SlideShare une entreprise Scribd logo

Formulir pengajuan sp pjt04022009031059

•Télécharger en tant que DOC, PDF•
•
Muhammad Syamsudin
Muhammad Syamsudin

Surat permohonan dari Radio Komunitas Jangkar Kelud "Suara Ampeldenta" FM 107,70 MHz kepada berbagai instansi pemerintah daerah untuk memperoleh rekomendasi dan perijinan yang diperlukan sebagai stasiun radio komunitas, meliputi rekomendasi kelayakan administrasi dan teknis, ijin gangguan frekuensi, kelayakan data administrasi dan teknis, serta penerbitan izin tempat usaha.

1  sur  22
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012 Lampiran : 1 Bendel Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kelayakan Administrasi dan Teknik Penyiaran Kepada Yth, Kepala Dinas Komunikasi & Informatika Kab. Kediri Di Kediri Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Rekomendasi Kelayakan Administrasi dan Teknik Penyiaran: Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM 107,70 MHz Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag sebagaimana berkas terlampir Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih PENGURUS RADIO KOMUNITAS JANGKAR KELUD ”SUARA AMPELDENTA” FM 107,70 MHz MUDA’I, S.Ag DIREKTUR UTAMA
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012 Lampiran : 1 Bendel Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Ijin Gangguan / HO Kepada Yth, Kepala BAPPEDA Kabupaten Kediri Di Kediri Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Rekomendasi Ijin Gangguan / HO: Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM 107,70 MHz Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag sebagaimana berkas terlampir Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih PENGURUS RADIO KOMUNITAS JANGKAR KELUD ”SUARA AMPELDENTA” FM 107,70 MHz MUDA’I, S.Ag DIREKTUR UTAMA
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012 Lampiran : 1 Bendel Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kelayakan Data Administrasi dan Data Teknis Kepada Yth, Ibu Bupati Kabupaten Kediri (Kepala Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri) Di Kediri Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Perijinan bagi Kelayakan Data Administrasi dan Data Teknis: Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM 107,70 MHz Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag sebagaimana berkas terlampir Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih PENGURUS RADIO KOMUNITAS JANGKAR KELUD ”SUARA AMPELDENTA” FM 107,70 MHz MUDA’I, S.Ag
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id DIREKTUR UTAMA
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012 Lampiran : 1 Bendel Perihal : Surat Permohonan Penerbitan SITU/SIUP Kepada Yth, Ibu Bupati Kabupaten Kediri Di Kediri Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Surat Ijin Tempat Usaha / Surat Ijin Usaha Perdagangan: Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM 107,70 MHz Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag sebagaimana berkas terlampir Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih PENGURUS RADIO KOMUNITAS JANGKAR KELUD ”SUARA AMPELDENTA” FM 107,70 MHz MUDA’I, S.Ag DIREKTUR UTAMA
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Pengantar/Rekomendasi Permohonan Kenaikan SP-PJT A ke B KOP SURAT AKLI DPC Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Surat Pengantar Penerbitan SP-PJT Kepada Yth, Ketua Umum AKLI DPD Jawa Timur Di Surabaya Dengan hormat, Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan bagi Badan Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B dari Badan Usaha. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan SURAT PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (SP- PJT) Golongan B, Badan Usaha : Nama Badan Usaha : Alamat : Nama PJT : Penanggung Jawab Badan Usaha : sebagaiman berkas terlampir. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih ASOSIASI KONTRAKTOR LISTRIK DAN MEKANIKAL INDONESIA DEWAN PENGURUS CABANG ………………………. ………………………… ………………………… Ketua Sekretaris
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Permohonan Kenaikan Golongan A ke B KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Permohonan Kenaikan Golongan A ke B Kepada Yth, Ketua Umum DPD AKLI Jawa Timur Di Tempat Dengan hormat, Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan bagi Badan Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B. Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Rekomendasi dari AKLI DPC setempat 2 Asli dan foto copy SP-PJT Golongan A 3 Foto Copy SKA (Sertifikat Keahlian) yang masih berlaku 4 Pas foto PJT (Penanggung Jawab Teknik) berwarna ukuran 3x4 background biru sebanyak 2 lembar 5 Foto copy SBUJK (Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi) yang masih berlaku 6 Bukti pembayaran biaya poses kenaikan golongan SP-PJT Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ………………………………
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon Contoh Surat Permohonan Badan Usaha yang memiliki SKA KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT) Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *) Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI 2. Foto copy SBUJK 3. Foto copy SKA 4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha 5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT 6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen 7. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Keluraha/Kecamatan setempat) 8. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru 9. Foto Copy KTP PJT 10. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha 11. Foto Copy Pengumuman LULUS dari APEI
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id 12. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**) 13. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon *) Coret yang tidak perlu **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda Contoh Surat Permohonan Badan Usaha untuk kenaikan golongan SP-PJT KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT) Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami mengajukan KENAIKAN GOLONGAN SP-PJT sesuai dengan SKA yang kami miliki. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA*) Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI 2. Foto copy SBUJK 3. Foto copy SKA (AHLI MADYA/AHLI UTAMA*)
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id 4. Asli & Foto copy SP-PJT (AHLI MUDA/AHLI MADYA*) 5. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha 6. Surat Pernyataan Kesediaan Badan Usaha menerima PJT 7. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen 8. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat) 9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**) 10. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru 11. Foto Copy KTP PJT 12. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha 13. Bukti Pembayaran Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon) *) Coret yang tidak perlu **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda Contoh Surat Permohonan Perpanjangan SP-PJT (tanpa ada perubahan) KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : tgl surat Lampiran : Perihal : Permohonan Perpanjangan SP-PJT Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *)
