Osteosarcoma

OSTEOSARCOMA
Miguel Angel Flores Taico
Máster de Oncología Pediátrica - Universitat de Barcelona
Hospital Sant Joan de Deu Barcelona

• Tumor óseo maligno primario más frecuente. (56% de las
neoplasias óseas malignas)
• Se caracteriza por la producción de osteoide tumoral
(trabéculas óseas inmaduras) por parte de las células
neoplásicas.
• Origen: células osteoblásticas de la cubierta externa del
hueso que proceden del mesodermo embrionario.
(Preosteoblasto?)
Muscolo y cols. Actualización en osteosarcoma. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 85-
101
Pizzo and Poplac. Principle and practice of Pediatric Oncology. Sixth Ed. 2011

Epidemiología
• Afecta con mayor frecuencia a niños, adolescentes y
adultos jóvenes.
• USA: 400 casos nuevos/año (4.4 casos x 106 hab
menores de 24 años)
• Distribución bimodal 60%
• Primer pico entre 10 y 20 años.
• Adultos mayores (Enf. De Paget): Mayores de 60 años
Lanzkowsky. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Fifth Ed. 2011.
DOI: 10.1016/B978-0-12-375154-6.00025-2

• Ligeramente más frecuente en varones (1.3 : 1). Pico en
mujeres 13 años y entre los 15 y 17 años en varones.
• Las metástasis suelen ubicarse en los pulmones, aunque
pueden afectar otros huesos (metástasis saltatorias), los
ganglios linfáticos u otros órganos.
• Se presume que la mayoría de los pacientes presentan
micrometástasis no demostrables.
• En la actualidad, con los adelantos farmacológicos y la
cirugía de conservación del miembro, en centros
especializados es posible alcanzar una supervivencia a
largo plazo de un 60% a 70%.
Muscolo y cols. Actualización en osteosarcoma. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 85-101

Lanzkowsky. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Fifth Ed. 2011. DOI: 10.1016/B978-0-12-375154-
6.00025-2

Etiología
• No se conoce la causa exacta del osteosarcoma
• Se cree que se debe a mutaciones del ADN sean
heredadas o adquiridas.
• Se han sugerido otras teorías y asociaciones como
factores de riesgo y se ha observado cierto grado de
agregación familiar.
• Actualmente no existe ningún método eficaz para
prevenir este tipo de cáncer, pero con un diagnóstico y
tratamiento adecuados la mayoría de los niños con
osteosarcoma se recuperan.

Patogenia molecular
• Podría existir una relación ente la aparición del tumor y el
crecimiento óseo acelerado debido a los siguientes
parámetros:
• El mayor pico de incidencia es en la adolescencia, momento de
mayor crecimiento óseo.
• Suele aparecer en las zonas metafisarias, (donde se produce el
crecimiento óseo).
• Aparecen en las mujeres a edades más tempranas. (desarrollan
más temprano que los hombres).

• La mayoría de los osteosarcomas presentan un complejo
desbalance del cariotipo.
• Las únicas alteraciones comprobadas son:
• Pérdida de la heterocigosidad (que implica la pérdida en la función
de algún gen supresor), informada para el cromosoma 3q, 13q (el
lugar del gen del retinoblastoma), 17p (el lugar del gen p53
[síndrome de Li- Fraumeni]) y 18q (la región cromosómica afectada
en pacientes con osteosarcomas secundarios a enfermedad de
Paget).

• La mayoría de los pacientes presentan metástasis
subclínicas de inicio (micrometástasis).
• Con los avances actuales en el estudio de la expresión
genética (análisis realizados con micromatrices de
DNA), se están comenzando a descubrir diversos
factores que predisponen al riesgo de sufrir una
enfermedad metastásica.

