Conduite diagnostique chez le chien âgé qui tousse

1 429 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 429
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
3
Actions
Partages
0
Téléchargements
13
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Conduite diagnostique chez le chien âgé qui tousse

  1. 1. Le Point Vétérinaire / N° 223 / Mars 2002 /30 Se former / CONDUITE ÀTENIR / l n’est pas rare qu’un chien âgé soit présenté à la consultation parce qu’il tousse et que l’examen clinique révèle en parallèle la présence d’un souffle cardiaque. Dans cette situation, la toux peut être cardiaque, respiratoire ou mixte (voir la FIGURE “Toux cardiaque, respiratoire ou mixte”) et il n’est pas toujours facile d’en préciser l’origine (voir l’ENCA- DRÉ “Étiologie de la toux”). De cette étape dépend pourtant l’attitude thérapeutique, d’où l’impor- tance de connaître les éléments cliniques et radiographiques qui permettent de distinguer les différents types de toux. Première étape : apport de l’anamnèse L’anamnèse n’oriente pas spécifiquement vers une toux cardiaque ou respiratoire (voir l’ENCA- DRÉ “Origine de la toux : anamnèse” et le TABLEAU “Toux cardiaque ou respiratoire ?”). Cependant, si la toux s’accompagne d’une altération marquée de l’état général et d’une intolérance à l’effort, l’hypothèse d’une toux cardiaque et/ou d’une atteinte de l’appareil respiratoire profond est à privilégier. I Lorsqu’un chien âgé tousse, il convient de déterminer si la toux est d’origine cardiaque, respiratoire ou mixte. Ce diagnostic conditionne en effet étroitement le traitement à administrer. Conduite diagnostique chez le chien âgé qui tousse PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE CANINE Les étapes essentielles É émoratifs • Répercussions de la toux sur l’état général et l’activité • Facteurs déclenchants • Caractériser la toux Étape 2 : examen clinique • Etat général et embonpoint • Perfusion périphérique • Palpation du pouls et du choc précordial • Auscultation cardiaque. • Jetage, courbe respiratoire, auscultation Étape 3 : clichés radiographiques du thorax Étape 4 : examens complémentaires plus complexes • Échocardiographie • Lavage trachéobronchique • Biopsie ou cytoponction transthoracique • Radioscopie • Endoscopie par Marine Hugonnard* et Isabelle Bublot*, Jean-Luc Cadoré* et **, Isabelle Goy-Thollot*** * UP de médecine interne,ENVL, ** Département Hippique,ENVL, *** Unité Siamu,ENVL, BP 83,69280 Marcy-L’Étoile Toux cardiaque, respiratoire ou mixte Cardiopathie compensée nsuffisance cardiaque congestive Appareil respiratoire supérieur Appareil respiratoire profond Cardiopathie + appareil respiratoire Toux + souffle cardiaque
  2. 2. 31/ N° 223 / Mars 2002 / Le Point Vétérinaire En outre, l’identification de facteurs déclen- chants (fait de tirer sur le collier, de boire, excitation) évoque plutôt une toux trachéale [4]. Une toux forte et émétisante suggère une atteinte de l’appareil respiratoire supérieur ; une toux faible, une atteinte de l’appareil respiratoire profond [3]. Deuxième étape : examen clinique 1. État général et embonpoint Un chien qui présente une toux cardiaque est souvent maigre ou a récemment perdu du poids et réduit son niveau d’activité. Un chien atteint de toux respiratoire présente généralement un embonpoint correct, voire une tendance à l’obésité [2]. 2. Appareil cardiovasculaire • La perfusion périphérique est évaluée par la couleur des muqueuses, le temps de recolora- tion capillaire (TRC), l’intensité du pouls fémoral et l’inspection des jugulaires. • Certaines cardiopathies peuvent s’accompa- gner d’une modification de la couleur des muqueuses (pâleur lors d’hypoperfusion périphérique, congestion lors de vasodilatation, cyanose lors d’œdème pulmonaire). La cyanose se rencontre aussi lors de mauvaise ventilation pulmonaire (affection pulmonaire parenchy- mateuse évoluée, obstruction des voies respira- toires, hypoventilation). • Le TRC (normalement inférieur