4. D. LGS. 68-2011
Solo Regioni statuto ordinario
Costi e fabbisogni standard determinati annualmente
Fsn finanziato top-down, nel rispetto equilibrio di finanza pubblica e del
target di massima pressione fiscale (5% collettiva ambiente di lavoro, 51% distrettuale, 44% ospedaliera)
Avvio nel 2013
Standard definiti dalle Regioni più virtuose. Si estende a tutte le Regioni la
spesa pro-capite delle Regioni benchmark, calcolata su popolazione pesata
I pesi sono quelli utilizzati ai fini del riparto due anni prima
Regioni benchmark sono quelle che soddisfano: equilibrio bilancio sanitario
con risorse ordinarie (Fsn e risorse proprie incardinate); qualità delle
prestazioni …
5. D. LGS. 68-2011
… I bench dovranno garantire rappresentatività geografica e contenere
almeno una Regione piccola
Ai fini degli standard, la spesa è depurata: della quota finanziata da risorse
proprie aggiuntive; delle quote di ammortamento finanziate al di fuori del
Fsn; delle quote che finanziano extra Lea
Revisione biennale dei criteri degli standard
Transizione in 5 anni
Durante la transizione, perequazione delle dotazioni infrastrutturali (art. 119
Cost.)
Implementazione di sistema di valutazione della qualità, di guida subito
durante la transizione
6. I DECRETI COLLEGATI
Legge n. 42 - 2009
Decreto 26 Novembre 2010
“Disposizioni in materia di perequazione infrastrutturale”
Schema di d. lgs. su risorse aggiuntive e interventi speciali
per rimozione squilibri economico-sociali (Atto del Governo n. 328 )
D. Lgs. n. 68 - 2011
Schema di d. lgs. su armonizzazione dei sistemi contabili
(Atto del Governo n. 339)
Schema di d. lgs. su meccanismi sanzionatori e premiali relativi a
Regioni, Province e Comuni (Atto del Governo n. 365 )
8. SIMUL 68-2011
Si calcolano profili di spesa pro-capite per fascia di età per
ospedaliera (25,2 mld)
farmaceutica territoriale (11 mld)
diagnostica-specialistica (4,1 mld)
Le spese per personale (36,1 mld) e amministrazione-gestione (34,5 mld)
sono assegnate alle fasce di età con le stesse densità della ospedaliera
Bench le Regioni che, negli ultimi 5 anni, hanno mostrato:
il miglior equilibrio finanziamento-spesa
erogato prestazioni di qualità
ricevuto mobilità netta in ingresso
Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto
Che cosa accade estendendo a tutte le regioni i profili di spesa pro-capite?
19. REGOLA vs. RIPARTO 2010
106,4 mld ripartiti tra Regioni con la regola “CeRM”
20. REGOLA vs. RIPARTO 2011
106,4 mld ripartiti tra Regioni con la regola “CeRM”
21.
22.
23. QUANTA PEREQUAZIONE?
La regola è semplice, trasparente, inequivocabile nei parametri
Il pro-capite omogeneo per fascia di età mette già in atto perequazione
Piuttosto che tentare di rafforzare questa funzione equitativa complicando la
regola di standardizzazione e di riparto, appare utile rendere efficaci gli altri
due canali di redistribuzione oggi trascurati:
Perequazione delle infrastrutture durante la transizione
Quali infrastrutture? Con quali risorse?
In quanto tempo? Con quali regole operative per i progetti?
Valorizzazione delle Regioni nel declinare le scelte di universalismo
selettivo, per raffinare la composizione e la destinazione dei flussi
redistributivi
La regola opera perequazione tra Regioni. La selettività approfondisce
l’obiettivo redistributivo all’interno della Regione. A ogni Regione il
suo schema, o schema base nazionale con varianti?
24. QUANTA PEREQUAZIONE?
Regole di pesatura/riparto che tentino di inglobare altre variabili economico-
sociali (es.: il cosiddetto indicatore di deprivazione) resterebbero continuamente
esposte ad opinabilità:
Quali variabili?
Come partecipano alla formula di riparto?