Factores de riesgo
• Periodos de crecimiento repentino en la adolescencia.
• Demasiado alto para la edad *.
• Tratamiento previo con radioterapia, en especial a edad
temprana o a dosis altas de radiación. **
• Existencia de una enfermedad ósea benigna (no
cancerosa).**
• Existencia de ciertos cánceres o síndromes
predisponentes al cáncer poco comunes, como:
• Sd de Li Fraumeni
• Retinoblastoma***
• Enfermedad de Paget **
• Sd. Rothmund – Thomson
• Sd. De Werner y Bloom

Sd. Rothmund-Thomson (RTS)
• Genodermatosis
• Eritema facial característico (poiquilodermia), asociado
con estatura baja debida a un retraso en el crecimiento
pre y postnatal, cabello escaso, cejas y pestañas escasas
y/o ausentes, cataratas juveniles, anomalías
esqueléticas, defectos del eje radial, envejecimiento
prematuro y predisposición a ciertos cánceres.
• RTS es causado por una mutación del gen RECQL4
ubicado en el Cromosoma 8q24.3. Es un desorden
hereditario AR.
Lidia Larizza, Gaia Roversi, Ludovica Volpi (2010) Rothmund-Thomson
syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:2doi:10.1186/1750-
1172-5-2

Sd Rothmund –
Thomson
A) Chronic phase of cheek
poikiloderma (4-year-
old girl).
B) Poikiloderma with
alopecia (21-year-old
boy).
C) Poikiloderma.
D) Poikiloderma sparing
the trunk (courtesy of
Professor M.
Paradisi, Rome).
E) Photo distributed
poikiloderma and
valgism of the knees.
F) Thumb aplasia (patient
B).
G) Bone defect seen by X-
Rays: cystic-like
destructive lesion of the
humerus (distal
epiphysis) without
apparent solution of
continuity of the cortical
bone (patient E).
Lidia Larizza, Gaia Roversi, Ludovica Volpi (2010) Rothmund-Thomson
syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:2doi:10.1186/1750-
1172-5-2

Síndrome de Werner (SW)
• Síndrome hereditario poco frecuente caracterizado por un
envejecimiento prematuro con aparición en la tercera
década de la vida y rasgos clínicos cardinales, incluyendo
cataratas bilaterales, baja estatura, encanecimiento y
disminución del cabello del cuero cabelludo, trastornos de
piel característicos y prematura aparición de otros
trastornos relacionados con la edad.
• Causado por una mutación en el gen WRN, localizado en
el cromosoma 8p11-12 (90%).
http://www.orpha.net/consor/cgi-
bin/Disease_Search.php?lng=ES&data_id=960&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=Wer
ner&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Enfermedade%28s%29/grupo%20de%20enf
ermedades=S-ndrome-de-Werner&title=S-ndrome-de-

Sd. Bloom
• Trastorno AR muy raro.
• Alta incidencia en población de ascendencia
judía Ashkenazi.
• Características:
• Bajo peso y talla
• Características faciales anormales: cara larga y estrecha con una
pequeña mandíbula baja, nariz larga y prominentes orejas.
• Fotosensibilidad “eritema en alas de mariposa”.
• Retardo mental.
Sanz MM, German J. Bloom's Syndrome. 2006 Mar 22 [Updated 2010 Aug 24]. In: Pagon
RA, Bird TD, Dolan CR, et al., editors. GeneReviews™ [Internet]. Seattle (WA): University of
Washington, Seattle; 1993-. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1398/

• Riesgo incrementado de:
• Diabetes,
• Reflujo gastroesofágico,
• EPOC,
• Cáncer.
• Infertilidad en varones y fertilidad reducida y menopausia precoz
en mujeres .
• Mutaciones en el gen BLM(localizado 15q26.1) miembro
también de la familia helicasa RecQ DNA.
Sanz MM, German J. Bloom's Syndrome. 2006 Mar 22 [Updated 2010 Aug 24]. In: Pagon
RA, Bird TD, Dolan CR, et al., editors. GeneReviews™ [Internet]. Seattle (WA): University of
Washington, Seattle; 1993-. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1398/

