1. Стратегии управления проектом SFL
Экономические доказательства эффективности
вмешательств по поводу острого инфаркта
миокарда: обзор литературы
Giuditta Callea1, PhD; Rosanna Tarricone1, PhD; Antonieta Medina Lara1,2*, PhD
1. Центр исследований системы здравоохранения и социального развития , Факультет анализа политических решений и
государственного управления, Университет Боккони, г. Милан, Италия (Centre for Research on Health and Social Care
Management (CERGAS), Department of Policy Analysis and Public Management, Bocconi University, Milan, Italy);
2. Группа экономики здравоохранения, Колледж медицины и стоматологии полуострова, Университет Эксетера, г. Эксетер,
Великобритания (Health Economics Group, Peninsula College of Medicine & Dentistry, Exeter University, Exeter, United Kingdom).
*Автор для переписки: Группа экономики здравоохранения, Колледж медицины и стоматологии
полуострова, Университет Эксетера, г. Эксетер, Великобритания (Health Economics Group,
Peninsula College of Medicine & Dentistry, Exeter University, Veysey Building, Salmon Pool Lane,
Exeter, EX2 4SG, United Kingdom). E-mail: A.Medina-Lara@exeter.ac.uk
Ключевые слова: соотношение «затраты-эффективность» (cost-effectiveness); аналитические
модели принятия решений (decision-analytical models); первичная ангиполастика (пЧКВ) (primary
angioplasty (PPCI)); тромболитическая терапия (ТЛТ) (thrombolysis (TL)); острый инфаркт миокарда
(ОИМ) (acute myocardial infarction (AMI))
Резюме
Цели исследования: Целями настоящего обзора являются выявление и анализ исследований, в
которых изучались проблемы соотношения «затраты-эффективность» для первичной
ангиопластики (пЧКВ) относительно тромболитической терапии (ТЛТ) при лечении острого
инфаркта миокарда (ОИМ).
Методы исследования и результаты: Обширный свободный текстовый поиск позволил
идентифицировать фармакоэкономические исследования, которые были проанализированы
относительно наличия в них данных об эффективности, идентификации, измерении и оценке
ресурсов и результатов лечения (клинических и по годам жизни с учетом их качества) и
проведенного анализа неопределенности. Суммарно 14 исследований были включены в обзор:
семь представляли собой экономическую оценку в рамках рандомизированных клинических
исследований (РКИ), два – исследования в отдельных популяциях или регистры, и пять –
аналитические модели принятия решений. Было обнаружено, что показатель «затраты-
эффективность» для пЧКВ был лучше в сравнении с ТЛТ в восьми проектах, затраты на пЧКВ
были ниже в трех исследованиях, затраты были сопоставимыми в одном проекте, и в двух
исследованиях не было получено значимых отличий относительно затрат и пользы между пЧКВ и
ТЛТ.
Выводы: Имеющиеся доказательства о соотношении «затраты-эффективность» в основном
получены из результатов РКИ со строгими критериями включения, использовавшими
определенные ЧКВ-центры для проведения пЧКВ; эти два фактора могут ограничивать
применение их результатов для создания стандартов ведения пациентов с ИМСПST в стационаре.
Для того, чтобы показать организаторам здравоохранения реальные затраты и пользу пЧКВ и ТЛТ,
необходимо проанализировать большее количество данных, полученных из реальной клинической
практики, в которой имеется большее число стратегий проведения пЧКВ, чем демонстрировалось
в ЧКВ-центрах, использовавшихся в РКИ.
Введение

2. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – главная причина смертей в мире, которая унесла 17,3
миллионов жизней в 2008 г., и, по прогнозам, унесет 19,4 миллионов жизней в 2015 г., а в 2030 г.,
вероятно, эта цифра достигнет 23,6 миллионов. (1). В 2006 г. суммарные затраты, связанные с
ССЗ, в европейских странах оценивались на уровне до 192 миллиардов евро в год, из которых
57% было непосредственно связано с затратами на здравоохранение, 21% - с потерями
производства, и 22% - со стоимостью ухода за больными их близкими. В 2006г. финансовое бремя
ССЗ в Европе оценивалось на уровне 391 евро на душу населения (2). Эта цифра значительно
выше для Великобритании с общими расходами в 30,7 миллиардов фунтов стерлингов и
похожими статьями расходов, т.е. 47%, 27% и 26% на здравоохранение, потери производства и
уход за больными их близкими, соответственно, таким образом, затраты на душу населения
составляют 508 фунтов стерлингов (3). Прогнозы, сделанные в США, на период с 2010 по 2030 гг.