Come tener conto del fatto che le grandezze socio-sanitario-economiche
territoriali possono arrivare a compensarsi nei confronti tra
macroaree? (es. incidenze epidemiologiche prevalenti) …
… o seguire, in luogo della “canonica” distinzione Nord-Centro-Sud o
accanto/sovrapposta a questa, quella tra aree metropolitane e aree di
provincia, oppure tra aree ad elevato e basso costo della vita, a
vocazione industriale o di terziario, etc?
Come evitare di “accomodare” in toto o troppo il fabbisogno
sanitario endogeno, quello che è un portato della cattiva governance?
29. PROGRAMMAZIONE FSN
Sforzo di programmazione del Fsn per tutta la durata della transizione.
Sono sufficienti 5 anni?
A regime, Fsn programmato per 5 anni con sistema a decalage. Ogni anno si
aggiunge la programmazione di un anno nuovo, ferma restando quella degli
altri quattro
Programmazione il più possibile al riparo da pressioni congiunturali
(il compito che normalmente dovrebbe essere svolto da plasticità di bilancio e
debito pubblico)
I Betas trattati come (anzi meglio!) dei coefficienti “Dini per le pensioni
Durante la transizione iI Fsn regionali convergono in maniera lineare verso i
valori programmati per il primo anno di nuove regole a regime
Per le Regioni sotto piano di rientro, la convergenza verso standard deve
inglobare il piano di rientro
30. RESPONSABILITÀ FISCALE
Le Regioni che chiudono sanità in deficit hanno l’obbligo di fissare addizionale
Irpef all’1,4% (l’aliquota base/minima è 0,9%)
Nel 2010 e 2011, per le Regioni con disavanzo sanitario più grave è scattato
l’obbligo di addizionale Irpef all’1,7% (il Lazio tra queste)
Sul fronte Irap, dal 2010 nelle Regioni in disavanzo è scattata la maggiorazione
di 0,15% sull’aliquota in vigore l’anno prima (aliquota base/minima è 3,9%,
con facoltà delle Regioni di aumentarla di 1 p.p.)
Per alcune Regioni (il Lazio tra queste), la maggiorazione Irap era già al
massimo dal 2005
Quadro di responsabilità sufficiente?
31. RESPONSABILITÀ FISCALE
Non bastano aumenti automatici limitati nell’importo e non vincolati
all’obiettivo
Ce lo dimostra il caso del Lazio. Gli aumenti si sono persi nei “meandri soffici”
del bilancio regionale, non impedendo l’accumularsi di una posizione
debitoria di circa 10 mld
La leva fiscale dovrebbe scattare automaticamente e sino a ripiano integrale
del disavanzo, anno per anno. Massima credibilità
Ce lo possiam permettere? Scogli politici e fattibilità economica …
La piena resposanbilizzazione dovrebbe valere sin da subito sui prestiti
trentennali dallo Stato alle Regioni con debito sanitario. Come si ripagano i
prestiti? Basta la promessa?
Addizionali/maggiorazioni vincolate alla redenzione del prestito. Avrebbe
forte valore “simbolico”. Aiuterebbe a far chiarezza su gettiti contesi da più
livelli di governo e da più finalità
32. POLITICI/AMMINISTRATORI
Quando sono toccate le posizioni economiche individuali, aumentano
attenzione, ricerca di informazione, partecipazione politica attiva …
Con le tornate elettorali si può punire l’inadempienza/incapacità di politici e
amministratori. Ma sino alla maturazione di questa nuova consapevolezza? E,
anche dopo, per permettere correzioni di governace non necessariamente
legate alle cadenze elettorali?
Fallimento politico
Decadenza da mandato/ufficio
Ineleggibilità
Restituzione dei finanziamenti elettorali
Perdita parte premiale di remunerazione di politici/amministratori
Decadenza rappresentanza regionale nel futuro Senato Federale
Obbligo di implementare azioni strutturali decise in Conferenza (l’obbligo in capo al
nuovo Presidente/Governatore)
33. PDS SANITARI REGIONALI
Quale governance ordinaria durante la transizione e poi a regime?
