1. Diarrea Del Viajero
Dra. Evelyn Silva H
Universidad de Valparaíso

2. OBJETIVOS
• Recordar epidemiología de la diarrea del viajero
(TD)
• Conocer nuevas herramientas para prevención y
tratamiento de diarrea del viajero
• Conocer vacunas en desarrollo para la
prevención de esta patología

3. DEFINICION
• > 3 deposiciones no formadas en 24 hrs.,
Acompañadas de otros síntomas: cólicos,
nauseas, fiebre ,sangre ,vómitos o
urgencia fecal
• Leve: 1-2 deposiciones no formadas sin síntomas
adicionales
• Moderada: 1-2 deposiciones no formadas con síntomas
adicionales o > 3 deposiciones alteradas sin otros
síntomas

4. EPIDEMIOLOGIA
• 30-40% de los viajeros a países en
desarrollo presentan TD ,entonces 15 -20
millones de viajeros experimentaran
diarrea del viajero cada año
(40.000 TD /día)
• Afortunadamente con una mortalidad bastante baja,
pero causa disconfort e incluso cambio de los planes de
viaje

5. Principal Factor De Riesgo Es La
Zona De Viaje
– Alto: naciones no industrializadas de África,
Asia y Latinoamérica (20-90 % de TD por
cada 2 semanas de estadía)
– Intermedio: Caribe, Israel, sur de Europa,
Sudáfrica, China, Japón y Australia (8-20%) ,
Chile y Argentina

7. En Chile...
• Diarrea 10.2% del total de viajeros
encuestados
42 % de los viajeros que
enfermaron
Encuesta realizada a viajeros que recibieron
consejería pre-viaje en centro del viajero PUC

9. Otros Factores De Riesgo
• Estación del año del viaje
• Tipo de hotel
• Tipo de viaje (aventura, “all inclusive”,cruceros)
• Origen del viajero y viajes recientes
• Edad : los niños y adultos mayores , tanto como ID
tienen mas riesgo de enfermar gravemente
• Susceptibilidad genética
• Perdida de protección gástrica por ingesta de fármacos
o por cirugía
• Falta de precaución en la ingesta

10. ETIOLOGIA

12. Profilaxis
• DIETARIO
– Consumir solo agua envasada
– Evitar comidas en la calle
– Evitar leche y productos
lácteos no pasteurizados
– Evitar Hielo
– Evitar cervezas artesanales
– “ vino es factor protector”,
(vino envasado)

13. Fuente de Infecciones Medidas
infección posibles preventivas
Alimento y agua Diarrea del Usar comida y agua
contaminada viajero segura
Evitar comidas
Hepatitis A
crudas o semi-
Fiebre tifoidea cocidas
Coléra Lavar y/ o pelar
frutas y vegetales
Polio
Vacunas: hepatitis ,
tifoidea, colera,
ETEC
Thompson M, clinics Fam,1-2004

15. Profilaxis
• No dietario
– Antimicrobianos
– Sales de bismuto
– Lactobacillus
– VACUNAS

16. antimicrobianos
• No se promueve su uso • Se recomienda en
en forma profiláctica casos especiales:
porque: – Viajeros que no pueden
– Potenciales RAM frente a interrumpir sus actividades
una patología – Pacientes con mayor
relativamente menor. susceptibilidad,
– Entrega al viajero una falsa gastrectomía, aclorhidria,
sensación de seguridad. inmunosuprimidos
– Puede aumentar la – En estos casos se
generación de cepas recomienda tratamiento
resistentes a atb y para viajes de corta
alteración de la flora duración
intestinal. – Tratamiento con fármacos
– Puede provocar interacción de pobre absorción
medicamentosa.

17. Agentes No antimicrobianos
• Sales de bismuto saliciladas
– Protección de 62-65 % al usar 4 veces al día, pero en
dosis altas
– Si bien se puede usar como tratamiento tiene su
mayor eficacia como agente de prevención
– Propiedades antibióticas , adsorbentes y
antisecretoras
– RAM:
• Alta cantidad de salicilatos
• La sal de bismuto es negra ( melena)
• Cationes bivalentes que interfieren en absorción de
doxicilina por ejemplo

18. • Lactobacillus
– Se adhiere a la mucosa intestinal y además
podría producir sustancias antibacterianas
– 47- 49 % protección, muy variable según
región geográfica
– No registra RAM importantes

19. QUIMIOPROFILAXIS

20. Tratamiento
• PREVENCION y • AGENTES
tratamiento de la ANTIDIARREICOS Y
DESHIDRATACION ANTIBIOTICOS
– Loperamida y otros
• SRO agentes
antiespasmódicos
– Sales de bismuto
– Agentes
antimicrobianos
– Antibióticos de pobre
absorción