Cuadro clínico
• Anamnesis:
• Antecedente de fractura ósea patológica (8%).
• Sensibilidad o enrojecimiento en la zona del tumor
• Dolor (90%) e hinchazón (50%) alrededor de la zona
afectada.
• Aumento del dolor con la actividad y al levantar peso.
• Impotencia funcional (45%).
6.00025-2

• Examen físico:
• Se puede palpar una gran masa dolorosa, que
compromete las partes blandas, localizada en las
regiones metafisarias.
• Si hay efusión articular: Riesgo de compromiso de
partes blandas.
• Los sitios más comunes en orden decreciente son:
fémur distal, tibia proximal, húmero proximal, diáfisis y
fémur proximal, pelvis y otros huesos

Distribución de la distribución de sitios
primarios de osteosarcoma
• Lower long bones (74.5%)
• Upper long bones (11.2%)
• Pelvic region (3.6%)
• Face or skull (3.2%)
• Mandible (1.9%)
• Chest region (1.8%)
• Vertebral column (1.2%)
• Lower short bones (1.1%)
• Upper short bones (0.3%).
Lanzkowsky. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Fifth Ed. 2011. DOI: 10.1016/B978-0-12-375154-6.00025-2. Figure 25-
2 Skeletal Distribution of 1702 Patients with Osteosarcoma. From: Bielack SS, Kampf-Bielack B, Delling G, et al. Prognostic factors
in high grade osteosarcoma of the extremities or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative
osteosarcoma study group protocols. J Clin Oncol 2002;20[3]:776–790, with permission.

Diagnóstico
• Anamnesis y exploración física detallada.
• Estudio de imágenes:
• Radiografía.
• Gammagrafía
• Tomografía computada
• Analítica:
Hemograma, urinálisis, BUN, Cr, transaminasas,
FA, BT
• Anatomía patológica

• Estudio de función renal (Creatinina
sérica, aclaramiento de creatinina o GFR por
radionúclidos).
• Ecocardiograma (Previo a QT: antraciclínicos).
• Audiometría previa (Previo a QT: Platino).
• Preservación de la fertilidad (De ser posible).
• PET ?
101

Radiografía
• Características:
• Extensión a tejidos blandos (75%)
• Calcificaión radiante o en “sunburst” (60%)
• Lesión osteoesclerótica (45%)
• Lesión lítica (30%)
• Lesiones mixtas (25%).
101

Radiografía
• Lateral radiograph of the
distal femur.
• Radiodense, cloudy bone
lies within an ill-defined
radiolucency of the femoral
metadiaphysis.
• The arrows delimit a very
large soft tissue mass
containing bone matrix.
• A Codman angle periosteal
reaction is highlighted with
an arrowhead.
Klein and Siegal / OSTEOSARCOMA Am J Clin Pathol 2006;125:555-581

Radiografía
• Lateral radiograph in a
different case
demonstrating a very
large
extraosseous, radiode
nse mass that contains
extensively interrupted
periosteal “streamers,”
forming a “sunburst”
periosteal reaction.

TC y RMN
• La RMN brinda excelente información para la
planificación de la cirugía de rescate, así como la
extensión intraósea y el envolvimiento de los grupos
musculares, grasa subcutánea , estructuras articulares y
neurovasculares alrededor del tumor.
• Aproximadamente el 5 % de los pacientes tienen
evidencia de metástasis óseas.
• El uso de la TC de tórax es esencial para el estadiaje de
los pacientes, permite detectar las metástasis pulmonares
que no se aprecian en la Rx de tórax normal.