Annuale Programma di Convergenza del Ssr che, a regime, diviene Programma
di Sostenibilità del Ssr
Presentato dalla Regione e discusso/approvato dalla Conferenza (futuro Senato
Federale). Ne possono scaturire anche policy guideline a carattere cogente
Il primo programma copre tutta la transizione. Poi orizzonti di 5 anni con
sistema a decalage. Gradualmente capitolo con proiezioni a m/l
Che cosa c’è nel piano?
Deospedalizzazione e razioanalizzazione rete ospedaliera
Razionalizzazione del personale medico e amministrativo
Integrazione socio-sanitaria & Prevenzione
Coordinamento con Province e Comuni per la copertura territoriale
Verifica pratiche terapeutiche e prescrittive
Farmacie dei servizi
Funding in altre parti bilancio Regione (certi, strutturali, senza squilibri altrove)
Universalismo selettivo
35. UNIVERSALISMO SELETTIVO
Da quando è nato il Ssn, mai un raccordo esplicito tra perimetro dei Lea e
risorse disponibili
I Lea sono di fatto onnicomprensivi e quasi integralmente gratuti (il Dpcm 28/2/2001 è
stato meramente ricognitivo di tutto quanto allora il Ssn faceva)
Potenzialmente onnicomprensivi anche i Liveas (L. 328/2000) e i Lea socio-sanitari
(Dpcm 14/2/2001). Persino sulla Ltc che è praticamente inesistente
Efficientare una capitolo di spesa così grande e senza sia pur minime tensioni
responsabilizzanti a livello individuale è arduo. Si stanno chiedendo al sistema
obiettivi al di là delle risorse. Oltre alla inefficienza di spesa, c’è un problema di
proporzioni tra risorse dedicate e obiettivi di offerta
Tra l’altro il Fsn di parte corrente sta, da sempre, funzionando anche come
fonte di finanziamento della spesa in conto capitale. Svolge due funzioni
Queste considerazioni per dire che cosa? =>
36. UNIVERSALISMO SELETTIVO
Probabilmente, in questa fase di riorganizzazione federalista del Ssn e dello
Stato, sarebbe forse opportuno fare un passo indietro nelle promesse/pretese
Un universalismo assoluto di facciata non fa bene a nessuno
La selettività può essere uno strumento importante per rendere compatibili
obiettivi di efficentamento con obiettivi di adeguatezza ed equità
Mentre si riaggiusta la composizione della spesa e si ristabiliscono condizioni di
solidità di bilancio, la selettività è garanzia che non si intacchino finalità
equitative. Selettività = Ordinameno di priorità
Tra l’altro, il copay è strumento di standardizzazione endogena.
Responsabilizza, trasmette info sul costo di servizi/prestazioni, stimola cost-
effectiveness, mantiene la spesa effettiva il più possibile aderente al fabbisogno
vero (quello non osservabile)
Alle Regioni in disavanzo si potrà/dovrà chiedere di essere meno generose
almeno fino a quando non dimostrano di poterselo permettere (prestazioni gratuite o con
copay bassi solo per fasce di reddito medio-basse o casi di cronicità o altra casistica ritenuta rilevante)
37. INFRASTRUTTURE
Lo standard della egual spesa pro-capite per fascia di età è applicabile nella
misura in cui tutte le Regioni sono dotate di leve di governo sufficientemente
omogene
La perequazione infrastrutturale dovrebbe essere tutt’uno con il percorso di
transizione. A sostegno della transizione …
Quali risorse?
Fas e Fondi Strutturali seguendo i principi di concentrazione
Riutilizzo delle risorse liberate da efficientamento delle spese correnti
Cassa Depositi e Prestiti (sarebbe sua funzione istituzionale)
Quali progetti?
Coerenti con: deospedalizzazione, day-hospital, integrazione socio-sanitaria,
prevenzione, sviluppo assistenza domiciliare, condivisione dei centri di
eccellenza, interventi di riassesto/ricollocazione dell’esistente
Come condurre i progetti?
Devono essere enclave di efficienza/efficacia e non subire l’influsso dei problemi
di governance delle Regioni. Resposnabilità ad personam?
