NYERI

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
1
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/NOC NIC
1 NYERI AKUT
Definisi : sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual
atau potensial, kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan..
Batasan karakteristik :
 Laporan secara verbal atau non
verbal
 Fakta dan observasi
 Gerakan melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
 Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,
menemui orang lain, aktivitas
berulang-ulang)
 Respon autonom (diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan pola nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Tingkah laku ekspresif (gelisah,
marah, menangis, merintih,
waspada, napas panjang, iritabel)
 Berfokus pada diri sendiri
 Muka topeng
 Fokus menyempit (penurunan
persepsi pada waktu, kerusakan
proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
 Mengenali faktor penyebab
 Mengenali onset (lamanya sakit)
 Menggunakan metode pencegahan
 Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
 Menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
 Mencari bantuan tenaga kesehatan
 Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
 Menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
 Mengenali gejala-gejala nyeri
 Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya
 Melaporkan nyeri sudah terkontrol
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
nyeri dengan indikator:
 melaporkan adanya nyeri
 luas bagian tubuh yang terpengaruh
 frekuensi nyeri
 panjangnya episode nyeri
 pernyataan nyeri
 ekspresi nyeri pada wajah
 posisi tubuh protektif
 kurangnya istirahat
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
 lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
 bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 kurangi faktor presipitasi
 pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
 kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 ajarkan tentang teknik non farmakologi
 berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 tingkatkan istirahat

2
 Perubahan nafsu makan dan
minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
 ketegangan otot
 perubahan pada frekuensi pernafasan
 perubahan nadi
 perubahan tekanan darah
 perubahan ukuran pupil
 keringat berlebih
 kehilangan selera makan
 kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
 tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
 cek riwayat alergi
 pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
 tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
 pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
 berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)
2 RESIKO INFEKSI
Definisi : peningkatan resiko masuknya
orgaanisme patogen.
Faktor resiko :
 prosedur infasif
 ketidakcukupan pengetahuan untuk
.....x24 jam status kekebalan pasien meningkat
dengan indilaktor:
 tidak didapatkan infeksi berulang
 tidak didapatkan tumor
 status rspirasi sesuai yang diharapkan
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan
transmisi agen infeksi
Intervensi :
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain

3
menghindari paparan patogen
 trauma
 kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
 ruptur membran amnion
 agen farmasi
 malnutrisi
 peningkatan paparan lingkungan
patogen
 imunosupresi
 ketidakadekuatan imun buatan
 tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi PH, perubahan peristaltik)
 penyakit kronis
-
 temperatur badan sesuai yang
diharapkan
 integritas kulit
 integritas mukosa
 tidak didapatkan fatigue kronis
 reaksi skintes sesuai paparan
 WBC absolut dbn
.....x24 jam psien mengetahui cara cara
mengontrol infeksi dengan indikator:
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit
 Mendeskripsikan faktor yang
mempengaruhi terhadap proses
penularan penyakit
 Mendeskripsikan tindakan yang dapat
dialkukan untuk pencegahan proses
penularan penyakit
 Mendeskripsikan tanda dan gejala
infeksi
 Mendeskripsikan penatalaksanaan yang
tepat untuk infeksi
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
 Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
 Gunakan universal precaution dan gunakan
sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
tidak utuh
 Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi
seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
 Kaji temperatur tiap 4 jam
 Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
 Gunakan strategi untuk mencegah infeksi
nosokomial
 Istirahat yang adekuat
 Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
dengan hati-hati
 Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
 Pastikan perawatan aseptik pada IV line
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Berikan antibiotik sesuai autran
 Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal
infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada
perawat
 Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana
mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien