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI 2. Foto copy SBUJK 3. Foto copy SKA 4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha 5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT 6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen 7. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru 8. Foto Copy KTP PJT 9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**) 10. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon *) Coret yang tidak perlu **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda contoh surat permohonan perpanjangan dengan perubahan data KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : tgl surat Lampiran : Perihal : Permohonan Perpanjangan SP-PJT dengan Perubahan Data Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat,
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami mengajukan perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : No. Perubahan Lama Baru Ket. / Lamp. 1. 2. 3. Terlampir kami sampaikan : 1. Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA) 2. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha 3. Surat Pernyataan Badan Usaha Menerima PJT 4. Surat Pernyataan Kebenaran Data/Dokumen 5. Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan direktur) *) 6. Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan Usaha)*) 7. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur **) 8. Asli & Foto Copy SP-PJT 9. Foto copy SBUJK 10. Pas Foto PJT ukuran 3x4 dua lembar dengan latar belakang warna biru. 11. Foto Copy KTP PJT 12. Bukti pembayaran Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon) *) Dilampirkan sesuai perubahan **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda Contoh Surat Permohonan bagi Badan Usaha dengan PJT Lolos Butuh KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Pengajuan SP-PJT bagi PJT Lolos Butuh Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Tempat Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha dengan PJT Lolos Butuh kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *) Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan : 1. Foto copy SBUJK 2. Surat Pernyataan Pengunduran PJT 3. Surat Pernyataan Lolos Butuh Dari Badan Usaha lama 4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha baru 5. Surat Pernyataan Badan Usaha Baru menerima PJT Lolos Butuh 6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen 7. Surat keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat) 8. Asli & Foto copy SPI/SPJT/SP-PJT*) Badan Usaha lama 9. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) 10. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru 11. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha 12. Foto copy KTP PJT 13. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur (dinotariskan)**) 14. Bukti Pembayaran Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… ……………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon) *) Coret yang tidak perlu **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda Contoh Surat Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha Lama SURAT PERNYATAAN TENTANG PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No. KTP : Alamat : No. Registrasi SKA : Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penanggung Jawab Teknik pada ……………………………………... Sejak Surat Pernyataan ini saya buat. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………………….. Yang membuat pernyataan Meterai Rp6000 …………………….………….
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Persetujuan Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha Lama KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN TENTANG PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pimpinan Badan Usaha : Nama Badan Usaha : Jabatan : Alamat Badan Usaha : Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas pengunduran diri Saudara yang tersebut di bawah ini : Nama : No. KTP : Alamat : Dan tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di mana saja. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………., …………………….. 2009 CV./PT. …………………………………….. Stempel & Meterai Rp6000 ……………………………… Pimpinan Badan Usaha
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Pernyataan Kesediaan PJT bekerja di Badan Usaha SURAT PERNYATAAN TENTANG KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No. KTP : Alamat : No. Registrasi SKA : Dengan ini menyatakan siap bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV. / PT …………………………………, sejak Surat Pernyataan ini saya buat. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………….., …………………….. 2009 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6000 ………………………………..
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Badan Usaha Baru menerima PJT KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN TENTANG BADAN USAHA MENERIMA PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No. KTP : Alamat : Dengan ini menyatakan menerima …………………………………. sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV. / PT …………………………………, sejak Surat Pernyataan ini saya buat. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………….., …………………….. 2009 Yang membuat pernyataan Stempel & Meterai Rp. 6000
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id ……………………………….. Pimpinan Badan Usaha Apabila Direktur & PJT dijabat oleh satu orang, maka yang membuat surat peryataan menerima adalah pesero lain yang tercantum dalam akte pendirian Badan Usaha. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN TENTANG KEBENARAN DATA / DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Telepon : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala data dalam dokumen pengajuan permohonan SP-PJT yang kami berikan adalah benar
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id 2. Kami mematuhi segala ketentuan AKLI serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya. 3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka penyimpangan/pemalsuan data dalam dokumen tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut di pengadilan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. ………………………….,2009 Yang membuat pernyataan Meterai Rp.6.000 dan cap badan usaha ………………………..………. Tanda tangan dan nama jelas contoh surat perubahan data dalam SP-PJT KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : tgl surat Lampiran : Perihal : Perubahan Data Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat,
Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami mengajukan perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : No. Perubahan Lama Baru Ket. / Lamp. 1. 2. Terlampir kami sampaikan : 1. Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA) 2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan direktur) 3. Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan Usaha) 4. Asli & Foto Copy SP-PJT 5. Foto copy SBUJK yang berakhir tahun 2006 6. Pas Foto PJT 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna biru. 7. Foto Copy KTP PJT Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)

