Le rôle de la Rosuvastatine dans la prévention de la
néphropathie induite par les PDCI
The PRATO-ACS Study
Service de Néph...
Pourquoi la NPCI… ?
• Interventions radiologiques diagnostiques et/ou thérapeutiques
en nette augmentation
• Incidence éle...
De quoi s'agit-il…?
• Augmentation de la créatinine sérique par
rapport aux chiffres de base :
≥ 25%
ou ≥ 5mg/L (soit 44µm...
Physiopathologie
Persson PB et al. Contrast medium induced nephropathy; the pathophysiology Kid. Int. Suppl. 2006
avec dur...
Et pour la prévention…??
Pharmacologique non pharmacologique
Non pharmacologique
• Expansion volémique: Seule mesure préventive formellement établie !
« SSI vs Bicarbonate de sodium? ...
Pharmacologique: « Que des échecs…! »
• Furosémide (+hydratation) : blocage du transport tubulaire actif réduction de
la c...
Epuration extra rénale: « Que des échecs…! »
• HD préventive: Aucune preuve d’efficacité
- Vogt B. Ferrarri P. et al. Prop...
…… Le succès est d'aller d'échec en échec
sans perdre son enthousiasme
Winston Churchill
Néphropathie à PDCI ( rôle des statines)
Les incertitudes incluents ???
- La dose et le type
- Le temps d’administatrion
-...
Hypothèse de l’étude
Statines à dose élevée pour prévenir
la IRA secondaire aux PDCI chez des patients SCA/ST-
-Est ce que...
Matériels et Méthodes
• Tous les patients avec SCA/ST- naïfs de statine, admises
dans les USIC et chez lesquelles une AEL ...
Patients SCA/ST-, naifs de statine, +/-AEL prévus
Angiographie coronarienne +/- AEL
Hydratation, N-Acetylcysteine
Le desig...
• Hydratation i.v.12 h pre et post contraste exposition (SS isotonic 1
ml/kg/h ou 0.5 ml/kg/h si FEVG < 40% )
• N-Acetylcy...
Le design de l’étude
Additional End-points
• Age < or  70 ans
• Sexe
• Diabète
• DFG < / ≥ 60 ml/min
• FEVG ≤ / > 45%
• C...
Le score de Mehran
Mehran R,. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous corona...
• Événements Cliniques Défavorables (30 jours) :
- IRA nécessitant EER
- Persistence du domage rénale ( ↓ eDFG ≥ 25% withi...
Clinical and Demographic
Rosuvastatine Controle p value
Age 66.2 ± 12.4 66.1 ± 13.5 0.91
Age ≥ 70 ans .% 46.4 44.8 0.72
Fe...
Biochemical
Rosuvastatine Controle p value
Créatinine sérique (mg/dl) 0.95 ± 0.27 0.96 ± 0.28 0.89
DFG (ml/min) 69.9 ± 24....
Rosuvastatine Controle p value
Randomization-to-Contrast time (hrs) 22.5 (14 – 43) 23 (15 – 45.5) 0.79
Multivessel disease...
IRA-PDCI Primary Endpoint
( 0.5 or  25% dans 72 h)
Number needed to treat (NNT = 12)
OR crude (95% CI):
0.41 (0.22 - 0.7...
Additional Endpoints:
1.Different CI-AKI criteria
Additional Endpoints:
2.Pre-specified Subgroups
Additional Endpoints:
3. Adverse Clinical Events (30 days)
Conclusion 1
• Chez des patients naïfs de statine avec SCA/ST-
prévu pour coronographie, des doses élevée de la
Rosuvastat...
Et encore…!
Protocole de l’étude
• Rosuvastatin 10 mg chaque soirée, 2 jours avant et 3 jours après
l'angiographie , ou un groupe témo...
Matériels et Méthodes
- Tous les patients de 18-75 ans, DT2 avec IRC stade 3,4 qui
n’ont pas reçu de statine pdt les derni...
Résultats
Conclusion 2
• Rosuvastatine à 10 mg par jour pendant 5
jours réduit l'incidence de la néphropathie
due aux PDCI chez les ...
