. Elevação pela abdução.
3. Rotação do ombro.
Fortalecer os músculos do
ombro e peitorais.
Mobilizar a articulação
escapulo-umeral.
Movimentos do cotovelo Justificação
1. Extensão/flexão. Mobilizar os músculos e a
articulação do cotovelo.
Movimentos do antebraço Justificação
1. Pronação/supinação. Mobilizar o antebraço.
Movimentos do punho Justificação
1. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar o punho.
Movimentos da mão Justificação
1. Flexão/extensão. Mobilizar a mão.
Movimentos dos membros
inferiores
Justificação

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1. Flexão/extensão/
hiperextensão.
2. Rotação interna/externa.
3. Abdução/adução.
Mobilizar os músculos da anca
e coxa, vem como a articulação
coxo-femural.
Movimentos do joelho Justificação
1. Flexão/extensão. Mobilizar o joelho.
Movimentos da articulação
tíbio-tarsica
Justificação
1. Inversão/eversão.
2. Flexão/dorsiflexão.
Mobilizar a articulação tíbio-
tarsica.
Executar os dois movimentos
em simultâneo.
Movimentos da bacia Justificação
1. Báscula anterior.
2. Báscula posterior.
Mobilizar a coluna lombo-
sagrada.
Obrigar a contracção músculos
perineais e nadegueiros.
REGISTOS
• Procedimento (data e hora).
• Programa de mobilizações.
• Ensino.
• Reacções do doente.
• Avaliação da colaboração do doente.
• Complicações
NOTAS:
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AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA
DEFINIÇÃO
Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter
dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado
térmico interno de uma pessoa.
OBJECTIVOS
• Despistar complicações orgânicas
• Quantificar a temperatura corporal
• Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro.
• O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço,
no entanto geralmente este procedimento realiza-se de
manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h.
• Se não houver inconveniente informe sempre o doente do
resultado da temperatura.
• Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente
diferente do das leituras anteriores.

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MATERIAL
• Termómetro: vidro, digital, auricular
• Compressas
• Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal)
• Capas protectoras (temperatura timpânica)
• Álcool
• Relógio
• Recipiente /saco de sujos
• Luvas (temperatura rectal)
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
a) Preparar o termómetro
→ Termómetro de vidro
Verificar que esteja abaixo
de 35,5ºC
→ Termómetro digital
Pressionar botão para
anular a leitura anterior
→ Termómetro auricular
Retirar da recarga
Colocar cápsula protectora
b) Posicionar a pessoa:
→ Expor braço (temperatura
axilar)
→ Expor região anal
(temperatura rectal)
→ Decúbito lateral
→ Prevenir erros de leitura
O termómetro deve estar
abaixo de 35,5ºC
→ Activa o termómetro
→ Evita infecções cruzadas e
activa o termómetro
→ Na avaliação da temperatura
axilar, o termómetro não
deverá ser colocado sobre a
roupa
→ Medição cómoda e correcta da

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direito/esquerdo – (temp. oral
/ temp. rectal / temp.
timpânica)
→ Sentada – (temp. axilar /
temp. oral / temp. timpânica)
→ Decúbito dorsal – temp.
axilar, temp. oral
c) Colocar correctamente o
termómetro:
• Temperatura oral :
→ Perguntar à pessoa se
ingeriu líquidos quentes ou
frios recentemente
→ Bolsa sublingual
direita/esquerda
→ Pedir para fechar a boca
(lábios) sem trincar
• Temperatura rectal
→ Lubrificar a ampola do
termómetro (2,5 a 3,5)
→ Calçar luvas de protecção
→ Afastar as nádegas da
pessoa
→ Introduzir lentamente a
temperatura
→ A ingestão recente de líquidos
quentes ou frios interferem na
avaliação correcta da
temperatura oral
→ As bolsas sublinguais são as
áreas com maior fluxo
sanguíneo, portanto mais
quentes
→ Trincar o termómetro poderá
provocar lesão traumática da
mucosa e intoxicação por
mercúrio
→ Reduz o atrito, evitando
traumatismo da mucosa
→ Permite a visualização do
ânus

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ampola do termómetro sem
forçar em direcção ao
umbigo (2,5 a 3,5 cm no
adulto e nas crianças 1,5 cm)
→ Solicitar à pessoa que
respire lenta e
profundamente
• Temperatura axilar
→ Secar a axila
→ Colocar termómetro no
centro da axila
→ Baixar um membro
mantendo-o em contacto
com o corpo
• Temperatura timpânica
→ Puxar o pavilhão auricular
para trás (no adulto)
→ Puxar pavilhão auricular para
baixo e para trás, (na
criança)
→ Ajustar o sensor ao canal
auditivo
→ Pressionar o botão de
medição
→ Permite uma maior exposição
do termómetro aos vasos
sanguíneos das paredes do
recto
→ A evaporação do suor provoca
arrefecimento, interferindo na
avaliação da temperatura
→ A pele fica em contacto directo
com a ampola do termómetro
→ Permite uma melhor
exposição do sensor do
termómetro ao tímpano
→ Permite medir a energia de
infravermelhos
→ Evitar acidentes por rotura do
termómetro especialmente na
temperatura, oral e rectal

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d) Manter o termómetro
→ Permanecer junto da pessoa
→ Esperar:
3m (temp. oral, temp. axilar)
2m (temp. rectal com
termómetro de vidro
Termómetro digital - até ao
aparecimento do sinal
sonoro
Termómetro auricular - até
ao aparecimento do sinal
sonoro
e) Retirar o termómetro
→ Retirar com compressas o
lubrificante e fezes – (temp.
rectal)
→ Limpar região anal com
compressa
→ Retirar com compressa a
saliva (temp. oral)
f) Efectuar Leitura
→ Colocar termómetro ao nível
dos olhos – termómetro de
vidro
g) Registar de forma gráfica
→ Evitar acidentes em crianças
ou pessoa idosa agitadas
→ Stephen e Sexton (1985)
concluíram que as variações
depois de 3 minutos não têm
significado (temp. axilar e
oral).
→ Hollzelaw recomenda 2
minutos (temp. rectal)
→ Evitar erros de leitura óptica
→ Os dados são necessários
para a avaliação diagnóstica e
para a continuidade de
cuidados
→ Registo descritivo

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ou descritiva a leitura
efectuada
Ex.:
Temp (ax.) – 37ºC
Temp.(Timpânica) – 37,5ºC
Temp. (Rectal) – 37,5ºC
Temp. (Oral) – 37,5ºC
NOTAS:
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AVALIAÇÃO DO PULSO
DEFINIÇÃO
Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência
cardíaca, profundidade e regularidade do pulso.
OBJECTIVOS
• Monitorizar a frequência cardíaca;
• Avaliar o pulso;
• Avaliar o estado hemodinâmico.

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• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço,
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);
• Existem 2 métodos de avaliação do pulso:
o Electrónico – através da monitorização contínua,
mas não oferece avaliação sobre profundidade;
o Manual – avaliam-se as três características do
pulso.
• Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria
temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo
que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não
expor o doente é a artéria radial.
• O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se
o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal,
na linha média clavicular).
• Em função das características observadas, assim se define o
pulso:
o Ritmo
Regular ou rítmico
Irregular ou arrítmico
o Frequência
Taquicardia – acima de 120 bpm
Bradicardia – abaixo de 60 bpm
o Volume (profundidade)
Forte, cheio
Fraco, filiforme
MATERIAL
- Relógio com ponteiros segundos

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- Estetoscópio, se necessário.
→ Identificar o doente;
→ Lavagem higiénica das
mãos;
→ Colocar o doente em
repouso;
→ Explicar procedimento;
→ Manter local calmo e sem
distracções e privado;
→ Colocar 2 ou 3 dedos sobre
a artéria (excluir polegar);
→ Fazer ligeira pressão ate à
palpação do pulso;
→ Contar ate 60 segundos,
avaliando a frequência, a
profundidade e o ritmo
durante este tempo;
→ Manter o doente em posição
confortável;
mãos;
→ Registar.
→ Evitar erros;
→ Prevenir infecções;
→ Mantém doente calmo;
→ Mantém clima de confiança,
reduz ansiedade;
→ Mantém privacidade;
→ A utilização do polegar pode
confundir a pulsação do
doente com a do avaliador;
→ Em doentes com arritmias
evita desvios nos resultados.
Se há duvida repetir a
avaliação.
→ Prevenção infecção.
→ O registo permite uma
avaliação temporal. Registar
graficamente ou
descritivamente.