Recommandé

Surat permohonan dan permintaan
Surat permohonan dan permintaanSurat permohonan dan permintaan
Surat permohonan dan permintaan
blewly
 
Formulir pengajuan sp pjt
Formulir pengajuan sp pjtFormulir pengajuan sp pjt
Formulir pengajuan sp pjt
Ade Asrial
 
Permohonan ganti nama buku nikah
Permohonan ganti nama buku nikahPermohonan ganti nama buku nikah
Permohonan ganti nama buku nikah
Kang Margino
 
perjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumahperjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumah
Legal Akses
 
Contoh surat permohonan mahasiswa teknik
Contoh surat permohonan mahasiswa teknikContoh surat permohonan mahasiswa teknik
Contoh surat permohonan mahasiswa teknik
Aneuk Meutuah
 
Perkbpom nomor hk. 03.1.5.12.11.09955 tahun 2011 tentang pendaftaran pangan o...
Perkbpom nomor hk. 03.1.5.12.11.09955 tahun 2011 tentang pendaftaran pangan o...Perkbpom nomor hk. 03.1.5.12.11.09955 tahun 2011 tentang pendaftaran pangan o...
Perkbpom nomor hk. 03.1.5.12.11.09955 tahun 2011 tentang pendaftaran pangan o...
Dee-ana Agustina
 
Surat keterangan mengajar
Surat keterangan mengajarSurat keterangan mengajar
Surat keterangan mengajar
aziz n
 
Permohonan surat dukungan bank
Permohonan surat dukungan bankPermohonan surat dukungan bank
Permohonan surat dukungan bank
Operator Warnet Vast Raha
 

Recommandé

Surat permohonan dan permintaan
Surat permohonan dan permintaanSurat permohonan dan permintaan
Surat permohonan dan permintaan
blewly
 
Formulir pengajuan sp pjt
Formulir pengajuan sp pjtFormulir pengajuan sp pjt
Formulir pengajuan sp pjt
Ade Asrial
 
Permohonan ganti nama buku nikah
Permohonan ganti nama buku nikahPermohonan ganti nama buku nikah
Permohonan ganti nama buku nikah
Kang Margino
 
perjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumahperjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumah
Legal Akses
 
Contoh surat permohonan mahasiswa teknik
Contoh surat permohonan mahasiswa teknikContoh surat permohonan mahasiswa teknik
Contoh surat permohonan mahasiswa teknik
Aneuk Meutuah
 
