1. Применение блокаторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов при коронарной ангиопластикеу больных ОКСПевзнер ДВ РКНПК(Москва)

2. Активация и агрегация тромбоцитов Коллаген Тромбин Тромбоксан А2 АДФ Антагонисты PAR Адреналин Серотонин Антагонисты P2Y12 Аспирин ГПIIb-IIIa Антагонисты ГП IIb-IIIa Связывание фибриногена агрегация тромбоцитов, тромбоз

3. Антагонисты ГП IIb-IIIa.Сравнение с действием других антиагрегатов. Больной с ОКС без ST Агрегация тромбоцитов (АДФ 20 мкМ) 1 - Без антиагрегантов 2 - Аспирин 3 - Аспирин + клопидогрель 4 - Аспирин + клопидогрель + антагонист ГП IIb-IIIa (Монафрам) 1 2 Светопропускание, % Т 3 4 Время, мин

4. Представители Способ введения Происхождение Абциксимаб, Монафрам парентерально Фрагменты моноАТкГП IIb/IIIa рецепторам Эптифибатид парентерально Синтетические пептиды Тирофибан Ламифибан Фрадафибан парентерально Непептидные IIb/IIIa блокаторы (парентеральные агенты) Ксемилофибан Орбофибан Лефрадафибан Сибрафибан Роксифибан перорально Непептидные IIb/IIIa блокаторы (пероральные агенты) Классификация блокаторов ГП IIb/IIIa

5. Классификация блокаторов ГП IIb/IIIa (продолжение)

6. ИЗМЕНЕНИЕ РИСКА ПЛАЦЕБО IIb/IIIa 10.1% 7.0% 8.4% 7.1% 9.1% 4.0% 9.0% 4.8% 6.3% 5.1% 10.2% 5.2% 7.0% 5.7% 11.9% 8.7% 11.7% 11.3% 15.7% 14.2% 11.1% 9.0% ИНВАЗИВНАЯ ТАКТИКАN EPIC(abciximab) 2.099 IMPACT(eptifibatide)4.010 EPILOG (abciximab) 2.792 CAPTURE (abciximab) 1.265 RESTORE (tirofiban) 2.139 EPISTENT (abciximab) 2.399 КОНСЕРВАТИВНАЯ ТАКТИКА PRISM (tirofiban) 3.231 PRISM-PLUS (tirofiban) 1.570 PARAGON (lamifiban) 2.282 PURSUIT (eptifibatide) 10.948 ВСЕГО 32.735  P < 10-9 0 0.5 1.0 1.5 2.0 АНТ. ГП IIb/IIIa ПЛАЦЕБО эффективнее эффективнее

8. Блокирует связывание фибриногена с ГП IIb/IIIa и агрегацию тромбоцитов

9. F(ab')2 фрагменты связываются с тромбоцитами более прочно и ингибируют агрегацию более эффективно, чем Fab фрагментыМОНАФРАМ- апирогенный, стерильный раствор F(ab')2 фрагментов антитела ФраМон

10. 100 100 75 75 * * 50 % 50 * 25 * - p < 0.05 25 * * * * * * * * * * * * * 0 * 0 * * 1 6 12 24 3 6 15 час час час час сут сут сут 1 6 12 24 3 6 15 час час час час сут сут сут МОНАФРАМ и АБЦИКСИМАБ при ЧТКА Ингибирование агрегации тромбоцитов АБЦИКИМАБ 0.25 мг/кг+0.125мкг/кг/мин 12 час МОНАФРАМ 0.25 мг/кг 5 мкМ АДФ 20 мкМ АДФ %

11. Характеристики больных (n= 655) р Контроль Монафрам Показатель 285 (43,5%) 370 (56,5%) Количество больных нд 311 (84,1%) Мужчины 227 (79,6%) нд Возраст (μ±m) 53,9  2,6 57,4  3,4 Факторы риска 36 (12,6%) нд 62 (16,8%) диабет нд 220 (77,2%) артериальная гипертония 262 (70,8%) гиперхолестеринемия нд 185 (65,0%) 222 (60,0%) нд 165 (57,9%) курение 200 (54,1%) нд 203 (71,2%) 284 (76,8%) Острый коронарный синдром препараты Антитромбоцитарные нд 355 (95,9%) Аспирин 279 (97,9%) 0,007 269 (72,7%) Тиенопиридины 259 (90,9%) ангиопластики Характеристика нд Кол-во оперир. сосудов (μ±m) 1,8  0,2 1,5 0,3 нд Многососудистые ангиопластики 134 (47,0%) 201 (54,3%) нд 245 (86,0%) 322 (87,0%) Стенозы типа В и С нд 329 (88,9%) Установка стента 242 (84,9%)

12. Клинические результаты через 30 днейпосле проведения ангиопластики р Контроль Монафрам Показатель - 285 (43,5%) 370 (56,5%) Количество больных Смерть (фатальный инфаркт миокарда) 0,67 9 (3,2%) 9 (2,4%) 0,14 20 (7,0%) 14 (3,8%) Инфаркт миокарда (не фатальный) 0,015 18 (6,3%) 5 (1,4%) Показания к реваскуляризации (возврат стенокардии) 0,034 47 (16,5%) 29 (7,8%) Всего неблагоприятных исходов

13. Применение препарата МОНАФРАМ при ангиопластике высокого риска Геморрагические осложнения *Определение антител к Монафраму было проведено у 51 больного.