Exámenes de laboratorio
• Suelen ser normales.
• Aumento de la FA (40%), de la LDH (30%) y de la
VSG.
• Si bien las alteraciones del laboratorio no se
correlacionan con la extensión tumoral, un gran
aumento de los niveles de LDH está asociado
con mal pronóstico.
• Un 10% a 20% de los pacientes que consultan
por primera vez tienen enfermedad metastásica
demostrable.Muscolo y cols. Actualización en osteosarcoma. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 85-101

Clasificación
• El sistema de estatificación de la Musculoskeletal
Tumor Society (MSTS) es el más utilizado para
estatificar los sarcomas óseos.
• Es una clasificación quirúrgica y no se utiliza para
decidir el tratamiento médico (quimioterapia) en
los pacientes con osteosarcoma.
101. 2009

• Divide los tumores malignos no metastásicos del hueso
según el grado histológico:
• Bajo grado [estadio I] y
• Alto grado [estadio II]),
• Cualquier paciente que tenga una metástasis a distancia [estadio
III].
• En los primeros estadíos se subdivide estos estadios
según el compromiso anatómico local como:
• Intracompartimental [A]
• Extracompartimental [B]: Pasa a través de la cortical ósea
afectado.
101. 2009

Clasificación histológica
• El diagnóstico histológico de un osteosarcoma se basa en
la presencia de tejido con una estroma maligna
sarcomatosa asociado con la producción del osteoide
tumoral.
• Se piensa que los osteosarcomas derivan de una célula
madre de origen mesenquimático capaz de diferenciarse
hacia tejido fibroso, cartilaginoso u óseo.
• Comparten muchas características con los
condrosarcomas y los fibrosarcomas, y pueden
confundirse; pero se diferencian de los osteosarcomas en
que carecen de osteoide tumoral.
101. 2009

• Es el tipo histológico más frecuente y comprende cerca
del 90% de todos los osteosarcomas.
• Según el componente celular predominante, los
osteosarcomas convencionales se subclasifican en:
• Osteoblásticos (50% de los osteosarcomas convencionales)
• Condroblásticos (25%) o
• Fibroblásticos (25%).
• A pesar de presentar diferencias histológicas, el
comportamiento clínico y el manejo médico son similares
en los diferentes subgrupos.
101. 2009

Osteosarcoma osteoblástico
• Se caracteriza por la producción abundante de osteoide
inmaduro, que forma un patrón cordonal fino o grueso
alrededor de las células tumorales.
• Cantidades masivas de osteoide pueden dar lugar a la
distorsión de las células estromáticas malignas.
• Algunos tumores contienen osteoide en forma de
trabéculas engrosadas que pueden llegar a formar una
red anastomótica irregular.
• El grado de mineralización es variable en todos los casos
101. 2009

Osteosarcomas fibroblásticos
• Están compuestos predominantemente por una estroma
formada por células ahusadas, de alto grado y que se
caracterizan por la producción focal del osteoide tumoral.
• Algunos tumores muy pleomorfos pueden asemejarse al
fibrohistocitoma maligno, pero nuevamente, la distinción
se puede realizar por la identificación del osteoide
tumoral.
101. 2009

Osteosarcomas condroblásticos
• Se caracterizan por producir una matriz cartilaginosa que
ocupa la mayor parte del tumor.
• El tumor puede presentar un aspecto cartilaginoso de
bajo grado de malignidad, pero en algunas áreas suelen
observarse células anormales con características de alto
grado de malignidad.
• En estos focos condroblásticos se deben localizar las
células ahusadas productoras de osteoide tumoral
101. 2009

Variantes histológicas
• De células pequeñas.
• Telangiectásico.
• Multifocal.
• Osteosarcomas de superficie: suelen ser de bajo grado
de malignidad y presentarse en los pacientes de mayor
edad.
101. 2009

Osteosarcoma de células pequeñas
• Pueden presentar dificultad diagnóstica, ya que se
asemejan histológicamente a otros tumores de células
pequeñas redondas y azules.
• La inmunohistoquímica, la citogenética y los estudios
genéticos moleculares pueden ser necesarios para
establecer el diagnóstico.
Lanzkowsky. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Fifth Ed. 2011. DOI: 10.1016/B978-0-
12-375154-6.00025-2