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→ Pulso Apical
→ Mesmas intervenções até ao
ponto 5;
→ Ter o diafragma do
estetoscópio com
temperatura adequada;
→ Colocar o diafragma no local
adequado;
→ Contar durante um minuto;
→ Ter atenção ao ritmo e
frequência;
→ Realizar procedimentos 9, 10
e 11.
NOTAS:
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AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL
DEFINIÇÃO
Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das
artérias.

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OBJECTIVOS
• Monitorizar a tensão arterial;
• Avaliar a tensão arterial;
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);
• A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento
cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas
após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta
até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois
até ao momento antes de uma nova sístole (pressão
diastólica);
• A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores:
o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria
está sujeita
o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria
está sujeita
• Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial:
o Método directo – utilizando um cateter artéria em
que avalia constantemente a TA directamente
dentro da artéria;
o Método auscultatório
Uma braçadeira que envolve o braço
acima do cotovelo
Uma tabuladura ligada à coluna ou
manómetro

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Um dispositivo de câmara de ar
Imprime-se uma pressão à braçadeira
capaz de interromper o fluxo de sangue
no interior da artéria
Auscultar a parte distal da artéria
Ouvir os sons de KOROTKOV
• Som do primeiro fluxo através
da artéria comprometida
(pressão sistólica)
• O som torna-se mais
constante – tipo murmúrio
• O som torna-se mais alto
• Os sons ficam abafados
• Os sons desaparecem
(pressão diastólica)
MATERIAL
- Equipamento de avaliação de TA
o Manómetro aneróide
o Manómetro de coluna de mercúrio
mãos;
repouso;
→ Evitar erros;
reduz ansiedade;

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→ Colocar o braço a nível
cardíaco, devendo estar
apoiado.
→ Colocar o manómetro ao
nível dos olhos do
observador, principalmente
se é de mercúrio;
→ Palpar a artéria braquial;
→ Colocar a braçadeira com o
centro da câmara de ar no
centro da artéria, 2,5 cm
acima da flexura;
→ Insuflar a braçadeira até se
deixar de sentir o pulso;
→ Colocar o diafragma do
estetoscópio sobre a artéria
distal, cerca de 2,5 cm
abaixo da braçadeira;
→ Retirar lentamente a pressão
da braçadeira (2 a 3 mm por
segundo);
→ Determinar os valores;
→ Retirar todo o ar da
braçadeira;
→ Manter o doente em posição
confortável;
mãos;
→ O doente deve estar sentado e
repousar 5 minutos;
→ Uma coluna inclinada origina
erros de leitura;
→ Obter pulso de referencia;
→ Obstruir completamente a
artéria;
→ É a pressão suficiente para
obstruir a artéria;
→ Evita erros;
→ Evita erros;

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→ 17. Registar.
NOTAS:
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AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO
DEFINIÇÃO
Consiste na avaliação das características da respiração, isto é,
frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração
de forma a avaliar o processo de ventilação.
OBJECTIVOS
• Monitorizar a frequência respiratória;
• Avaliar a respiração;
doente o justifique;
• Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por
minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.

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• Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado
(Normal, superficial ou profunda);
• Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou
arrítmico);
• Em função desta avaliação destas características determina-se
o tipo de respiração:
o Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal
o Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente
o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado
de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal)
o Taquipneia – aumento da frequência acima dos
valores normais para idade
o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos
valores normais para idade
o Hiperpneia – aumento da profundidade
o Hiperventilação – aumento da profundidade e
frequência respiratória
o Hipoventilação - diminuição da profundidade e
frequência respiratória
o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com
períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao,
seguido de um período de apneia
o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e
arfante com aumento da frequência e da
profundidade respiratória
o Apneia – ausência de respiração
• A respiração pode avaliar-se:
o Por inspecção visual, observando as expansões e
contracções do tórax
o Por auscultação, utilizando um estetoscópio

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o Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e
sentindo os movimentos deste
• O doente estará menos tenso se não souber que estamos a
avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que
possível, deveremos utilizar o primeiro método.
MATERIAL
- Relógio com ponteiros segundos
- Estetoscópio, se necessário.
mãos;
repouso;
→ Avaliar:
→ - Frequência
→ - Profundidade
→ - Ritmo
→ - Outras características
mãos;
→ Registar.
→ Evitar erros;
reduz ansiedade;
→ Estes dados avaliam a
respiração;
→ Prevenção infecções;
→ O registo permite uma
avaliação temporal.

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NOTAS:
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AVALIAÇÃO DA DOR
DEFINIÇÃO
Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela
pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito.
OBJECTIVOS
• Optimizar a terapêutica analgésica.
• Melhorar a qualidade de vida do doente.
• Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde.
• As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e
colaborantes, com idade superior a 3 anos.
• A escala utilizada para um determinado doente, deve ser
sempre a mesma.

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• É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente
compreenda correctamente o significado e a utilização da
escala
• A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente.
• A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se
ao momento da sua colheita.
MATERIAL
Escalas de avaliação da dor.
Folha de registos de sinais vitais.
→ Aplicar uma escala à
pessoa
1) Escala Visual Analógica
-Linha horizontal, ou vertical,
com 10 centímetros de
comprimento, com a
classificação “Sem Dor
“numa extremidade e na
outra a classificação “Dor
Máxima”
-O doente deve fazer uma
cruz, ou um traço
perpendicular, no ponto
que representa a
intensidade da sua dor.
-Mede-se posteriormente
→ Monotorizar a dor

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em centímentros a
distância entre o início da
linha, que corresponde ao
zero e o local assinalado.
Assim, de acordo com a
localização, o doente
poderá ter uma Dor Média,
Dor Intensa ou ausência
de dor.
2) Escala Numérica
-A escala numérica consiste
numa régua dividida em
onze partes iguais,
numeradas
sucessivamente de 0 a 10.
-O doente deve fazer uma
equivalência entre a
intensidade da sua dor e
uma classificação
numérica, em que a 0
corresponde a
classificação “Sem dor” e a
10 a classificação “Dor
Máxima”.
3) Escala Qualitativa
-Nesta escala, solicita-se ao
doente que classifique a
intensidade da sua Dor de
acordo com os adjectivos :
- SEM DOR
- DOR LIGEIRA

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- DOR MODERADA
- DOR INTENSA
- DOR MÁXIMA
4) Escala de Faces
-Na escala de faces, solicita-
se ao doente que
classifique a sua Dor de
acordo com a expressão
desenhada.Assim, à
expressão de felicidade
corresponde a
classificação “Sem Dor “ e
à expressão de máxima
tristeza corresponde a
classificação “Dor Máxima”
-Regista-se o número
equivalente à face
seleccionada pelo doente.
REGISTOS
• Procedimento (data e hora).
NOTAS:
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ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES
DEFINIÇÃO
Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias
aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica
das secreções.
OBJECTIVOS
• Manter permeabilidade das vias aéreas;
• Prevenir complicações;
• Colher espécimes para análises.
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois
enfermeiros;
• Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo
endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de
secreções na orofaringe.
• A existência de roncos sugere estase de secreções em
brônquios de grande calibre.
• A pressão de aspiração não deve ultrapassar:
o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano;
o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8
anos;
o 120-150 mmHg para os adultos;
o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos.
• Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação,
para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.

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• A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15
segundos.
MATERIAL
• Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de
conexão)
• Conexão em y ou similar
• Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos;
• 8-10 fr para crianças;
• 5-8 fr para lactentes.
• Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade
oral)
• Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada
• Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas
• Máscara de protecção
• Resguardo de protecção
• Saco de sujos
• Compressas esterilizadas
→ Reunir o material
→ Explicar as etapas do
procedimento à pessoa e
outros significativos
→ Diminui a ansiedade e
melhora a colaboração da
pessoa
→ Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a
posição em Semi-Fowler e
cabeça voltada para um dos
lados, proporciona conforto
e permite melhor acesso,

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evitando riscos associados.
→ Na aspiração nasal deverá
colocar-se o pescoço em
hiper extensão.
→ Vigiar respiração
→ Monitorizar saturação de
oxigénio
→ Vigiar pulso
→ Estas actividades permitem
avaliar o “status” ventilatório
da pessoa e fornecem uma
linha de base para posterior
avaliação da eficácia do
procedimento
→ Executar procedimentos
associados (se
necessário):
→ Instruir tosse eficaz
→ Instruir exercícios
respiratórios
→ Oxigenoterapia
→ Facilitar a remoção das
secreções
→ Aumentar o nível de O2
inspirado antes de aspirar
(prevenir Hipóxia)
→ Abrir frasco de soro ou
água destilada
→ Preparar sonda de
aspiração (abrir o seu
invólucro e conectar a
sonda ao tubo de
aspiração através da
peça em Y ou similar)
→ Colocar resguardo de
protecção sobre o tórax
→ Prevenir a contaminação da
roupa do doente com
secreções
→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de
microorganismos
→ Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar

32
/ não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe,
não permitindo que a sonda
desça a um nível inferior ao
da faringe, utilizam-se luvas
não esterilizadas de uso
único. Quando se pretende
aspirar a traqueia através da
boca ou nariz deverão ser
utilizadas luvas esterilizadas,
pelo risco aumentado de
infecção.
→ Verificar o comprimento
da sonda de aspiração a
introduzir.
→ Esta medição é realizada
entre o ápice nasal e o
lóbulo da orelha. O valor
encontrado aproxima-se da
distância a percorrer pela
sonda até ao início da área
traqueal.
→ Regular pressão de
aspiração
→ 60 – 80 mm Hg em
crianças com menos de
um ano de idade
→ 80 - 120 mm Hg em
crianças com idades
compreendidas entre 1 e
8 anos
→ 95 - 110 mm Hg nos
adolescentes
→ 120 – 150 mm Hg nos
adultos
→ Em função do local que se
pretende aspirar, da
consistência das secreções,
da presença de riscos
associados (hemorragia e
lesão da mucosa) e tendo
em consideração outros
diagnósticos médico, assim
se deve programar a
pressão de sucção, de modo
a evitar o traumatismo da
mucosa.