пугающие: ожидается, что более 40% популяции будет иметь ту или иную форму ССЗ к 2030 г., что
приведет к трехкратному увеличению затрат с 273 миллиардов долларов США до 818 миллиардов
долларов США и удвоению потерь производства со 172 миллиардов долларов США до 276
миллиардов долларов США (долларов США по состоянию на 2008 г.) (4).
Среди ССЗ ведущей причиной смертности в странах с высоким доходом является ишемическая
болезнь сердца, на долю которой пришлось 15,6% смертей в 2008 г. (5). Острый инфаркт
миокарда (ОИМ) – распространенная форма ишемической болезни сердца. Он подразделяется на
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST), более тяжелый вариант, и инфаркт
миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПST); первичная ангиопластика (пЧКВ) и
тромболитическая терапия (ТЛТ) использовались как альтернативные методы лечения. В
настоящее время доступен значительный объем данных из рандомизированных контролируемых
исследований и мета-анализов, в которых изучалась эффективность этих двух методов лечения,
включая исходы лечения и долгосрочные результаты (6-8). Тем не менее, в свете растущих
потребностей и ограниченности ресурсов принятие решений относительно выбора метода
лечения должно представлять собой результат анализа клинических исходов вместе с оценкой
потребности в ресурсах. Фармакоэкономические исследования, при правильном проведении,
предоставляют организаторам здравоохранения информацию, необходимую при принятии
информированных решений. Целью настоящего документа является дополнение доступных
клинических данных результатами обзора и оценки фармакоэкономических исследований, в
которых изучались пЧКВ и ТЛТ при ОИМ. Особое внимание было уделено включению протоколов,
в которых клинические результаты были объединены в комбинированный показатель,
описывающий качество и продолжительность жизни, т.е. показатель лет жизни с учетом их
качества (ГУК).
Методы исследования
Обширный свободный текстовый поиск был проведен в системах Ovid Medline (с 1980 г. по 4-ю
неделю декабря 2011 г.); EMBASE (с 1966 по 2011 гг.) и NHS EED (с 1997 по 2011 гг.) с целью
идентификации фармакоэкономических исследований, в которых использовались ЧКВ против ТЛТ
для лечения ОИМ. Свободный поиск включал поиск по фразам: инфаркт миокарда (myocardial
infarction), ИМСПST (STEMI), ангиопластика (angioplasty), первичная ангиопластика (primary
angioplasty), ЧКВ или чкв или чрескожное коронарное вмешательство (PCI, pci, percutaneous
coronary intervention), тромболизис (thrombolysis), экономика (economics), экономика
здравоохранения (health economics), затраты (costs), годы жизни с учетом их качества (quality
adjusted life years), качество жизни (quality of life), благополучие (wellbeing or well-being), полезность
для здоровья (hrqol, qol, euroqol, health utility). Результаты поиска по этим фразам были дополнены
ручным поиском дополнительных ссылок, полученных из найденных статей. Для обзора
рассматривались только статьи, описывающие изучение экономических параметров и
рассматривающие проблемы ЧКВ и ТЛТ, включая построение аналитических моделей принятия
решений, написанные на английском, итальянском или испанском языках. Редакционные статьи,
письма в редакцию, комментарии и исследования неэкономической направленности были
исключены из обзора.
Регистрировались детали исследования касательно года публикации, страны, где исследование
было проведено, типа исследования, основного диагноза, количества включенных пациентов,
вариантов лечения и вида тромболитика (таблица 1). Для экономических моделей
регистрировались только данные относительно года и страны исследования, диагноза и типа
тромболитика (таблица 2). Дополнительно применялся контрольный список экономических
исследований (9) (данные не представлены в настоящей статье) с целью описания и оценки
качества исследований с точки зрения методов получения данных об эффективности,

3. идентификации, измерения и оценки ресурсов и результатов лечения (клинических и по ГУК) и
проведенного анализа неопределенности. Все ссылки были вынесены в базу данных Reference
Manager (Reference Manager database, Version 11/12, © 2009, The Thomson Corporation).
Таблица 1. Фармакоэкономические исследования в зависимости от их типа (РКИ или регистры), в которых
сравнивалась первичная ангиопластика и тромболитическая терапия
Исследование Год Страна Дизайн Диагноз n Вид лечения Тромболитик
Aasa et al. 2010 Швеция Проспективное ИМСПST 101 пЧКВ
РКИ 104 ТЛТ ТАП
(ретеплаза)
Morgan et al. 2010 Соединенное Реальная ИМСПST 200 пЧКВ
королевство практика
ТЛТ 200 ТЛТ Стрептокиназа
ретроспективно, (25%), ТАП
ПЧКВ (альтеплаза,
проспективно* ретеплаза,
тенектеплаза)
Machecourt et 2005 Франция Проспективное ИМСПST 143 пЧКВ
al.