38. QUALITÀ
È la dimensione più difficile da cambiare e da governare
È il frutto più tipicamente endogeno di un sistema sanitario
Questo non vuol dire che non possa essere rilevata e che non
possano scattare sanzioni, ma …
… prima che un sistema regionale si assesti stabilmente su livelli
qualitativi più alti, deve compiersi un processo di maturazione
complessiva
L’obiettivo è rendere questo processo il più rapido possibile,
sostenuto da: standard di spesa; accountability di politici e
amministratori; partecipazione dei cittadini resa più forte da
copayment e responsabilità fiscale delle Regioni; circolazione di
informazione; benchmarking e emulazione; programmazione e
corenza tra risorse e obiettivi
40. TREND STORICI
Negli ultimi 50 anni, incidenza sul Pil della spesa sanitaria (pubblica
e privata) almeno raddoppiata in tutti Paesi a economia e welfare
sviluppati (bismarkiani, beveridgiani, a prevalenza pubblica o
privata)
L’incremento già sconta gli interventi di policy di stabilizzazione
Non ci sono evidenze di effetti che dall’allungamento della vita si
traducano in riduzione/stabilizzazione della spesa (l’ipotesi
dell’healthy ageing)
Tra il 1960 e il 2009, l’incremento della spesa primaria sul Pil
potenziale è attribuibile per più della metà alla sanità. Nel G-7 il
56%, negli Usa il 68%
41. PROIEZIONI
Wga di Ecofin, Ocse e Fmi sono concordi nell’indicare che il trend
potenziale della spesa sanitaria va verso un raddoppio o un più che
raddoppio dell’incidenza sul Pil tra 40-50 anni
Alla base di questa dinamica: elasticità al Pil > 1, avanzamento scientifico-
tecnologico, ampliamento della domanda, diffusione e formalizzazione
delle prestazioni Ltc, effetto “Baumol”
Dal1960 ad oggi, il tasso di crescita della spesa pro-capite ha sovrastato
quello del Pil pro-capite di 1-2 p.p. a seconda del Paese. Sia nel comparto
della spesa pubblica che nel complesso pubblico + privato
Per gli Stati Uniti, il Congressional Budget Office proietta un +13 p.p. di Pil
al 2050
44. CE LA FARÀ LA RIPARTIZIONE?
LIVELLO TROPPO ELEVATO DI REDISTRIBUZIO TRA PERSONE E
TRA GENERAZIONI
La pressione sui redditi (da lavoro e non) anno per anno prodotti
diventerà sempre più forte, con probabili effetti distorsivi e depressivi e
di razionamento
Soglie incompatibili con il funzionamento dell’economia e il
finanziamento degli altri istituti di welfare a finalità redistributiva
MA PROBLEMI SOLO PER IL PAY-AS-YOU-GO PUBBLICO?
La stesso problema della ripartizione si ripresenta, con modalità solo
apparentemente diverse, nella mutualità privata (le società di mutuo
soccorso) e nel pooling assicurativo puro (i contratti di assicurazione sia
individuali che collettivi)
Spostare il finanziamento dal pubblico al privato di per sé non muta i
termini della sostenibilità della spesa, se non si inseriscono sufficienti
quote di accumulazione reale
45. I VANTAGGI DEL MIX
La ripartizione è essenziale per l’universalismo e la redistribuzione, ma
è “risorsa scarsa”. Oltre una certa soglia genera distorsioni. Non può
essere «monopolizzata» da pensioni e sanità perché ci sono altri istituti
a finalità redistributiva da sostenere
La ripartizione, oltre una certa soglia, è percepita come imposizione.
L’accumulazione come predisposizione di redditi che restano nella
piena disponibilità/appropriabilità individuale
La ripartizione può contare solo su redditi interni già prodotti.
L’accumulazione prepara per tempo le risorse e può rivolgersi anche a
opportunità di rendimento internazionali
La ripartizione è statica. L’accumulazione è dinamica
Finalità redistributive possono esser perseguite anche tramite la
fiscalità che vale sull’accumulazione