33
→ 80 – 120 mm Hg em
adultos com mais de 75
anos
→ Instruir pessoa a inspirar
profundamente
→ Administrar à pessoa
oxigénio suplementar (se
indicado)
→ Esta actividade visa
proporcionar um aumento da
oxigenação imediatamente
antes da aspiração, de
forma a reduzir os riscos de
hipóxia
→ Inserir a sonda de
aspiração na solução de
soro fisiológico
→ Permite lubrificar a sonda,
facilitando a sua progressão,
assim como testar a
funcionalidade do aparelho e
o ajuste de pressões
→ Inserir a sonda (através
do nariz ou da boca)
→ Segurar a extremidade
distal da sonda com a
mão dominante,
lentamente e com
movimentos rotativos,
progredir a sonda através
da traqueia até se
encontrar resistência ou a
tosse seja estimulada.
→ A sonda é introduzida no
ponto máximo da inspiração
sem utilizar sucção, de
forma a permitir as trocas
gasosas antes de obstruir o
fluxo aéreo com a sonda. A
sucção durante a introdução
da sonda causa traumatismo
dos tecidos e remove ar,
aumentando o risco de
hipóxia
→ Aspirar secreções → A sucção é exercida
enquanto se clampa e
desclampa a conexão em Y
ou similar, executando-se
simultaneamente,
movimentos giratórios da

34
sonda.
→ Esta sucção intermitente,
que deverá ser executada
num período nunca superior
a 10 – 15 segundos, diminui
o risco de lesão tecidual e
de hipoxémia, permitindo
também uma maior eficácia
na aspiração.
→ Limpar a sonda e a
tubuladura da fonte de
vácuo
→ A limpeza da sonda com
solução salina evita a
proliferação de
microorganismos e facilita a
remoção de secreções da
tubuladura do sistema de
aspiração. Devem ser
usados fluidos esterilizados
para remover secreções da
sonda, quando esta vai ser
re-introduzida no tracto
respiratório.
→ Desconectar a sonda:
→ Enrolar a porção proximal
na mão dominante
→ Retirar a luva envolvendo
a sonda e rejeitar
→ Retirar
toalhete/resguardo de
protecção e dar destino
adequado a todo o
material

35
→ Promover período de
repouso
→ Instruir e incentivar a
inspirar profundamente
→ Incentivar a pessoa a
tossir
→ (Re) inserir sonda de
aspiração (se necessário)
ou sonda cânula
→ Lavar a boca
→ Vigiar características das
secreções
→ Registar o procedimento → O registo do procedimento
poderá incluir:
→ Alterações de sinais vitais
durante o procedimento
→ Características das
secreções (tipo, cor,
quantidade, consistência e
cheiro)
→ Tolerância e colaboração do
doente
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

36
OXIGENOTERAPIA
DEFINIÇÃO
Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio
suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de
hipoxia.
OBJECTIVOS
• Prevenir a hipoxia dos tecidos;
• Corrigir a hipoxia dos tecidos;
• A necessidade de O2 é baseada em três aspectos:
o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia;
o Valores de gasimetria arterial;
o Valores de saturação de O2.
• Indicações para administração de O2:
o O2 reduzido no sangue arterial;
o Obstrução das vias aéreas;
o Edema pulmonar;
o Falência respiratória aguda;
o Insuficiência respiratória aguda;
o Distúrbios cardíacos e metabólicos;
o Shock.
• A administração de O2 pode ser efectuada através de:
o Baixo Fluxo:
Mascara facial
Cateter nasal

37
Tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia
o Alto fluxo:
Máscara de Venturi
Ventilador mecânico.
Cateter Nasal Fi O2 (%)
1 litro 24
2 litros 28
3 litros 32
4 litros 36
5 litros 40
6 litros 44
MATERIAL
• Fonte de oxigénio
• Sistema de administração
(cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...)
• Humidificador
• Debitómetro / Fluxómetro
→ Posicionar a pessoa,
optimizando a ventilação
→ Se possível, a pessoa é
colocada em posição de semi
– Fowler, Fowler ou Fowler
elevado, de forma a facilitar a
expansão diagramática,
melhorando a ventilação e
assim a distribuição das

38
partículas aerossolizadas por
todas as regiões pulmonares.
oxigénio
→ Vigiar pulso
→ Monitorizar pressão arterial
→ Vigiar coloração das
extremidades
→ Monitorizar consciência
→ Estas actividades permitem
procedimento
→ Explicar o procedimento à
pessoa e outros
significativos
→ Informar pessoa das
sensações prováveis
durante o procedimento
promove a colaboração da
pessoa
→ Colocar sistema de
administração
→ Pesquisar alteração da
integridade cutânea,
provocada pelo sistema de
administração
→ Todos os sistemas de
administração de oxigénio
podem provocar lesões ao
nível dos locais de apoio dos
respectivos sistemas
(pavilhões auriculares,
nariz...)

39
poderá incluir:
→ O método de administração
de oxigénio
→ O volume e percentagem de
administração
doente.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
NEBULIZAÇÃO
DEFINIÇÃO
Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma
solução líquida formando um aerossol, que é projectado em finas
partículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. A
nebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizar
secreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo.
OBJECTIVOS
• Fluidificar e facilitar a remoção de secreções;

40
• Humidificar as vias respiratórias;
• Administrar terapêutica.
• O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a
30 minutos.
• O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que
se preconiza a sua utilização.
• Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo,
mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização.
• As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A
utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns
casos, mas carece de prescrição médica.
MATERIAL
• Fonte de oxigénio ou ar
• Nebulizador
• Kit de nebulização
• Solução para nebulização – soro fisiológico
• Saco de sujos
oxigénio
→ Vigiar pulso
→ Monitorizar pressão arterial
→ Estas acções permitem

41
procedimento
→ Explicar o procedimento à
pessoa e outros
significativos
melhora a colaboração da
pessoa
→ Posicionar a pessoa
optimizando a ventilação
→ Se possível, a pessoa é
colocada em posição de semi
– Fowler, Fowler ou Fowler
elevado, de forma a facilitar a
expansão diagramática,
melhorando a ventilação e
assim a distribuição das
partículas aerossolizadas por
todas as regiões pulmonares.
→ Preparar e colocar
nebulizador
→ Incentivar inspirações
profundas
→ As inspirações profundas
facilitam a dispersão das
partículas aerossolizadas.
→ Incentivar pessoa a tossir
(salvo contra-indicação)
poderá incluir:
→ Aerossol, tempo e
quantidade da administração
doente.
→ Resposta ao procedimento
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________

42
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA
DEFINIÇÃO
Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago,
para estabelecer a comunicação deste com o exterior.
É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção
interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de
saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico
do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas,
que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou
incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar.
OBJECTIVOS
• Alimentar o doente;
• Hidratar o doente;
• Drenar conteúdo gástrico;
• Prevenir náuseas e vómitos;
• Aliviar náuseas e vómitos;
• Diminuir ou prevenir a distensão abdominal;
• Realizar a lavagem gástrica;
• Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva;
• Prevenir a bronco aspiração;
• Administrar fármacos;
• Colher espécimes para análise.

