Dysfonction d'un pm urgences 2014

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Dysfonction d'un pm urgences 2014

  1. 1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 URGENCES  CHEZ  LES  PATIENTS  AYANT  UN   DISPOSITIF  IMPLANTABLE     Urgences  2014  –  Palais  des  Congrès   Paris  Porte  Maillot  -­‐  Vendredi  6  juin  2014  
  2. 2. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L’orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Titre : Nicolas PESCHANSKI Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable – Dysfonction d’un stimulateur cardiaque U ic v c P c c le c N v « p d o p c c M
  3. 3. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L’orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Titre : Amal  MATTU  (Bal%more)  –  Steven  SMITH  (Minneapolis)   Tom  BOUTILLET  (EMS)  &  Ken  GRAUER  (Fort  Lauderdale)    «  EKG  Masters  »   Nicolas PESCHANSKI Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable – Dysfonction d’un stimulateur cardiaque U ic v c P c c le c N v « p d o p c c M Patrice  SCANU  –  Rythmologue  (Caen)     Fred  LAPOSTOLLE  –  Pierre  TABOULET     Louis  SOULAT  &  Fred  ADNET  «  Frères  Dalton  de  l’ECG  »   William  EINTHOVEN,  BRUGADA,  De  WINTER,  SGARBOSSA…    
  4. 4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 ObjecTfs   !  Pour  l’urgenTste…   !  Comprendre  le  fonc%onnement  normal  d’un  PM   !  Reconnaître  les  dysfonc%onnements  d’un  PM   !  Réagir  aux  situa%ons  cliniques  associées      
  5. 5. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 5
  6. 6. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 Pace-­‐Maker  en  quelques  chiffres…   !  En  France…   !  >  40.000  nouveaux  s%mulateurs/an   !  ≈  7000  changements/an   !  S%mula%on  ventricule  droit  +++   !    ≈  1,5  millions  porteurs   !  3  fabriquants   ! Medtronic™   !  Guidant™  Boston  Scien%fic®   !  St  Jude  Medical™  
  7. 7. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7 Pace-­‐Maker…   !  IndicaTons…   !  Dysfonc%on  sinusale  +++   !  BAV  de  hauts  grades   !  Cardiomyopathies   !  Dilatée   ! Hyperthrophique   !  Syncope  vaso-­‐vagale   !  FA  lente  
  8. 8. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 RecommandaTons  ESC/EHRA   M.  Brignole  et  al.  European  Heart  Journal  (2013)  34,  2281–2329    
  9. 9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Comment  ça  marche  ?   !  Exemple  du  PM  double-­‐chambre     FM  Kusumoto  et  al.  JAMA  2002;287:1848-­‐1852  
  10. 10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10 TraducTon  sur  l’ECG…   !  Fréquence   !  En  général  60  –  100/min   !  Rythme   !  Auriculo-­‐entrainé  :  spikes  avant  onde  P  normale   ! Ventriculo-­‐entrainé  :  spikes  avant  QRS  élargi  (aspect  BBG)   !  Axe  gauche   !  RepolarisaTon   !  Discordance  
  11. 11. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11 !  Aspect  BBG   !  rS  V1-­‐V6     !  Rabotage  de  l'onde  r   !  R  exclusive  en  D1-­‐VL,  parfois  V5-­‐V6   !  QS  en  D2,  D3,  VF   !  Onde  T  discordante   !  ST  Discordant   •  Sus-­‐décalage  avec  T  >  0  si  QRS  <  0   •  Sous-­‐décalage  discordant  D1  VL   !  Discordance  appropriée   •  ST-­‐T  de  polarité  inversée  /  QRS     V2   V5   TraducTon  sur  l’ECG…  
  12. 12. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 TraducTon  sur  l’ECG…   !  Pourquoi  un  aspect  de  BBG  ?   !  Dépolarisa%on  rapide  rétrograde  du  VD  (voie  intacte)   !  Dépolarisa%on  lente  du  VG  (by-­‐pass  de  la  voie  gauche)  
  13. 13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13 Un  pa&ent  porteur  de  PM  va  mal,  que  faites-­‐vous  ?    Taboulet  ?   Lapostolle  ?   Adnet  ?   Mme  Soleil  ?   Appel  à  un   expert  ?   Vous  arrêtez  le  PM   J’sais  pas  !  Vous  appelez  le  rythmologue   Vous  demandez  un  aimant  
  14. 14. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14 Bonnes  praTques  cliniques…   !  Savoir  de  quoi  on  parle  =  Nomenclature  !   !  Classifica%on  NBG  (NASPE  &  BPE  Group)  Pacemaker  Code   AD  Berstein  et  al.  Pacing  Clin  Electrophysiol.  2002  Feb;25(2):260-­‐4.    
