Aumentar mas conocimientos

1. ARTE DE LA CESAREA
De la técnica a la humanización
Dr. Nestor Aramayo Eguivar

2. TIPOS DE CESÁREA
1. Cesárea electiva: Intervención programada con patología materna o fetal
que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal.
2. Cesárea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso
del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen:
desproporción pélvico fetal, inducción del parto fallida, distocia de dilatación o
descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para
el feto.
3. Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una
patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o
del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del
embarazo rápidamente.

3. SABER INDICAR
 Indicaciones más frecuentes de la operación cesárea: desproporción
cefalopélvica, cesárea previa, ruptura prematura de membranas,
presentación pélvica
 En la hora de pensar en una vía alta, tener los diagnósticos correctos
 Los criterios en la toma de decisión deben estar escritos y comunicados
 Varios factores deciden una indicación entre ellos infraestructura
hospitalar, hospitales escuela ayudan a un mejor acompañamiento
 No esperar un trabajo de parto expulsivo arriesgado
 Cuando no exista urgencia debemos elegir el mejor horario

4. SABER COMUNICAR
 Mantener siempre una comunicación fluente con la paciente
 Ella no entiende la situación, explicar detenidamente
 Ser sincero con lo que se habla y llegar a un acuerdo
 Entrar en contacto con los otros colegas de equipo para comunicar la
decisión, y pasar el caso con detalles haciendo hincapié en lo que
interesa a ellos
 Cuando va realizar la CMI avisar al pediatra que para esto es
imprescindible el uso de una cuchara como guía y tracción
 mismo en quirófano mantener una comunicación descontraida con la
paciente

5. ESPIRITUALIDAD Y HUMANISMO
 Sentirse inspirado y seguro trabajando con el fin de lograr una verdadera
obra de bien.
 Hay momentos en la carrera que nos sentimos inseguros, pedir ayuda es
humano.
 Transmitir seguridad y competencia a los familiares y al equipo
 Incorporar por que no el contacto piel a piel, el RN deberá ir casi de
inmediato a la madre y estimular la amamentación
 Soltar la voz y cantar si es necesario trae energía buena, debemos dejar
buenos recuerdos.
 No olvidar que después de terminar la césarea dar un tiempo para el
convivio y sacarse fotos con el bebé que llego al mundo.

6. Si habríamos hecho esto seriamos los
hombres mas famosos

7. Tener en cuenta que cesáreas de alto riesgo
con placenta previa, acretismo etc. necesita
mayor planeamiento y depende su éxito de los
recursos disponibles y las técnicas son diferentes
y serán realizados con obstetras de experiencia.

8. HUMANIZAR LA CESAREA

9. HUMANIZAR LA CESAREA
 Cuando no hay otra alternativa convertir a la cesárea en una experiencia
apacible
 El RN debe ser sacado sin prisa asemejando su salida a un parto normal,
esto se logra con la CMI, agarrarlo con suavidad y ternura
 El corte del cordon umbilical debe ser oportuno por lo menos después de
un llanto vigoroso
 El RN debe ser llevado de inmediato donde la madre iniciando un
contacto de piel a piel efectivo

10. El contacto oportuno de la madre con su hijo
favorecen a la lactancia en la sala de
operaciones, inclusive antes de terminar la cirugía

11. HUMANIZAR LA CESAREA
 El baño de agua caliente junto a la madre, tranquiliza al bebé recordando
al vientre materno
 El padre debe ser preferido a dar cariño antes del examen pediátrico
 La madre es conducida a su habitación junto a su bebé incentivando la
lactancia materna
 En pocas horas se debe colocar a la madre en posición semi sentada para
favorecer la lactancia
 La estancia en el hospital no debe ser muy larga volviendo con su familia a
su casa lo mas pronto posible

12. Es preferible siempre un parto natural mas si no
hay otro camino que la cesárea la humanicemos

13. Medidas pre-operatorias:
La paciente deberá permanecer durante la
preparación-intervención quirúrgica en decúbito
supino, con una inclinación lateral de 15 °, para
reducir la compresión de la vena cava y, de esta
manera, reducir la hipotensión materna
Apertura de la pared
Incisión de Pfannenstiel

14. APRENDER LA MEJOR TECNICA
 Buscar una técnica nueva y no quedarse con el pasado
 Nunca es tarde para aprender lo que hay de nuevo
 Me refiero a la mejor técnica a la cesarea minimamente invasiva esto por
que particularmente me ha dado resultados muy satisfactorios
 En resumen los principios son preferir la divulsión digital y el uso de bisturí
eléctrico en los cortes
 La histerosentesis es controlada según la presentación fetal y evitar
laceraciones con extracción con cuchara de fórceps que tiene menor
volumen que la mano
 Las suturas son continuas y se simplifican los planos de sintesis

15. LA CESAREA IDEAL
 Cesárea minimamente invasiva o Misgav Ladach y modificadas
 Ejecución fácil y rápida mediante divulsión manual, evitando el corte de la
fascia de rectos hacia el ombligo
 Poca perdida de sangre, llegando a lo mínimo alrededor de 500 ml
 Sutura continua es mas rápida, no suturar peritoneo, cerrar los cuatro
planos mas importantes
 No introduce compresas, el único momento es al limpiar la cavidad
endometrial, de esta forma no precisa contar compresas