43
• O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação
naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa).
• Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no
frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida.
• Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de
sonda), alternando as narinas.
• Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da
entubação.
• Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda
ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na
boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à
oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção.
• Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa.
• Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da
entubação.
• Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução
intestinal.
• Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir
estase gástrica ou obstrução pilórica.
MATERIAL
• Tabuleiro inox com:
• Sonda naso-gástrica (2);
• Luvas de protecção não esterilizadas;
• Seringa de 100cc;
• Compressas;
• Lubrificante hidrossolúvel;
• Estetoscópio
• Resguardo;

44
• Tesoura;
• Adesivo;
• Recipiente para sujos;
• Tampa da sonda;
• Saco colector não esterilizado, se necessário.
→ Proceder à lavagem
higiénica das mãos;
→ Preparar o material e
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o
procedimento;
→ Isolar o doente;
posição de fowler, se a
sua situação o permitir;
→ Colocar resguardo
impermeável absorvente,
sobre o tórax do doente;
→ Fornecer ao doente lenços
para que este realize
limpeza das fossas nasais
ou proceder à higiene
nasal;
→ Evitar erros;
→ Prevenir infecções
cruzadas;
→ Economizar tempo;
→ Diminuir a ansiedade e
obter a sua colaboração;
→ Respeitar a privacidade;
→ Proporcionar conforto e
facilitar a progressão da
sonda;
→ Evitar gastos
desnecessários de roupa;
→ Facilitar a progressão da
sonda e evitar a obstrução
por secreções;

45
→ Pedir ao doente que tape
uma narina de cada vez e
expire (se possível);
→ Fornecer ao doente saco
ou recipiente para utilizar
em caso de vómito;
→ Calçar luvas de uso único
não esterilizadas;
→ Calcular a porção de
sonda a introduzir;
→ Colocar a cabeça do
doente em flexão anterior;
→ Lubrificar com água ou
lubrificante hidrossolúvel a
extremidade da sonda;
→ Introduzir a sonda
orientando-a na direcção
da orelha do doente
pedindo-lhe para: a)
inspirar profundamente; ou
b) ) fazer movimentos de
deglutição se o doente
ingerir líquidos.
→ Aspirar conteúdo gástrico,
ou introduzir 5 a 10 ml de
ar através da sonda
→ Detectar qual a narina mais
permeável;
→ Prevenir contaminação da
roupa e proporcionar
conforto;
→ Prevenir infecção
nosocomial;
→ Adequar a porção de sonda
a introduzir;
→ Facilitar a progressão e
prevenir a entrada da sonda
na árvore traqueobrônquica;
→ Reduzir o atrito e facilitar a
progressão;
→ Facilitar a progressão,
introduzir a sonda com o
mínimo de traumatismo e
facilitar o relaxamento
prevenindo o vómito;
→ Verificar localização e
permeabilidade da sonda;

46
auscultando
simultaneamente a região
epigástrica (aspirar de
seguida) ou, ainda, colocar
a extremidade livre da
sonda junto do ouvido e
verificar a ausência de
sons respiratórios;
→ Colocar a tampa, adaptar
saco colector ou aspirador
de baixa pressão;
→ Proceder à fixação da
sonda;
→ Proceder à fixação do
sistema ao lençol
permitindo a mobilidade do
doente;
→ Fazer higiene oral e nasal
se necessário;
→ Recolher e dar destino
adequado a todo o
material e equipamento
→ Proceder aos respectivos
registos
→ Dar cumprimento ao
prescrito;
→ Evitar deslocações;
→ Evitar o desconforto e evitar
deslocação da sonda;
→ Proporcionar o conforto e
prevenir infecção;
→ Prevenir a contaminação do
ambiente
→ Prevenir infecção cruzada;
→ Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida;
REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:

47
Procedimento (data e hora);
Local de colocação da sonda;
Reacção do doente;
Líquido aspirado/drenado e suas características;
Mencionar eventual colheita de espécimes;
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA
DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição
quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidro-
electrolítico e prevenir complicações.
OBJECTIVOS
• Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é
impraticável.
• Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico.

48
• Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico.
• A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão
contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhando-
se uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas.
• A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas,
vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada.
• A alimentação contínua deve usar-se em doentes
hemodinâmicamente instáveis e em doentes com
duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de
aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas.
• O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a
alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível).
• Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita
auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a
alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem
ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC),
se a situação do doente o] permitir.
• O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser
efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando
a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a
pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar,
o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem
passiva, para se prevenir a distenção gástrica.
• Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico
superior ou igual da quantidade de alimentos administrados
na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a
nova administração, ou suspender durante uma hora a
alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do

49
conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser
sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de
electrólitos.
• Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou
um número de dejecções superior ao seu padrão habitual)
deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito
de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar
seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido,
excepto se indicação médica.
• Verificar se os alimentos se encontram à temperatura
ambiente antes da sua administração.
• Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o
permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena
quantidade de alimentos, para que a salivação] seja
estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite.
• Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo,
no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir,
para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e
prevenir parotidites.
• Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos,
numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de
administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.
MATERIAL
• Tabuleiro inox com:
o - Seringa 100cc.
o - Copo plástico de uso único com água.
o - Guardanapos de papel ou similar.
o - Spigot /clamp (se necessário).
o - Recipiente com alimentação.

50
• Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem
filtro.
• Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora.
• Material para higiene oral.
→ Identificar o doente e
conferir a rescrição: tipo de
alimentação, forma e
duração da administração.
higiénica das mãos.
doente.
→ Explicar ao doente todos os
procedimentos.
→ Proporcionar um ambiente
calmo, sem cheiros
desagradáveis e apresentar
os alimentos em recipientes
adequados.
→ Aspirar o conteúdo gástrico
e reintroduzi-lo, excepto se
contra-indicado.
→ Introduzir 2cc (em crianças)
→ Evitar erros.
→ Prevenir infecção cruzada.
→ Economizar tempo.
→ Diminuir a ansiedade. Obter a
sua colaboração.
→ Facilitar a ingestão dos
alimentos
→ Verificar a posição e
permeabilidade da sonda.
→ Avaliar a quantidade de
conteúdo gástrico residual.
→ Prevenir perdas excessivas
de electrólitos
→ Verificar a localização e

51
a 10cc de ar auscultando
simultaneamente a região
epigástrica (aspirar de
seguida), se não existir
conteúdo gástrico residual.
→ Posicionar o doente em
semi-Fowler.
→ Verificar a temperatura dos
alimentos a administrar.
→ Preparar e conectar o
sistema de alimentação à
sonda.
→ Regular o ritmo da
administração de acordo
com a prescrição.
→ Lavar a sonda injectando 5
a 30CC de água após
terminar a administração.
→ Lavar o sistema de
alimentação após cada
utilização. Reutilizá-lo
apenas durante 24 horas.
→ Proporcionar higiene oral
uma vez por turno e SOS.
→ Manter o doente com a
cabeceira elevada pelo
permeabilidade da sonda.
→ Prevenir desconforto e
distensão abdominal.
→ Facilitar a progressão dos
alimentos. Prevenir a sua
regurgitação e aspiração.
→ Prevenir complicações.
→ Iniciar a alimentação
→ Despistar sinais de
intolerância gástrica.
→ Prevenir obstrução da sonda.
→ Prevenir obstrução do
sistema.
→ Proporcionar conforto.
→ Prevenir secura e fissuras da
mucosa oral. Prevenir
infecção.
→ Favorecer o esvaziamento
gástrico.

52
menos a 30°, em decúbito
lateral direito ou decúbito
semi-dorsal direito, durante
30' após a alimentação.
→ Recolher e dar o destino
adequado a todo o material
→ Prevenir a regurgitação e
aspiração dos alimentos.
ambiente.
REGISTOS
• Procedimento (data/hora).
• Tipo de alimentação.
• Quantidade.
• Duração.
• Reacção do doente.
• Data de substituição do sistema.
• Complicações.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

53
ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL)
DEFINIÇÃO
Consiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É uma
técnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente,
isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos),
resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada
circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. O
doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados
que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção da
drenagem em condições de segurança, evitando posteriores
complicações, como por exemplo infecções secundárias.
OBJECTIVOS
• Esvaziar a bexiga em caso:
o De retenção urinária
o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes
o Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a
nível do aparelho urinário.
• Determinar o volume residual
• Monitorizar o débito urinário
• Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e
terapêutica
• Prevenir complicações
• Utilizar técnica asséptica
• Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar
correctamente o material

54
• A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a
algaliação
• Os microorganismos que, com maior frequência são
responsáveis pela infecção urinária são:
o Echerichia coli
o Klebsiella
o Proteus
o Enterococcus
o Pseudomonas
o Enterobactéria
o Serratia
o Cândida
• A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de
cateterização, devendo a algália ser retirada o mais
precocemente possível.
• Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica.
• A incontinência urinária não é uma indicação para a
algaliação.
• A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento
do sistema de drenagem é uma das medidas mais
importantes na prevenção da infecção.
• O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre
fechado de forma a diminuir o risco de infecção.
• Observação da drenagem livre da urina para o saco colector
graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução
da algália.
• Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema,
deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica
asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da
algália com o sistema.