Conclusion
• Chez des patients naïfs de statine avec
SCA/ST-, DT2 ou IRC ( III, IV )prévu pour
coronographie, des doses él...
N'ayez pas peur !
les italiens ont pensés
à vos reins….avec de
la ROSUVASTATINE !
PDCI
…Quoi…Quoi ! RRRO SUVA
STA TINE?......
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI

570 vues

Publié le

traitement de la néphropathie due aux PDCI

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
1 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
570
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
32
Actions
Partages
0
Téléchargements
9
Commentaires
0
J’aime
1
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI

  1. 1. Le rôle de la Rosuvastatine dans la prévention de la néphropathie induite par les PDCI The PRATO-ACS Study Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale CHU Ibn Rochd Casablanca Casablanca, 23 Avril 2015 Néphrologie-Hémodialyse Transplantation rénale Mohamed Amine KHALFAOUI medaminekhalfaoui@gmail.com
  2. 2. Pourquoi la NPCI… ? • Interventions radiologiques diagnostiques et/ou thérapeutiques en nette augmentation • Incidence élevée : - 11% en milieu hospitalier (3è cause d’IRA aquise) - Recours à l’EER : 1%, jusqu’4% quand IRC sous jacente • Impact pronostic : - Risque mortalité x 5.5 à court terme, persistant jusqu’à 5 ans après - Mortalité 35% si recours dialyse Nash K. et al. « Hospital aquired renal insuffisiency » Am.J.Kidn.Dis 2002
  3. 3. De quoi s'agit-il…? • Augmentation de la créatinine sérique par rapport aux chiffres de base : ≥ 25% ou ≥ 5mg/L (soit 44µmol/L) dans les 48/72h suivant l’injection intra- vasculaire de produit de contraste iodés • Absence d’autre cause! MORCOS SK, THOMSEN HS et al. « Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committe, European Society of Urogenital Radiology (ESUR) » Eur Radiol 1999; 9:1602-1613.
  4. 4. Physiopathologie Persson PB et al. Contrast medium induced nephropathy; the pathophysiology Kid. Int. Suppl. 2006 avec durée d’exposition Δ fonction osmolarité du PCI Activation système RTG Médiés par: adénosine, endotheline, NO, Pg..
  5. 5. Et pour la prévention…?? Pharmacologique non pharmacologique
  6. 6. Non pharmacologique • Expansion volémique: Seule mesure préventive formellement établie ! « SSI vs Bicarbonate de sodium? »  Masuda M. et al. Am.J.Cadiol.2007: 59 patients devant subir coronarographie en urgence, randomisés: groupe SSI VS bicar, même dose: bolus 3ml/kg 1 h avant puis 1 ml/kg sur 6h pendant et après le geste: incidence NIC 7% groupe bicar VS 35% groupe SSI p=0.01, baisse incidence recours dialyse et mortalité, suivi de 16 mois  Brar SS. Et al. JAMA 2008: Essai randomisé, contrôlé, double aveugle, 353 patients, Cl <60 + 1 autre FDR, 3ml/kg 1h avant puis 1.5ml/kg pendant et jusqu’à 4h après: pas de différence significative sur incidence court terme NCI, recours dialyse, tx mortalité à 30j et 6 mois  Etude REINFORCE, Adolph E. et al., Coronar. Artery Disease 2008: Essai mono centrique contrôlé, randomisé, double aveugle, prospective, 145 patients avec IRC, surveillance jusqu’à J2: pas de différence significative  Maioli M. et al., J.Am.Coll.Cardiol. 2011: Etude prospective mono centrique randomisé, 502 patients, Cl<60ml/min, SSI+NAC vs Bicar +NAC, pas de différence significative • Résultat controversé +++  Efficacité comparable  A priori pas de supériorité…