Osteosarcomas telangiectásicos
• Son tumores de alto grado, vasculares que contienen
poco osteoide tumoral.
• Debido a su aspecto radiológico puramente lítico, pueden
confundirse con los quistes óseos aneurismáticos o
tumores de células gigantes quistificados.
• .
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Osteosarcomas telangiectásicos
• Macroscopía: Tumor formado por múltiples espacios
quísticos hemorrágicos sin una masa sólida adyacente.
Difícil biopsia.
• Microscopía: Mínima cantidad de osteoide tumoral y
suelen observarse abundantes células gigantes
multinucleadas similares a un tumor de células gigantes.
Estas células se caracterizan por ser altamente
pleomorfas
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Osteosarcoma multifocal
• Es de muy baja frecuencia y suele presentarse con
múltiples lesiones sincrónicas con un mismo patrón
histológico.
• Es difícil determinar si representan lesiones primarias
múltiples sincrónicas o metástasis.
• El pronóstico es casi siempre muy malo.
• El osteosarcoma multicéntrico también puede ser
metacrónico (aparición de otras lesiones óseas años
después del tratamiento del tumor primario).
101. 2009

Osteosarcoma de superficie
• Suelen tener mejor pronóstico y no requieren
quimioterapia (con excepción del osteosarcoma
yuxtacortical de alto grado).
• Estos osteosarcomas incluyen el paraostalseo, el
perióstico (ambos de bajo grado) y los osteosarcomas
yuxtacorticales de alto grado.
• La cirugía como tratamiento único sólo es curativa para
las variedades de bajo grado
101. 2009

Osteosarcoma paraostal
• Es una lesión superficial formada por los
fibroblastos de bajo grado que producen el hueso
laminar.
• Se presenta en pacientes con edad más
avanzada que en el caso del osteosarcoma
central convencional (entre los 20 y 40 años).
• La región posterior del fémur distal es el sitio
afectado con mayor asiduidad.
101. 2009

Osteosarcoma paraostal
• Este tumor nace de la cortical y tiene una gran
base de implantación.
• Con el tiempo, puede invadir la cortical y entrar
en la cavidad endóstica.
• El tratamiento es quirúrgico y la supervivencia a
largo plazo es de 80% a 90%.
101. 2009

Osteosarcoma perióstico
• También llamado osteosarcoma yuxtacortical es una
lesión de superficie, condroblástica, de moderado grado
de malignidad, que suele localizarse en la tibia proximal y
la edad de aparición es similar a la del osteosarcoma
paraostal.
• La probabilidad de metástasis es mayor que en este
último, pero es mucho más baja que en el osteosarcoma
central convencional.
• La ventaja de la quimioterapia adyuvante es poco clara,
(se recomienda en la mayoría de los centros). 20% de los
pacientes podrían tener metástasis a distancia.
101. 2009

Tratamiento
• Cirugía:
• Biopsia
• Resecciones
• Injertos de piel o de hueso
• Procedimientos para evitar la pérdida de alguna extremidad
• Reconstrucciones
• Amputación
• Resecciones de metástasis.

• Quimioterapia intraarterial.
• Radioterapia.
• Rehabilitación que incluye fisioterapia y terapia
ocupacional, y adaptación psicológica.
• Colocación de prótesis y entrenamiento para su uso.
• Cuidados de apoyo (para los efectos secundarios del
tratamiento).
• Antibióticos (para prevenir y tratar infecciones).
• Seguimiento médico continuo para determinar la
respuesta al tratamiento, detectar nuevos brotes de la
enfermedad y controlar los efectos secundarios del
tratamiento.

Cirugía
• La cirugía definitiva es usualmente realizada luego de la
quimioterapia neoadyuvante.
• Ventajas teóricas:
• Disminución del edema relativo al tumor y a veces disminución del
tumor primario lo cual facilita cirugías menos radicales como el
cirugías de salvataje de extremidades.
• Terapia inicial dirigida a las micrometástasis al diagnósico lo cual
es determinante en el pronóstico.
• La evaluación de sensibilidad del tumor primario a la quimioterapia
lo que tiene importancia pronóstica.
12-375154-6.00025-2