55
• A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti
bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção.
• A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e
sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem.
• Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a
limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da
entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra.
• A selecção do tipo de algália depende do objectivo da
algaliação:
Algália
Objectivo Folley
Látex
Folley
Silicone
Duplo e
triplo
lúmem
Bequille
Esvaziamento por
retenção urinária
X X
Avaliação do
volume residual
X X
Controlo do débito
urinário
X X
Prevenção da
reestenose
X X
Exames auxiliares
de diagnóstico
X
Irrigação X
Algaliação difícil X
• O calibre da algália depende das características do doente e
do objectivo da algaliação.

56
CALIBRES ACONSELHADOS
Criança – CH 6, 8 ou 10;
Adolescentes – CH 10,12,14;
Mulheres – CH 14,16,18;
Homens – CH 18,20,22.
• Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma
drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da
uretra.
• A substituição das algálias depende da constituição das
mesmas e das características do doente:
Constituição da algália
Periodicidade de
substituição
Látex
Com revestimento de
silicone
Silicone
- 10 em 10 dias
- 30 em 30 dias
- 3 em 3 meses
• O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente,
alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem,
até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o
traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal.
• Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o
fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de
bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e
colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em
suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o
pavimento.
• Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de
manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga,

57
aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do
sistema e contacto com o pavimento.
MATERIAL
Carro de higiene ou tabuleiro com:
• Toalhete impregnado de sabão;
• Toalha;
• Resguardo;
• Luvas não esterilizadas de uso único;
• Luvas esterilizadas (2 pares);
• Máscara cirúrgica;
• Cuvete esterilizado
• Seringa
• Cloreto de Sódio a 0,9% (SF)
• Compressas esterilizadas
• Cateter vesical (algália) (2)
• Adesivo hipoalérgico
• Lubrificante (Lidocaína gel)
• Saco colector ou saco graduado
• Gancho
→ Identificar o doente
→ Preparar todo o material
necessário e transportá-lo
para junto do doente;
→ Evitar erros
→ Obter a sua colaboração;

58
procedimento;
→ Expor unicamente a região
perineal;
decúbito dorsal com
membros inferiores
flectidos (se possível);
→ Colocar luvas de vinil (uso
único);
→ Proceder à lavagem dos
genitais, com água e sabão
ou cloreto de sódio a 0,9%:
No homem: retrair o
prepúcio, expor a
glande e lavar o meato,
a glande, o sulco balano
prepucial, utilizando
uma compressa de
cada vez.
Na mulher: lavar no
sentido descendente na
direcção do ânus:
primeiro os grandes
lábios, os pequenos
lábios e por fim o meato
urinário, utilizando uma
compressa de cada vez.
→ Secar.
→ Descalçar as luvas;
→ Colocar máscara cirúrgica
→ Respeitar a privacidade e
diminuir o desconforto;
→ Facilitar a visualização dos
órgãos genitais, facilitar a
higiene;
→ Prevenir a infecção
nosocomial;
→ Prevenir complicações e
proporcionar conforto;
→ Técnica asséptica

59
→ Calçar luvas esterilizadas
→ Destacar a extremidade do
invólucro e aplicar o
lubrificante hidrossolúvel
na extremidade da algália
→ A introdução da algália
implica previamente:
No homem: segurar no
pénis elevando-o a uma
posição vertical para
desfazer o ângulo
peniano-escrotal ao
sentir resistência na
progressão da algália
Na mulher: afastar os
grandes lábios
→ Introduzir o cateter vesical
de forma suave e com
movimentos rotativos.
→ Adaptar o cateter vesical
ao saco colector de urina.
→ Aquando da saída de urina
introduzir a algália mais 1 a
2 cm.
→ Introduzir a quantidade de
água destilada ou SF no
cateter, no balão da
algália.
→ Puxar suavemente a
algália, até esta se fixar.
→ Prevenir complicações
(traumatismo) e
proporcionar conforto
(facilita a progressão do
cateter);
ambiente;
→ Assegurar a permanência da
algália na bexiga
→ Fixar internamente a algália
ambiente
→ Prevenir a desalgaliação
acidental

60
→ Retirar luvas
→ Fixar o sistema de
drenagem na posição
correcta
No homem: na região
supra púbica
desfazendo o ângulo
peniano-escrotal e na
face anterior da coxa.
Na mulher: na face
interna da coxa.
→ Reposicionar o doente de
acordo com a sua situação
clínica e preferência;
→ Recolher e dar destino
adequado ao material e
equipamento;
→ Promover o conforto do
doente
ambiente
REGISTOS
• Procedimento (data/hora);
• Características da urina;
• Reacções do doente;
• Integridade cutânea;
• Existência de exsudados e suas características;
• Sinais vitais.

61
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL
DEFINIÇÃO
Colocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a
necessidade de eliminação fecal e/ou vesical.
OBJECTIVOS
• Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente.
• Material necessário para a execução de normas.
Quem Executa:
• Auxiliar de acção médica;
• O Enfermeiro;
• Auxiliar de acção médica e enfermeiro.
Orientações quanto à execução
• Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol

62
MATERIAL
• Aparadeira
• Urinol
• Papel higiénico
→ Identificar o doente,
doente;
procedimento;
→ Isolar o doente,
→ Posicionar correctamente
o doente;
→ Calçar as luvas
→ Colocar o doente na
aparadeira, ou urinol,
conforme a situação do
doente, colocando a
campainha junto dele;
→ Retirar dispositivo, ajudar
o doente a lavar o períneo,
→ Evitar erros;
→ Prevenir infecções cruzadas;
→ Diminuir a ansiedade, obter a
sua colaboração e envolve-lo
na prestação de cuidados;
facilitar a execução do
procedimento, Respeitar a
privacidade do doente;
nosocomial;
→ Proporcionar segurança e
conforto;
→ Proporcionar limpeza e
conforto ao doente –

63
vestir-se e posicionar
confortavelmente;
→ Arejar o quarto ou
enfermaria;
equipamento;
registos.
conforme grau de
dependência;
→ Eliminar odores;
ambiente;
cuidados e dar visibilidade da
intervenção desenvolvida.
REGISTOS
• Data e hora da dejecção;
• Características da dejecção ou eliminação vesical;
• Reacção do doente;
• Registar e comunicar alterações como: dor, alteração das
características das fezes, etc.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

64
COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES
DEFINIÇÃO
Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus,
para promover a saída de flatos.
OBJECTIVOS
• Permitir a eliminação de flatos do trato intestinal.
• Material necessário para a execução de normas.
• Aliviar desconforto relacionado com distensão abdominal.
Quem Executa:
• O Enfermeiro;
MATERIAL
Tabuleiro inox com:
• Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado)
• Lubrificante hidrossolúvel
• Clamp
• Resguardo impermeável
• Luvas de palhaço ou látex
→ Identificar o doente,
→ Evitar erros;

65
doente;
procedimento;
→ Isolar o doente,
o doente, colocando-o em
dec. lateral esq. ou dorsal
com MI dobrados.
aparadeira, conforme a
situação do doente;
→ Lubrificar a sonda;
→ Separa as nádegas e
introduzir a sonda com
suavidade, pedindo ao
doente que inspire
profundamente e expire
lentamente
→ Fim do procedimento na
ausência de saída de flatos
procedimento, Respeitar a
privacidade do doente;
nosocomial;
conforto;
→ Reduz a fricção nas paredes
e mucosa intestinal;
→ A inserção lenta da sonda
reduz os espasmos
→ À palpação, abdómen menos
timpanizado e doloroso

66
RETIRAR A SONDA DE GASES
→ Clampar a sonda e retirar
com movimentos suaves
enrolando em papel
higiénico;
→ Retirar aparadeira, ajudar
o doente a lavar o períneo,
vestir-se e posicionar
confortavelmente, retirar
as luvas;
enfermaria;
equipamento;
registos.
→ Evitar estimular o
peristaltismo
conforto ao doente –
conforme grau de
dependência;
ambiente;
REGISTOS
• Data e hora do procedimento;
• Efeito do procedimento;
• Actualização do plano de cuidados.