РКИ 146 ТЛТ ТАП
(догоспитально
)
Le May et al. 2003 Канада Проспективное ИМСПST 62 пЧКВ
РКИ 61 ТЛТ ТАП
Zijlstra et al. 1999 Нидерланды Проспективное ИМСПST 194 пЧКВ
РКИ 201 ТЛТ Стрептокиназа
Stone et al. 1997 США Проспективное ИМСПST 177 пЧКВ
РКИ 181 ТЛТ ТАП
Every et al. 1996 США Ретроспективны ОИМ 1050 пЧКВ
й регистр
2095 ТЛТ ТАП
(альтеплаза,
65%),
проурокиназа
(3%),
стептокиназа
(32%)
de Boer et al. 1995 Нидерланды
Проспективное ИМСПST 152 пЧКВ
РКИ 149 ТЛТ Стрептокиназа
Gibbons et al. 1993 США Проспективное ОИМ 47 пЧКВ
РКИ 56 ТЛТ ТАП
ОИМ – острый инфаркт миокарда; пЧКВ – первичная ангиопластика; ИМСПST – инфаркт миокарда
с подъемом сегмента ST; ТЛТ – тромболитическая терапия; ТАП – тканевой активатор
плазминогена.
*Пациенты, пролеченные с помощью ТЛТ (200 пациентов, последовательно поступивших
непосредственно до начала функционирования службы пЧКВ, были ретроспективно
идентифицированы через проект MINAP и базы данных местных стационаров. Первые 200
пациентов, отправленных для пЧКВ, были идентифицированы проспективно после начала
функционирования пЧКВ-службы.
Таблица 2. Фармакоэкономические исследования в зависимости от типа экономического моделирования
Исследование Год Страна Диагноз Тромболитик
Wailoo et al. 2010 Соединенное ИМСПST Стрептокиназа, ТАП
королевство
Bravo Vergel et al. 2007 Соединенное ОИМ Стрептокиназа, ТАП

4. королевство
Selmer et al. 2005 Норвегия ИМСПST Не указан
Mьllner et al. 1999 Австрия ОИМ ТАП
Lieu et al. 1997 США ОИМ ТАП
Результаты исследования
Библиографический электронный поиск показал 268 совпадений, из которых 107 были
дублирующими. Из 161 оставшейся статьи 147 были исключены, и только 14 документов было
отобрано для полноценного обзора. Семь статей представляли результаты экономических
исследований вместе с РКИ, два – исследований в отдельных популяциях или регистров, и пять –
аналитические модели принятия решений. Большинство исследований (5/9) были проведены в
Европе и сферой интересов имели ИМСПST, тогда как другие четыре проекта были выполнены в
США (3/9) и Канаде (1/9), фокусируясь на ИМСПST (2/9) и ОИМ (2/9). Большинство исследований с
моделированием были проведены в условиях европейских стран (4/5), и половина из них
фокусировалась на ОИМ, и вторая половина – на ИМСПST; единственное моделирование,
проведенное в США, принимало во внимание пациентов с ОИМ (более подробные данные
приведены в Таблице 1 и Таблице 2).
В большинстве исследований сообщалось о наличии функционирующей рентген-операционной
как о важном факторе проведения эффективного пЧКВ-лечения (10-20). Из исследований, в
которых уточнялся тип применяемого тромболитика (10, 11, 13-20, 21), в большинстве сообщалось
о тканевом активаторе плазминогена (ТАП) как об основном тромболитике, за исключением двух
нидерландских проектов, выполненных в 1990-х гг. (15, 18), в которых пациенты получали
стрептокиназу, тромболитик первого поколения. Тем не менее, важно упомянуть, что в двух
исследованиях в отдельных популяциях (11, 19) выбор тромболитика отражал политику
стационарных учреждений во время проведения исследования (стрептокиназа или ТАП
(альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, проурокиназа). В моделях из Великобритании
использовались стрептокиназа и ТАП в качестве тромболитика (12, 22), тогда как в норвежском
исследовании моделирования (23) предпочли не указывать тип тромболитика.
Эффективность
В тех исследованиях, в которых клинические исходы представлялись в качестве меры
эффективности, основные сердечно-сосудистые нежелательные исходы (а именно, частота
смертей, нефатальных инфарктов миокарда, нефатальных нарушений мозгового кровообращения,
рецидива ишемии миокарда и процедур реваскуляризации (например, ангиопластики,
стентирования, установки внутриаортального баллонного контрпульсатора)) были выбраны в
качестве первичной конечной точки (11, 13-15, 17-19, 21, 23). В норвежском исследовании (23) для
измерения клинических результатов использовалась ожидаемая продолжительность жизни после
первого ИМСПST, а первичной конечной точкой в самом раннем исследовании (20) было
изменение размеров дефекта перфузии при выписке относительно данных, полученных при
поступлении.