4
yang beresiko
Intervensi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
3 KERUSAKAN MOBILITAS FISIK
Definisi : keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
 Postur tubuh yang tidak stabil
 Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan ketrampilan
motorik kasar
 Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan ketrampilan
motorik halus
 Tidak ada koordinasi gerakan
 Keterbatasan ROM
 Kesulitan berbalik
 Perubahn gaya berjalan
(penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai berjalan,
langkah sempit,kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
 Penurunan waktu reaksi
 Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi
berjalan dengan indikator:
 mempertahankan berat badan
 melangkah
 berjalan lambat
 berjalan dengan kecepatan sedang
 berjalan dengan kecepatan lebih cepat
 berjalan naik tangga
 berjalan menuruni tangga
 berjalan mendaki
 berjalan dengan jarak yang dekat
(keliling kamar)
 berjalan dengan jarak yang sedang (
keluar kamar)
 berjalan dengan jarak yang lebih jauh
(mengitari bangsal)
......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat
dengan indikator:
 keseimbangan tubuh
 posisi tubuh
 gerakan otot
 gerakan sendi
TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI
Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik
untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan
melindungi dari sakit atau cedera
Intervensi :
 monitoring vital sign sebelum dan sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
 konsultasikan dengan fisioterapis tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
 ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
 dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu pemenuhan kabutuhan ADL
 berikan alat bantu bila pasien memerlukan
 ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT

5
 Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
 Pergerakan yang lambat
 Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan
 Pengobatan
 pembatasan gerak
 Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
 Indeks masa tubuh diatas 75
tahun persentil sesuai dengan
usia
 Kerusakan persepsi sensori
 Tidak nyaman, nyeri
 Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskular
 Intoleransi aktivitas
 Depresi mood/cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan otot
 Keengganan untuk memulai
gerak
 Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan
 Malnutrisi umum atau selektif
 Kehilangan integritas struktur
tulang
 kemampuan berpindah
 ambulasi: berjalan
 ambulasi: kursi roda
......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan
bersama dengan indikator klien dapat
menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu,
lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.
 tentukan batasan gerakan
 kolaborasi dengan fisioterapis dalam
mengembangkan dan menentukan program
latihan
 tentukan level gerakan pasien
 jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan
rencana latihan
 monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
selama gerakan atau aktivitas
 lindungi pasien dari trauma selama latihan
 bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi
tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
 dorong ROM aktif
 instruksikan pada pasien atau keluarga tentang
ROM pasif dan aktif
 bantu pasien untuk mengembangkan rencana
latihan ROM aktif
 dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh
sebelum latihan

6
4 KURANG PENGETAHUAN:
PROSES; PENGOBATAN
Definisi: tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif tentang hal yang
spesifik.
Batasan karakteristik:
 Mengungkapkan masalah
 Tidak tepat mengikuti perintah
 Tingkah laku yang berlebihan
(histeris, apatis, sikap
bermusuhan, agitasi)
 Kurang paparan
 Mudah lupa
 Misintepretasi informasi
 Keterbatasan kognitif
 Kurang keinginan untuk
mencari informasi
 Tidak mengenal sumber
informasi
.....x24 jam psien mengetahui tentang proses
penyakit dengan indikator pasien dapat :
 Familiar dengan nama penyakit
 Mendeskripsikan proses penyakit
 Mendeskripsikan faktor penyebab
 Mendeskripsikan faktor resiko
 Mendeskripsikan efek penyakit
 Mendeskripsikan tanda dan gejala
 Mendeskripsikan perjalanan penyakit
 Mendeskripsikan tindakan untuk
menurunkan progresifitas penyakit
 Mendeskripsikan komplikasi
 Mendeskripsikan tanda dan gejala dari
komplikasi
 Mendeskripsikan tindakan pencegahan
untuk komplikasi
TEACHING: PENGETAHUAN PROSES
PENYAKIT
Definisi : membantu pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan penyakit yang spesifik
Intervensi
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit
 Gambarkan proses penyakit
 Identifikasi kemungkinan penyebab dengan
cara yang tepat
 Sediakan informasi tentang kondisi pasien
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
 Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi
 Gambarkan rasional rekomendasi manajemen
terapi
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
 Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan
5 PERFUSI JARINGAN TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI

7
EFEKTIF: PERIFER
Definisi : penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler.
Perifer :
 Edema
 Tanda hofman positif
 Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, kelembaban)
 Denyut nadi lemah atau tidak
ada
 Diskolorisasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Perubahan sensasi
 Kebiru-biruan
 Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
 Terlambat sembuh
 Pulsasi arterial kurang
 Warna kulit pucat, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Faktor yang berhubungan:
 Hipovolemi
 Hipervolemi
 Aliran arteri terputus
 Exchange problems
 Aliran vena terputus
 Hipoventilasi
 Kerusahan transport oksgen
melalui alveoler atau membran
kapiler
 Tidak sebanding antara ventilasi
.......x24 jam tidak ada gangguan pada status
sirkulasi psien dengan indikator:
 Tekanan darah sistolik dbn
 Tekanan darah diastolik dbn
 Kekuatan nadi dbn
 Rata-rata tekanan darah dbn
 Nadi dbn
 Tekanan vena sentral dbn
 Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
 Tidak ada angina
 AGD dbn
 Kesimbangan intake dan output 24 jam
 Perfusi jaringan perifer
 Kekuatan pulsasi perifer
 Tidak ada pelebaran vena
 Tidak ada distensi vena jugularis
 Tidak ada edema perifer
 Tidak ada asites
.......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi
jaringan perifer pasien dengan indikator:
 Pengisian kapiler
 Warna kulit normal
 Kekuatan fungsi otot
 Kekuatan kulit
 Suhu kulit hangat
 Tidak ada nyeri ekstremitas
 Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
perifer, edema, kapillary refill, warna dan
temperatur ekstremitas)
 Evaluasi nadi perifer dan edema
 Inpseksi kulit adanya luka
 Kaji tingkat nyeri
 Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih
tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous
return
 Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
 Monitor status cairan masuk dan keluar
 Gunakan therapeutic bed
 Dorong latihan ROM selama bedrest
 Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
 Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
 Kolaborasi pemberian antiplatelet atau
antikoagulan
 Monitor laboratorium Hb, Hmt
MONITOR TANDA VITAL
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
MANAJEMEN CAIRAN
 Catat intake dan output cairan
 Monitor status hidrasi
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor status nutrisi

8
dengan aliran darah
 Keracunan enzim
 Perubahan ikatan O2 dengan Hb
 Penurunan konsentasi Hb dalam
darah
6 KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT
Definisi: perubahan pada epidermis dan
dermis
 Gangguan pada bagian tubuh
 Kerusakan pada lapisan kulit
 Gangguan permukaan kulit
Faktor yang berhubungan
Eksternal :
 hipertermia atau hipotermia
 Substansi kimia
 Kelembaban udara
 Faktor mekanik (alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restrain)
 Immobilitas fisik
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
Internal :
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
 Perubahan sensasi
.......x24 jam integritas jaringan: kulit dan
mukosa normal dengan indikator:
 temperatur jaringan dalam rentang yang
diharapkan
 elastisitas dalam rentang yang
diharapkan
 hidrasi dalam rentang yang diharapkan
 pigmentasi dalam rentang yang
diharapkan
 warna dalam rentang yang diharapkan
 tektur dalam rentang yang diharapkan
 bebas dari lesi
 kulit utuh
PENGAWASAN KULIT
 Inspeksi kondisi luka operasi
 Observasi ekstremitas untuk warna, panas,
keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka
 Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk
kemerahan, panas, drainase
 Monitor kulit pada area kemerahan
 Monitor penyebab tekanan
 Monitor adanya infeksi
 Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
 Monitor warna kulit
 Monitor temperatur kulit
 Catat perubahan kulit dan membran mukosa
 Monitor kulit di area kemerahan
MANAJEMEN TEKANAN
 Tempatkan pasien pada terapeutic bed
 Elevasi ekstremitas yang terluka
 Monitor status nutrisi pasien
 Monitor sumber tekanan
 Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
 Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
 Back rup
 Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar

9
 Perubahan status nutrisi
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor
7 CEMAS
Definisi : perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan atau
kekuatan yang disertai respon autonom
(sumber tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu), perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya.
 Terpapar racun
 Konflik yang tidak disadari
tentang nilai-nilai utama tujuan
hidup,
 berhubungan dengan herediter,
 kebutuhan tidak terpenuhi
 transmisi interpersonal
 krisis situasional
 ancaman kematian
 ancaman terhadap konsep diri,
stres, subtans abuse
 perubahan dalam : status peran;
kesehatan; pola interaksi, fungsi
peran, lingkungan, ekonomi
 perilaku : gelisah, pergerakan
yang tidak berhubungan,
insomnia, resah
.......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas
dengan indikator::
 monitor intensitas kecemasan
 menyingkirkan tanda kecemasan
 menurunkan stimulus lingkungan ketika
cemas
 merencanakan strategi koping untuk
situasi penuh stres
 menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi cemas
 tidak ada manifestasi perilaku
kecemasan
 melaporkan kebutuhan tidur adekuat
PENGURANGAN CEMAS
Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau
ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak
diketahui
Intervensi :
 gunakan pendekatan yang menenangkan
 pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
 temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 berikan informasi mengenai diagnosis,
tindakan, prognosis
 dorong keluarga untuk menemani anak
 lakukan backrup
 dengarkan dengan penuh perhatian
 identifikasi tingkat kecemasan
 bantu pasien mengenai situasi yang
menimbulkan kecemasan
 dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
 berikan obat untuk mengurangi kecemasan

10
 affektive: kesedihan yang
mendalam, ketakutan, gugup,
mudah tersinggung, nyeri hebat,
fokus pada diri sendiri, distres,
khawatir, cemas
 fisiologis: suara gemetar,
gemetar, goyah, respirasi
meningkat, nadi meningkat,
nyeri abdomen, keringat
banyak, anoreksia, mual,
tekanan darah meningkat,
pusing, pulsasi menurun
8 KURANG PERAWATAN DIRI:
MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN,
TOILETING
Definisi : gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri sendiri.
ketidakmampuan untuk mandi,
berpakaian, makan, toileting.
 kelemahan
 Kerusakankognitif
 kerusakan neuromuskular
.......x24 jam pasien dapat melakukan
kebersihan diri dengan indikator pasien dapat :
 Mencuci tangan
 Menggunakan deodoran
 Membersihkan area perinea
 Membersihkan telinga
 Menjaga oral hygiene
 Menjaga kebersihan hidung
.......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri dengan indikator
pasien dapat :
 makan
 berpakaian
 toileting
 mandi
 hygiene
 oral hygiene
SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI,
MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING)
Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL
Intervensi:
 monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri
 monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan
 sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-carae
 dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki
 dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukanya
 ajarkan klien/keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukanya

11
 ambulasi: berjalan  berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan
kemampuannya
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari
9 RESIKO TRAUMA
Definisi: dalam resiko cedera sebagain
hasil dari interaksi kondisi lingkungan
dengan respon adaptif individu dan
sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal :
 Mode transpor atau cara
perpindahan
 Manusia atau penyedia
pelayanan
 Fisik (contoh: rancangan
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan, perlengkapan)
 Nutrisi
 Biologial (imunisasi,
mikroorganisme)
 Kimia (racun, obat, alkohol,
bahan pengawet)
Internal:
 Psikologis
 Malnutrisi
 Bentuk darah abnormal
(penurunan Hb, talasemia,
trombositopeni)
 Tidak berfungsinya sensori
 Disfungsi afektor
 Hipoksia jaringan
.......x24 jam resiko trauma pasien dapat
terkontrol dengan indikator :
 Pengetahuan tentang resiko meningkat
 Memonitor faktor resiko dari
lingkungan
 Memonitor faktor resiko dari personal
 Memodifikasi gaya hidup untuk
mengurangi resiko
 Menghindari paparan yang bisa
mengancam kesehatan
 Memonitor perubahan status kesehatan
MANAJEMEN LINGKUNGAN
 Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
 Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 hindari lingkungan yang berbahaya
 pasang siderail tempat tidur
 sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah
dijangkau pasien
 batasi pengunjung
 berikan penerangan yang cukup
 Anjurkan keluarga menemani pasien
 Kontrol lingkungan dari kebisingan
 Pindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit

12
 Perkembangan usia
 Fisik (kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
10 HARGA DIRI RENDAH
SITUASIONAL
Definisi: berkembangnya persepsi
negatif terhadap harga diri dalam
berespon terhadap sesuatu saat ini
(spesifik)
 Tantangan laporan situsi
sekarang tentang pengungkapan
untu harga diri
 Pengungkapan diri yang negatif
 Bimbang/perilaku tidak asertif
 Evaluasi diri sebagai tidak
mampu menangani
situasi/kejadian
 Perubahan perkembangan
 Gangguan gambaran diri
 Kerusakan/gangguan fungsi
 Kehilangan
 Perubahan peran osial
 Kurangnya
pengakuan/penghargaan
 Perilaku yang tidak konsisten
dengan nilai
 Kegagalan
.......x24 jam harga diri pasien akan meningkat
dengan indikator:
 Verbalisasi penerimaan diri
 Penerimaan keterbatasan diri
 Tingkat percaya diri naik
 Menerima kritik yang membangun
 Berpartisipasi dalam hubungan sosial
dengan sifat terbuka
 Mampu mempertahankan postur tubuh
tang tegak
TINGKATKAN HARGA DIRI
 Observasi perilaku klien
 Monitor pernyataan klien tentang kritik diri
 Eksplorasi klien terhadap kritik diri
 Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya
 eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai
klien
 berikan reward positif terhadap keberhsilan dan
kelebihan klien
 yakinkan klien bahwa klien mampu
menghadapi situsi apapun
 evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan
sekarang
 bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang
realistik
 fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat
meningkatkan harga diri
 libatkan klien dalam kegiatan
 anjurkan keluarga untuk memberikan
dorongan/dukungan pada klien
 kolaborasi denga tim medis dalam pemberian
medikasi.
11 INTOLERANSI AKTIVITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS

13
Definisi: ketidakcukupan energi secara
fisiologis maupun untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktivitas yang
diminta atau aktivitas sehari-hari
(adanya respon jantung dan paru)
 Imobilisasi
 Kelemahan fisik
 Ketidakseimbangan suplay
oksigen dengan kebutuhan
.......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat
dengan indikator:
 Menunjukan kebiasaan rutin
 Aktivitas
 Konsentrasi
 Tertarik dengan lingkungan
 Pola makan
 Tidak ada letargi
 Hb normal
 Ht normal
 Gula darah normal
 Elektrolit serum normal
.......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan
meningkat dengan indikator :
 Saturasi oksigen dalam rentang yang
diharapkan dalam respon aktivitas
 Heart rate dalam rentang yang
 RR dalam rentang yang diharapkan
dalam respon aktivitas
 Tekanan darah dalam rentang yang
Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas
fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk
menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas
individu atau kelompok.
Intervensi :
 Kaji tanda dan gejala yang menunjukan
ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan
memerlukan pelaporan terhadap perawat dan
dokter
 Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
indikasi
 Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap
untuk pasien dan berikan periode istirahat
 Berikan suport dan libatkan keluarga dalam
program terapi
 Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian
aktivitas sesuai program latihan
 Kolaborasi ahli fisioterapi
PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN
ENERGI
Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat
dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.
Intervensi:
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-
pilihan aktivitas
 Rencanakan aktivitas untuk periode dimana
pasien mempunyai energi paling banyak
 Bantu dengan aktivitas fisik teratur
 Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab
fatigue
 Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan

14
 Tentukan penyebab fatigue
 Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur
 Monitor lokasi nyeri selama aktivitas
 Batasi stimulus lingkungan
 Batasi pengunjung
 Dorong bedrest
 Gunakan ROM asif atau aktif untuk
mengurangi ketegangan otot
12 KEKURANGAN VOLUME
CAIRAN
Definisi: penurunan cairan
intravaskuler, interstisiil, dan atau
mengarah intravaskuler. Ini mengarah
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium.
Kelemahan, kehausan, penurunan
turgor kulit/lidah, membran mukosa
/kulit kering, peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah, penurunan
tekanan nadi, pengisian vena menurun,
perubahan status mental, konsentrasi
uriine meningkat, temperatur tubuh
meningkat, hematokrit meninggi,
kehilangan berat badan seketika.
 Kehilangan volume cairan
secara aktif
 Kegagaalan mekanisme
pengaturan
.......x24 jam keseimbangan cairan pasien
normal dengan indikator :
 TD dalam rentang yang diharapkan
 CVP dalam rentang yang diharapkan
 Tekanan arteri rata-rata dalam rentang
yang diharapkan
 Nadi perifer teraba
 Keseimbangan intake dan output dalam
24 jam
 Suara nafas tambahan tidak ada
 Berat badan stabil
 Tidak ada asites
 Tidak ada distensi vena
 Tidak ada edema perifer
 Hidrasi kulit
 Membran mukosa basah
 Serum elektrolit dbn
 Ht dbn
 Tidak ada haus yang abnormal
 Tidak ada sunken eyes
 Urine putput normal
MONITOR CAIRAN
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmolaritas urine
 Monitor BP, HR, RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik invasif
 Catat secara akurat intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
 Monitor warna dan jumlah
MANAJEMEN CAIRAN
 Pertahankan posisi tirah baring selama masa
akut

15
 Mampu berkeringat
 Tidak demam
 Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
 Tinggikan kaki saat berbaring
 Buat jadwal masukan cairan
 Monitor intake nutrisi
 Timbang BB secara berkala
 Monitor TTV
 Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
ukuran)
 Keseimbangan cairan secara 24 jam
 Monitor tanda dan gejala asites dan edema
 Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
infus
 Pantau albumin serum
 Kaji turgor kulit
13 VOLUME CAIRAN BERLEBIH
Definisi: retensi cairan isotonik
meningkat.
Batasan karakteristik: berat badan
meningkat pada waktu yang singkat,
asupan berlebih dibanding output,
tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP,
distensi vena jugularis, perubahan pada
pola nafas (sesak nafas), suara nafas
abnormal, kongesti kemacetan paru,
pleural efusi, Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis, suara
jantung SIII, reflek hematojugular
positif, perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan.
.......x24 jam keseimbangan cairan pasien
 TD dalam rentang yang diharapkan
 CVP dalam rentang yang diharapkan
 Tekanan arteri rata-rata dalam rentang
yang diharapkan
 Nadi perifer teraba
 Keseimbangan intake dan output dalam
24 jam
 Suara nafas tambahan tidak ada
 Berat badan stabil
 Tidak ada asites
 Tidak ada distensi vena
 Tidak ada edema perifer
 Hidrasi kulit
MANAJEMEN CAIRAN
 Pertahankan posisi tirah baring selama masa
akut
 Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
 Tinggikan kaki saat berbaring
 Buat jadwal masukan cairan
 Monitor intake nutrisi
 Timbang BB secara berkala
 Monitor TTV
 Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
ukuran)
 Keseimbangan cairan secara 24 jam
 Monitor tanda dan gejala asites dan edema
 Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
infus
 Pantau albumin serum

16
 Mekanisme pengaturan
melemah
 Asupan cairan berlebih
 Asupan natrium berlebih
 Membran mukosa basah
 Serum elektrolit dbn
 Ht dbn
 Tidak ada haus yang abnormal
 Tidak ada sunken eyes
 Urine putput normal
 Mampu berkeringat
 Tidak demam
 Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmolaritas urine
 Monitor BP, HR, RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik invasif
 Catat secara akurat intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
 Monitor warna dan jumlah
14 HIPERTERMI
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan karakteristik: kenaikan suhu
tubuh naik diatas rentang normal,
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal, serangan atau konvulsi
(kejang), kulit kemerahan,
pertambahan RR, takikardi, saat
disentuh tangan terasa hangat
.......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Temperatur kulit sesuai dengan
rentang yang diaharapkan
 Tidak ada sakit kepala
 Tidak ada nyeri otot
PENGATURAN SUHU
 Monitor minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