• El tipo de cirugía es determinado por la
localización del tumor, tamaño, extensión
extramedular, presencia de enfermedad
metastásica, edad, desarrollo esquelético el
estilo de vida del paciente.
• Si la escisión tumoral completa no puede ser
acompañada del salvataje de la extremidad, la
amputación está indicada.
12-375154-6.00025-2

• La cirugía de salvataje de extremidades debe ser
realizada por un equipo quirúrgico experimentado.
• Las guías para la cirugía de salvataje incluyen:
• Poco compromiso neurovascular del tumor
• Posibilidad de tener una resección amplia de hueso afectado con
un cojinte muscular normal en todas direcciones.
• Posibilidad de realizar una cirugía de resección en bloque de todos
los sitios de biopsia previa y todo lugar potencialmente
contaminado.
• Reconstrucción motora adecuada.
• La cirugía de salvataje es factible en la mayoría de casos.
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Quimioterapia
• Quimioterapia neoadyuvante y adyuvante
generalmente con alguna de las siguientes
combinaciones:
• Altas dosis de metotrexato, doxorrubicina y cisplatino
(en ocasiones con ifosfamida)
• Doxorrubicina y cisplatino
• Ifosfamida y etopósido
• Ifosfamida, cisplatino y epirrubicina
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Quimioterapia adyuvante
• Más del 80% de los pacientes con osteosarcoma tratados
sólo con cirugía desarrollan enfermedad metastásica a
pesar de obtenerse el control local del tumor.
• La quimioterapia puede suprimir estos depósitos
microscópicos, siempre y cuando se inicie en el momento
en que la carga de la enfermedad es baja (sin nódulos
evidentes).
• En los 70 se comenzó a utilizar la quimioterapia
posoperatoria y la supervivencia a los 5 años mejoró de
menos de 20% a un 40-60%.
101. 2009

• En los 80 dos estudios prospectivos y aleatorizados
compararon la superviviencia total libre de enfermedad y
los porcentajes de recaídas en pacientes tratados con
quimioterapia adyuvante y sin ella.
• Estos estudios demostraron una ventaja significativa en
los pacientes tratados con la quimioterapia.
• Los regímenes de quimioterapia utilizados en estos
estudios incluyeron el HD MTX +
doxorrubicina, bleomicina, CPM, dactinomicina y VCR, o
cisplatino.
101. 2009

Quimioterapia neoadyuvante
• El ensayo 8651 POG realizó un estudio prospectivo y
aleatorizado que incluyó a 100 pacientes de menos de 30
años, con diagnóstico de osteosarcoma de alto grado no
metastásico.
• Comparó un grupo tratado con cirugía de resección
seguida de quimioterapia posoperatoria contra otro grupo
tratado con 10 semanas del mismo régimen de
quimioterapia, seguido de la cirugía de resección.
• La quimioterapia consistió en alternar cursos de MTX
(con rescates de leucovorina), cisplatino más
doxorrubicina y bleomicina, CPM y dactinomicina.
101. 2009

• Resultados:
• Supervivencia a los 5 años similar en los dos grupos (65% contra
61% para adyuvante y neoadyuvante, respectivamente).
• Similar índice de conservación del miembro entre ambos grupos
(55% para la cirugía inmediata y 50% para la retrasada).
• Críticas:
• Índice relativamente bajo de conservación del miembro (en
comparación con los estándares modernos)
• Inclusión de Dactinomicina como componente del régimen
(Confusa su contribución a la eficacia terapéutica y puede producir
toxicidad pulmonar a largo plazo).
101. 2009

Este ensayo estableció un parámetro de base para
estudios posteriores, ya que se mejoró la supervivencia
mediante la quimioterapia prequirúrgica o posquirúrgica.
101. 2009

Respuesta histológica a la quimioterapia
• La respuesta a la quimioterapia es dependiente de la
evaluación histológica de la pieza quirúrgica.
• En la serie más grande publicada (1.058 pacientes
recibieron quimioterapia preoperatoria), se estableció
como una buena respuesta histológica cuando la necrosis
tumoral era > 90%.
101. 2009

