Diagnostics ECG communs : la FA

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Un tour d'horizon de la FA dans ses aspects classiques... et atypiques

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Diagnostics ECG communs : la FA

  1. 1. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 Dr  Nicolas  PESCHANSKI   Urgences  Adultes  –  Hôpital  Tenon   GHUEP  –  APHP  
  2. 2. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L’orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Titre : Nicolas PESCHANSKI Les essentiels 4 – Diagnostics ECG courants : la Fibrillation auriculaire U ic v c P c c le c N v « p d o p c c M Boehringer  Ingelheim  France   Boehringer  Ingelheim  France   Daiichi-­‐Sankyo  
  3. 3. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L’orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Titre : Amal  MATTU  (Bal6more)  –  Steven  SMITH  (Minneapolis)   Tom  BOUTILLET  (EMS)  &  Ken  GRAUER  (Fort  Lauderdale)    «  EKG  Masters  »   Nicolas PESCHANSKI Les essentiels 4 – Diagnostics ECG courants : la Fibrillation auriculaire U ic v c P c c le c N v « p d o p c c M Patrice  SCANU  –  Rythmologue  (Caen)     Fred  LAPOSTOLLE  –  Pierre  TABOULET     Louis  SOULAT  &  Fred  ADNET  «  Frères  Dalton  de  l’ECG  »   William  EINTHOVEN,  BRUGADA,  De  WINTER,  SGARBOSSA…    
  4. 4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 ECG
  5. 5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5Surawicz  B,  Knilans  TK.  Chou’s  Electrocardiography  in  Clinical  PracQce.  6th  EdiQon.  Saunders  Elsevier  2008.   Chan  TC,  Brady  WJ,  Harrigan  RA,  Ornato  JP,  Rosen  P.  ECG  in  Emergency  Medicine  and  Acute  Care.  Elsevier  Mosby  2005.   FA…  De  quoi  parle  t-­‐on  ?    Critères  ECG  …     Ac6vité  électrique  anarchique  du  myocarde  auriculaire     Ondes  de  fibrilla6ons  «  f  »  irrégulières  350  à  600/min     Complexes  ventriculaires  irréguliers  
  6. 6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 FA…  De  quoi  parle  t-­‐on  ?    ClassificaQon  de  la  FA     FA  inaugurale  :  détec6on  ini6ale  de  la  FA       FA  récurrente  :  >  2  épisodes  de  FA     FA  paroxysQque  :  <  7  jours  avec  résolu6on  spontanée     FA  persistante  :  >  7  jours  sans  retour  à  un  rythme  sinusal     FA  persistante  chronique  :  FA  persistantes  >  1  an     FA  permanente  :  FA  persistantes  >  1  an  sans  retour  à  un   rythme  sinusal  +  échec  ou  arrêt  des  traitements  an6-­‐ arythmiques  et/ou  cardioversion   Medi  C,  Hankey  GJ,  Freedman  SB.  Atrial  fibrillaQon.  Med  J  Aust.  2007  Feb  19;186(4):197-­‐202.   Camm  et  al.  Guidelines  for  the  management  of  AF.  European  Heart  Journal  2010.    
  7. 7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7 FA…  De  quoi  parle  t-­‐on  ?    EQologies    Cardiopathie  ischémique    HTA    Myocardiopathies  structurelles  (dilatée,  hypertrophique)    Valvulopathies  cardiaques  :  +++  RM/IM    Myocardiopathies  infiltrantes  :  sarcoïdose  +++,  amylose    Péricardites,  myocardites,  épanchements  péricardiques    Embolie  pulmonaire   Brady  WJ,  Truwit  JD.  CriQcal  Decisions  in  Emergency  &  Acute  Care  Electrocardiography.  Wiley  Blackwell  2009.  