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NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER)
DEFINIÇÃO
Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus,
para instilação de uma certa quantidade de solução variável, em função
dos objectivos a atingir.
INDICAÇÕES
• Obstipação;
• Preparação do intestino para exames;
• Preparação do intestino para cirurgia;
• Preparação do intestino para parto;
• Preparação do intestino para clister opaco;
• Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de
evacuação, normalmente, durante um programa de treino
intestinal.
OBJECTIVOS
• Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato
intestinal inferior;
• Estimular o peristaltismo intestinal;
• Acalmar e tratar a mucosa irritada;

68
• Limpar o intestino para exames, intervenções cirúrgicas, parto
entre outras;
• Pesquisar a presença de hemorragia gastrointestinal
CONTRA-INDICAÇÕES
• Infecção aguda do intestino;
• Cancro do recto;
• Após rotura bolsas da água
• Doente com hemorróides;
• Nos períodos digestivos
• Com fistulas anais
Quem Executa:
• O Enfermeiro;
Horário:
• Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços;
• Em SOS.
Orientações quanto à execução
• A solução administrada para o enema, fragmenta o material
fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela
distensão abdominal.
Quantidades utilizadas no enema:
IDADES VOLUME
Adultos 1000 cc
<13 anos 500 cc
< 7 anos 250 cc

69
< 3 anos 100 cc
< 2 anos 50 cc
< 1 ano 20cc
NOTA: verificar sempre a prescrição médica
• A preparação psicológica do doente é importante para a
execução desta intervenção;
• As substâncias usadas para estimular o peristaltismo, devem
ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa.
A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritação;
• A temperatura da solução deve rondar os 40º a 43º graus. O
calor é eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa
intestinal;
• Explicar sempre ao doente a importância de o Enfermeiro
confirmar a dejecção, para avaliar e registar as características
da mesma;
• Explicar ao doente que deve reter a solução administrada
entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma;
• Durante a introdução da sonda rectal, se verificar resistência
não forçar. Se a resistência for de material fecal, aguardar
para que este dilua e continuar com a progressão da sonda.
Se a resistência se mantém pode ser um fecaloma ou tumor –
PARAR e avisar o médico;
• Introduzir a sonda rectal:
o Adulto -7.5 a 10 cm;
o Criança – 4 a 7 cm.
• A introdução de toda a solução a utilizar no enema, deve ser
realizada lentamente (pelo menos 10 minutos),

70
para evitar complicações como cólicas, distensão
abdominal rápida e dor.
Tipos de enema
• Evacuadores
• Simples
• lubirritantes (aumentam o peristaltismo)
• Lubrificantes (amolecem o material fecal)
• Medicamentosos
• Alimentares – em desuso
• Opacos – para exames radiológicos
• Barris ou de retorno evacuadores
Termos técnicos
• Melena – fezes escuras (tipo ”borra do café”) decorrentes de
hemorragia;
• Abdómen timpanizado – distensão do intestino, por gases
com sonoridade exagerada á percussão;
• Flato – eliminação de gases formados no tubo digestivo
através do recto ou colostomia;
• Flatulência – distensão abdominal devido ao acumulo de
gases no intestino;
• Fecaloma – fezes endurecidas;
• Disenteria – Dejecção do tipo líquida e constante, com muco e
sangue, acompanhada de cólicas e dores abdominais;
• Diarreia – Dejecção do tipo líquida em quantidade abundante,
com aumento do número de dejecções;
• Obstipação – emissão de fezes duras e moldáveis, diminuição
da fruquência de eliminação;
• Encoprese – fluxo e defecação voluntária e inapropriada de
fezes, incontinência de fezes sem causa orgânica, défice ou
doença;

71
• Incontinência fecal – fluxo involuntário e defecação
incontrolada de fezes, associada a um relaxamento
inadequado, pouco ou nenhum exercício, fraca nutrição,
tensão neuro muscular relacionada com esforço ou défices
músculo esqueléticos e doenças;
• Enterorragia – Hemorragia do trato intestinal;
• Tenesmo intestinal – sensação dolorosa na regiãp anal devido
ao esforço para evacuar.
MATERIAL
Tabuleiro inox com:
• Irrigador e tubo de ligação
• Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado)
• Jarro com solução prescrita (soro fisiológico, água tépida, etc)
• Lubrificante hidrossolúvel
• Clamp
• Resguardo impermeável
• Lençol de pano
• Luvas de palhaço ou látex
Necessário:
• Aparadeira ou cadeira sanita
• Suporte de irrigador
→ Verificar prescrição e
→ Evitar erros;
→ Permitir a individualização

72
objectivos;
→ Verificar o registo da
última dejecção
doente;
procedimento;
→ Verificar a temperatura da
solução;
o doente, decúbito lateral
esquerdo;
→ Expor unicamente a região
necessária à execução do
enema;
→ Colocar resguardo
impermeável absorvente,
sob as nádegas;
→ Pendurar o irrigador no
suporte cerca de 45 a 60
cm acima do nível da
cama.
dos cuidados;
→ Avaliar o grau de obstipação
→ Evitar complicação e/ou não
efeito do enema;
procedimento, permitindo
uma melhor progressão da
sonda e retenção da solução
na ansa sigmóide e cólon
descendente;
→ Respeitar a privacidade do
doente;
→ Evitar contaminação e evitar
gastos desnecessários de
roupa;
→ A gravidade facilita o fluir da
solução

73
→ Calçar as luvas → Prevenir a infecção
nosocomial;
→ Adaptar irrigador, tubo de
ligação e sonda, retirar o
ar do tubo e sonda, antes
de inserir no recto;
→ Lubrificar a sonda;
→ Separa as nádegas e
introduzir a sonda com
suavidade, pedindo ao
doente que inspire
profundamente e expire
lentamente
→ Abrir o clamp e iniciar a
administração. Se o
doente se queixar com
cólicas ou desejo de
evacuar, fechar o
compressor e aguardar
que passe o estímulo e
reiniciar a administração;
→ Verificar se a solução está
a ser introduzida;
→ Verificar se a solução está
a ser administrada
lentamente;
→ Findo o enema fechar a
torneira ou compressor
para não entrar ar;
→ Clampar a sonda e retirar
com movimentos suaves
enrolando em papel
→ O ar pode distender em
excesso as paredes do
intestino o que causa mal-
estar;
→ Reduz a fricção nas paredes
e mucosa intestinal;
→ A inserção lenta da sonda
reduz os espasmos
→ A distensão e irritação da
parede abdominal produz
actividade peristáltica com
desejo de evacuar;
→ Caso não aconteça, elevar
um pouco o irrigador e/ou
rodar a sonda;
→ Evitar complicações como
peristaltismo violento ou
perfuração do intestino.
→ O ar no cólon causa mal-
estar;
→ Evitar estimular o
peristaltismo;

74
higiénico;
→ A solução deve
permanecer no cólon o
tempo desejado ou
prescrito;
→ Aumentar o efeito;
→ Retirar as luvas e proceder
à lavagem higiénica das
mãos;
aparadeira, cadeira sanita
ou ida à casa de banho,
conforme a situação do
doente, colocando a
campainha junto dele
→ Observar os resultados do
enema
→ Ajudar o doente a lavar o
períneo, vestir-se e
posicionar
confortavelmente;
enfermaria;
equipamento;
registos.
→ Evitar infecção cruzada;
conforto;
→ Registar as características da
ou das dejecções
conforto ao doente;
ambiente;

75
REGISTOS
• Tipo de enema;
• Data e hora;
• Quantidade de solução administrada;
• Características e hora da/s dejecção/ões;
• Efeito do enema;
• Registar e comunicar alterações como: dor, alteração dos
sinais vitais, alteração das características das fezes, etc;
• Actualização do plano de cuidados.
NOTAS:
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______________________________________________________
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______________________________________________________
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BALANÇO HÍDRICO
DEFINIÇÃO
Consiste na medição e registo de todas entradas e saídas (E e S) de
líquidos durante um período de 24 horas.
OBJECTIVOS

76
Registar os líquidos entrados – total de líquidos administrados
por via oral, gástrica ou alimentação entérica e soluções
parentéricas.
Registar os líquidos saídos - total de urina(incluindo
incontinência urinaria), diarreia, vómitos, aspiração, drenagem
de feridas e outras drenagens.
Fornecer uma correcta e completa avaliação do estado
hídrico, electrolítico e acido-base.
Não há contra indicações para a medição das entradas e
saídas.
Pode ser uma prescrição médica ou uma intervenção
independente da Enfermagem.
Deverá ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de
entrar em desequilíbrio hidroelectrolítico ou ácido-base.
Todos os elementos da equipa devem estar informados
sempre que um doente está com balanço hídrico e devem
comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado.
Explicar ao doente
• O objectivo do balanço;
• Que o rigor na medição é essencial tanto para a
Enfermagem como para o Médico, no planeamento
dos cuidados;
• A importância de não despejar, total ou
parcialmente, o conteúdo dos recipientes, sem que
as quantidades sejam registadas;
• A importância de guardar o que foi eliminado antes
de ser registado;
• Como proceder para medir e registar as entradas e
saídas, tendo em vista o auto-cuidado.