пЧКВ привело к лучшим клиническим результатам в сравнении с ТЛТ (11, 13, 15, 17, 18), особенно
относительно более низкой частоты процедур реваскуляризации (32% против 56%, p<0,001) в
течение первого года. Аналогичные данные видны, если мы принимаем во внимание
заболеваемость повторными инфарктами миокарда и частоту смертельных исходов или
нарушений мозгового кровообращения (8% против 29%, p<0,001) (18). пЧКВ также приводили к
снижению показателей госпитальной смертности (2,3% против 7,2%, p=0,03), госпитальных
повторных инфарктов миокарда (2,8% против 7,2%, p=0,06), рецидивов ишемии миокарда (11,3%
против 28,7%, p<0,0001), острых нарушений мозгового кровообращения (0% против 3,9%, p=0,02)
и нефатальных повторных инфарктов миокарда (6% и 22%) в сравнении с ТЛТ (17). Наоборот, не
было получено значимых отличий по клиническим результатам между пЧКВ и ТЛТ в более ранних
исследованиях за исключением работы Aasa и коллег (10, 14, 19, 20).
Количество ГУК было оценено в четырех из 14 отобранных работ: из них три исследования
представляли собой модели принятия решений (12, 16, 22), и только одно было проспективным
РКИ, проведенным в Швеции (10). В шведском исследовании показатели здоровья пациентов
измерялись с использованием опросника EQ-5D24, и оценка ГУК проводилась при помощи
британской шкалы оценки общего состояния здоровья на базе EQ-5D (25). Разные шкалы оценки
состояния здоровья отличались определениями и значениями параметров. Aasa и коллеги

5. оценили среднюю выживаемость с учетом качества жизни на уровне 0,759 и 0,728 для ЧКВ и ТЛТ,
соответственно, но различия между группами не достигли статистической значимости (10). Wailoo
(11) использовал шкалу, применявшуюся Bravo Vergel (22), у которого значения индекса состояния
здоровья относительно ангиопластики были получены из данных обзора работ, посвященных
долгосрочным показателям статуса здоровья, при этом имелся единственный балл, выставляемый
при остром нарушении мозгового кровообращения, взвешенный по вероятности того, приведет ли
это событие к инвалидности или нет. Были получены следующие составляющие шкалы:
состояние инфаркта миокарда (ИМ) (1 год) (0,683),состояние после ИМ (≥2 лет) (0,718),
неинвалидизирующее острое нарушение мозгового кровообращения (0,740), инвалидизируещее
нарушение мозгового кровообращения (0,380) и комбинированный показатель острого нарушения
мозгового кровообращения (0,612) (22). В обоих исследованиях при пЧКВ были получены большие
показатели ГУК, чем при ТЛТ. Наконец, в исследовании Lieu и соавторов (16) применялась
модифицированная панель Дельфи, в которой использовались опубликованные (26),
неопубликованные данные и тексты тезисов конференций для расчета значений шкалы, которые
бы соотносились с классами Канадского кардиоваскулярного общества (Canadian Cardiovascular
Society) (Классы I и II 0,970; Классы III и IV 0,875 (27) и нефатальное инвалидизирующее
нарушение мозгового кровообращения 0,10 (28)), с целью показать, что пЧКВ приводит к лучшим
показателям ГУК, чем ТЛТ.
Использование ресурсов
Точка зрения поставщиков медицинских услуг была принята в четырех исследованиях (10, 16, 22,
23). Два проекта придерживались социальной точки зрения (10,14), только одно исследование
принимало во внимание взгляд на ситуацию со стороны системы страхования здоровья (21), тогда
как в шести работах точка зрения была неясна (13, 15, 17-20). Во всех исследованиях
использовались данные затрат на госпитализацию (10) в качестве основного компонента
стоимости (21). Тем не менее, проекты отличались по полноте идентифицированных и
использованных для оценки затрат на госпитализацию ресурсов, например, по тому,
использовались ли данные о стоимости реваскуляризации (11, 14), типе занятой палаты, как то
обычная палата, палата интенсивной терапии или палата в послеоперационном отделении (10, 15,
16), оплате работы персонала, разделенного по типу поставщиков услуг здравоохранения,
например, врачи, средний медицинский персонал, работники технической службы (11) или все
вместе (13). Исследования также отличались по учету набора лабораторных анализов,
вмешательств и применяемых лекарственных препаратов (11), транспортных расходов (16, 23), а
также по тому, оценивались ли затраты на питание (13). Только в двух статьях были включены
расходы на амбулаторное ведение пациентов (10, 15). Лишь в результатах одной работы (10),
авторы которой заявляли, что придерживались социальной точки зрения, оценивались
производственные потери посредством подсчета числа дней, проведенных вне работы по причине
болезни (из данных опросника, заполняемого пациентами), тогда как Gibbons (20) указал, что
пациенты, вернувшиеся на работу (часть пациентов, восстановивших трудоспособность, которые
были трудоустроены до развития у них инфаркта миокарда), также создают непрямые затраты, но
не привел никакой отдельной цифры, которая оценивала бы затраты, связанные с пациентами,
вернувшимися на работу.
