Dysfonction de dispositifs implantables

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PM, DAI, CRT... Et si tout ne fonctionnait pas normalement ?
Paul-Ursmar MILLIEZ, MD, PhD

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Dysfonction de dispositifs implantables

  1. 1. DYSFONCTION DE DISPOSITIFS IMPLANTABLES: QUE DOIT SAVOIR L’URGENTISTE Paul MILLIEZ, MD, PhD Service de cardiologie, CHU Cote de Nacre, Caen
  2. 2. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? 3 disposi@fs: -­‐ Holter implantable -­‐ S@mulateur cardiaque -­‐ Défibrillateur
  3. 3. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Holter implantable: REVEAL . Syncope → Examen invasifs: si tout le bilan est néga@f+++ . AVC cryptogénique (Crystal AF, NEJM 2014): détec@on FA+++ . IRM compa@ble+++, risque = 0 (quelques cas d’infec@on cutané, pas de risque de sepsis)
  4. 4. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM • 8 octobre 1958, Implanta@on du premier s@mulateur cardiaque à Stockholm par Åke Senning et Elmquist • 1èresonde endocavitaire en 1962 (Furman) • 1971 : Introduc@on de la pile lithium-­‐iode par Wilson-­‐Greatbach Pile Zinc-­‐Mercure Pile Lithium-­‐Iode
  5. 5. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Cathode Anode Lithium Polyvinyle Pyridine Chargé en Iode Grille BoîRer
  6. 6. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Tension de sor@e de la pile Pile Lithium/Iode Pile Zinc/Mercure 2.8 2.4 2.2 Temps Volts
  7. 7. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM • 1972 : Introduc@on de la programmabilité • 1978 : S@mula@on A-­‐V séquen@elle Double-­‐ 0.2 s plus tard SRmulaRon de l'oreilleWe SRmulaRon du ventricule Chambre – Le pacemaker s@mule et détecte dans l'étage auriculaire et ventriculaire maintenant ainsi le synchronisme auriculo-­‐ventriculaire.
  8. 8. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Poids : 12.8 g Volume : 5.9 cc Longévité : 9 ans Poids : 240 g Volume : 123 cc Longévité : 1.5 ans • Aujourd'hui – Des algorithmes de plus en plus puissants sont disponibles sur les s@mulateurs – Les fonc@ons deviennent automa@ques – La taille des appareils diminue alors que leur longévité augmente
  9. 9. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Le Circuit La Pile Le Connecteur Le SRmulateur La Sonde
  10. 10. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Sonde unipolaire... ou bipolaire Electrode distale Electrode distale Electrode proximale
  11. 11. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM V A D O I T D O V A D O Le code interna@onal (NASPE / BPEG) SSI = Simple Chambre DDD= Double Chambre
  12. 12. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Surveillance du rythmologue • Vérifier que le s@mulateur cardiaque : – État de la cicatrice (post-­‐op) – Fonc@onne correctement • Début / Fin de vie • Efficacité de la s@mula@on • Efficacité de la détec@on – Fonc@onnement du s@mulateur – Analyse des troubles du rythme • Fonc@ons diagnos@ques (Holters embarqués)
  13. 13. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Que doit faire l’urgen@ste? 1/ Fièvre, cicatrice suintante (post-­‐op immédiat ou tardif): hospitalisa@on en cardio (éliminer endocardite) 2/ Hématome (post-­‐op immédiat): avis cardio (pas d’hospitalisa@on obligatoire)
  14. 14. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Que doit faire l’urgen@ste? 3/ Syncope, lipothymie: hospitalisa@on obligatoire (fin de vie, rupture de sonde ou d’isolant), mais autre cause de syncope (TV (EGM), hypoTA) 4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++
  15. 15. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Que doit faire l’urgen@ste? 4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++ • Si l'appareil est en bon état et bien isolé, aucune influence par@culière. – Les fours à micro-­‐ondes actuels sont parfaitement protégés et ne rayonnent pas à l'extérieur. – Plaques à induc@on : Champ électromagné@que très intense, décroissant avec le carré de la distance. Le boî@er ne doit pas être à moins de 10 cm de la plaque. – Eviter les vibra@ons importantes au niveau du boî@er : inhibi@ons par myopoten@els, problème de fracture de sonde. – Les postes de soudure peuvent induire un courant important dans les sondes. – Porter des gants d'isolement, se tenir à distance du générateur et faire passer les câbles le plus loin possible du boî@er • Emission radiofréquence, intensité décroissante avec le carré de la distance. – L’antenne du téléphone doit être à plus de 10 cm du s@mulateur : risque de pauses – Certains s@mulateurs modernes sont équipés de filtre spécifiques. • Hors des périmètres de sécurité, les lignes électriques à haute tension, les transformateurs, les émeteurs ou radars sont sans danger pour les pa@ents. • Seuls les professionnels doivent prendre des précau@ons par@culières. Des tests, réalisés sur le site de travail, sont recommandés avant d’autoriser certaines ac@vités.