21. • Loperamida:
– Útil en combinación con agentes
antimicrobianos para reducir la duración del
cuadro
– Reduce en 60% el numero y la duración de
las diarrea
– Dosis de 4 mg. Iniciales seguidos de 2 mg.
Despues de cada deposición liquida (máximo
16 mg ó 8 cápsulas)
– No esta recomendado su uso en lactantes

22. Tratamiento antibiótico
• Estudios (Cochrane) han confirmado que el uso
de antibióticos disminuye la duración y
severidad de los síntomas
• Cotrimoxazol: alta resistencia¡¡
• Ciprofloxacino: resistencia en aumento de
campylobacter, ETEC aun sensible, considerar
diferencias entre R in vitro y en vivo.
• Azitromicina: muy buena alternativa ,no muestra
aún tan altas tasas de resistencia

24. De pobre absorción: RIFAXIMINA
• Múltiples estudios demostraron su eficacia en
comparación a los otros antibióticos en uso
• Al ser de pobre absorción es seguro para uso
en niños y embarazadas, mínimos efectos
adversos (sintomas GI y diarrea) y no generaría
resistencia bacteriana
• Podria no ser útil para bacterias que invaden la
mucosa, Ej: Shigella y Salmonella, por lo tanto no
se recomienda en diarreas disentéricas

26. Vacunas
• Difícil seguir
estrictamente todas las
indicaciones de
prevención
• Imposible prevenir todas
las causas de diarrea con
ATB profilácticos
• Además hay que
considerar las
resistencias y las causas
virales de TD

27. Vacunas
• Hay que considerar tasas de incidencias e impacto de la
vacunación
• Otro problema esta dado por los múltiples agentes y
serotipos de las bacterias entéricas patógenas
• Si consideramos un promedio de eficacia de 50-60 % y
si la bacteria da cuenta de un 20 % de las TD, entonces
la vacuna entregara solo un 10 –12 % de protección

29. Las Vacunas Del Viajero Y La
“Maldición De Moctezuma”
• Vacuna ECET
• Vacuna Coléra
• Vacuna Salmonella
typhi
• Vacuna hepatitis A

30. ETEC
• Bacteria más frecuente
(20-40 %), (como
germen único)
• Uso de vacuna en
viajeros en los cuales
una TD puede tener
complicaciones
– Niños
– Ancianos, inmuno
deprimidos
– Individuos que no
pueden suspender sus
actividades

31. Enterotoxigenic E. coli (ETEC)
.
• Provoca diarrea acuosa ,
abundante, especialmente en
viajeros.
• Expresa como antígenos,
factores de colonización
(CFA, adhesinas) que
permiten a la bacteria
colonizar la superficie
epitelial del intestino
delgado.
• Expresa dos tipos de toxinas
termo lábil (LT) y termo
estable (ST) que son
responsables de la diarrea.

32. • Objetivo es inducir inmunidad intestinal ya
que ETEC es germen que se ubica solo
en intestino delgado, requiere de
adhesión y colonización para producir
diarrea
• Por esto los Ag mas importantes son los
factores de colonización y las dos toxinas
de esta bacteria
• La CTB se considera como un antigeno
relevante para la vacuna de ETEC

33. •La subunidad B de la LT (CTB) es muy similar a
la toxina del V. cholerae tanto estructuralmente
como inmunológicamente

34. Vacunas actualmente en estudio
• Vacuna de células completas , oral
– Cinco cepas que expresan varios factores de
colonización y la CTB recombinante
– Esta vacuna se experimento en Bangladesh y Egipto
y en sujetos suecos no expuestos
– Estudios iniciales mostraron que la vacuna induce
altos niveles de inmunidad en las mucosas tanto para
factores de colonización como para CTB
– Con buena tolerancia y mínimos efectos adversos
• Pero un estudio preliminar muestra que en niños
(egipcios) existió una muy baja eficacia protectiva

35. • Vacuna oral , viva atenuada
• Cepas que no son capaces de producir toxinas pero
pueden generar Ac
• Forma atenuada E1392/75-2A, estudios de fase I
muestran respuesta a dos de las cepas en estudio
Turner A , Infect Immun 2001
• Estudios preliminares muestran que 2 de las cepas
atenuadas son capaces de inducir respuesta IgA y son
seguras ( PTL-003 y PTL 002 )
• Vacuna oral , con una dosis
• PTL-003 induce respuesta IgA para algunos factores de
colonización de hasta 90%
McKenzie R, Infect Inmun Feb-2006