Оценка потребления ресурсов также различалась между исследованиями в зависимости от
размеров сборов, применяемых в США (16, 17, 19, 20), национальной стоимости транспортировки
пациентов в британских проектах (11, 12, 22), цен на медицинские услуги в Норвегии (23),
годичной стоимости поддержания функциональности палаты в Швеции (10), дополнительных
микрозатрат во Франции (14), данных о бюджетах провинций в Канаде (13), данных об
администрировании стационаров в Нидерландах (15, 18) и, наконец, объединенных данных
Австрийской медицинской ассоциации (Austrian Medical Association) и страховых компаний (21). В
тех статьях, где приведены детализированные общие затраты на пЧКВ и ТЛТ (10, 13, 14, 18),
длительность пребывания в стационаре явилась основной статьей расходов в группе ТЛТ (от 33%
(10) до 49% (14)). Тем не менее, потери производства также являлись ведущей строкой затрат в
статье Aasa и коллег, составляя 38% и 36% от общих затрат при пЧКВ и ТЛТ, соответственно (10).
Что касается общих затратах на пЧКВ и ТЛТ, получены неоднозначные данные, а именно, не было
получено статистической значимости между двумя вариантами лечения (11, 13, 18, 20), при ТЛТ
отмечались статистически значимо более низкие общие затраты, чем при пЧКВ (11, 19, 22, 23), и
пЧКВ было статистически значимо более дешевым в сравнении с ТЛТ (10, 14, 15, 17).
Показатель «затраты-эффективность»

6. Было выявлено, что пЧКВ характеризуется лучшим значением показателя «затраты-
эффективность» при сравнении с ТЛТ в восьми исследованиях (10, 12, 15, 16, 18, 21-23). Aasa
провел более детальный анализ с использованием совместного распределения дополнительных
затрат и выживаемости с учетом качества жизни, применяя непараметрический метод
размножения выборок (бутстреп-метод), и пришел к выводу, что пЧКВ характеризовалось лучшим
значением показателя «затраты-эффективность» в 67% случаев (10). Результаты анализа,
проведенного Wailoo и коллегами, показали наличие 90% вероятности того, что пЧКВ является
рентабельной процедурой с более низким пороговым значением (а именно, 20000 фунтов
стерлингов на один достигнутый ГУК), чем было предположено Aasa. Результаты работы Stone и
коллег (17) показали, что хотя пЧКВ приводило к меньшим госпитальным затратам, это
«компенсировалось» большими затратами на оплату работы медицинского персонала (например,
врачей) после проведения пЧКВ; тем не менее, авторы пришли к заключению, что пЧКВ более
рентабельно в группе пациентов невысокого риска (моложе 70 лет и не имеющих перенесенного
ранее ИМ). В других исследованиях было показано, что пЧКВ приводит к сокращению расходов (в
трех работах) (13, 14, 19), нейтрально в отношении затрат (11), и что отсутствовала
статистическая разница между пЧКВ и ТЛТ (20).
Анализ чувствительности
Надежность пЧКВ как рентабельного вмешательства, была протестирована и подтверждена в
восьми исследованиях. Параметрами, которые различались при проведении анализа
чувствительности, были: особенности распределения данных (8); вероятности, использованные
при бутстреп-методе (80%, 88% и 89%); пороговые значения (0, 50000 и 100000 долларов США)
(10); более высокая частота реваскуляризаций и увеличивавшиеся задержки до начала лечения,
связанные с ЧКВ (12); исключение пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование,
«большое» кровотечение и острое нарушение мозгового кровообращения (13). Также были
разными эффективность пЧКВ, тип стационаров, выполнявших процедуру, объем оказанных услуг
и время до начала лечения (16); увеличение временных задержек до получения лечения (30, 60
и 90 мин.) (22), использование одной и той же модели долгосрочного риска развития симптомного
коронарного поражения для пЧКВ и ТЛТ; проведение анализа в группе более молодых пациентов
или использование более плохих клинических результатов при пЧКВ (23) и, наконец, различались
дополнительные затраты и эффективность, связанные с пЧКВ (21). Результаты последнего
упомянутого исследования были чувствительными к изменениям дополнительных расходов.