  15. 15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15 Concrètement,  ça  donne  quoi  ?   !  Mode  VVI  (le  plus  fréquent)   !  S%mula%on  Ventriculaire   !  Écoute  Ventriculaire   !  Inhibi%on  de  l’ac%vité  du  PM  si  rythme  na%f  Nal   !  Mode  DDD  (le  plus  posé)   !  S%mula%on  Double-­‐chambre   !  Écoute  Double-­‐chambre   !  Double  réponse  =  inhibi%on  ou  déclenchement  
  16. 16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16 Prise  en  charge…   ! Rx  de  thorax  de  face  PM  VVI  
  17. 17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17 Prise  en  charge…   ! Rx  de  thorax  de  face  PM  DDD  
  18. 18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18 Prise  en  charge…   ! Rx  de  thorax  de  face  DAI-­‐CRT  
  19. 19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19 Prise  en  charge…   !   Carte  de  porteur  !!!  
  20. 20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 DysfoncTons  PM  =  PEC  spécifique  ?   !  Quelques  principes  simples…   !  Examen  clinique   !  Le  traitement  symptoma%que  prime  !   !  Éliminer  les  é%ologies  non-­‐électroniques   !  …  et  les  faux  dysfonc%onnements   !  ECGs  +++   !  Immédiat     !  …  et  renouvelés   !  Sans  et  +/-­‐  avec  aimant  
  21. 21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21 DysfoncTons  PM  =  PEC  spécifique  ?   !  Catégoriser  la  dysfoncTon   !  Défauts  de  s%mula%on  /  de  capture   !  Défauts  d’écoute   !  Écoute  insuffisante   !  Écoute  excessive   !  Écoute  inappropriée  du  débit  cardiaque   !  Arythmies  électroniques   !  Syndrome  du  pacemaker   !  Quand  interroger  le  PM  ?  
  22. 22. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22 Défauts  de  sTmulaTon   !  DéfiniTon   !  Le  PM  ne  déclenche  pas  de  courant  de   dépolarisa%on  et/ou  celui-­‐ci  est  inadapté   !  ÉTologies  mulTples   !  Électroniques  =  dysfonc%on  PM     !  Écoute  exagérée  +++,  bloc  intra-­‐ventriculaire   !  Déplacement  de  l'électrode,  fracture  de  sonde   !  Usure  de  la  pile,  interférences  électromagné%ques   !  Non-­‐électroniques  =  myocardiopathie  aiguë   !  Troubles  métaboliques,  intoxica%ons,  médicaments   !  Syndrome  Coronarien  Aigu    
  23. 23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 Défauts  de  sTmulaTon  ?   !  Hyperkaliémie  et  PM    
  24. 24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 Défauts  de  sTmulaTon  ?   !  SCA  et  PM    
  25. 25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25 Défauts  de  sTmulaTon   !  Ventriculaires   !  Défaut  de  s%mula%on       !  Défaut  de  capture  ventriculaire   !  Appari%on  d’un  bloc  de  conduc%on  intra-­‐ventriculaire     !