• Se observó más a menudo en los pacientes con
osteosarcomas fibroblásticos y telangiectásicos
(83% y 80% respectivamente), mientras que
hubo una menor respuesta en los pacientes con
las variables condroblásticas y osteosblásticas
(43% en los condroblásticos y 58% en los
osteoblásticos).
Muscolo y cols. Actualización en osteosarcoma. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 85-101. 2009

Respuesta inicial a la quimioterapia y
relación con el tratamiento posoperatorio
• Una de las razones que obligan a la indicación
de la quimioterapia neoadyuvante es la
capacidad de funcionar como un ensayo in vivo
del efecto del fármaco.
• La sensibilidad de un osteosarcoma a la
quimioterapia neoadyuvante es un factor
pronóstico importante.

• La supervivencia a los 5 años de los pacientes con una
“buena” respuesta (> 90%) es más alta en los que tienen
una “mala” respuesta (71% a 80% frente a 45% a
60%, respectivamente).
• Cuando se observa una buena respuesta a la
quimioterapia preoperatoria, se tiende a continuar con el
mismo régimen terapéutico durante el período
posoperatorio.

• Si la respuesta al tratamiento es mala, se plantea
modificarlo.
• Ha sido propuesto por varios autores utilizando
distintos protocolos. Sin embargo, esta estrategia
se ha puesto en duda por las siguientes razones:
• Luego de un seguimiento mayor, uno de los grupos que
propuso este cambio de régimen terapéutico cuando el
paciente presenta una mala respuesta a la
quimioterapia preoperatoria, dio a conocer más tarde
que los resultados positivos observados inicialmente no
se mantuvieron en el tiempo (protocolo T10).

• Otros grupos cooperativos importantes ( IE, CCG, German Society
for Pediatric Oncology, Scandinavian Sarcoma Group) no han
podido confirmar que cambiando el protocolo de quimioterapia se
mejoraba la supervivencia final de los pacientes con una mala
necrosis.
• El protocolo 8651 (del POG) no pudo demostrar una ventaja en la
supervivencia entre los pacientes tratados con quimioterapia
neoadyuvante con respecto a los que recibieron quimioterapia
adyuvante.
• Puede concluirse entonces que la modificación del régimen
preoperatorio no parece haber mejorado los índices de curación.
101. 2009

• La experiencia con ifosfamida más etopósido (I/E) ha
planteado nuevamente la modificación del régimen
terapéutico posquirúrgico ante un paciente con una mala
respuesta a la terapia neoadyuvante.
• El alto nivel de actividad antitumoral de la I/E en
pacientes con osteosarcoma metastásico (66%) ha
llevado a los investigadores a considerar el uso de I/E en
pacientes con metástasis resecables asociadas con una
escasa respuesta histológica inicial a la quimioterapia
estándar.
101. 2009

• Se están realizando diversos estudios
prospectivos y aleatorizados que plantean esta
modificación terapéutica en los pacientes con
osteosarcoma sin metástasis y con una mala
respuesta al tratamiento neoadyuvante.
12-375154-6.00025-2

12-375154-6.00025-2

Tratamiento de OS metastásico
• De 15–20% de pacientes con OS presentan
enfermedad metastásica al debut.
• Tienen peor pronóstico.
• Es usualmente tratado con un esquema MAPIE.
• El manejo quirúrgico del primario se realiza como
si se tratase de un OS no metastásico.
• Si esta ubicado en un lugar no resecablela
radioterapia puede utilizarse para control local
aunque sabemos que no es radiosensible.
12-375154-6.00025-2