Обсуждение
Экономические доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых
исследований (10, 13-15, 17, 18, 20), могут быть ограничены в экстраполяции их на генеральную
госпитальную практику ведения пациентов с ИМСПST, вследствие строгих критериев включения в
РКИ. Единственное недавнее исследование (11), в котором использовались данные реальной
госпитальной практики в Великобритании, показало, что первичная ангиопластика при сравнении
с тромболитической терапией ассоциировалась со значительным снижением частоты основных
сердечно-сосудистых нежелательных исходов; тем не менее, не было получено статистически
значимых отличий в затратах.
Другим серьезным ограничением на пути распространения этих результатов на широкую практику
является то, что во всех проектах использовались функционирующие рентген-операционные,
предлагающие проведение пЧКВ, что игнорирует факт необходимости для ряда стационаров
проводить серьезные финансовые затраты в инфраструктуру и обучение персонала для того,
чтобы иметь возможность осуществлять этот вид лечения. Эта точка зрения также
поддерживается выводами Aasa (10), Le May (13) и de Boer (18), в которых авторы указывают, что
их результаты были получены в уже оборудованных стационарах с рентген-операционными,
функционирующими 24 часа в сутки семь дней в неделю, в которых работают опытные
специалисты. Это ограничение поднимает два вопроса: (1) будут ли рентабельными инвестиции в
организацию рентген-операционных для проведения пЧКВ; и (2) какая стратегия будет наиболее
рентабельной: внедрение сети, основанной на «звездообразной» сети (центр и регионы), или
строительство новых объектов и обучение персонала? Для того, чтобы предоставить
организаторам здравоохранения более подробную информацию при принятии решений
касательно пЧКВ-услуг, необходимо провести обсервационые исследования, в которых эти
вопросы будут приниматься во внимание и в которые будут также включены труднодоступные

7. регионы. Более того, оценка организационного влияния внедрения новых типов вмешательств,
таких как пЧКВ, будет необходимой для обеспечения качественного и устойчивого предоставления
услуг (29).
Исследование, проведенное Concannon (30), объясняет предыдущую мысль, поскольку авторы
изучали сравнительную эффективность лечения ИМСПST на региональном уровне. Их базовая
стратегия (как то, стандартные набор ресурсов и транспортное обеспечение, отсутствие новых
инвестиций в инфраструктуру и персонал) сравнивалась с разными сценариями, когда
расширялась способность стационаров проводить ЧКВ, и с одним сценарием, в котором служба
экстренной медицинской помощи использовалась для транспортировки всех пациентов с
подозрением на течение ИМСПST в существующие функционирующие стационары, в которых
проводилось ЧКВ. Их результаты свидетельствуют в пользу того, что стратегия использования
экстренных служб была более эффективной и менее затратной, чем стратегия расширения
госпитальной инфраструктуры, включая новые здания и увеличенное штатное расписание.
Еще одним недостатком имеющихся фармакоэкономических исследований является исключение
производственных потерь и затрат близких пациентов. Selmer и коллеги (23) оправдывали в их
исследовании исключение производственных потерь, поскольку средний возраст их выборки
свидетельствовал в пользу того, что пациенты были на пенсии или имели возраст, близкий к
пенсионному. Это может быть также объяснением и в других исследованиях (11-15, 17, 19, 20).
Тем не менее, учитывая увеличение пенсионного возраста в Европе, важность производственных
потерь может также возрасти, и их необходимо учитывать и измерять, также как и затраты близких
пациентов.
В выводах большинства исследований «затрат-эффективности», обзор результатов которых
проведен здесь, игнорировались пациенты с ИМСПST, не получившие лечения (10, 11, 13-15, 17-
23). Lieu и коллеги (16) были единственными, которые учли в совем анализе пациентов, не
подвергшихся вмешательствам по причине госпитализации в стационары без рентген-
операционных; тем не менее, анализ затрат и клинических результатов был ограничен случаями
проведения пЧКВ и ТЛТ. В то время как Wailoo и соавторы (12) учитывали пациентов, не
получивших вышеуказанных процедур, данные о клинических результатах и затраты на лечение
этих пациентов были недоступными для включения их в анализ. Тем не менее, в одной работе
(31), в которой использовались данные Европейского исследования острого коронарного
синдрома (Euro Heart Survey on Acute Coronary Syndromes II), продемонстрировано, что
реперфузия не проводилась у 39% европейских пациентов с ИМСПST, тогда как процент
нелеченных пациентов в США составил 30%, несмотря на тот факт, что реперфузионная терапия
была доступна, и не имелось противопоказаний (32). В будущем необходимо, чтобы эти цифры
уменьшились, и в фармакоэкономических исследованиях придется принимать во внимание
результаты лечения и потребление ресурсов в этой группе пациентов.