  26. 26. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26 Défauts  de  sTmulaTon   !  Auriculaire   !  Défaut  de  s%mula%on     !  Défaut  de  capture  auriculaire   !  Appari%on  d’un  BAV  2  Wenckebach    
  27. 27. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27 Pseudo-­‐défauts  de  sTmulaTon   !  Capture   !  Complexes  d’aspect  supraventriculaire     !  Fusion   !  Complexes  modifiés  par  le  spike  
  28. 28. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 !  Priorités     !  Traitement  symptoma%que   !  Faire  un  ECG   !  Monitorage  cardioscope   !  Stratégie  de  prise  en  charge   !  Dépend  de  la  sévérité  du  reten%ssement  hémodynamique     !  Du  type  de  dysfonc%onnement   !  Aimant  à  porté  de  main  !   !  Mode  asynchrone   !  Arrêt  de  l’écoute   !  Rythme  pré-­‐défini   Défauts  de  sTmulaTon…  Pas  de  panique  !   TC  Chan  et  al.  Emergency  Med  Clinics  North  America.  2006:  179-­‐194    
  29. 29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29 Défaut  de  sTmulaTon…  Pas  de  panique  !  
  30. 30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30 Défaut  de  capture…  Pas  de  panique  non  plus  !  
  31. 31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31 Défauts  d’écoute   !  DéfiniTon   !  Pas  de  détec%on  adaptée  de  l’ac%vité  na%ve     !  L’écoute  peut  être  insuffisante  ou  exagérée   !  ÉTologies  mulTples   !  Mécaniques  +++   !   Déplacement  de  l'électrode   !   Fracture  de  sonde   !  Électroniques   !   Usure  de  la  pile   !   Interférences  électromagné%ques   !   Appari%on  d’un  BAV  non  détecté   !  Perturba%ons  électroly%ques,  SCA,  intoxica%ons  
  32. 32. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32 Écoute  ventriculaire  insuffisante   !  Pas  de  détecTon  de  l’acTvité  naTve   !  Seuil  de  détec%on  >  intensité  du  rythme  na%f   !  Reten%ssement  minime  clinique  et  ECG   ! Δic  =  spikes  ≠  au  sein  d’un  même  complexe  QRS   Défaut  d’écoute  ventriculaire  
  33. 33. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33 Écoute  auriculaire  insuffisante   !  Pas  de  détecTon  de  l’acTvité  naTve   !  Seuil  >  intensité  du  rythme  na%f   !  Reten%ssement  minime  clinique  et  ECG   !  Peut  être  difficile  à  déterminer  /  intermi{ent   Défaut  d’écoute  auriculaire  
  34. 34. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34 Écoute  exagérée   Excès  d’écoute  ventriculaire   !  DétecTon  d’une  acTvité  ≠  rythme  naTf   !  Facteur  déclenchant  =  modifica%ons  du  rythme  de  base   !   Élargissement  des  intervalles  (onde  P,  QRS,  onde  T,  QT)   !   Appari%on  d’un  bloc  intra-­‐ventriculaire       !  Rechercher  une  s%mula%on  externe   !   Neuros%mula%on,  interférences  électromagné%ques   !   Ac%vité  musculaire  intense,  Sd  Parkinsonien,…  
  35. 35. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35 Défaut  d’écoute  du  débit  cardiaque   !  Absence  de  réponse  à  la  modificaTon  du  DC   !  Concerne  les  PM  modernes  /  DAI-­‐CRT   !  Pas  d’augmenta%on  de  fréquence  en  réponse  î  DC   !   Sur-­‐détec%on  de  la  pression  télé-­‐diastolique  du  VG   !   Fracture  ou  déplacement  de  sonde   !   Interférences  électromagné%ques   !  Pas  visible  sur  l’ECG  de  surface   !  Symptomatologie  variable   !   Souvent  SICA   !   Asthénie   !   Palpita%ons  
  36. 36. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36 !  Priorités     !  Traitement  symptoma%que   !  Faire  un  ECG   !  Monitorage  cardioscope   !  Stratégie  de  prise  en  charge   !  Dépend  de  la  sévérité  du  reten%ssement  hémodynamique     !  Du  type  de  dysfonc%onnement   !  Aimant  à  porté  de  main  !   !  Mode  asynchrone   !  Arrêt  de  l’écoute   !  Rythme  pré-­‐défini   Défauts  d’écoute…  Toujours  pas  de  panique  !   TC  Chan  et  al.  Emergency  Med  Clinics  North  America.  2006:  179-­‐194    
  37. 37. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37 Défaut  d’écoute…  Toujours  pas  de  panique  !  