• La remoción completa de las metástasis si es factible es
un componente importante del tratamiento.
• Una tercera parte de de las metastasis pulmonares no on
visibles por TC pero si lo son a la exploración
intraoperatoria.
• Por ello se recomienda una toracotomía abierta para su
resección.
• Pacientes con metástasis pulmonar unilateral, deben
tener una toracotomía contralateral por el mismo motivo.
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Efectos secundarios
• La amputación conlleva sus propios efectos
secundarios a corto y largo plazo.
• Una persona joven por lo general le lleva entre 3
y 6 meses aprender a usar una prótesis y eso es
el comienzo de una rehabilitación psicológica y
social.
• La cirugía de salvataje de la extremidad, por lo
general comienza a flexionar la rodilla o la parte
del cuerpo afectada casi de inmediato.
Prognostic factors and outcomes for osteosarcoma: An international collaboration Emilios E. Pakos,
Andreas D. Nearchou et col. European Journal of Cancer Volume 45, Issue 13 , Pages 2367-2375,
September 2009

• Puede usar una máquina de movimiento pasivo
continuo (CPM), para mejorar el movimiento en
el caso de los tumores en torno de la rodilla.
• La terapia física y la rehabilitación duran de 6 a
12 meses luego de la cirugía por lo general le
permiten al niño caminar al principio con la ayuda
de un andador o muletas y luego sin ningún
dispositivo de ayuda.
Prognostic factors and outcomes for osteosarcoma: An international collaboration Emilios E. Pakos,
Andreas D. Nearchou et col. European Journal of Cancer Volume 45, Issue 13 , Pages 2367-2375,
September 2009

• Las primeras complicaciones luego de la cirugía
incluyen infección y cicatrización lenta de la
herida quirúrgica.
• A largo plazo puede ser necesario reemplazar el
dispositivo protésico metálico o el injerto del
banco de huesos.
• Otros problemas tardíos podrían incluir la fractura
del injerto del banco de huesos y que dicho
injerto no se selle al hueso del niño, lo que podría
hacer necesaria otra cirugía.
Prognostic factors and outcomes for osteosarcoma: An international collaboration Emilios E.
Pakos, Andreas D. Nearchou et col. European Journal of Cancer Volume 45, Issue 13 , Pages 2367-
2375, September 2009

Pronóstico
• Grado de avance de la enfermedad.
• Tamaño y la ubicación del tumor.
• Presencia de metástasis.
• Respuesta del tumor a la terapia.
• Edad del paciente y estado general de salud.
• Tolerancia a determinados medicamentos,
procedimientos o terapias.
• La experiencia del centro y del equipo que atienda al
paciente.

• El pronóstico y la supervivencia a largo plazo varían
según la persona.
• El seguimiento periódico es esencial.
• Pueden producirse efectos secundarios ocasionados por
la radioterapia y la quimioterapia, incluyendo la aparición
de segundas neoplasias.

• En niños el osteosarcoma tiene mejor pronóstico,
probablemente en relación con su localización.
• La localización más frecuente, con diferencia, es la
rodilla.
• Los tumores en extremidades o en huesos prescindibles
presentan mejor evolución por su mayor accesibilidad
para el tratamiento que en los huesos centrales, como
puede ser la pelvis, la columna o la mandíbula en casos
de osteosarcoma secundario a radiación.
• La tasa de recidivas locales es mayor en adultos

Conclusiones
• Durante los últimos 30 años el osteosarcoma ha pasado
de ser una enfermedad de carácter irremediablemente
fatal a un proceso potencialmente curable.
• La mejoría en la supervivencia a largo plazo derivada de
los avances en la terapia sistémica han llevado al
surgimiento de nuevos desafíos en el cuidado de estos
pacientes.
• Como los pacientes diagnosticados de osteosarcoma
viven más, la función y los parámetros de medida de
calidad de vida han ido haciéndose más importantes de
forma creciente.

• Las decisiones relativas al tratamiento deben ahora tener
en consideración complicaciones que pueden surgir
mucho más tardíamente en la vida del paciente.
• Se confía en que una mayor comprensión de la etiología
y de los mecanismos patogénicos que tienen lugar en el
osteosarcoma llevarán a nuevas e innovadoras opciones
de tratamiento.
• La investigación continuada y en cooperación de los
frentes clínico y de laboratorio es necesaria para que
estos futuros avances se materialicen.

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