  7. 7. Pharmacologique: « Que des échecs…! » • Furosémide (+hydratation) : blocage du transport tubulaire actif réduction de la consommation d’oxygène médullaire? Effet délétère • Mannitol (+hydratation) : effet délétère • Dopamine : à dose « rénale », augmentation du flux sanguin rénal. Pas de bénéfice par rapport à l’hydratation • Facteur atrial natriurétique : augmentation du flux sanguin rénal chez les patients diabétiques. Aucun bénéfice clinique, ni chez le diabétique (effet délétère), ni chez le non diabétique • Inhibiteurs calciques : études de faible effectif, pas de patients à haut risque d’IRA. Pas de bénéfice prouvé • Fenoldopam Mesylate (+hydratation) : étude prospective randomisée, double aveugle, multicentrique, contre placebo, 315 patients. Aucun effet préventif • N-acétylcystéine: Seule l’étude de Kay (200 patients) a pour objectif secondaire la durée d’hospitalisation (- 0,5 jour avec NAC)
  8. 8. Epuration extra rénale: « Que des échecs…! » • HD préventive: Aucune preuve d’efficacité - Vogt B. Ferrarri P. et al. Prophylactic haemodialysis after radiocontrast media in patients with renal insufficiency is potentially harmfull. Am. J. Med. 2001 - Frank H. et al. Simultaneous haemodialysis during coronary angiography fails to prevent radiocontrast induced nephropathy in chronic renal failure Clin. Nephrol. 2003 - Hsieh YC. Et al. Short and long term renal outcomes of immediate prophylactic haemodialysis after cardiovascular catheterizations in patients with severe renal insufficiency. Int.J.Cardiol. 2005 - Huber W. et al. Haemodialysis of the prevention of contrast induced nephropathy. Outcome of 31 patients with severly impaired renal function, comparison with patients at similar risk and review. Invest. Radiolo. 2002 • CVVHF: – Etude sur 114 patients avec IRC, CCVHF début 4 à 8h avant, poursuivi 18 à 24h après: aucun effet bénéfique … Marenzi G. et al. The prevention of radiocontrast induced nephropathy by haemofiltration NEJM 2003 • Conclusion: non recommandée…
  9. 9. …… Le succès est d'aller d'échec en échec sans perdre son enthousiasme Winston Churchill
  10. 10. Néphropathie à PDCI ( rôle des statines) Les incertitudes incluents ??? - La dose et le type - Le temps d’administatrion - Hypolipémiant et des propriétés pléiotropes (Antioxydant, anti-inflammatoire, anti-thrombotique) - Peut avoir un effet néphro-protecteur: . Amélioration de la fonction endothéliale . Réduction du stress oxydatif
  11. 11. Hypothèse de l’étude Statines à dose élevée pour prévenir la IRA secondaire aux PDCI chez des patients SCA/ST- -Est ce que une dose élevée précoce de statine hydrophile rosuvastatine - en plus des mesures préventives standard ( l'hydratation et N-acetylcysteine ) - exerce des effets bénéfiques contre NPDCI chez des patients naïfs de statine avec SCA/ST- prévu pour une stratégie invasive et précoce ???
