00 quizz ecg desar 2014

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00 quizz ecg desar 2014

  1. 1. Séminaire  de  Forma3on     DES  Anesthésie-­‐Réanima3on   CHU  Rouen  –  Amphithéâtre  8ème  étage   Mardi  14  janvier  2014     Quizz  ECG CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 Dr  Nicolas  PESCHANSKI  –  Urgences  Adultes-­‐SAMU  76  A  
  2. 2. ECG  n°1   ! CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2
  3. 3. ECG  n°1  :  Quel(s)  diagnos3c(s)  faut-­‐il  évoquer  ?   1)  HVG   ! 2)  SCA  antérieur   3)  RepolarisaGon  précoce   4)  Syndrome  de  Brugada   5)  Hyperkaliémie   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
  4. 4. ECG  n°1  :  Quel(s)  diagnos3c(s)  faut-­‐il  évoquer  ?   1)  HVG   ! 2)  SCA  antérieur   3)  RepolarisaGon  précoce   4)  Syndrome  de  Brugada   5)  Hyperkaliémie   Wang  K.  et  al.  ST-­‐Segment  ElevaGon  in  CondiGons  Other  Than   Acute  Myocardial  InfarcGon.  NEJM  2003.349:2128-­‐2135     CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
  5. 5. ECG  n°1   Syndrome  de  Brugada  :  Critères  diagnos3ques   a)  Critères  anamnes3ques  :  épisodes  de  syncope  et/ou  mort  subite.   b)  Critères  ECG     •  ATCD  TDR  ventriculaires  :  FV  et  TV   •  ECG  de  base  parGculier  associant  :   •  Pseudo-­‐bloc  de  branche  droit  avec  élévaGon  du  point  J   •  Sus-­‐décalage  du  segment  ST  >  à  0,1  mV  en  V1V2V3,  dit  aspect  "en  dos  de  chameau",  variable  dans  le  temps  et  parfois   transitoire  ou  sus-­‐décalage  concave  du  segment  ST  en  dérivaGons  antérieures,  dit  aspects  "en  selle"  ou  aspects  "atypiques"     –  Type  1  (A)  Sus-­‐décalage  du  segment  ST  (point  J  >  2mm)  convexe  vers  le  haut  (en  dôme  =  coved)  avec  descente  progressive  et  ondes  T  négaGves   –  Type  2  (B)  Sus-­‐décalage  du  segment  ST  (point  J  >  2mm)  concave  vers  le  haut  (en  «  selle  de  cheval  »  =  «  saddle  back  »),  restant  posiGf  (parGe  terminale  >  1  mm,  suivi  d'ondes  T  biphasiques  ou  posiGves.   –  Type  3  (C)  Sus-­‐décalage  du  segment  ST  (point  J  >  2mm)  concave  vers  le  haut  (en  «  selle  de  cheval  »  =  «  saddle  back  »),  avec  une  parGe  terminale  du  ST  qui  est  <  1  mm.   •  Seul  le  type  1  est  pathognomonique.     •  Les  types  2  et  3  n'ont  aucune  spécificité  :  leur  présence  doit  conduire  à  proposer  un  test  pharmacologique.   c)    Absence  de  cardiopathie   Type 1 « en dôme » Type 2 « en selle » Type 3 « en selle » CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
  6. 6. ECG  n°2   ! 1.  2.  3.  4.  5.  SCA  ST+  antérieur   Syndrome  de  Brugada   Péricardite  aiguë   RepolarisaGon  précoce   Hyperkaliémie   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
  7. 7. ECG  n°2   ! 1.  2.  3.  4.  5.  SCA  ST+  antérieur   Syndrome  de  Brugada   Péricardite  aiguë   Repolarisa3on  précoce   Hyperkaliémie   Wang  K.  et  al.  ST-­‐Segment  ElevaGon  in  CondiGons  Other  Than   Acute  Myocardial  InfarcGon.  NEJM  2003.349:2128-­‐2135     CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
  8. 8. ECG  n°2   Caractéris3ques  ECG  en  faveur  d’une  péricardite   •  Pente  de  PQ  descendante   •  Aspect  d'ischémie  sous-­‐endocardique  diffuse  ou  ne   correspondant  pas  à  un  territoire  coronaire   •  ST+  sans  miroir  et  concave  en  haut,  prédominant  dans  les   dérivaGons  précordiales   •  ST+  sans  miroir  et  concave  en  haut,  prédominant  dans  les   précordiales  et  souvent  isolé  dans  les  dérivaGons  frontales   •  ST+  diphasique   •  Tachycardie   •  Bas  voltage  en  cas  d’épanchement,  voire  alternance   électrique   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
  9. 9. ECG  n°3   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  ST-­‐  antéro-­‐latéral   Hypokaliémie   Péricardite  aiguë   Syndrome  de  Tako-­‐tsubo   Hyperkaliémie   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