à deux secondes) est augmenté lors de cardiopathies accompagnées d’une baisse du débit cardiaque. • Le pouls fémoral est diminué lors de mauvaise contractilité myocardique (cas des myocardio- pathies dilatées). Sa régularité est altérée lors de cardiopathies accompagnées de troubles du rythme ou d’arythmie sinusale respiratoire. Dans ce dernier cas, le pouls est “régulièrement irrégulier”. • Une distension jugulaire est compatible avec une insuffisance cardiaque droite. Un pouls jugulaire rétrograde évoque une insuffisance cardiaque droite ou une hypertension pulmonaire [11]. • La fréquence cardiaque est appréciée conjointement par la palpation du pouls et du choc précordial et par l’auscultation. Elle est élevée lors de toux cardiaque (stimulation du système orthosympathique), ce qui rend improbable la présence d’une arythmie sinusale respiratoire [2, 9]. Au contraire, les maladies respiratoires chroniques (collapsus trachéal, bronchite chronique, etc.) s’accom- pagnent d’une stimulation du tonus parasym- pathique. Par conséquent, une fréquence cardiaque normale ou basse associée à une arythmie sinusale respiratoire marquée est souvent présente lors de toux respiratoire chronique [1, 8, 9]. • L’auscultation cardiaque précise : - la fréquence et le rythme cardiaques ; - l’intensité relative des bruits cardiaques B1 et B2. Un bruit B2 supérieur ou égal à B1 évoque une hypertension pulmonaire ; - les caractéristiques du souffle : grade (voir l’ENCADRÉ “Grade des souffles”), localisation dans le cycle cardiaque (systolique ou diasto- lique) et dans l’espace (droit ou gauche, basal ou apexien), sonorité (râpeux, doux, chuintant, sifflant, etc.). 3. Appareil respiratoire • Le jetage est un symptôme plutôt associé à une toux respiratoire [2]. Une toux forte et quinteuse, facilement déclenchée par palpation/ pression de la trachée, suggère un collapsus ou une flaccidité trachéale [3]. • La valeur sémiologique de la courbe respira- toire est élevée. Une dyspnée inspiratoire évoque une atteinte des voies respiratoires extrathora- ciques ou de l’espace pleural. Une dyspnée expiratoire traduit une atteinte des petites voies respiratoires ou du parenchyme pulmonaire [3]. • L’auscultation doit inclure l’exploration des poumons, du larynx et de la trachée. Des siffle- ments laryngés sont compatibles avec une !! ! Grade I : souffle très discret (audible seulement au calme, nécessite une attention soutenue). ! Grade II : souffle discret mais bien perceptible. ! Grade III : souffle d’intensité moyenne. ! Grade IV : souffle de forte intensité, absence de thrill(1) . ! Grade V : souffle de forte intensité, présence d’un thrill. ! Grade VI : souffle intense audible en décollant la capsule du stéthoscope de la paroi thoracique, présence d’un thrill. (1) thrill : frémissement vibratoire apexien percep- tible par apposition des mains sur les faces latéra- les du thorax en regard du choc précordial. Grade des souffles ATTENTION • Un pouls jugulaire rétrograde évoque une insuffisance cardiaque droite ou une hypertension pulmonaire. ! ! La toux respiratoire est déclenchée par une irritation du pharynx, du larynx, de la trachée, des bronches ou des petites voies respiratoires. ! La toux cardiaque est principalement provoquée par l’œdème pulmonaire. Dans le cas particulier de l’insuffisance cardiaque gauche, la dilatation de l’atrium gauche participe souvent à la genèse de la toux par compression de la bronche souche et/ou par irritation du nerf laryngé récurrent [2, 7]. ! L’étiologie de la toux est variée. Le collapsus trachéal, la bronchite chronique et l’insuffisance cardiaque gauche sont des causes de toux fréquentes chez le chien âgé de race de petite taille [1,4]. La toux est en revanche un motif de consultation moins courant chez le chien âgé de race de grande taille. Elle a alors d’autres causes prédominantes (pneumonie infectieuse et myocardiopathie dilatée en particulier) [4]. Les races brachycéphales présentent en outre