16. CESAREA MINIMAMENTE INVASIVA
 Consiste en evitar el mínimo trauma quirúrgico y sangramiento
 Se usa mas la divulsión de los tejidos y el uso de bisturí eléctrico
 No se aplica el corte y divulsión de los rectos para arriba, y se divulsíona
manualmente en forma transversal toda la pared con ambas manos
 El segmento uterino también es ahorrado en el corte y la divulsión, usando
también cuchara de fórceps que evitara prolongar la incisión
 En la hora de suturar existe menos espacio en los tejidos, y también se lo
hace por puntos continuos
 Las ventajas son el tiempo quirúrgico y el menor sangrado, por
consecuencia menor morvidad

17. PROFILAXIS ATONIA
Maniobra Bimanual
 De elección, se realizará alumbramiento dirigido con un bolus de 3 a 5 U
de oxitocina endovenosa para facilitar la contracción uterina y disminuir la
pérdida hemática.
 No se ha de esperar a la salida de la placenta para administrar la
oxitocina.
 En pacientes hemodinámicamente inestables y cardiópatas de manera
electiva se administrará cabetocina 100 mcg ev dosis única.

18. MEDICACIÓN POSTOPERATORIA:
 DIETA: De preferencia, liberar líquidos después de las cuatro horas, a
medida que tolere entrar con dieta alimentar
 SUEROTERAPIA: Las primeras 3 a 4 horas entrar con 1000 a 1500 ml de suero
ringer después con Suero glicosado al 5 o 10 % 1000-1500 ml en 24 horas.
Depende mucho de las perdidas de sangre intra operatorio.
 UTEROTÓNICOS: Las primeras 4 horas entrar con mas dosis 15 a 20 unidades
de Oxitocina en 1000 ml de Ringer lactato, después 10 a 15 UI de 6 en 6
horas en suero glicosado.
 ANALGESICOS: Depende del tipo de anestesia, si es general dar un
analgésico mas fuerte tipo tramal, ya en la Raqui e peri cuando se usa
fentanil esta tiene un efecto prolongado de 20 h, entonces se usa dipirona
a cada 4 horas y cetoprofeno 100 mg a cada 6 horas

19. PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA:
La cesárea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboembólica. Por
lo tanto, se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes
sometidas a una cesárea que presenten algún otro factor de riesgo trombótico.
 Se administrará heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas
subcutanea), a las 6 horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y
se mantendrá hasta la movilización de la gestante, si coexiste algún otro factor de
riesgo como:
 Edad materna > 35 años
 Obesidad (IMC>25 antes de la gestación)
 Insuficiencia venosa severa
 Infección con repercusión sistémica
 Preeclampsia
 Patología materna asociada con riesgo trombótico: cardiopatía, patología
pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico o neoplasia

20. CUIDADOS NEONATALES EN EL
POSTOPERATORIO:
Se deberá avisar al neonatólogo de
guardia antes de una cesárea en las
siguientes situaciones:

21. Antes de la extracción fetal si:
 hijo de madre diabética insulinodependiente (gestacional o
pregestacional)
 hijo de madre con PE grave
 riesgo de infección (RPM>18h, fiebre materna intraparto de >38ºC,
infección materna la última semana previa al parto, líquido amniótico
maloliente o purulento)
 hijo de madre VIH+
 prematuridad <37 semanas
 malformaciones fetales

22. Después de la extracción fetal si:
 pHAU<7.15, EB<-8
 Apgar 1’<4, 5’<7 o necesidad de reanimación enérgica
 meconio en pasta
 extracción fetal dificultosa
 peso neonatal < 2300g, o > 4300g
 distrés respiratorio
 Asegurar el correcto calor corporal en el postparto inmediato

23. LA CESAREA ITERATIVA
 Lo mejor es operar después de las 39 semanas de gestación
 Saber que la formación de segmento es importante para un menor
sangrado y la técnica mas fácil
 Para evitar plano de fibrosis se debe ir subiendo la divulsión y el corte de la
aponeurosis
 Hacer un corte en T para abajo de la aponeurosis, incluyendo línea alba
de Rectos con el detalle de introducir los dedos en la cavidad, esto para
controlar el no atingir vejiga
 Hisrerorrafia siempre con corte con tijera escapando de áreas vasculares
 Proceder con el mismo método de una cesárea minimamente invasiva

24. Nuestro trabajo no termina en el
quirófano
 Por mas perfecta que salga nuestra cesárea debemos estar atentos a las
complicaciones inmediatas, mas frecuente la hipotonía y la atonía uterina.
 Tener en mente que las gestaciones con macrosomia fetal,
corioamnionitis, anemia, pueden cursar con hipotonía, para evitar esto
hacer masaje uterino bimanual preventivo.
 La perdida no siempre puede ser por la vía vaginal, puede estar oculta en
casos de rotura uterina o cuando hay acumulo de sangre intrauterina
 La taquicardia es un signo precoz de perdidas moderadas a graves
 La visita en el puerperio inmediato es necesaria y humana.

25. AVISAR AL ANESTESIOLOGO
 ante signos o síntomas de alarma:
 cefalea, dolor lumbar intenso
 déficit neurológico (motor o sensitivo), depresión respiratoria (<12x minuto)
 En casos que requiera un acompañamiento en conjunto ( Shock
hipovolémico, hemorragias por hipotonía uterina, convulsiones)