1. Взгляд со стороны национальных сообществ
Снижение смертности от ИМСПST путем внедрения сети
пЧКВ в Болгарии
Kiril Karamfiloff*, MD; Julia Jorgova, MD, PhD, FESC, FACC
Госпиталь при Университете святой Екатерины, г. София, Болгария (St Ekaterina University Hospital, Sofia,
Bulgaria)
*Автор для переписки: Отделение кардиологии, Госпиталь при Университете святой Екатерины
(Department of Cardiology, St Ekaterina University Hospital, P.Slaveykov 52A boulevard, BG-1431
Sofia, Bulgaria). E-mail: organic@abv.bg
Ключевые слова: Болгария (Bulgaria), сердечно-сосудистая смертность (cardiovascular
mortality), сеть первичных чрескожных коронарных вмешательств (primary percutaneous
coronary intervention network), ИМСПST (STEMI), инициатива « Stent for Life » (Stent for Life
Initiative)
Резюме
В этой статье описывается процесс создания сети пЧКВ в Болгарии. Несмотря на то, что
интервенционное лечение ИМСПST в стране впервые было проведено около 1990 г., на
регулярной основе оно не применялось, что делало этот метод лечения достаточно
неэффективным. В документе описывается эволюция сети со всеми возникшими проблемами
и найденными путями решения вплоть до настоящего момента. Проведен обзор эволюции
всех важных факторов касательно внедрения сети лечения ИМСПST, таких как
распространение ЧКВ-центров, расширение сети и улучшение инфраструктуры, обучение и
сертификация персонала, состояние службы оказания экстренной помощи, кампании по
улучшению осведомленности населения, возмещение за круглосуточную ежедневную работу и
т.д. Наконец, показано настоящее повышение доли пациентов с ИМСПST, леченных с
помощью пЧКВ, и снижение смертности от ИМСПST, ясно демонстрирующие огромное
влияние, оказанное проектом SFL, и его роль.
Введение
Болгария расположена на юго-востоке Европы. Территория ее составляет 110879 км2, и
население – 7037935 человек. Территория Болгарии в значительной части занята горами,
поскольку страна располагается на Балканском полуострове. Инфраструктура государства
находится в плачевном состоянии, дороги – плохие, и имеется очень мало автомагистралей.
В Болгарии – наиболее высокие показатели сердечно-сосудистой смертности в Европе (1).
Основными причинами являются типичная Болгарская кухня, богатая жирами, низкий уровень
медицинских знаний среди населения и низкий ВВП. Все вышеперечисленное делает
успешное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, особенно острых их форм, чрезвычайно
затруднительным.
Снижение кардиоваскулярной смертности является одним из приоритетов Министерства
здравоохранения (Ministry of Health). Несмотря на важность выбора наиболее подходящего
метода лечения, гораздо более важным представляется оптимальная организация процесса
предоставления медицинской помощи с целью обеспечения ей каждого, нуждающегося в
лечении. Исторически, крупные реформы системы здравоохранения начались немедленно
после перехода к демократии и свободной рыночной экономике. Первым этапом явилось
создание Национального фонда страхования здоровья (National Health Insurance Fund). Это
позволило принять решение о том, что государственная система страхования здоровья
продолжает оплачивать услуги здравоохранения (2), но реорганизует процесс оплаты. Целями
этого было улучшение общей организации и эффективности системы, поскольку с того
времени оплата начала проводиться только за предоставленные услуги (плата за услуги),
вместо бюджетирования, как это было ранее. Несмотря на то, что интервенционное лечение
инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) в стране впервые было проведено
около 1990 г. (во время коммунистического режима), оно осуществлялось только в нескольких