  12. 12. Matériels et Méthodes • Tous les patients avec SCA/ST- naïfs de statine, admises dans les USIC et chez lesquelles une AEL est prévus • Cas d'urgence : angiographie dans 2 heures • Insuffisance rénale aiguë ou IRCT hémodialysée • Créatinine sérique de base = 30 mg/L • Contre-indications aux statines • Administration de PDCI dans les 10 derniers jours • Le refus du malade Critères d’inclusion: Critères d’éxclusion:
  13. 13. Patients SCA/ST-, naifs de statine, +/-AEL prévus Angiographie coronarienne +/- AEL Hydratation, N-Acetylcysteine Le design de l’étude Admission USIC PDCI IRA-PCI ContrôleRosuvastatine 40 mg dose de charge puis 20 mg/jr R Primary Endpoint: ↑ Cr ≥ 5 mg/L or ≥ 25 % dans 72h après l’exposition aux PDCI ~24H72H ↑ Cr ≥ 25 % ou ≥ 5 mg/dL dans 48 hrs / ↑ Cr ≥ 3 mg/L dans 48 h ↑ Cr ≥ 5 mg/L dans 72 h / ↑ Cr ≥ 3 mg/L dans 72 h / ↓ eGFR ≥ 25% dans 72 h
  14. 14. • Hydratation i.v.12 h pre et post contraste exposition (SS isotonic 1 ml/kg/h ou 0.5 ml/kg/h si FEVG < 40% ) • N-Acetylcysteine P.O 24 h pre et post contrast exposition (2400 mg/jr) • PCI non ionique dimeric iso-osmolaire (IODIXANOL) par Power injector (ACIST) Les détails du protocol Treatment anti agrégant: (60 - ASA (300 mg DC , puis 100 mg/jr ) - Clopidogrel ( 600mg DC, puis 150 mg/jr) Rosuvastatine 20 mg/jr (10 mg/jr si CrCL< 30 ml/min) Atorvastatine 40 mg/jr Rosuvastatine group Controle
  15. 15. Le design de l’étude Additional End-points • Age < or  70 ans • Sexe • Diabète • DFG < / ≥ 60 ml/min • FEVG ≤ / > 45% • CI-AKI Mehran risk score ≤ / > 5 • Le volume administré du PCI ≤ / > 140 ml • Procédure d’injection du PDCI • Niveau de Risque Clinique (au moins un des suivants) : - Age ≥ 70 - Diabète - DFG < 60 ml/min/1,73m2 - FEVG ≤ 45%
  16. 16. Le score de Mehran Mehran R,. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004 .
  17. 17. • Événements Cliniques Défavorables (30 jours) : - IRA nécessitant EER - Persistence du domage rénale ( ↓ eDFG ≥ 25% within 1 month in CI-AKI pts) - Mortalités ( toute cause confondue) - Infarctus du myocarde - Choc cardiogénique Le designe de l’étude Additional End-points
  18. 18. Clinical and Demographic Rosuvastatine Controle p value Age 66.2 ± 12.4 66.1 ± 13.5 0.91 Age ≥ 70 ans .% 46.4 44.8 0.72 Femmes, % 34 34 0.93 IMC 26.2 ± 3.7 26.6 ± 4.4 0.35 Presentation Clinique, % SCA/ST- 92.4 92.1 >0.90 Angor instable 7.5 7.9 >0.90 Facteurs de risque, % HTA 56.7 54.8 0.65 Diabètes 19.8 22.6 0.45 DFG < 60ml/min 41.7 41.7 >0.90 Previous MI 9.5 5.9 0.13 Previous PCI or CABG 11.9 7.1 0.07 FEVG (%) 50 ± 9 50 ± 9 >0.90 EF < 45% 33.3 33.7 0.93 High Clinical Risk Level, % 71.4 67.1 0.29 Résultats: Caractéristique
  19. 19. Biochemical Rosuvastatine Controle p value Créatinine sérique (mg/dl) 0.95 ± 0.27 0.96 ± 0.28 0.89 DFG (ml/min) 69.9 ± 24.4 69.3 ± 24.9 0.81 Hémoglobine (mg/dl) 14.1 ± 1.6 14.1 ± 1.6 0.77 CRP (mg/dl) 0.43 (0.21-1.18) 0.52 (0.20-1.28) 0.57 Troponine Ic (ng/ml) 2.3 ± 5.1 2.5 ± 7.0 0.41 CK-MB (ng/ml) 19.2 ± 3 5.2 23.1 ± 48.8 0.34 LDL - Cholesterol (mg/dl) 135.2 ± 38.6 135.8 ± 42.7 0.85 HDL - Cholesterol (mg/dl) 40.2 ±13.7 42.3 ± 13.3 0.08 Triglycerides (mg/dl) 119.7 ± 62.8 118 ± 73 0.78 Glycémie (mg/dl) 131.7 ± 50.1 137.3 ± 53.4 0.23 Résultats: Caractéristique biologique