Perkbpom nomor hk. 03.1.5.12.11.09955 tahun 2011 tentang pendaftaran pangan o...
Perkbpom nomor hk. 03.1.5.12.11.09955 tahun 2011 tentang pendaftaran pangan o...Perkbpom nomor hk. 03.1.5.12.11.09955 tahun 2011 tentang pendaftaran pangan o...
Perkbpom nomor hk. 03.1.5.12.11.09955 tahun 2011 tentang pendaftaran pangan o...
Dee-ana Agustina
 
Surat keterangan mengajar
Surat keterangan mengajarSurat keterangan mengajar
Surat keterangan mengajar
aziz n
 
Permohonan surat dukungan bank
Permohonan surat dukungan bankPermohonan surat dukungan bank
Permohonan surat dukungan bank
Operator Warnet Vast Raha
 
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamananContoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Anggy Wahyu Dwi Surya
 
Berita acara
Berita acaraBerita acara
Berita acara
Septian Muna Barakati
 
Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana?
Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana? Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana?
Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana?
24hourparenting
 
Contoh Surat Pertanggung Jawaban
Contoh Surat Pertanggung JawabanContoh Surat Pertanggung Jawaban
Contoh Surat Pertanggung Jawaban
Hilmi Zain
 
Emas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdf
Emas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdfEmas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdf
Emas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdf
Emas Agus Prastyo Wibowo
 
Juknis pendirian satuan paud
Juknis pendirian satuan paudJuknis pendirian satuan paud
Juknis pendirian satuan paud
Sujud Marwoto
 
Surat dukungan-tender Selayar
Surat dukungan-tender SelayarSurat dukungan-tender Selayar
Surat dukungan-tender Selayar
SELAYAR
 
Proposal ldks
Proposal ldksProposal ldks
Proposal ldks
Imran Iim
 
Pedoman administrasi IMM
Pedoman administrasi IMMPedoman administrasi IMM
Pedoman administrasi IMM
Yandi Novia (Debu Yandi)
 
Surat rekomendasi kelayakan
Surat rekomendasi kelayakanSurat rekomendasi kelayakan
Surat rekomendasi kelayakan
MSudar AnNur
 
Contoh announcement singkat
Contoh announcement singkatContoh announcement singkat
Contoh announcement singkat
Operator Warnet Vast Raha
 
Surat Penawaran Komputer
Surat Penawaran KomputerSurat Penawaran Komputer
Surat Penawaran Komputer
Indrayadi Hatta
 
Kumpulan surat guru btq
Kumpulan surat guru btqKumpulan surat guru btq
Kumpulan surat guru btq
IRNAWATIHS
 
Surat izin untuk kegiatan osis
Surat izin untuk kegiatan osisSurat izin untuk kegiatan osis
Surat izin untuk kegiatan osis
Lalu Gede Sudarman
 
Sni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
Sni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai PanasSni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
Sni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
Arief Rachman
 
Surat keterangan perbaikan nama
Surat keterangan perbaikan namaSurat keterangan perbaikan nama
Surat keterangan perbaikan nama
Luqman Saifurrohim
 
Contoh Susunan Panitia
Contoh Susunan PanitiaContoh Susunan Panitia
Contoh Susunan Panitia
Afina Luthfi Azmi
 
SNI 07-2052-2002 Baja Tulang beton
SNI 07-2052-2002 Baja Tulang betonSNI 07-2052-2002 Baja Tulang beton
SNI 07-2052-2002 Baja Tulang beton
Mira Pemayun
 
SEPUNTUNG ROKOK BERUJUNG KEMATIAN
SEPUNTUNG ROKOK BERUJUNG KEMATIANSEPUNTUNG ROKOK BERUJUNG KEMATIAN
SEPUNTUNG ROKOK BERUJUNG KEMATIAN
Andhika Ekprast
 

Contenu connexe

En vedette

Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamananContoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Anggy Wahyu Dwi Surya
 
Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana?
Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana? Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana?
Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana?
24hourparenting
 
Emas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdf
Emas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdfEmas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdf
Emas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdf
Emas Agus Prastyo Wibowo
 
Proposal ldks
Proposal ldksProposal ldks
Proposal ldks
Imran Iim
 
Sni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
Sni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai PanasSni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
Sni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
Arief Rachman
 

En vedette (19)

Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamananContoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
 
Berita acara
Berita acaraBerita acara
Berita acara
 
Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana?
Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana? Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana?
Mau Ganti Nama, Nih. Caranya Gimana?
 