2. учреждениях и не на регулярной основе, что делало этот метод лечения достаточно
неэффективным. В последующем в стране появилось больше ЧКВ-центров, работающих
круглосуточно. После проведения нескольких попыток увеличения сети учреждений,
осуществляющих пЧКВ, и, в частности, включения Болгарии в инициативу SFL (2009 г.)
смертность от ИМСПST значимо снизилась до 10,4% (2010 г.), что также оказалось
результатом тщательного следования «руководству» по организации национальной сети ЧКВ-
центров (3).
Далее в статье описаны основные факторы, связанные с развитием сети учреждений,
осуществляющих пЧКВ.
Карта организации ЧКВ-центров
Как упоминалось выше, впервые пЧКВ при ИМСПST в Болгарии было проведено около 1990 г.,
но целевая программа интервенционного лечения заболевания появилась только в 2001 г.
Первоначально она была запущена в столице, Софии, и затем распространена на второй и
третий по величине города Болгарии (Пловдив и Варну). В 2008 г. ЧКВ-центры были
сконцентрированы только в нескольких крупных городах. Причиной тому служил недостаток
квалифицированного медицинского персонала в небольших городах страны. Как бы то ни
было, после начала программ обучения и последующего улучшения знаний и навыков
медицинских работников было организовано большее количество ЧКВ-центров, и в следующие
пару лет в большей части периферических городов появился, по крайней мере, один центр. В
настоящее время все эти центры работают в ежедневном круглосуточном режиме, что
является требованием Национального фонда страхования здоровья (National Insurance Health
Fund) для того, чтобы иметь возможность получать оплату за проведенные ЧКВ-процедуры.
Стоит отметить, что расстояния в Болгарии не слишком велики, поэтому существует хорошее
покрытие территории страны центрами, осуществляющими лечение ИМСПST, как показано на
представленной карте ЧКВ-центров. Несмотря на достигнутые успехи, тем не менее, есть два
региона, едва доступные для проведения ЧКВ (Smolqn и Vidin), где проводится «облегченное»
ЧКВ. Основными причинами этого являются горная местность и низкий уровень жизни
населения этих регионов. Результатом всех проведенных реформ в сфере организации
службы лечения пациентов ИМСПST явилось увеличение числа центров от 21,
сосредоточенных в нескольких городах (2008 г.), до 35, равномерно распределенных по
стране, каждый из которых работает в ежедневном круглосуточном режиме (рисунок 1, рисунок
2).

3. Рисунок 1. Карта ЧКВ-центров в 2008 г.
Рисунок 2. Карта круглосуточных ЧКВ-центров в 2012 г. Для оценки расстояний на карте
показано расстояние в 100 км.
Сети и инфраструктура

4. Болгария печально известна своей плохой инфраструктурой. Правительство принимает меры
по улучшению ситуации, и к концу 2012 г. с нетерпением ожидается завершение строительства
автомагистрали «Тракия» (Trakia). Улучшение инфраструктуры вместе с созданием протокола
транспортировки пациентов с ИМСПST непосредственно в ближайший круглосуточный ЧКВ-
центр увеличило количество пациентов, подвергающихся пЧКВ. Этот строгий региональный
протокол, одобренный Министерством Здравоохранения (Ministry of Health), инструктирует, что
все пациенты с ИМСПST должны транспортироваться в ближайший ЧКВ-центр, минуя
«неинвазивные» учреждения и, таким образом, обеспечивается скорейший доступ к службе
пЧКВ всем нуждающимся (рисунок 3 и рисунок 4).
Рисунок 3. Дорожная карта Болгарии, 2008 г. Красным выделены завершенные участки двух
основных автомагистралей Болгарии.
Рисунок 4. Дорожная карта Болгарии, 2012 г. Достигнуты значительные успехи в
строительстве автомагистрали «Тракия» (Trakia). Вставка показывает время завершения
трех оставшихся участков.
Служба оказания скорой медицинской помощи
Служба оказания скорой медицинской помощи (СМП) в Болгарии – структура, независимая от
стационаров. В крупных городах бригады СМП включают врача и водителя, в то время как в
небольших городах и отдаленных деревнях в их составе находятся парамедики вместо врачей.
Раньше большая часть сотрудников СМП была не слишком хорошо квалифицированной и
имела невысокий заработок. Кроме того, машины СМП были оборудованы не всей требуемой
аппаратурой. Перечисленные факторы делали работу в структуре СМП нежеланной и
приводили к негативному восприятию службы экстренной помощи населением. Недавно
ситуация изменилась вследствие увеличения объема финансирования службы СМП
(правительство определило службы СМП в качестве приоритета), и отмечается медленное, но
непрерывное улучшение как качества предоставляемых услуг, так и отношения населения. В
настоящее время машины СМП экипированы всем необходимым, и члены их бригад проходят
постоянное обучение. Правительство также одобрило крупный проект обеспечения машин
СМП по всей стране, в частности в отдаленных горных регионах, где бригады с парамедиками
преобладают, оборудованием для передачи ЭКГ на расстоянии. В некоторых из первых
регионах, где начало использоваться это оборудование, например в Русе (Russe), диагностика