14. ISAR-REACT 1 Применение Abciximab у стабильных больных при ЧКВ на фоне 600 мг клопидогреля 100 P=0.92 80 Смерть: 2.1% vs 2.4%, P=0.66 ИМ: 4.2% vs 4.3%, P=0.92 60 Отсутствие событий % 40 Abciximab 20 Placebo 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Месяцы после рандомизации Schömig A et al., Eur Heart J,2006

16. Кровоток TIMI III 62 (47%) 79 (67%) 0,02

17. Тромб при КАГ 16 (11%) 8 (6%) 0,1

18. Смерть/ИМ (30 дн) 93 (57%) 75 (47%) 0,05

19. Большие кровотечения 16 (10%) 20 (12%) 0,5 (30 дн) Rasoulet al. EHJ 2006

20. ISAR-REACT 2 Применение Abciximab у больных с ОКС (без стойкого ↑ST) при ЧКВ на фоне 600 мг клопидогреля n = 2022; ОКС< 48 час Клопидогрель 600 мг > 2 час UFH 70 ME/кг+ ASA 500 мг n = 1012 Abciximab n = 1010 Placebo стенты с лекарственным покрытием 501 494 стенты без покрытия 484 481 35 ЧКВ без стентирования 27 Kastrati et al. JAMA 2006, 295: E1-E8

21. Placebo Abciximab ISAR-REACT 2 Кривые Kaplan-Meier(смерть, повторный ИМ, экстренная реваскуляризация) при ОКС без ST 18.3 cTnT>0,03 мг/L p=0.02 RRR=29% 13.1 15 15 11.9 10 10 Учитываемые события (%) 8.9 4.6 cTnT<0,03 мг/L p=0.98 5 5 RRR=25% p=0.03 0 0 20 25 20 30 25 30 15 15 10 10 5 5 0 0 Дни после рандомизации Kastrati et al. JAMA 2006, 295: E1-E8

22. Применение антагонистов ГП IIb-IIIa при ЧКВ на фоне новых антиагрегантов. *Все препараты – новые антагонисты P2Y12 рецептора АДФ (празугрель и тикагрелор – пероральные, кангрелор – в/в), препарат сравнения – клопидогрель.

23. Применение препарата МОНАФРАМ при ангиопластике у больных ОКС (без стойкого ↑ST) n = 487 НФГ 60-70 ME/кг(АСТ 200-300 сек), ASA (300мг+100 мг/сут) n = 203 Контроль n = 284 Монафрам 0,25мг/кг 192 (95%) НД 255 (90%) Клопидогрель (300-600 мг+75-150мг/сут)

24. Характеристика больныхс ОКС, включенных в исследование

25. Применение препарата МОНАФРАМ при ангиопластике у больных ОКС Результаты через 30 дней P<0,001 20 % Монафрам Контроль 19,2 15 НД 10 p<0,001 8.4 7.4 7.9 5 НД 3,9 2.9 2.4 1.1 0 Смерть Суммарная Показания к реваскуляр. ИМ конеч.точка

26. Применение препарата МОНАФРАМ при ангиопластике у больных ОКС

27. Абцикисмаб при коронарной ангиопластике больных с ОКС с подъемом ST Целесообразно начинать применение абциксимабакак можно раньше перед первичным ЧКВ у больных с ИМ с подъемом ST (класс IIa, уровень доказательности C) [AHA/ACC рекомендации, 2007]

28. Абциксимаб при ОКС с подъемом ST Смерть/Всего (%) AbciximabКонтроль Контроль(n-14,145)Abciximab(n=12,297)лучшелучшеP RAPPORT 11/242(4.5) 10/241(4.1) .83 ISAR-2 17/200(8.5) 12/201(6.0) .33 ADMIRAL 11/151(7.3) 5/149(3.4) .13 CADILLAC 45/1030 (4.4) 44/1052(4.2) .83 Petronio et al 6/45(13.3) 2/44(4.5) .15 Zorman et al 7/51(13.7) 5/112(4.5) .04 ACE 21/197(10.5) 10/197(5.0) .04 Primary PCI 118/1916(6.2) 88/1996(4.4) .01 -29% 0.1 1.0 10.0 De Luca G, et al. JAMA 2005;293:1759

30. 13 больных с ТЛТ+аспирин+варфарин+клопидогрел

31. 26 больным ангиопластика высокого риска + ВАБКНе отмечено случаев больших кровотечений или выраженной (менее 50 000) тромбоцитопении

33. способность к высокоэффективному и длительному ингибированию агрегации тромбоцитов

34. уменьшение частоты серьезных осложнений после коронарной ангиопластики у больных с ОКСбпST