Contoh Surat Pertanggung Jawaban
Contoh Surat Pertanggung JawabanContoh Surat Pertanggung Jawaban
Contoh Surat Pertanggung Jawaban
 
Emas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdf
Emas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdfEmas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdf
Emas agus prastyo wibowo universitas negeri semarang pkmgt.pdf
 
Juknis pendirian satuan paud
Juknis pendirian satuan paudJuknis pendirian satuan paud
Juknis pendirian satuan paud
 
Surat dukungan-tender Selayar
Surat dukungan-tender SelayarSurat dukungan-tender Selayar
Surat dukungan-tender Selayar
 
Proposal ldks
Proposal ldksProposal ldks
Proposal ldks
 
Pedoman administrasi IMM
Pedoman administrasi IMMPedoman administrasi IMM
Pedoman administrasi IMM
 
Surat rekomendasi kelayakan
Surat rekomendasi kelayakanSurat rekomendasi kelayakan
Surat rekomendasi kelayakan
 
Contoh announcement singkat
Contoh announcement singkatContoh announcement singkat
Contoh announcement singkat
 
Surat Penawaran Komputer
Surat Penawaran KomputerSurat Penawaran Komputer
Surat Penawaran Komputer
 
Kumpulan surat guru btq
Kumpulan surat guru btqKumpulan surat guru btq
Kumpulan surat guru btq
 
Surat izin untuk kegiatan osis
Surat izin untuk kegiatan osisSurat izin untuk kegiatan osis
Surat izin untuk kegiatan osis
 
Sni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
Sni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai PanasSni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
Sni 07 2054 2006 Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
 
Surat keterangan perbaikan nama
Surat keterangan perbaikan namaSurat keterangan perbaikan nama
Surat keterangan perbaikan nama
 
Contoh Susunan Panitia
Contoh Susunan PanitiaContoh Susunan Panitia
Contoh Susunan Panitia
 
SNI 07-2052-2002 Baja Tulang beton
SNI 07-2052-2002 Baja Tulang betonSNI 07-2052-2002 Baja Tulang beton
SNI 07-2052-2002 Baja Tulang beton
 
SEPUNTUNG ROKOK BERUJUNG KEMATIAN
SEPUNTUNG ROKOK BERUJUNG KEMATIANSEPUNTUNG ROKOK BERUJUNG KEMATIAN
SEPUNTUNG ROKOK BERUJUNG KEMATIAN
 