77
Verificar os diagnósticos, Médico e de Enfermagem e o
objectivo do balanço.
Prestar atenção às prescrições relativamente às medições e
registos.
MATERIAL
• Folhas de registo de balanço hídrico
• Canetas
• Recipientes de medida com tamanhos variados
• Dispositivos para colheita de eliminados
• Luvas irrecuperáveis
Medição e Registo das Entradas
→ Proceder à lavagem higiénica
das mãos;
→ Antes de retirar o tabuleiro da
refeição, verificar se, de facto,
o doente está sob controle de
balanço hídrico. Usar as
equivalências do impresso e
medir e registar com precisão
as quantidades de líquido
ingerido incluindo a hora, tipo e
quantidade de cada líquido
consumido;
→ Registar as porções de todos
os líquidos e alimentos
→ Evitar erros;
→ Manter o rigor da medição e
seu registo, sem omissões ou
duplicações;
→ Ajudar a garantir o rigor na
ingestão de quilo calorias total;

78
ingeridos à refeição, de acordo
com as normas da instituição,
se o doente está com controle
de calorias;
→ Medir e registar, em intervalos
regulares, a hora, tipos e
quantidades de todos os
líquidos ingeridos durante o
turno (água, alimentos
ingeridos, nutrientes pela
sonda, líquidos endovenosos,
líquidos utilizados na diluição
dos medicamentos;
→ No fim de cada turno e de cada
24 horas, fazer o total
numérico para todos os
líquidos entrados, seguindo as
orientações da instituição ou
serviço;
→ Quanto mais frequentemente
forem registadas as entradas,
menores as possibilidades de
omissões;
→ A avaliação do estado hídrico é
feita comparando os totais de
cada tipo de líquido entrado em
24 horas, bem como o total de
líquidos administrados;
Medição e Registo das Saídas
→ Calçar luvas descartáveis;
→ Medir, usando um recipiente
de medida de tamanho
apropriado os líquidos
eliminados. Utilizar um saco
→ Evitar erros;
nosocomial;
→ Manter o rigor da medição e
seu registo;

79
colector com uma câmara
de medição quando for
necessário fazer medição
de hora a hora;
→ Tratar os líquidos
eliminados de acordo com
as normas da instituição
→ Limpar e desinfectar os
recipientes de medida;
→ Fazer o cálculo da
quantidade, se o produto
eliminado provém de feridas
que drenam, incontinência
urinária (por exemplo,
número de fraldas
molhadas, quantidade de
roupa molhada, número e
tamanho de pensos
molhados). Se for
necessário grande rigor,
comparar o peso do
material molhado com o do
material limpo;
→ Registar a hora, a
quantidade e o tipo de
produto eliminado. Nos
casos em que a quantidade
é calculada, acrescentar a
palavra “aproximadamente”
junto à mesma;
→ Ajudar a prevenir infecções
cruzadas;
→ Reduzir os riscos de mau
cheiro e contaminação do
ambiente;
→ A pesagem está, geralmente,
indicada quando o equilíbrio
hídrico é crucial;
→ O registo rigoroso ajuda a
assegurar o rigor total de
saídas;

80
→ No fim de cada turno e de
cada 24 horas, fazer o total
numérico para todos os
líquidos saídos, seguindo as
orientações da instituição
ou serviço;
→ A avaliação do estado hídrico
é feita comparando os totais
de cada tipo de líquido saído
em 24 horas, bem como o
total de líquidos saídos;
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO
DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam a administração de fluídos de forma
intermitente ou contínua, a administração de terapêutica, a colheita de
amostras de sangue e a prevenção de infecções.
Consiste na introdução de um cateter num vaso sanguíneo venoso
periférico.
OBJECTIVOS
• Administrar fluídos de forma intermitente ou contínua;
• Administrar terapêutica;
• Permitir colheita de sangue;

81
• Prevenir infecções.
• Confirme a finalidade do cateterismo.
• Escolha o material e iluminação adequados.
• Respeite a privacidade do doente.
• Cateterize o mais distal possível, para preservar o vaso.
• Evite as zonas de flexão.
• Verifique a localização, profundidade, espessura e distensão
do vaso através da observação e palpação.
• Cateterize se possível, vasos no membro não dominante do
doente.
• No doente com insuficiência renal crónica, não cateterize o
membro do acesso vascular(fístula artério-venosa).
• No doente com insuficiência renal aguda, evite cateterizar o
membro superior esquerdo porque este pode vir a ser
utilizado para efectuar a fístula artério-venosa.
• Nas doentes mastectomizadas, com remoção de gânglios
axilares, não cateterizar o membro superior do lado da
mastectomia.
• Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias,
para prevenir infecção e lesão do vaso.
• Evite administrar substâncias quimicamente irritantes através
dos cateteres periféricos.
• Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de
administrar terapêutica.
• Não force a entrada de qualquer solução.
• Se a situação clínica e/ou os sinais vitais se alterarem,
suspenda a administração da terapêutica e chame o médico.

82
• Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infecção,
seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito
venoso.
• O penso do local de inserção do cateter venoso periférico,
deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver técnica
de penso).
• Se a administração de fluídos for contínua, substitua o
circuito, com técnica asséptica, de 48/48h e SOS e de 24/24h
em doentes imunodeprimidos.
• Utilize prolongadores venosos únicos, apenas com o
comprimento necessário e suficiente, à mobilização do
doente.
• Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos serviço)
quando não for necessária a perfusão continua e
reheparinize-o após cada utilização.
• Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado.
• Nas administrações intermitentes de fluídos utilize na
extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um
obturador para cateter.
• Os locais mais comuns da caterização são: dorso da mão,
antebraço, região antecúbital e braço.
MATERIAL
Tabuleiro inox com:
• Garrote;
• Material de tricotomia (se necessário);
• Material para higiene local (se necessário);
• Luvas esterilizadas;
• Resguardo impermeável;
• cateter venoso periférico n.º 16G ou n.º 18G;
• Compressas esterilizadas pequenas;

83
• Penso poroso;
• Adesivo;
• Soluto de perfusão, sistema, torneira, prolongador ou
obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo);
• Solução desinfectante;
• Contentor de cortantes e perfurantes.
Se necessário:
• Suporte para soros;
• Bomba infusora;
• Seringa de 5cc;
• Heparina
• Cloreto de sódio a 0,9% - 1 ampola de 10 ml.
→ Verificar a prescrição;
→ Explicar o procedimento ao
doente;
das mãos;
→ Preparar e colocar junto do
doente todo o material
necessário;
→ Colocar o garrote para
→ Evitar erros;
→ Evitar erros;
→ Preparar psicologicamente o
doente; diminuir a
ansiedade; obter
colaboração;
→ Permitir correcta selecção do

84
observação e palpação do local
a cateterizar e retirá-lo
posteriormente;
→ Posicionar correctamente o
doente;
→ Colocar resguardo protector
sob o local a cateterizar;;
→ Tricotomizar o local a
cateterizar, se estritamente
necessário;
→ Fazer higiene do local (se
necessário);
→ Recolocar o garrote 15 a 20 cm
acima de local a cateterizar;
→ Desinfectar o local do centro
para a periferia, com
movimentos circulares com
compressas embebidas na
solução desinfectante;
→ Calçar luvas esterilizadas;
→ Cateterizar por cima ou ao lado
da veia com o bisel da agulha
para cima fazendo um ângulo
de 25 a 45º; ao cateterizar
diminua o ângulo para 10 a 20º;
→ Fixar com a outra mão a veia
enquanto cateteriza; se utilizar
cateter faça-o progredir
exteriorizando simultaneamente
local;
→ Proporcionar conforto;
facilitar a execução da
técnica;
→ Evitar a contaminação; evitar
gasto desnecessário de
roupa;
→ Facilitar a fixação; prevenir
infecção e dor;
→ Prevenir a infecção;
→ Facilitar visibilidade e
distensão do vaso;
→ Prevenir a infecção;
nosocomial;
→ Permitir uma correcta
cateterização; diminuir a
lesão dos tecidos; facilitar a
execução da técnica;
→ Prevenir perfuração do vaso;