17
 Penyakit/trauma
 Peningkatan metabolisme
 Aktivitas yang berlebihan
 Pengaruh anestesi/medikasi
 Ketidakmampuan/penurunan
kemampuan berkeringat
 Terpapar di lingkungan panas
 Dehidrasi
 Pakaian yang tidak tepat
 Tidak lekas marah
 Tidak ada perubahan warna kulit
 Tidak ada tremor
 Berkeringat saat kepanasan
 Menggigil saat kedinginan
 Denyut nadi sesuai dengan yang
diharapkan
 Pernafasan sesuai dengan yang
diharapkan
 Hidrasi adekuat
 Melaporkan kenyamanan suhu tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahuakan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan antipiretik jika perlu
FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi:
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb dan Ht
 Monitor input dan output monitor keabnormalan
elektrolit
 Monitor adanya aritmia
 Monitor ketidakseimbangan asam basa
 Berikan antipiretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tepid sponge

18
 Berikan cairan IV
 Kompres pada lipatanpaha dan ketiak
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah pasien
menggigil
15 KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI: KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH
Definisi: keadaan dimana individu
mengalami intake nutrisi yang kurang
dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
 Ketidakmampuan menelan
 Penyakit kronik
 Intoleransi makanan
 Kesulitan mengunyah
 Mual
 Muntah
 Hilang nafsu makan
.......x24 jam status nutrisi pasien normal
dengan indikator :
 Intake nutrien normal
 Intake makanan dan cairan normal
 Berat badan normal
 Massa tubuh normal
 Pengukuran biokimia normal
.......x24 jam status nutrisi: intake nutrient
pasien adekuat dengan indikator :
 intake kalori
 intake protein
 intake lemak
 intake karbohidrat
 intake vitamn
 intake mineral
 intake zat besi
 intake kalsium
MONITOR NUTRISI
 Berat badan pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakuakn
 Monitor interaksi anak dan orang tua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
 Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
MANAJEMEN NUTRISI

19
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
 Berikan subtansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
16 NYERI KRONIS
Definisi: serangan mendadak atau pelan
intensitsnya dari ringan sampai berat,
konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi
waktunya lebig dari 6 bulan.
 Perubahan berat badan
 Laporan secara verbal dan non
verbal atau fakta dari observasi
atas tingkah laku melindungi,
tingkah laku berjaga-jaga, muka
topeng, ritabilitas, fokus pada
diri sendiri, gelisah, depresi
 Atropi yang melibatkan beberapa
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
 Mengenali fktor penyebab
 Mengenali onset (lamanya sakit)
 Menggunakan metode pencegahan
 Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
 Menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
 Mencari bantuan tenaga kesehatan
 Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
 Menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
 lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa

20
otot
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera kembali
 Berkurangnya interaksi dengan
orang
 Ketidakmampuan untuk
melanjutkan aktivitas
sebelumnya
 Memperantarai respon simpatik
(contoh: temperatur dingin,
perubahan posisi tubuh,
hipersensitifitas)
 Anoreksia
Faktor yang berhubungan : ketidak
mampuan fisik kronis/psiksosial
 Mengenali gejala-gejala nyeri
 Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya
 Melaporkan nyeri sudah terkontrol
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
nyeri dengan indikator:
 melaporkan adanya nyeri
 luas bagian tubuh yang terpengaruh
 frekuensi nyeri
 panjangnya episode nyeri
 pernyataan nyeri
 ekspresi nyeri pada wajah
 posisi tubuh protektif
 kurangnya istirahat
 ketegangan otot
 perubahan pada frekuensi pernafasan
 perubahan nadi
 perubahan tekanan darah
 perubahan ukuran pupil
 keringat berlebih
 kehilangan selera makan
lampau
 bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 kurangi faktor presipitasi
 pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
 kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 ajarkan tentang teknik non farmakologi
 berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 tingkatkan istirahat
 kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
 tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
 cek riwayat alergi
 pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
 tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan

21
dosis optimal
 pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
 berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)

NYERI

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (11)

Similaire à NYERI

Similaire à NYERI (20)

NYERI