  10. 10. ECG  n°3   1.  SCA  ST-­‐  antéro-­‐latéral   2.  Hypokaliémie   3.  Péricardite  aiguë   4.  Syndrome  de  Tako-­‐tsubo   5.  Hyperkaliémie   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
  11. 11. ECG  n°3   Diagnos3c   "   Cardiomyopathie  aiguë  catécholergique  à   coronaires  saines  type  Tako-­‐tsubo   "  Syndrome  de  l’apex  ventriculaire  gauche  en  ballon     "  Transient  le+  ventricular  apical  ballooning   "  Syndrome  du  «  cœur  brisé  »   "  "Broken-­‐Heart"  Syndrome   "  Cardiomyopathie  de  stress   "  Cardiomyopathie  ou  syndrome  du  Tako-­‐Tsubo   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
  12. 12. ECG  n°3   Caractéris3ques  en  faveur  d’un  Tako-­‐tsubo   "   Cliniques   "   CompaGble  avec  infarctus  myocardique   "   Mais  contexte  anamnesGque  parGculier  :  stress,  catastrophes  naturelles…   "   ECG   "   Phase  iniGale  :  courant  de  lésion  sous-­‐épicardique  biphasique  dans  tout  le   précordium.   "   Phase  précoce  :  courant  d’ischémie  sous-­‐épicardique  diffuse  (onde  T  <  0  dans   toutes  les  précordiales  sans  sus-­‐ST  en  inférieur).   "   QT  prolongé.   "   Biologie   "   Discordance  entre  l’aveinte  myocardique  étendue  et  une  élévaGon   enzymaGque  minime.   "   Ventriculographie  /  Échocardiographie   "   Aveinte  prédominante  aux  segments  apicaux  et  médians.   "   Réversibilité  de  l’aveinte  myocardique.   Wittstein I. N Engl J Med 2005; 352: 539-48. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
  13. 13. ECG  n°3   Critères  diagnos3ques  de  la  Mayo  Clinic   "   Hypokinésie,  akinésie  ou  dyskinésie  transitoire  apicale  du   ventriculaire  gauche,  avec  ou  sans  aveinte  médiane   "   Anomalies  dont  l’aveinte  régionale  s’étend  au-­‐delà  d’une   distribuGon  vasculaire  épicardique   "   Un  déclencheur  de  stress  est  fréquent  mais  pas  toujours  présent     "   Absence  de  maladie  coronarienne  obstrucGve  ou  signes   angiographiques  de  rupture  aiguë  de  la  plaque  d’athérome     "   Anomalies  électrocardiographiques  récentes  (élévaGon  du   segment  ST  et/ou  inversion  de  l’onde  T)  ou  modeste   élévaGon  de  la  troponine  cardiaque   "   Absence  de   "   Myocardite   "   Phéochromocytome   Kawai S., Kitabatake A., Tomoike H. Guidelines for diagnosis of takotsubo (ampulla) cardiomyopathy. Circ J. 2007 ; 71 (6) : 990-2. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
  14. 14. ECG  n°4   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  ST+  antérieur  étendu   Hyperkaliémie   SCA  ST-­‐  inférieur   Bloc  de  branche  gauche   Le  BBG  masque  un  éventuel  IDM   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
  15. 15. ECG  n°4   1.  SCA  ST+  antérieur  étendu   2.  Hyperkaliémie   3.  SCA  ST-­‐  inférieur   4.  Bloc  de  branche  gauche   5.  Le  BBG  masque  un  éventuel  IDM   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
  16. 16. ECG  n°4   Critères  diagnos3ques  de  SCA  en  présence  d’un  BBG   Sgarbossa,  E.  B.  et  al.  N  Engl  J  Med  1996;334:481-­‐487   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
  17. 17. ECG  n°4   Discordance  et  concordance   "   En  présence  d’un  BBG,  il  est  important  d’intégrer   les  noGons  de  discordance  et  de  concordance   "   Dériva3ons  discordantes   •  Segment  ST  et/ou  onde  T  dans  la  direcGon  opposée  au   QRS  par  rapport  à  la  ligne  isoélectrique.   "   Dériva3ons  concordantes   •  Segment  ST  et/ou  onde  T  dans  la  même  direcGon  que  le   QRS  par  rapport  à  la  ligne  isoélectrique.   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
  18. 18. ECG  n°4   Discordance  des  dériva3ons  en  présence  d’un  BBG   Dériva3ons  discordantes   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