5. ИМСПST улучшилась и время от начала заболевания до поступления в стационар
уменьшилось.
Обучение
Процесс обучения и сертификации интервенционных кардиологов быстро улучшился после
2009 г. В 2008 г. имелся лишь 41 сертифицированный интервенционный кардиолог,
работавший в рентген-операционных. Год спустя был организован специальный курс обучения,
одобренный Министерством здравоохранения (Ministry of Health), и с тех пор
квалифицированный персонал непрерывно отправляется в ЧКВ-центры.
Кампания по повышению осведомленности населения
Для болгарской популяции, известной своим нездоровым образом жизни, чрезвычайно важным
является идентификация и уточнение наиболее значимых «убийц сердца». Огромное значение
профилактики, преимущества ранней диагностики и лечения и серьезный риск инвалидизации
и смерти вследствие пренебрежения врачебными рекомендациями должны быть ясно
изложенны и понятны. Сообщество кардиологов Болгарии постоянно делает акцент
(посредством средств массовой информации) на важности «правильного» образа жизни,
объясняя все факторы, повышающие риск сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости.
Тем не менее, до настоящего времени эти действия носили единичный характер, и не
проводилось крупномасштабной комплексной кампании со значительной пропагандой
посредством средств массовой информации. Организационный комитет болгарской части
проекта SFL ценит важность подобных кампаний, основываясь на практическом примере
Нидерландов. Поэтому в конце 2011 г. при всесторонней поддержке со стороны членов
проекта SFL была создана истинная комплексная кампания по повышению осведомленности
населения – «Действуй сейчас, спаси жизнь» (“Act now, save a life”). Она включала
телевизионные и радиоролики, интервью, рекламные щиты, пресс-конференции, запуск
интернет-сайта http://spasijivot.com/ (в переводе savealife.com), создание страницы в сети
Facebook и другие подобные действия. Эта кампания была нацелена виртуально на каждого
члена болгарского общества и имела целью провести ознакомление людей со своим
кардиоваскулярным статусом и связанными с этим факторами риска. Этот проект,
определенно, имел большое влияние на болгарское общество; тем не менее, долгосрочные
его эффекты еще предстоит оценить.
Регистр ЧКВ
Национальный регистр ЧКВ был начат в ноябре 2011 г. После его завершения будет получена
ценна реальная актуальная информация о количестве, лечении и исходах всех пациентов с
ИМСПST. Целью регистра является его использование правительством в качестве метода
контроля качественных и количественных показателей лечения.
Политика
Министерство здравоохранения (Ministry of Health), подталкиваемое Кардиологическим
обществом (Cardiological Society) и, особенно, исполнительным комитетом проекта SFL также
внесло свой вклад в положительные результаты, достигнутые в последние годы. Министерство
одобрило новые рекомендации по лечению пациентов с ИМСПST, протокол транспортировки
пациентов с ОИМ службой СМП непосредственно в стационары с возможностью проведения
пЧКВ и из «неинвазивных» учреждений в ЧКВ-центры, равно как и директиву проводить
догоспитальную тромболитическую терапию только в районах с отсутствием центров
проведения ЧКВ, в то время как коронарография должна проводиться всем пациентам в
течение 24 часов. Министерство также поддержало проведение обучающих и
сертификационных курсов и необходимость условия круглогодичной круглосуточной работы
рентген-операционных для получения ими финансового возмещения. Попытки улучшить
работу службы СМП (повышение бюджета являлось приоритетом) и крупномасштабный проект
по внедрению дистанционной передачи ЭКГ также помогли создать лучшие локальные сети.
Частая смена министров и уменьшение оплаты за лечение пациентов с ОИМ, тем не менее,
являются препятствиями на пути достижения положительных результатов.
Достижения