36. Vacuna WC/ rBS Oral Cholera
(DukOral)
• Única vacuna que ha demostrado efectividad
en estudios fase III.
• Tiene dos componentes.
– CTB no toxica , que induce IgA intestinal.
– Bacterias muertas de V cholera.
• Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clásico.
• Vibrio cholerae O1 Inaba , biotipo El Tor.
• Vibrio cholerae O1 Ogawa , biotipo clásico
( inactivado por calor y por formalina).
Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12

37. Vacuna WC/ rBS Oral Cholera
(DukOral)
• Induce inmunidad para cólera y para ETEC.
• Vacuna oral, 2 dosis , separadas por al
menos 1 semana.
• Indicada a partir de los dos años.
Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12

39. Vacuna WC/ rBS Oral Cholera
(DukOral)
• Esta vacuna ha mostrado protección cercana a 67 %
contra TD por ETEC , pero no es posible determinar
su protección por más de 3 meses
(útil si se administra según riesgo de exposición).
• Otro estudio mostró eficacia 71 % para ETEC y otros
agentes asociados, especialmente Salmonella
Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12

40. Estudios de prueba
– En Bangladesh, 67 % eficacia
– Viajeros de Finlandia a Morocco , 60-71%
– Estudio 1992 en US estudiantes que van a México... 50 %
de protección, con efectividad 7 días después de la 2º dosis

41. ¿Costo/ Efectividad De La Vacuna?
• 7.5 a 10 millones de
viajeros con TD.
• 20 % por ETEC = 1,5 a 2
millones.
• 60 % de eficacia de la
vacuna= 0,9 a 1,2
millones de TD pudieran
ser prevenidas cada año.
• Con un costo probablemente menor
que el de la hepatitis A.

42. Fiebre Tifoidea
• Incidencia de 30/100.000 viajeros /mes en sur
de Asia, la tasa de letalidad es solo de 0.3 %,
podría ser mas indicada en zonas de mayor
riesgo
• Existen dos tipos
– Vivotif , oral, germen atenuado > 6 años
– Typhim Vi, parenteral , vacuna de polisacárido
capsular > 2 años
– Ambas con eficacia de protección 70 %
– Eficacia acumulada a 3 años de 51 y 55 %

43. Fiebre Tifoidea
• Se recomienda solo a:
– Viajeros en zonas de alta endemicidad ( India
y África central) , con incidencia de más de
200 casos / 1 millón de viajeros
– Viajeros en situaciones especiales , como los
que van a visitar familiares quienes tendrán
contacto mas estrecho con la población
– Con estadía > 1 mes

45. Distribución de hepatitis A
en el mundo
Anti-HAV prevalence
High
Intermediate
Low
Very low
Source: Centers for Disease Control

46. Vacuna Hepatitis A
• Vacuna inactivada ,para uso en mayores de dos
años, im. , Se recomienda dos dosis separadas por 6 a
12 meses
• Seroconversión 98,9 % después de la 1º vacuna
• Una sola dosis puede proteger por al menos 1
año
• Eficacia de protección por sobre 94 % y estudios
sugieren efectividad por 20-25 años

47. • Recomendada para individuos mayores
de un año que viajan a áreas de alta
endemicidad de hepatitis A
• Se recomienda 4 semanas antes del viaje
( hasta 14 dias antes)
• Considerar no vacunar en sujetos que ya pueden tener
serologia positiva o en caso de antecedente claro de
hepatitis previa
Chen L, travel medicine, Clin family , Dec 2005

48. Vacuna Hepatitis A Y Hepatitis B
• Se administra a 0-1-6 meses
Ac hepatitis A Ac hepatitis B
(%) (%)
1 dosis 94.3 33.7
2 dosis 99 84
completo 100 99.5
• Existe la alternativa “rápida” que es 0,7,21 días y un
refuerzo a los 12 meses

49. Vacuna Combinada
Hepatitis A – Fiebre Tifoidea
VIATIM ó VIVAXIM
• Estrategia para aumentar la cobertura y adherencia a
vacunación
• Vacuna muy bien tolerada y adecuada mente
inmunogénica para ambas patologías
– Compuesta por una jeringa bi cameral que contiene
• Antigeno de polisacarido S typhi Vi
• 160 unidades ELISA de antigenos inactivado de VHA
– Vacuna I.M
– RAM: dolor leve a moderado 89,9%
– Induración y edema, eritema y equimosis ( 40 %)
– Reacciones leves y pasajeras

50. Overbosch D, J travel Med 2005; 12

51. Vacuna Combinada
Hepatitis A – Fiebre Tifoidea
VIVAXIM
• Se demuestra que una dosis de VIVAXIM entrega
protección contra hepatitis A y fiebre tifoidea en forma
similar a la administración de estas en forma separada
• Un refuerzo a los 3 años podría ser necesario en vista
de la poca protección de la vacuna Tiphy Vi pasado ese
tiempo
Overbosh D, J Travel Med 2005; 12 319-326