85
o mandril;
→ Verificar a colocação correcta
do cateter através do refluxo de
sangue;
→ Retirar o garrote;
→ Proceder à fixação do cateter e
protecção do local cateterizado
com:
o penso poroso
o adesivo em ansa
→ Adaptar o sistema da perfusão
e regular o fluxo da infusão de
acordo com as necessidades
do doente e/ou prescrição
clínica;
→ Ou
o Adaptar obturador ou
heparinizar o circuito de
acordo com o protocolo
do serviço;
→ Limpar o membro do doente;
→ Reposicionar o doente;
→ Remover e dar destino
apropriado ao material;
das mãos.
→ Prevenir complicações;
→ Evitar desconforto,
congestão venosa e
extravasamento de sangue;
→ Prevenir a infecção,
desadaptação e
repuxamento;
→ Manter permeabilidade do
cateter; adaptar as infusões
às necessidades do doente;
→ Manter permeabilidade do
sistema; prevenir infecção;
→ Evitar contaminação do
ambiente;

86
REGISTOS
• Procedimento (data, hora e local de colocação do cateter);
• Características do local cateterizado;
• Calibre e tipo de cateter utilizado;
• Heparinização (data / hora);
• Data da substituição do cateter;
• Tipo de solução em perfusão, hora, ritmo e horário de
términus.
NOTAS:
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______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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______________________________________________________
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA
DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam a preparação, administração e
registo de substâncias químicas com fins terapêuticos a administrar ao
doente.
Esta administração pode ser efectuada por diferentes vias as quais são:
VIA PARENTÉRICA; endovenosa, intramuscular, intradérmica,

87
subcutânea; VIA ENTÉRICA: oral e rectal e VIA TÓPICA: pele, mucosas
e transdérmica.
OBJECTIVOS
• Administração de terapêutica, conforme prescrição e
finalidade.
• Verifique se há coerência entre a prescrição do processo
clínico e a da folha de terapêutica.
• Verifique sempre a terapêutica prescrita através da folha de
terapêutica e/ou cartão de medicação para garantir que se trata
do MEDICAMENTO CERTO, DA DOSE CERTA, DO HORÁRIO CERTO, VIA
CERTA E UTENTE CERTO.
• Coloque um visto (V) na folha de terapêutica relativamente ao
medicamento que vai administrar.
• Proceda à lavagem das mãos antes da preparação, antes e
após a administração terapêutica.
• Consulte o índice terapêutico para clarificar qualquer dúvida.
• Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar.
• Coloque o doente em posição confortável.
• A preparação da medicação deve ser realizado num local
arejado, limpo e tranquilo com o mínimo de distracção.
• Verificar a existência de alergias.
• Não administrar medicação preparada por outro profissional de
saúde.
• Não preparar ou administrar medicação de um recipiente não
devidamente rotulado.
• Verificar sempre a data de validade da medicação.
• Preparar e administrar a medicação conforme as normas
instituídas no local de trabalho.

88
• Registar a medicação administrada o mais cedo possível.
• Não registar a medicação antes de ser administrada.
• Registar sempre que a medicação não foi administrada,
quando prescrita e porquê.
Medidas Métricas Medidas caseiras
1ml 15 gotas/gts
2 ml 1 colher de café
5ml 1 colher de chá/ c/c
10ml 1 colher de sobremesa
/c/sob
15ml 1 colher de sopa/c/s
NOTAS:
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ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL
FINALIDADE
• Administrar terapêutica por via entérica.

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• É a via mais segura, conveniente e relativamente mais
económica.
• Em caso de erro ou ingestão excessiva voluntária, grande
parte da medicação pode ser eliminada, num período razoável
de tempo, após a administração.
• A principal desvantagem desta via é o menor e lento nível de
absorção, assim como, o início da acção terapêutica.
MATERIAL
• Tabuleiro;
• Copos de plástico de medicação;
• Copos graduados;
• Cartão de medicação;
• Copo com água, se necessário;
• Recipiente de sujos
Preparação:
→ Consultar a folha de
terapêutica para verificar qual
o medicamento a administrar;
→ Colocar um “V” na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai
preparar;
→ Colocar os cartões no
tabuleiro ordenados
→ Evitar erros e facilita a
execução;

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das mãos;
→ Comparar o medicamento
com o cartão de medicação,
verificando os 5 certos;
→ Colocar a dose individual de
medicamento sem
conspurcar; as formas sólidas
devem conservar o invólucro;
as formas líquidas devem ser
colocadas em copo graduado
e a leitura da sua quantidade
deve ser avaliada ao nível dos
olhos;
→ Recolocar a caixa ou frasco
do medicamento no armário
confirmando novamente o
rótulo.
Administração:
das mãos;
→ Proceder à identificação do
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
→ Certificar-se que o doente não
tem problemas de deglutição,
náuseas ou vómitos;
→ Certificar-se que o doente não
tem lesões bocais ou
esofágicas;
→ Evitar erros;
→ Evitar infecção, manter a
assepsia mínima; evitar
erros; obter dose correcta;
→ Evitar erros;
→ Evitar erros;
→ Obter eficácia terapêutica;
→ Promover conforto;

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→ Posicionar o doente;
→ Administrar um medicamento
de cada vez com água;
→ Permanecer junto do doente
até ele deglutir todos os
medicamentos;
→ Reposicionar o doente
→ Arrumar o material;
das mãos.
→ Proceder ao respectivo registo
→ Facilitar a deglutição;
facilitar a absorção;
→ Certificar-se que a
terapêutica foi ingerida;
→ Evitar a contaminação do
ambiente
→ Evitar infecção cruzada.
da intervenção
desenvolvida.
REGISTOS
• Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
• Registe em notas de enfermagem:
reacção do doente;
a eficácia à resposta terapêutica;
sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar;
a educação para a saúde em relação á terapêutica
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção.
• Procedimento com data, hora, medicamento, via e local –
caso de administração em SOS.
NOTAS:
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ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL
FINALIDADE
• Administrar terapêutica por via entérica
• Preparação pré-operatória
• Preparação para realização de exames de diagnóstico
• Estimular movimentos peristálticos.
MATERIAL
• Tabuleiro;
• Luvas não esterilizadas;
• Compressas;
• Medicação prescrita;
• Saco de sujos.
Preparação:
→ Consultar a folha de
terapêutica para verificar qual
o medicamento a administrar
→ Evitar erros;

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→ Colocar um “V” na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai
preparar;
das mãos;
→ Comparar o rótulo do
supositório com o cartão ou
folha de terapêutica;
→ Cortar o invólucro do
supositório;
das mãos;
→ Proceder à identificação do
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
→ Explicar a finalidade da
terapêutica a administrar;
→ Explicar todos os
procedimentos e como
colaborar (ex. não evacuar
logo após a introdução do
supositório ou enema);
→ Promover privacidade;
→ Posicionar o doente em
decúbito lateral esquerdo;
→ Introduzir lentamente o
supositório envolvido numa
→ Evitar erros;
→ Facilitar a execução
→ Evitar erros;
→ Diminuir ansiedade;
→ Obter colaboração;
→ Facilitar a execução;
→ Protecção do profissional
→ Evitar traumatismo e dor;

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compressa;
→ Pedir ao doente para contrair
o esfíncter anal;
→ Retirar as luvas e
reposicionar o doente
→ Arrumar o material;
das mãos.
→ Efectuar os registos
→ Obter eficácia;
→ Evitar a contaminação do
ambiente;
→ Evitar infecção cruzada
da intervenção
desenvolvida
REGISTOS
• Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
• Registe em notas de enfermagem:
reacção do doente;
a eficácia à resposta terapêutica;
sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar;
a educação para a saúde em relação á terapêutica
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção.
procedimento com data, hora, tipo de enema, solução
utilizada, quantidade.
NOTAS:
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ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS
• Na preparação de injectáveis poderá estar perante uma
simples ampola ou perante um hermeticamente fechado.
• Se está perante uma ampola deve: fazer um movimento
rotativo para que todo o líquido drene para a base. Proteja a
parte superior com algodão antes de a partir, e aspire o
conteúdo com seringa e agulha previamente adaptadas tendo
sempre o cuidado de não tocar com esta na ampola.
• Se está perante um hermeticamente fechado deve: proceder
de acordo com o descrito anteriormente para o solvente; limpar
com algodão alcoolizado a borracha do frasco do soluto;
introduzir a agulha na zona central e injectar o solvente para
que se misture com o soluto; agitar bem para obter uma
mistura uniforme; aspirar o conteúdo com o frasco invertido.
• Trocar sempre de agulha se a medicação é retirada de um
hermeticamente fechado;
• Verificação das características da medicação;
• Verificação da condição física e estado mental do doente;
• Preparação física e psicológica do doente;
• Seleccionar uma área com pele integra;
• Realizar a antissépsia da pele e deixar secar – álcool a 70%;
• Injectar líquido lentamente, permitindo que se espalhe a baixa
pressão;

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