  16. 16. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Que doit faire l’urgen@ste? 4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++ • Contrôle aéroports : Détecteurs de métaux par modifica@on d'un champs électromagné@que de faible intensité à basse fréquence – Aucun effet sur les s@mulateurs. • Por@ques an@-­‐vol : très grande variété de systèmes, la plupart u@lisent la résonance d'un marqueur dans l'objet. – Certains appareils sont dangereux, ils peuvent provoquer des pauses. – Passer vite dans le por@que. • Choc de défibrilla@on : Réduire au maximum l'induc@on de courant dans la sonde en réalisant un choc antéro-­‐postérieur. Contrôler le s@mulateur et le seuil de s@mula@on après choc. • Scanner / IRM : Ac@on d'un champs magné@que intense couplé à un champs RF pulsé. Passage en mode sous aimant et induc@on de courant dans la sonde (Risque de TV ou de fibrilla@on) – A pra@quer avec prudence, sous surveillance cardiologique: IRM compa@ble+++
  17. 17. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ S@mulateur cardiaque: PM Que doit faire l’urgen@ste? 4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++ • Beaucoup d'équipements u@lisés en kinésithérapie sont dangereux s'ils sont u@lisés à proximité du boî@er. – Eviter absolument la diathermie, les ultrasons ou les courants basse tension au voisinage du boî@er. • S@mulateurs neurologiques : Ces appareils génèrent des courants qui inhibent le s@mulateur. Ils sont déconseillées et doivent être testées sous contrôle ECG avant d'autoriser leur u@lisa@on. 5/ Aimant: bon fonc@onnement du PM, durée de vie (ECG, DSA+ ++)
  18. 18. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI • Plus de 10 000 pa@ents porteurs d’un défibrillateur • Homme 86 %, 60 ans, peu dyspnéique, 83% NYHA I ou II Cardiopathie Ischémique CMD Brugada CMH Autres Courtesy of S Barold
  19. 19. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI • Caractéris@ques principales – Boî@er en Titane et Connecteur en Epoxy – Volume : ~ 30 cm3 – Poids : 69 à 78 grammes – Durée de vie des appareils : 5 à 7 ans • Fonc@ons essen@elles – Surveillance permanente du rythme du pa@ent – Traitement des troubles du rythme cardiaque (TV, FV) : S@mula@on An@-­‐tachycardique (ATP) puis Chocs de défibrilla@on – S@mula@on comme un pacemaker
  20. 20. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Circuits électriques Baterie fournissant l’énergie nécessaire au fonc@onnement de l’appareil Condensateur permetant de stocker la charge électrique (jusqu’à 830 Volts sur les défibrillateurs actuels)
  21. 21. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Connecteurs permetant la liaison avec le défibrillateur Électrodes de défibrilla@on par l’intermédiaire desquelles sont délivrés les chocs Fixa@on à vis Fixa@on à barbes Détec@on des signaux électriques cardiaques et S@mula@on
  22. 22. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI • S@mula@on An@-­‐Bradycardique (Pacemaker) • S@mula@on An@-­‐Tachycardique (ATP) – Permet de réduire les Tachycardies Ventriculaires monomorphes par une s@mula@on rapide – Méthode indolore, efficace et peu consommatrice d’énergie TV ATP • Chocs électriques (jusqu’à 36 Joules ou 830 Volts) – Haute Énergie : Défibrilla@on (FV ou TV) – Basse Énergie : Cardioversion (TV) – Méthode la plus efficace mais ressen@e par le pa@ent
  23. 23. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI S@mula@on An@-­‐Tachycardique (ATP) DétecRon par l’appareil d’une TV ConfirmaRon par l’appareil du retour en rythme sinusal Electrogramme Endocavitaire du défibrillateur Thérapie ATP Signaux électriques de l’oreilleWe Signaux électriques du ventricule
  24. 24. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Détection d’une Fibrillation Charge de l’appareil Confirmation par l’appareil du retour en rythme sinusal Choc Haute Energie : 801 V CHOC
  25. 25. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Surveillance du rythmologue • Vérifier que le défibrillateur fonc@onne bien : – État de la cicatrice (post-­‐op) – Fonc@onne correctement • Début / Fin de vie • Efficacité de la s@mula@on • Efficacité de la détec@on – Analyse des troubles du rythme • Fonc@ons diagnos@ques (Holters embarqués)