  20. 20. Rosuvastatine Controle p value Randomization-to-Contrast time (hrs) 22.5 (14 – 43) 23 (15 – 45.5) 0.79 Multivessel disease, % 48.8 47.6 0.78 Contrast volume (ml) 149.7 ± 86.8 138.2 ± 77.8 0.14 Contrast volume >140 ml 46.4 40.1 0.15 Therapeutic strategy, % 0.70 Medical treatment 21.4 23.8 CABG 10.7 11.9 PCI 67.9 64.3 PCI data Multivessel PCI 33.9 28.3 0.21 Contrast volume (ml) 183 ± 80 172 ± 72 0.18 Contrast volume >140 ml, % 64.9 59.8 0.20 CI-AKI Mehran risk score, median (IQR) 3 (1 – 6) 2 (1 – 5) 0.36 ≤ 5, % 74.2 76.6 >5, % 25.8 23.4 Résultats: IRA-PDCI
  21. 21. IRA-PDCI Primary Endpoint ( 0.5 or  25% dans 72 h) Number needed to treat (NNT = 12) OR crude (95% CI): 0.41 (0.22 - 0.74) OR adjusted (95% CI): 0.38 (0.20 – 0.71) * Ajusté par: Sexe, Age, Diabète, HTA, LDL-cholesterol, DFG , FEVG, Volume du PDCI, CI-AKI Risk Score
  22. 22. Additional Endpoints: 1.Different CI-AKI criteria
  23. 23. Additional Endpoints: 2.Pre-specified Subgroups
  24. 24. Additional Endpoints: 3. Adverse Clinical Events (30 days)
  25. 25. Conclusion 1 • Chez des patients naïfs de statine avec SCA/ST- prévu pour coronographie, des doses élevée de la Rosuvastatine à l’admission : - Exerce des effets préventifs supplémentaires contre IRA-PCI (Hydratation et N-Acetylcysteine) - Est associé à des meilleurs résultats clinique à court terme ( 30 jr)
  26. 26. Et encore…!
  27. 27. Protocole de l’étude • Rosuvastatin 10 mg chaque soirée, 2 jours avant et 3 jours après l'angiographie , ou un groupe témoin qui n’ont pas reçu de statines • La thérapie de statine a été reprise dans les deux groupes 3 jours après l'angiographie • L’hydratation par (NaCl de 0.9 % 1 ml/kg/h) 12 h avant, et 24 h après l'administration de PDCI • Le produit de contraste ISO-osmolaire, non ionique IODIXANOL a été administré pendant toutes les procédures • Fonction rénale avant la randomisation et à 48 h et 72 h après l‘angiographie
  28. 28. Matériels et Méthodes - Tous les patients de 18-75 ans, DT2 avec IRC stade 3,4 qui n’ont pas reçu de statine pdt les derniers 14 jrs, ni Metformine ou Aminophylline pdt 48h Critères d’inclusion: Critères d’éxclusion: - Hypersensibilité aux statines, ou aux PDCI - Diabète de type 1 , Acido-cétose, acidose lactique - MRC ou IRCT +/- dialyée - Insuffisance cardiaque stade IV NYHA - Instabilité hémodynamqiue - Administration des PDCI 2 semaines avant hospitalisation - LDL-C <1.82 mmol/l - Atteinte hépatique (ALAT 3 fois la normale ) - Stenose de l’artere rénale (unilateral >70% or bilateral >50%)
  29. 29. Résultats
  30. 30. Conclusion 2 • Rosuvastatine à 10 mg par jour pendant 5 jours réduit l'incidence de la néphropathie due aux PDCI chez les patients diabétique de type 2 avec IRC (III,IV) qui n’ont pas été sous statines avant l’admission
  31. 31. Conclusion • Chez des patients naïfs de statine avec SCA/ST-, DT2 ou IRC ( III, IV )prévu pour coronographie, des doses élevée de la Rosuvastatine à l’admission : - Exerce des effets préventifs supplémentaires contre IRA-PCI (Hydratation) - Est associé à des meilleurs résultats clinique à court terme
  32. 32. N'ayez pas peur ! les italiens ont pensés à vos reins….avec de la ROSUVASTATINE ! PDCI …Quoi…Quoi ! RRRO SUVA STA TINE?...non merci je vous ai dit que… je mange pas les Pizzas moi … Merci de votre attention!

×