6. Создание ЧКВ-центров, равномерно распределенных по территории Болгарии, обучение и
сертификация интервенционных кардиологов, работающих ежедневно круглосуточно,
улучшение работы службы СМП и внедрение протокола транспортировки пациентов в
ближайшую рентген-операционную, равно как и создание эффективных локальных сетей
привели к увеличению числа пациентов с ИМСПST, леченных с помощью ЧКВ (14% в 2008 г.,
25% в 2011 г.). Количество пЧКВ-процедур на миллион человек знаительно возросло от 240 в
2008 г. до более 600 в 2011 г. Эти факторы привели к снижению смертности от ИМСПST
(рисунок 5, рисунок 6 и рисунок 7).
Успехи инициативы SFL привели к увеличению числа пациентов с ОИМ, подвергшихся пЧКВ, и
значительному снижению смертности от ОИМ с 16,3% до 12,7 % в течение отчетного периода,
в то время как периоперационная смертность при пЧКВ осталась неизменной - на уровне 5%.
Рисунок 5. Количество процедур пЧКВ на миллион человек в Болгарии за период с 2007 по
2011 гг.

7. Рисунок 6. Смертность от ОИМ при непроведении реваскуляризации, тромболитической
терапии и при ЧКВ за период с 2007 по 2011 гг.

8. Рисунок 7. Смертность от ИМСПST за период с 2007 по 2011 гг.
Проблемы
Несмотря на достигнутые успехи в разработке сети проведения пЧКВ, некоторые проблемы
все еще ожидают решения.
Снижение оплаты за ЧКВ-процедуры – достаточно неблагоприятная тенденция, возникшая
вследствие сокращения бюджета, вызванного глобальным финансовым кризисом. Это
затрудняет использование в работе лучших материалов и снижает мотивацию персонала.
Негативная кампания в болгарских средствах массовой информации, направленная против
интервенционной кардиологии, является опасным явлением, поскольку отбивает желание у
большого числа пациентов проводить ЧКВ во время ИМСПST.
Плохая осведомленность пациентов о симптомах ИМСПST все еще приводит к отсрочке
первого контакта с врачом и удлинению времени от начала заболевания до поступления в
стационар.
Возможно, все вышеперечисленное является основной причиной небольшого повышения
смертности от 10,4% в 2010 г. до 12,77% в 2011 г.
Заключение
Интервенционное лечение пациентов с ИМСПST в Болгарии имеет долгую историю. Для того
чтобы удовлетворить нужды пациентов требуются чрезвычайно жесткие организационные
меры. В течение последних нескольких лет было принято множество организационных и
законодательных мер, чтобы улучшить взаимодействие между пациентами, врачами общей
практики, службой СМП, «неинвазивными» и «инвазивными» центрами, и все
вышеперечисленное позволило создать эффективную локальную и национальную сеть
проведения первичной ангиопластики. Обоюдное участие и вовлечение всех участвующих
сторон – Министерства, организационного комитета проекта SFL (SFL Steering Committee),

9. Болгарских обществ кардиологов и инвазивных кардиологов (Bulgarian societies of Cardiology
and Invasive Cardiology), Национального фонда страхования здоровья (National Health Insurance
Fund) и организаций пациентов, действительно сделало все эти изменения эффективными.
Все эти факторы внесли свой вклад в снижение смертности от ОИМ – наиболее важный
показатель эффективности усилий. Тем не менее, некоторые проблемы все еще требуют
решения с целью достижния минимальных показателей смертности.
Заявление о конфликте интересов
У авторов отсутствуют конфликт интересов.
Список литературы
1. Mьller-Nordhorn J, Binting S, Roll S, Willich SN. An update on regional variation in cardiovascular
mortality within Europe. Eur Heart J. 2008;29:1316-26.
2. Georgieva L, Salchev P, Dimitrova S, Dimova A, Avdeeva O. Bulgaria: Health system review.
Health Systems in Transition. 2007;9:1-156.
3. Knot J, Widimsky P, Wijns W, Stenestrand U, Kristensen SD, Van’ T Hof A, Weidinger F, Janzon
M, Nцrgaard BL, Soerensen JT, van de Wetering H, Thygesen K, Bergsten PA, Digerfeldt C,
Potgieter A, Tomer N, Fajadet J. How to set up an effective national primary angioplasty network:
lessons learned from five European countries. EuroIntervention. 2009;5:299:301-309.