Formulir pengajuan sp pjt04022009031059

  • 1. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012 Lampiran : 1 Bendel Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kelayakan Administrasi dan Teknik Penyiaran Kepada Yth, Kepala Dinas Komunikasi & Informatika Kab. Kediri Di Kediri Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Rekomendasi Kelayakan Administrasi dan Teknik Penyiaran: Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM 107,70 MHz Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag sebagaimana berkas terlampir Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih PENGURUS RADIO KOMUNITAS JANGKAR KELUD ”SUARA AMPELDENTA” FM 107,70 MHz MUDA’I, S.Ag DIREKTUR UTAMA
  • 2. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
  • 3. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012 Lampiran : 1 Bendel Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Ijin Gangguan / HO Kepada Yth, Kepala BAPPEDA Kabupaten Kediri Di Kediri Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Rekomendasi Ijin Gangguan / HO: Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM 107,70 MHz Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag sebagaimana berkas terlampir Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih PENGURUS RADIO KOMUNITAS JANGKAR KELUD ”SUARA AMPELDENTA” FM 107,70 MHz MUDA’I, S.Ag DIREKTUR UTAMA
  • 4. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
  • 5. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012 Lampiran : 1 Bendel Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kelayakan Data Administrasi dan Data Teknis Kepada Yth, Ibu Bupati Kabupaten Kediri (Kepala Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri) Di Kediri Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Perijinan bagi Kelayakan Data Administrasi dan Data Teknis: Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM 107,70 MHz Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag sebagaimana berkas terlampir Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih PENGURUS RADIO KOMUNITAS JANGKAR KELUD ”SUARA AMPELDENTA” FM 107,70 MHz MUDA’I, S.Ag
  • 6. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id DIREKTUR UTAMA
  • 7. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012 Lampiran : 1 Bendel Perihal : Surat Permohonan Penerbitan SITU/SIUP Kepada Yth, Ibu Bupati Kabupaten Kediri Di Kediri Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Surat Ijin Tempat Usaha / Surat Ijin Usaha Perdagangan: Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM 107,70 MHz Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag sebagaimana berkas terlampir Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih PENGURUS RADIO KOMUNITAS JANGKAR KELUD ”SUARA AMPELDENTA” FM 107,70 MHz MUDA’I, S.Ag DIREKTUR UTAMA
  • 8. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Pengantar/Rekomendasi Permohonan Kenaikan SP-PJT A ke B KOP SURAT AKLI DPC Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Surat Pengantar Penerbitan SP-PJT Kepada Yth, Ketua Umum AKLI DPD Jawa Timur Di Surabaya Dengan hormat, Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan bagi Badan Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B dari Badan Usaha. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan SURAT PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (SP- PJT) Golongan B, Badan Usaha : Nama Badan Usaha : Alamat : Nama PJT : Penanggung Jawab Badan Usaha : sebagaiman berkas terlampir. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih ASOSIASI KONTRAKTOR LISTRIK DAN MEKANIKAL INDONESIA DEWAN PENGURUS CABANG ………………………. ………………………… ………………………… Ketua Sekretaris
  • 9. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Permohonan Kenaikan Golongan A ke B KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Permohonan Kenaikan Golongan A ke B Kepada Yth, Ketua Umum DPD AKLI Jawa Timur Di Tempat Dengan hormat, Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan bagi Badan Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B. Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Rekomendasi dari AKLI DPC setempat 2 Asli dan foto copy SP-PJT Golongan A 3 Foto Copy SKA (Sertifikat Keahlian) yang masih berlaku 4 Pas foto PJT (Penanggung Jawab Teknik) berwarna ukuran 3x4 background biru sebanyak 2 lembar 5 Foto copy SBUJK (Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi) yang masih berlaku 6 Bukti pembayaran biaya poses kenaikan golongan SP-PJT Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ………………………………
  • 10. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon Contoh Surat Permohonan Badan Usaha yang memiliki SKA KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT) Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *) Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI 2. Foto copy SBUJK 3. Foto copy SKA 4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha 5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT 6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen 7. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Keluraha/Kecamatan setempat) 8. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru 9. Foto Copy KTP PJT 10. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha 11. Foto Copy Pengumuman LULUS dari APEI
  • 11. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id 12. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**) 13. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon *) Coret yang tidak perlu **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda Contoh Surat Permohonan Badan Usaha untuk kenaikan golongan SP-PJT KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT) Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami mengajukan KENAIKAN GOLONGAN SP-PJT sesuai dengan SKA yang kami miliki. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA*) Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI 2. Foto copy SBUJK 3. Foto copy SKA (AHLI MADYA/AHLI UTAMA*)
  • 12. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id 4. Asli & Foto copy SP-PJT (AHLI MUDA/AHLI MADYA*) 5. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha 6. Surat Pernyataan Kesediaan Badan Usaha menerima PJT 7. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen 8. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat) 9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**) 10. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru 11. Foto Copy KTP PJT 12. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha 13. Bukti Pembayaran Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon) *) Coret yang tidak perlu **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda Contoh Surat Permohonan Perpanjangan SP-PJT (tanpa ada perubahan) KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : tgl surat Lampiran : Perihal : Permohonan Perpanjangan SP-PJT Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *)