Ни в одном из исследований показателя «затраты-эффективность» не принималась во внимание
стоимость внедрения сети лечения ОИМ. Желательно, чтобы в будущих исследованиях этот
пробел был заполнен, поскольку внедрение подобных сетей может быть предпосылкой для
улучшения доступности лечения пациентов и предоставления гарантий своевременного
проведения реперфузионной терапии согласно международным рекомендациям, что, таким
образом, приведет к снижению смертности и заболеваемости с учетом бюджетных ограничений.
(33).
Финансирование
Настоящее исследование спонсировалось Итальянским обществом инвазивной кардиологии
(Italian Society of Invasive Cardiology (SICI-GISE)).
Заявление о конфликте интересов
У авторов отсутствует конфликт интересов.
Список литературы
1. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. 2008. Accessed February
17th 2012. http://www.who. int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/ index.html.
2. European Heart Network. European Cardiovascular Disease statistics – 2008 Edition. Accessed
February 17th 2012. http:// www.ehnheart.org/media/press-releases/publication/148.html
3. British Heart Foundation. Coronary Heart Disease Statistics 2010. Accessed February 17th 2012.
http://www.bhf.org.uk/heart-health/statistics/economic-costs-of-cvd.aspx.

8. 4. Heidenreich PA, Trogdon JG, Khavjou OA, Butler J, Dracup K, Ezekowitz MD, Finkelstein EA, Hong Y,
Johnston SC, Khera A, Lloyd-Jones DM, Nelson SA, Nichol G, Orenstein D, Wilson PW, Woo YJ; on
behalf of the American Heart Association Advocacy Coordinating Committee, Stroke Council, Council on
Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and
Prevention, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiopulmonary,
Critical Care, Perioperative and Resuscitation, Council on Cardiovascular Nursing, Council on the Kidney
in Cardiovascular Disease, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Interdisciplinary
Council on Quality of Care and Outcomes Research. Forecasting the future of cardiovascular disease in
the United States: A policy statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:933-44.
5. World Health Organization. The 10 leading causes of death by broad income group. Fact Sheet
N°310. 2011. Accessed February 17th 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.
html.
6. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for
acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet. 2003; 361:13-20.
7. Hartwell D, Colquitt J, Loveman E, Clegg AJ, Brodin H, Waugh N, Royle P, Davidson P, Vale L,
MacKenzie L. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of immediate angioplasty for acute
myocardial infarction: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2005;9:1-99.
8. Asseburg C, Bravo Vergel Y, Palmer S, Fenwick E, de Belder M, Abrams KR, Sculpher M. Assessing
the effectiveness of primary angioplasty compared with thrombolysis and its relationship to time delay: a
Bayesian evidence synthesis. Heart. 2007;93:1244-50.
9. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to
the BMJ. BMJ. 1996; 373:275-83.n P76 EuroIntervention 201 2; 8:P71- P76
10. Aasa M, Henriksson M, Dellborg M, Grip L, Herlitz J, Levin LA, Svensson L, Janzon M, Cost and
health outcome of primary percutaneous coronary intervention versus thrombolysis in acute ST-segment
elevation myocardial infarction - Results of the Swedish Early Decision reperfusion Study (SWEDES)
trial. Am Heart J. 2010;160:322-8.
11. Morgan KP, Leahy MG, Butts JN, Beatt KJ. The cost effectiveness of primary angioplasty compared
to thrombolysis in the real world: one year results from West London. EuroIntervention. 2010;6:596-603.
12. Wailoo A, Goodacre S, Sampson F, Alava MH, Asseburg C, Palmer S, Sculpher M, Abrams K, de
Belder M, Gray H. Primary angioplasty versus thrombolysis for acute ST-elevation myocardial infarction:
an economic analysis of the National Infarct Angioplasty project. Heart. 2010;96:668-72.
13. Le May M, Davies RF, Labinaz M, Sherrard H, Marquis JF, Laramйe LA, O'Brien ER, Williams WL,
Beanlands RS, Nichol G, Higginson LA. Hospitalization Costs of Primary Stenting Versus Thrombolysis
in Acute Myocardial Infarction: Cost Analysis of the Canadian STAT Study. Circulation. 2003;108:2624-
30.