  8. 8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 FA…  De  quoi  parle  t-­‐on  ?    EQologies     Circonstancielles   Sepsis  +++    Troubles  acido-­‐basiques    Troubles  endocriniens  et  métaboliques  (K+,  Mg2+,   thyréotoxicose)    Hypothermie,  phéochromocytome     Iatrogénie  :  médicaments  sympathomimé6ques       Syndromes  de  pré-­‐excita6on  :  Wolff-­‐Parkinson-­‐White   Brady  WJ,  Truwit  JD.  CriQcal  Decisions  in  Emergency  &  Acute  Care  Electrocardiography.  Wiley  Blackwell  2009.  
  9. 9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 FA…  De  quoi  parle  t-­‐on  ?   Electrophysiopathologie     Mécanismes  pas  clairement  élucidés  !!!     Déclenchement  FA  =  événement  ini6ateur  +  substrat     2  hypothèses  proposées     Ac6va6on  focale     Foyers  ectopiques  mul6ples   Brady  WJ,  Truwit  JD.  CriQcal  Decisions  in  Emergency  &  Acute  Care  Electrocardiography.  Wiley  Blackwell  2009.  
  10. 10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10 ECG
  11. 11. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11  Dans  la  vraie  vie  aux  urgences…   Easy…   FA…  CaractérisQques  ECG  
  12. 12. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12  Dans  la  vraie  vie  aux  urgences…   Easy,  but…   FA…  CaractérisQques  ECG  
  13. 13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13  Dans  la  vraie  vie  aux  urgences…   Less  Easy…   FA…  CaractérisQques  ECG  
  14. 14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14  Dans  la  vraie  vie  aux  urgences…    Not  So  Easy…   FA…  CaractérisQques  ECG  
  15. 15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15  Dans  la  vraie  vie  aux  urgences…   Pannic  Anack  !!!   FA…  CaractérisQques  ECG  
  16. 16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16  Dans  la  vraie  vie  aux  urgences…    Excep6onnellement…   FA…  CaractérisQques  ECG  
  17. 17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17 ECG
  18. 18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  normal  ?    Back  to  basic…     Absence  d’ondes  sinusales  P     Rythme  irrégulièrement  irrégulier  =  intervalles  R-­‐R  tous  différents     Quelque  soit  la  fréquence  cardiaque  !   R   R   R   R   R   R   R   Absence  d’onde  P  
  19. 19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  normal  ?   Some  Trouble?…     Réponse  ventriculaire  rapide   R   R   R   R   R   R   R   Absence  d’onde  P   Ondes  F  
  20. 20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  normal  ?   Some  Big  Trouble?…     Réponse  ventriculaire  très  rapide   R   R   R   R   R   R   R   Absence  d’onde  P  ?  
  21. 21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  normal  ?   Some  Very  Big  Trouble?…     Réponse  ventriculaire  extrême  =  faisceau  accessoire   R  R  R  R   Absence  d’onde  P  ?  
  22. 22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  difficile    FA  «  régulière  »  ?…     …imposée  par  la  présence  d’un  bloc  de  branche  droit   R  R   R   R   R   R  R   Absence  d’onde  P   R  R   Ondes  F   BBD  
  23. 23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  difficile    FA  «  régulière  »  ?…     …imposée  par  la  présence  d’un  bloc  de  branche   R  R   Absence  d’onde  P  ?   R   Ondes  F   BIG  
  24. 24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  difficile    FA  «  régulière  »  ?…     …imposée  par  la  présence  d’un  BAV  de  haut  grade   R  R   Absence  d’onde  P  ?   R   Ondes  f  
  25. 25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  difficile    FA  «  régulière  »  ?…     …imposée  par  la  présence  d’un  Pacemaker   R  R   Absence  d’onde  P   R   Ondes  f   R  
  26. 26. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  difficile    FA  et  pathologies  intercurrentes…     SCA  non-­‐ST+   Absence  d’onde  P   ST+   ST-­‐   R   R   R   R   R   R   R  