  26. 26. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Surveillance du rythmologue • Donner conseils au pa@ent+++ • Ac@vités usuelles – Conduite automobile (Les pa@ents porteurs de défibrillateur auraient moins d’accidents de voiture que la popula@on équivalente (même sexe, même âge) sans défibrillateur : 3.4 % contre 4.9 % – Adapta@on éventuelle d’un poste de travail – Sport – Vie familiale / sexuelle • Risques d’interférences: idem PM, sauf que CHOC+++ • Médicaments & Défibrillateur • Conduite à tenir en cas de choc
  27. 27. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Surveillance du rythmologue • Donner conseils au pa@ent+++ • Conduite à tenir en cas de choc – Un choc isolé : Contrôle dans les 48 heures au centre implanteur – Deux chocs ou plus : Contacter le centre implanteur pour contrôle urgent et immédiat, transport médicalisé • Sonneries – Sonneries émises par certains modèles pour alerter le pa@ent d’un dysfonc@onnement du système ou de la Fin de vie de l’appareil • Signes locaux – Appari@on de signes inflammatoires et/ou de gonflement au niveau de la loge (incidence des infec@ons entre 0.8 et 5.7%) – Hématome
  28. 28. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l’urgen@ste? 1/ Fièvre, cicatrice suintante (post-­‐op immédiat ou tardif): hospitalisa@on en cardio (éliminer endocardite) 2/ Hématome (post-­‐op immédiat): avis cardio (pas d’hospitalisa@on obligatoire)
  29. 29. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l’urgen@ste? 3/ Syncope, lipothymie: hospitalisa@on obligatoire (fin de vie, rupture de sonde ou d’isolant), mais autre cause de syncope (TV (EGM), hypoTA) 4/ Interférences: plus de risques (CHOC), avis cardio (contrôle DAI si nécessaire), rassurer+++
  30. 30. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l’urgen@ste? 5/ Aimant: DIFFERENT du PM: aucun effet ECG, inhibi@on DAI+++ 6/ CAT en cas de choc+++ -­‐ Pa@ent admis pour un choc et en état stable -­‐ Pa@ent admis en TV / FV (Problème de réglage ou chocs inefficaces) -­‐ Pa@ent admis pour chocs mul@ples et répétés
  31. 31. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l’urgen@ste? . PaRent admis pour un choc et en état stable -­‐ Faire un ECG sans appliquer d’aimant -­‐ Interroger le pa@ent afin de déterminer le contexte du choc -­‐ Rassurer le pa@ent, administrer des anxioly@ques si besoin -­‐ Traiter les symptômes de façon habituelle -­‐ Demander la carte de porteur de défibrillateur, regroupant les informa@ons concernant le matériel implanté -­‐ Contacter le centre implanteur pour interroga@on
  32. 32. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l’urgen@ste? . PaRent admis en TV / FV (problème de réglage ou chocs inefficaces) -­‐ Metre le pa@ent sous surveillance ECG -­‐ Traiter le pa@ent comme s’il n’était pas porteur d’un défibrillateur -­‐ Délivrer un choc électrique externe, si nécessaire, en posi@onnant les plaques en antéro-­‐postérieur -­‐ Administrer éventuellement un traitement médicamenteux -­‐ Demander la carte de porteur de défibrillateur, regroupant les informa@ons concernant le matériel implanté -­‐ Interroga@on du pa@ent afin de déterminer le contexte -­‐ Contacter centre implanteur pour interroga@on et transfert urgent
  33. 33. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? -­‐ Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l’urgen@ste? . PaRent admis pour chocs mulRples et répétés -­‐ Déterminer rapidement la nature de l’orage en metant le pa@ent sous surveillance ECG : arythmie ventriculaire véritable ou dysfonc@onnement du matériel (pa@ent en rythme sinusal) -­‐ En cas de TV/FV (orage rythmique), délivrer si nécessaire un choc électrique externe et un traitement médicamenteux approprié -­‐ En cas de dysfonc@onnement du matériel (Sondes par exemple), appliquer un aimant afin d’arrêter la délivrance des chocs inappropriés -­‐ Contacter le centre implanteur pour interroga@on et Transfert urgent
  34. 34. QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? Que doit faire l’urgen@ste? CONNAISSANCE DES DISPOSITIFS VIGILANT CAR ROLE FONDAMENTAL

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