  38. 38. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38 Le  PM  s’emballe,  le  pa&ent  va  TRES  mal  !   Les  rythmo  ?   L’IDG  cardio  ?   Soins  Pal  ?   Mme  Irma  ?   J’appelle  au   secours  ?   Je  débranche  le  PM   C’est  le  job  des  cardiologues  J’appose  l’aimant   Je  choque  
  39. 39. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39 Arythmies  électroniques   !  DéfiniTon   !  Arythmies  dues  au  PM  lui-­‐même   !  Rares  mais  graves   !  Nécessitent  une  PEC  spécialisée   !  Typologies   !  Tachycardie  par  réentrée  électronique   !  Tachycardie  induite  par  le  capteur   !  «  Runaway  pacemaker  »   !  Arythmies  par  transposi%on  de  sonde     !  Syndrome  du  pacemaker    
  40. 40. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 40 Tachycardie  par  ré-­‐entrée  électronique   !  Tachycardie  à  «  boucles  sans  fin  »   !  Ne  touche  que  les  PM  en  mode  DDD   !  Mécanisme   !   Onde  P  rétrograde  (après  QRS)  détectée  par  la  sonde  atriale   !   Entraîne  une  nouvelle  dépolarisa%on  QRS  (ac%va%on  rétrograde)   !   PM  =  voie  antérograde  /  Conduc%on  nodale  AV  =  voie  rétrograde       !   Tachycardie  max  <  seuil  supérieur  de  s%mula%on  (120  à  160/min)  
  41. 41. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 41 Tachycardie  par  ré-­‐entrée  électronique  
  42. 42. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 42 Tachycardie  induite  par  le  capteur   !  Tachycardie  à  capteur  «  hypersensible  »   !  Ne  touche  que  les  PM  modernes   !  Mécanisme   !   Sensibilité  des  capteurs  à  des  s%muli  externes   !   «  Sur  détec%on  »  entraînant  une  s%mula%on  rapide  inappropriée     !   Tachycardie  <  limite  de  fréquence  supérieure  du  PM    
  43. 43. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 43 Tachycardie  induite  par  le  capteur   !  ReprogrammaTon  de  la  sensibilité  du  capteur  
  44. 44. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 44 !  Priorités     !  Traitement  symptoma%que   !  Faire  un  ECG   !  Monitorage  cardioscope   !  Stratégie  de  prise  en  charge   !  Dépend  de  la  sévérité  du  reten%ssement  hémodynamique     !  Ralen%r  le  rythme  :  manœuvres  vagales  /  adénosine   !  Aimant  à  porté  de  main  !   !  Mode  asynchrone   !  Arrêt  de  l’écoute   !  Rythme  pré-­‐défini   Tachycardies  électroniques  <  160/min   TC  Chan  et  al.  Emergency  Med  Clinics  North  America.  2006:  179-­‐194    
  45. 45. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 45 Tachycardies  électroniques  <  160/min   Tachycardie  de  “spikes”   Présence  d’ondes  p  “rétrogrades”   Oui  Non   TIC   Traitement  symptoma%que   Dysfonc%on  PM   TRE   Non  Oui   Reprogramma%on  PM  S%muli  “externe”  
  46. 46. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 46 Là,  le  pa&ent  va  TRES  MAL  (et  le  PM  aussi  !)   OK   J’suis  tout     seul  !   J’engage  la  RCP   Je  demande  l’aimant   Où  est  la  pince  ?   On  a|end  le  rythmologue  
  47. 47. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 47