  27. 27. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  difficile    FA  et  pathologies  intercurrentes…     SCA  ST+   Absence  d’onde  P   ST+  
  28. 28. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  difficile    FA  et  pathologies  intercurrentes…     Hyperkaliémie   Absence  d’onde  P   Ondes  T   pointues   R  R   R  R  
  29. 29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29 Décryptons  l’ECG  de  la  FA…  difficile    FA  et  pathologies  intercurrentes…     Intoxica6on  digitalique   Absence  d’onde  P   Cupules   R  R   R  R  
  30. 30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30 ECG  «  normal  »  et  anomalies  FA    ECG  normal…     Rythme     Irrégulièrement  irrégulier  =  le  seul  lorsque  QRS  fins  !     A  ne  pas  confondre  ≠  Fluner  (conduc6on  variable)  ou  Tachycardie  atriale     Ondes  p  absentes     Ondes  f  ou  «  pe6tes  mailles  »     Ondes  F  ou  «  grandes  mailles  »  ≠  Fluner  ou  Tachycardie  atriale     QRS  fins     Morphologie  normale  !!!     Sauf  si  trouble  de  la  conduc6on  intra-­‐ventriculaire     Aberra6ons  fréquentes  =  Phénomène  d’Ashman     Repolarisa6on     Normale  avec  ST  iso-­‐électrique  si  normo-­‐fréquence     Fréquent  sous-­‐décalage  en  cas  de  tachycardie   Taboulet  P.  “L'ECG  de  A  à  Z”  Vigot-­‐Maloine,  2011    
  31. 31. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31 ECG  «  normal  »  et  anomalies  FA    ECG  avec  anomalies…     Rythme     Peut  être  régulier  :  BB,  PM,  Troubles  métaboliques,…     Ondes  p  absentes     Rechercher  la  fibrilla6on  atriale  sur  la  ligne  de  base  :  DII,  V1  +++       QRS  larges     Pas  de  changement  d’axe  !     ≠  TV  polymorphe  ou  Torsade  de  pointes     Penser  à  une  faisceau  accessoire  !!!     Repolarisa6on     N’est  pas  modifiée  par  la  FA  en  cas  de  SCA     Fréquent  sous-­‐décalage  en  cas  de  tachycardie  mais  sus-­‐ST  possible  !   Taboulet  P.  “L'ECG  de  A  à  Z”  Vigot-­‐Maloine,  2011   Smith  S.  ECG-­‐Blog  htp://hqmeded-­‐ecg.blogspot.com,  2011      
  32. 32. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32 ECG
  33. 33. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33 Guidelines  FA  ESC/EHRA   Camm  et  al.  Guidelines  for  the  management  of  AF.  European  Heart  Journal  2010.    
  34. 34. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34 Haemodynamic instability Severe None Patient/physician choice Structural heart disease Moderate Intravenous amiodarone Electrical cardioversion Intravenous flecainide ibutilide propafenone vernakalant Pill-in-the-pocket (high dose oral)c flecainide propafenone Intravenous ibutilidea vernakalantb Intravenous amiodarone Intravenous amiodarone ElectiveEmergency Yes No Electrical Pharmacological Recent-onset AF a Ibutilide should not be given when significant left ventricular hypertrophy (≥1.4 cm) is present. b Vernakalant should not be given in moderate or severe heart failure, aortic stenosis, acute coronary syndrome or hypotension. Caution in mild heart failure. ESC Guidelines 2735Guidelines  FA  ESC/EHRA   Camm  et  al.  Guidelines  for  the  management  of  AF.  European  Heart  Journal  2010.    
  35. 35. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35 Quid  des  Recos  aux  urgences    Instabilité  hémodynamique  ?  =>  CEE  !!!     FA  rapide  +  symptômes  =  ischémie,  angor,  ICA,  hypoTA  (IC)     FA  rapide  +  symptômes  +  faisceau  accessoire  (SuperWolff)  ou   instabilité  hémodynamique  (IB)   Brady  WJ,  Truwit  JD.  CriQcal  Decisions  in  Emergency  &  Acute  Care  Electrocardiography.  Wiley  Blackwell  2009.   Camm  et  al.  Guidelines  for  the  management  of  AF.  European  Heart  Journal  2010.    