  19. 19. ECG  n°4   BBG  et  ischémie  :  Critères  de  Sgarbossa     10  mm/mV   25  mm/sec   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19 Sus-­‐décalage  de  ST  ≥  1  mm  dans  les  dérivaGons  concordantes  
  20. 20. ECG  n°4   BBG  et  ischémie  :  Critères  de  Sgarbossa   10  mm/mV   25  mm/sec   Sous-­‐décalage  de  ST  ≥  1  mm  dans  les  dérivaGons  V1,  V2  et/ou  CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 V3  
  21. 21. ECG  n°4   BBG  et  ischémie  :  Critères  de  Sgarbossa     10  mm/mV   25  mm/sec   Sus-­‐décalage  de  ST  ≥  5  mm  dans  les  dérivaGons  discordantes   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
  22. 22. ECG  n°5   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  en  territoire  inférieur   SCA  en  territoire  antérieur   Séquelle  d’IDM   Bloc  de  branche  droit   Bloc  de  branche  gauche   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
  23. 23. ECG  n°5   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  en  territoire  inférieur   SCA  en  territoire  antérieur   Séquelles  d’IDM   Bloc  de  branche  droit   Bloc  de  branche  gauche   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
  24. 24. ECG  n°6   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  en  territoire  inférieur   SCA  en  territoire  antérieur   Séquelle  d’IDM   Bloc  de  branche  droit   Bloc  de  branche  gauche   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
  25. 25. ECG  n°6   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  en  territoire  inférieur   SCA  en  territoire  antérieur   Séquelles  d’IDM   Bloc  de  branche  droit   Bloc  de  branche  gauche   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
  26. 26. ECG  n°6   Comme  pour  le  BBG,  le  segment  ST  et  l’onde  T  devrait  être  de  polarité  opposée  au  QRS.   Un  bloc  de  branche  droit  (ici  incomplet)  est  caractérisé  par  un  QRS  élargi,  un  aspect  RSR’  en  V1,  une   onde  s  empâtée  en  DI  et  V6.       Cet  ECG  montre  le  remplacement  du  RSR‘par  un  aspect  QR  en  V1,  V2  et  V3  (flèches  noires)  qui  est   pathologique.     Une  élévaGon  du  segment  ST  est  observée  en  V1,  V2,  V3  et  V4  (flèches  rouges)  :  SCA  en  territoire   antéro-­‐septal.  De  plus,  les  ondes  T  ont  un  aspect  ischémique  en  V2,  V3  et  V4  (flèches  bleues)  et  il   existe  un  miroir  en  DII,  DIII,  aVF.   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
  27. 27. ECG  n°7   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  en  territoire  inférieur   Hypothermie   Péricardite  aiguë   Myocardite   RepolarisaGon  précoce   ! CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
  28. 28. ECG  n°7   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  en  territoire  inférieur   Hypothermie   Péricardite  aiguë   Myocardite   Repolarisa3on  précoce   ! CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
  29. 29. ECG  n°8   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  en  territoire  antérieur   Syndrome  de  Brugada   Hyperkaliémie   IntoxicaGon  médicamenteuse   QT  long   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
  30. 30. ECG  n°8   1.  2.  3.  4.  5.  SCA  en  territoire  antérieur   Syndrome  de  Brugada   Hyperkaliémie   Intoxica3on  médicamenteuse   QT  long   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
  31. 31. ECG  n°8   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
  32. 32. ECG  super-­‐bonus   Quelle  est  l’artère  occluse  ?   1.  2.  3.  4.  5.  Cx   IVA   CD   IVP   Tc  commun   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32
  33. 33. ECG  super-­‐bonus   Quelle  est  l’artère  occluse  ?   1.  2.  3.  4.  5.  Cx   IVA   CD   IVP   Tc  commun   de  Winter  RJ  et  al.  A  new  ECG  sign  of  proximal  LAD  occlusion.   N  Engl  J  Med  2008;  359:2071-­‐3   CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33

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