une prédisposition pour les tumeurs pulmonaires et les maladies obstructives des voies respiratoires supérieures [4]. Les femelles âgées sont sujettes aux métasta- ses pulmonaires de tumeurs mammaires. La toux parasitaire, bien que plus fréquem- ment rencontrée chez le jeune, ne doit pas être exclue chez le chien âgé (facteurs environnementaux et mode de vie à considérer). • Inflammatoire - bronchite chronique ; - collapsus trachéal ; - bronchopneumonie. • Traumatique et physique - collapsus trachéal ; - corps étranger. • Néoplasique - tumeur primitive pulmonaire ; - métastase. • Cardiovasculaire - insuffisance cardiaque gauche. • Parasitaire - Dirofilaria ; - Angiostrongylus ; - Oslerus osleri ; - Larva migrans. • Allergique. Étiologie de la toux ! Race et âge ! Contagiosité ! État général/niveau d’activité ! Caractéristiques de la toux - Facteurs déclenchants ? - Forte ou faible ? - Emétisante ? - Sèche ou grasse ? - Diurne ou nocturne ? Origine de la toux : anamnèse
  3. 3. Se former / CONDUITE ÀTENIR / obstruction du larynx ou du nasopharynx. Des sifflements trachéaux évoquent un collapsus trachéal. Des sifflements pulmonaires tradui- sent un rétrécissement des petites voies respira- toires et des crépitations pulmonaires, associés à un œdème. Troisième étape :clichés radiographiques du thorax La radiographie thoracique est l’examen complémentaire de choix pour préciser l’origine de la toux [2]. Sur deux clichés de face et de profil du thorax en fin d’inspiration, il convient d’évaluer : - la taille du cœur, plus particulièrement celle de l’atrium gauche : lors de cardiopathie sans signe d’insuffisance cardiaque, une compres- sion de la bronche lobaire caudale gauche par un atrium gauche dilaté peut suffire à produire une toux [2, 7] ; - la taille des vaisseaux pulmonaires : sur la vue de face, ils ne doivent pas excéder la largeur de la neuvième côte à l’endroit où ils la croisent. Chez le chien âgé, une congestion artérielle est le plus souvent due à une hypertension pulmonaire secondaire à une maladie respira- toire chronique, en particulier une bronchite chronique. Elle est également compatible avec une dirofilariose ou une angiostrongylose. Une congestion veineuse est compatible avec une insuffisance cardiaque gauche, en particulier une endocardiose mitrale chez le chien âgé de race de petite taille et une myocardiopathie dilatée chez le chien âgé de race de grande taille ; - la densité du parenchyme pulmonaire : une densification alvéolaire est compatible avec une pneumonie, une tumeur, un œdème, etc. Une densification bronchique et interstitielle est compatible avec une bronchite chronique, un œdème pulmonaire interstitiel, des modifica- tions liées à l’âge, etc. [10] ; - la présence d’un collapsus trachéal. Un collapsus trachéal intrathoracique est peu visible sur un cliché pris en fin d’inspiration. Il est préférentiellement recherché sur un cliché en fin d’expiration. Inversement, un collapsus trachéal extrathoracique est mieux visible sur un cliché en fin d’inspiration. Deux clichés thoraciques de profil sont donc indiqués pour rechercher un collapsus trachéal (PHOTO 1) [4]. Les pièges de la radiographie thoracique sont nombreux : - diagnostic de cardiomégalie par excès chez les chiens de race de petite taille, les brachycé- phales et les chiens de type bréviligne (cœur d’apparence naturellement globuleuse) ; - fausse impression de densification pulmonaire (défaut technique des clichés : sous-exposition, clichés expiratoires, chien gras) ; - diagnostic radiographique de bronchite chronique chez un chien âgé, non étayé par une suspicion clinique forte (densification intersti- tielle et/ou bronchique liée à l’âge) [5] ; - exclusion du collapsus trachéal sur la base d’un cliché unique (collapsus plus ou moins visible suivant les phases de la respiration). Quatrième étape : examens complémentaires plus complexes Après une synthèse des données cliniques et radiographiques, différentes situations