  36. 36. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36 Quid  des  Recos  aux  urgences    Sinon,  faut-­‐il  une  cardioversion  ?     Quand  les  pa6ents  ne  répondent  pas  promptement  aux   mesures  pharmacologiques…    FA  d’appariQon  récente       FA  non  chronique     Symptomatologie  (palpita6ons,  malaise,  dyspnée..)  en  rapport   avec  le  début  de  la  FA  et  non  pas  une  affec6on  intercurrente   Brady  WJ,  Truwit  JD.  CriQcal  Decisions  in  Emergency  &  Acute  Care  Electrocardiography.  Wiley  Blackwell  2009.   Camm  et  al.  Guidelines  for  the  management  of  AF.  European  Heart  Journal  2010.    
  37. 37. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37 FA  récente  avec  instabilité  HD   Taboulet  P.  “L'ECG  de  A  à  Z”  Vigot-­‐Maloine,  2011.   Camm  et  al.  Guidelines  for  the  management  of  AF.  European  Heart  Journal  2010.     Mesures  pharmacologiques   Oxygène  ?   Contrôle  pré  charge   Contrôle  post  charge   Contrôle  K,  fièvre,  …   Bêtabloquant  :  métoprolol,  esmolol   Digoxine   (Inhibiteur  Ca++  non  DHP)*   Amiodarone   Cardioversion  électrique   Cardioversion  pharmacologique    amiodarone    (flécaïnide/propafénone)*    (vernakalant)*   Contrôle  de  la  fréquence  ?   Contrôle  du  rythme   *  C.I.  si  insuffisance  cardiaque  ou  anomalies  structurelles  
  38. 38. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38 RecommandaQons  SFMU/SFC   Vendredi  12  juin  2015  
  39. 39. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39 ①  La  fibrillaQon  auriculaire…      …est  le  plus  fréquent  des  TDR   •  Y  penser  à  tout  âge   •  Symptoma6que  ou  non   •  Palpita6ons,  malaises,  asthénie,…   •  E6ologies  mul6ples  et  pas  toujours  cardiaques  !  
  40. 40. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 40 ②  L’ECG  de  la  FA  «  Ça  se  regarde  de  près…      …et  ça  se  compare  »   •  A  un  tracé  antérieur   •  A  un  ECG  normal   •  Signes  de  grande  valeur   •  Rythme  irrégulièrement  irrégulier   •  Ondes  f  sur  la  ligne  de  base   •  Intervalles  R-­‐R  tous  différents  
  41. 41. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 41 ③  Un  seul  ECG  peut  faire  le  diagnosQc…    …  et  il  faut  savoir  les  renouveler  !   •  Surtout  en  cas  d’ACFA  paroxys6que   •  QRS  fins  :  R-­‐R  tous  différents   •  QRS  larges  :  pas  de  changement  d’axe   •  Sous-­‐décalage  de  ST  possible  en  cas  de  tachycardie   •  Sus-­‐décalage  :  penser  au  SCA  
  42. 42. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 42 ④  ECG  difficiles  de  FA…   …Pensez  à  l’impact  thérapeuQque  !   •  ST-­‐  diffus,  ST+  =  ischémie/SCA   •  Rythmes  rapides,  QRS  larges  «  bizarres  »  =  SuperWolff   •  Anen6on  aux  bloqueurs  du  NAV  :  β-­‐,  amiodarone,  ATP,  ICa   •  Préférer  le  CEE,  sinon  :  flécaïne,  propafénone,  (procaïnamide)   •  Corriger  les  causes  curables   •  Sepsis  +++     •  Hyperkaliémie   •  Digitaliques  
  43. 43. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 43 Merci  de  votre  atenQon   #JNUC   Deauville   4/12/2015   @DocNikko   vibe-­‐urgence.blogspot.fr  

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