  48. 48. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 48 «  Runaway  »  Pacemaker   !  Emballement  du  sTmulateur   !  C’est  la  «  panne  ul%me  »  du  PM  !   !  Ne  touche  que  les  PM  d’ancienne  généra%on   !  Défaut  électrique  =  diminu%on  cri%que  du  voltage   !  Paroxysme  de  s%mula%on  è  FV   ! Spikes  microvoltés  avec  Fc  =  600  à  2000/min   !  Bradycardie  extrême  de  spikes  de  s%mula%on  ventriculaire
  49. 49. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 49 «  Runaway  »  Pacemaker  
  50. 50. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 50 Quelle  a~tude  thérapeuTque  ?   !  Aux  urgences…   !  Rythme  très  peu  sensible  à  l’aimant   !  Solu%on  =  couper  le  câble  !!!   !  Traitement  symptoma%que  =  RCP  /  EES  
  51. 51. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 51 Autres  dysfoncTons  de  PM   !  Arythmies  par  déplacement  de  sondes   !  Sonde  désolidarisée  de  l’endocarde   !  «  Flo{e  »  dans  l’endocarde   !  Provoque  des  s%mula%ons  intempes%ves   !  Défaut  de  s%mula%on  alternant  avec  ESV  /  TV  /  FV   !  Peut  parfois  transpercer  le  septum  =  aspect  BBD  
  52. 52. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 52 Déplacement  trans-­‐septal  
  53. 53. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 53 Autres  dysfoncTons  de  PM   !  ManipulaTons  intempesTves  du  boîTer   !  «  Twiddler’s  »  syndrome  («  Tripatouilleur  »)   !  Symptômes  provoqués  par  les  manipula%ons  du  générateur   !  PM  tourne  sur  un  axe  longitudinal   !  S%mula%on  diaphragma%que  /  plexus  brachial   !  Syndrome  du  pacemaker   ! Aynchronisme  des  contrac%ons  auriculaires  et  ventriculaires   !  Perte  de  l’écoute  auriculaire  (PM  DDD)   !  Asthénie,  palpita%ons,  lipothymies,  î  TA  >  20  mmHg  
  54. 54. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 54 Syndrome  du  pacemaker
  55. 55. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 55 ①  Prise  en  charge  …    …  symptomaTque  !   •  Suffit  en  général  en  urgence     •  Avis  du  rythmologue  =  urgence  rela%ve   •  Déterminer  le  type  de  PM  (carte/Rx  Thorax)  !!!     •  Environnement  de  surveillance  con%nue   •  Bilan  :  ECGs,  Rx  Thorax,  ionogramme,  é%ologique   DysfoncTons  de  PM…  
  56. 56. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 56 DysfoncTons  de  PM…   ②  L’usage  de  l’aimant  …    …  doit  s’envisager  aux  urgences  !   •  S%mula%on  asynchrone  (VOO  ou  DOO)   •  Devant  toute  bradycardie  sans  spike  (ou  manquant)   •  Devant  toute  tachycardie  électronique  <  160/min   •  Permet  une  hémodynamique  stable   ! 2  aimants  chez  l’obèse  !!!  
  57. 57. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 57 DysfoncTons  de  PM…   ③  L’urgenTste  doit  savoir  se  me|re  au  service   du  paTent…  et  des  cardiologues   •  Connaître  les  principales  dysfonc%ons  de  PM   •  Faire  des  choix  avec  les  cardiologues  =  protocoles   de  prise  en  charge   •  Dans  le  cadre  d’une  filière  mul%disciplinaire  
  58. 58. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 58 Merci  de  votre  a|enTon  

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