peuvent se présenter. • Lorsque plusieurs arguments permettent de conclure à une toux cardiaque, une échocar- diographie est indiquée pour préciser le diagnostic et le pronostic. Elle permet en effet une approche morphologique et fonctionnelle de la cardiopathie et d’évaluer de façon objective la dilatation de l’atrium gauche [1]. • Plusieurs arguments permettent de conclure à une toux respiratoire due à une atteinte de l’appareil respiratoire supérieur : état général et niveau d’activité conservés, toux quinteuse, forte, émétisante et stimulée par des facteurs Le Point Vétérinaire / N° 223 / Mars 2002 /32 !! PHOTO 1. Profil droit du thorax d’un chien de race yorkshire pris en phase expiratoire et montrant un collapsus trachéal intrathoracique (flèche) et une cardiomégalie globale. Cliché:Unitéd’imageriemédicale,ENVL ATTENTION • Sur la vue de face,la taille des vaisseaux pulmonaires ne doit pas exéder la largeur de la neuvième côte à l’endroit où ils la croisent. ! ! Anamnèse - Présence de facteurs déclenchants - Poids normal ou obésité - Activité conservée - Toux spontanée (appareil respiratoire supérieur) - Perte de poids - Réduction d’activité - Réduction d’activité (appareil respiratoire profond) ! Examen clinique - Jetage - Hyperthermie - Fréquence cardiaque N ou ↓ - Fréquence cardiaque ↑ - Arythmie sinusale respiratoire - B2 > B1 - Souffle - Sifflements laryngés, trachéaux ou pulmonaires - Crépitations pulmonaires - Crépitations pulmonaires ! Radiographie - Cardiomégalie droite - Congestion artérielle - Cardiomégalie gauche - Collapsus trachéal - Congestion veineuse - Densification bronchique, interstitielle - Densification alvéolaire ou alvéolaire ou interstitielle Toux respiratoire Toux cardiaque Toux cardiaque ou respiratoire ?
  4. 4. 33/ N° 223 / Mars 2002 / Le Point Vétérinaire déclenchants, collapsus trachéal et/ou compres- sion de la bronche lobaire gauche objectivés par la radiographie, densification bronchique. • Une suspicion clinique de collapsus non visualisé sur le cliché de profil du thorax en inspiration peut être étayée grâce à la réalisa- tion de radiographies cervicales en phase d’inspiration ou d’une radioscopie [3]. • Lorsqu’une trachéobronchite ou une bronchite chronique sont suspectées, le lavage trachéo- bronchique donne des éléments d’orientation en faveur de l’origine inflammatoire, infectieuse, allergique ou parasitaire de l’affection. Une bactériologie sur le liquide de lavage et une coproscopie peuvent être pratiquées [2, 6]. La réalisation du lavage en aveugle est satisfaisante dans la plupart des cas. Un contrôle endosco- pique est indiqué lors de suspicion d’oslérose (recherche de nodules parasitaires à la bifurca- tion bronchique) ou de dysfonctionnement/ obstruction du larynx [8]. • Plusieurs arguments permettent de conclure à une toux respiratoire due à une atteinte de l’appareil respiratoire profond : baisse de l’état général, hyperthermie, toux spontanée, petite, densification pulmonaire interstitielle ou alvéolaire en l’absence de cardiomégalie gauche et de congestion veineuse. Les principales hypothèses à considérer chez un chien âgé sont une tumeur pulmonaire primitive ou métastatique (PHOTO 2) et une bronchopneumonie. Le lavage broncho- alvéolaire sous contrôle endoscopique et/ou la biopsie transthoracique (affection pulmonaire diffuse ou localisée), ainsi que la cytoponction transthoracique (plutôt réservée à une affection localisée), sont les examens complémentaires les plus discriminants [8]. Une recherche bactériologique (possible sur les trois types de prélèvement) doit être réalisée en parallèle. La numération et la formule sanguines complè- tent utilement le cheminement diagnostique, sans toutefois donner d’orientation spécifique vers une maladie infectieuse ou tumorale. • Lorsqu’il existe des arguments à la fois en faveur d’une toux cardiaque et d’une toux respiratoire (exemple du chien atteint d’une insuffisance cardiaque gauche et d’un collap- sus