  • 13. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI 2. Foto copy SBUJK 3. Foto copy SKA 4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha 5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT 6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen 7. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru 8. Foto Copy KTP PJT 9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**) 10. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon *) Coret yang tidak perlu **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda contoh surat permohonan perpanjangan dengan perubahan data KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : tgl surat Lampiran : Perihal : Permohonan Perpanjangan SP-PJT dengan Perubahan Data Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat,
  • 14. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami mengajukan perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : No. Perubahan Lama Baru Ket. / Lamp. 1. 2. 3. Terlampir kami sampaikan : 1. Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA) 2. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha 3. Surat Pernyataan Badan Usaha Menerima PJT 4. Surat Pernyataan Kebenaran Data/Dokumen 5. Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan direktur) *) 6. Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan Usaha)*) 7. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur **) 8. Asli & Foto Copy SP-PJT 9. Foto copy SBUJK 10. Pas Foto PJT ukuran 3x4 dua lembar dengan latar belakang warna biru. 11. Foto Copy KTP PJT 12. Bukti pembayaran Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon) *) Dilampirkan sesuai perubahan **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda Contoh Surat Permohonan bagi Badan Usaha dengan PJT Lolos Butuh KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : ………………….., 2009 Lampiran : Perihal : Pengajuan SP-PJT bagi PJT Lolos Butuh Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di
  • 15. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Tempat Dengan hormat, Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha dengan PJT Lolos Butuh kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *) Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan : 1. Foto copy SBUJK 2. Surat Pernyataan Pengunduran PJT 3. Surat Pernyataan Lolos Butuh Dari Badan Usaha lama 4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha baru 5. Surat Pernyataan Badan Usaha Baru menerima PJT Lolos Butuh 6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen 7. Surat keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat) 8. Asli & Foto copy SPI/SPJT/SP-PJT*) Badan Usaha lama 9. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) 10. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru 11. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha 12. Foto copy KTP PJT 13. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur (dinotariskan)**) 14. Bukti Pembayaran Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… ……………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon) *) Coret yang tidak perlu **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda Contoh Surat Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha Lama SURAT PERNYATAAN TENTANG PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
  • 16. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No. KTP : Alamat : No. Registrasi SKA : Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penanggung Jawab Teknik pada ……………………………………... Sejak Surat Pernyataan ini saya buat. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………………….. Yang membuat pernyataan Meterai Rp6000 …………………….………….
  • 17. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Persetujuan Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha Lama KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN TENTANG PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pimpinan Badan Usaha : Nama Badan Usaha : Jabatan : Alamat Badan Usaha : Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas pengunduran diri Saudara yang tersebut di bawah ini : Nama : No. KTP : Alamat : Dan tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di mana saja. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………., …………………….. 2009 CV./PT. …………………………………….. Stempel & Meterai Rp6000 ……………………………… Pimpinan Badan Usaha
  • 18. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Pernyataan Kesediaan PJT bekerja di Badan Usaha SURAT PERNYATAAN TENTANG KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No. KTP : Alamat : No. Registrasi SKA : Dengan ini menyatakan siap bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV. / PT …………………………………, sejak Surat Pernyataan ini saya buat. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………….., …………………….. 2009 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6000 ………………………………..
  • 19. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Contoh Surat Badan Usaha Baru menerima PJT KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN TENTANG BADAN USAHA MENERIMA PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No. KTP : Alamat : Dengan ini menyatakan menerima …………………………………. sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV. / PT …………………………………, sejak Surat Pernyataan ini saya buat. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………….., …………………….. 2009 Yang membuat pernyataan Stempel & Meterai Rp. 6000
  • 20. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id ……………………………….. Pimpinan Badan Usaha Apabila Direktur & PJT dijabat oleh satu orang, maka yang membuat surat peryataan menerima adalah pesero lain yang tercantum dalam akte pendirian Badan Usaha. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN TENTANG KEBENARAN DATA / DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Telepon : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala data dalam dokumen pengajuan permohonan SP-PJT yang kami berikan adalah benar
  • 21. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id 2. Kami mematuhi segala ketentuan AKLI serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya. 3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka penyimpangan/pemalsuan data dalam dokumen tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut di pengadilan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. ………………………….,2009 Yang membuat pernyataan Meterai Rp.6.000 dan cap badan usaha ………………………..………. Tanda tangan dan nama jelas contoh surat perubahan data dalam SP-PJT KOP SURAT BADAN USAHA Nomor : tgl surat Lampiran : Perihal : Perubahan Data Kepada Yth, Ketua AKLI DPC ……………….. Di Tempat Dengan hormat,
  • 22. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta” FM 107,70 Mhz Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice” Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos 64293 Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami mengajukan perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : No. Perubahan Lama Baru Ket. / Lamp. 1. 2. Terlampir kami sampaikan : 1. Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA) 2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan direktur) 3. Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan Usaha) 4. Asli & Foto Copy SP-PJT 5. Foto copy SBUJK yang berakhir tahun 2006 6. Pas Foto PJT 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna biru. 7. Foto Copy KTP PJT Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih CV./PT. ……………………………… …………………………… Pimpinan Badan Usaha (sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)