14. Machecourt J, Bonnefoy E, Vanzetto G, Motreff P, Marliиre S, Leizorovicz A, Allenet B, Lacroute JM,
Cassagnes J, Touboul P. Primary angioplasty is cost-minimizing compared with pre-hospital thrombolysis
for patients within 60 min of a percutaneous coronary intervention center: The Comparison of Angioplasty
and Pre-hospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (CAPTIM) cost-efficacy sub-study. J Am
Coll Cardiol. 2005;45: 515-24.
15. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP, van 't Hof AW,
Suryapranata H. Long term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for
myocardial infarction. N Engl J Med. 1999;341:1413-9.
16. Lieu TA, Gurley RJ, Lundstrom RJ, Ray GT, Fireman BH, Weinstein MC, Parmley WW. Projected
Cost-Effectiveness of Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol.
1997;30:1741-50.
17. Stone GW, Grines CL, Rothbaum D, Browne KF, O'Keefe J, Overlie PA, Donohue BC, Chelliah N,
Vlietstra R, Catlin T, O'Neill WW. Analysis of the Relative Costs and Effectiveness of Primary Angioplasty
Versus Tissue-Type Plasminogen Activator: The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI)
Trial. J Am Coll Cardiol. 1997;29:901-7.
18. de Boer MJ, van Hout BA, Liem AL, Suryapranata H, Hoorntje JC, Zijlstra F. A cost-effective analysis
of primary coronary angioplasty versus thrombolysis for acute myocardial infarction. Am J Cardiol.
1995;76:830-3.
19. Every NR, Parsons LS, Hlatky M, Martin JS, Weaver WD. A comparison of thrombolytic therapy with
primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1996;335: 685-91.
20. Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder GS, Bailey KR, Hopfenspirger MR, Gersh BJ. Immediate
angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment
for myocardial infarction. N Engl J Med. 1993; 328:685-91.

9. 21. Mьllner M, Paulis M, Nikfardjam, Domanovits H, Huber K. Primary PTCA versus thrombolysis with
tPA in acute myocardial infarction: a formal cost-effectiveness analysis. Wien Klin Wochenschr.
1999;111:37-41.
22. Bravo Vergel Y, Palmer S, Asseburg C, Fenwick E, de Belder M, Abrams K, Sculpher M. Is primary
angioplasty cost effective in the UK? Results of a comprehensive decision analysis. Heart.
2007;93:1238-43.
23. Selmer R, Halvorsen S, Myhre KI, Wislшff TF, Kristiansen IS. Cost-effectiveness of primary
percutaneous coronary intervention versus thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Scand
Cardiovasc J. 2005;39:276-85.
24. Brooks R. EuroQoL: the current state of play. Health Policy. 1996;37:53-72.
25. Dolan P. Modeling valuations for EuroQol health states. Medical Care. 1997;35:1095-108.
26. Lieu TA, Gurley RJ, Lundstrom RJ, Parmley WW. Primary angioplasty and thrombolysis for acute
myocardial infarction: an evidence summary. J Am Coll Cardiol. 1996;27:737-50.
27. Nease RJ, Kneeland T, O’Connor GT, Sumner W, Lumpkins C, Shaw L, Pryor D, Sox HC (for the
Ischemic Heart Disease Patient Outcomes Research Team). Variation in patient utilities for outcomes of
the management of chronic stable angina. JAMA. 1995;273:1185-90.
28. Solomon NA, Glick HA, Russo CJ, Lee J, Schulman KA. Patient preferences for stroke outcomes.
Stroke. 1994;25:1721-5.
29. Drummond M, Griffin A, Tarricone R. Economic evaluation for devices and drugs – same or different?
Value in Health. 2009;12:402-6.
30. Concannon TW, Kent DM, Normand S, Newhouse JP, Griffith JL, Cohen J, Beshansky JR, Wong JB,
Aversano T, Selker HP. Comparative Effectiveness of ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction
Regionalization Strategies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:506-13.
31. Balland JP, Danchin N, Filippatos G, Gitt A, Hamm C, Silber S, Tubaro M, Weidinger F.
Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the
European Society of Cardiology, Eur Heart J. 2005;26:2733-41.
32. Jacobs AK, Antman EM, Faxon DP, Gregory T, Solis P. Development of systems of care for ST-
elevation myocardial infarction patients: Executive summary. Circulation. 2007;116: 217-30.
33. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K,
Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; ESC Committee for
Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent ST segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Elevation Acute Myocardial
Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45.