trachéal), l’exploration et le traitement de la toux cardiaque doivent être privilégiés. L’échocardiographie est alors l’examen complé- mentaire de choix. • En absence d’arguments permettant de trancher entre une toux cardiaque et une toux pulmonaire (le tableau clinique est non spécifique et les radiographies thoraciques sont dans les limites de la normale), la toux est d’origine indéterminée. - Si le souffle s’accompagne d’une tachycardie, une échocardiographie est indiquée pour objectiver une surcharge volumique ou baromé- trique qui pourrait expliquer les symptômes. Un “diagnostic thérapeutique” est également envisageable : administration de furosémide à faible dose (0,5 à 1 mg/kg/j en deux prises quotidiennes pendant quatre à cinq jours) ou adjonction d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion en cas de réponse favorable, avec un suivi clinique rigoureux [2]. - Si le souffle n’est pas associé à une tachycar- die, une bronchoscopie associée à un lavage broncho-alvéolaire et à une bactériologie peuvent être proposés en première intention. Un “diagnostic thérapeutique” est également envisageable (essai d’un traitement antibiotique à large spectre en cas de toux grasse, ou d’anti- tussifs en cas de toux sèche) [4]. Conclusion Face à un chien âgé qui tousse et qui présente un souffle cardiaque, un recueil détaillé de l’anamnèse et un examen clinique bien conduit fournissent des renseignements précieux sur l’origine de la toux. Néanmoins, ils suffisent rarement à la déterminer avec certitude. La radiographie thoracique est l’examen complémentaire à réaliser en première intention. Lorsque la toux est d’origine indéter- minée, un “diagnostic thérapeutique” est une alternative. s Bibliographie 1 - Amberger C, Glardon O, Lombard CW. Validité des examens complémentaires dans l’évaluation de l’insuffisance cardiaque par endocardiose mitrale : étude à propos de 106 cas. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1995;30(6):659-670. 2 - Atkins CE. Evaluation of cough in dogs with mitral valve insufficiency. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 1994;16(12): 1547-1552. 3 - Dossin O, Cadoré J-L. Conduite diagnostique face à une toux chez le chien et le chat. Point Vét. 1994;25(158):55-61. 4 - Ettinger SJ. Coughing. In: Textbook of veterinary internal medicine (Diseases of the dog and cat), 5e éd; Ettinger SJ, Feldman EC ed. Philadelphia, WB Saunders Co. 1999:162-166. 5 - Farrow CS. Critical thinking: cough please ! Can. Vet. J. 1995;36:244-245. 6 - Hawkins EC. Disorders of the trachea and bronchi. In: Small animal internal medicine, 2e éd; Nelson RW, Couto CG, ed. St Louis, Mosby. 1998:285-296. 7 - Kolm US, Kosztolich A. Clinical evaluation of dogs with heart failure treated with the angiotensin-converting enzyme inhibitor benazepril. Eur. J. Companion Anim. Pract. 2000;10(2):119-130. 8 - Pouchelon J-L, Chetboul V. Démarche diagnostique devant une toux chez le chien. Nouveau Prat. Vét. 2001;3:13-15. 9 - Ware WA. Acquired valvular and endocardial diseases. In: Small animal internal medicine, 2e éd; Nelson RW, Couto CG, ed. St Louis, Mosby. 1998:133-144. 10 - Ware WA. Management of congestive heart failure. In: Small animal internal medicine, 2e éd; Nelson RW, Couto CG, ed. St Louis, Mosby. 1998:48-68. 11 - Ware WA. The cardiovascular examination. In: Small animal internal medicine, 2e éd; Nelson RW, Couto CG, ed. St Louis, Mosby. 1998:2-12. Retrouvez notre site www.planete-vet.com Rubrique formation PHOTO 2. Profil droit du thorax d’une chienne bouvier bernois âgée de 8 ans, présentée pour essoufflement, abattement et hyperthermie. L’opacification pulmonaire alvéolaire observée dans le lobe cranial gauche est compatible avec une bronchopneumonie (flèche). Dans ce cas, il s’agissait d’une tumeur maligne anaplasique. Cliché:Unitéd’imageriemédicale,ENVL En savoir plus - Blavier A, Ruel Y. Un cas d’oslérose trachéobronchique chez un chien. Point Vét. 2000;31(205):159-161.

×