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Controverse dans l'OAP : Biomarqueurs vs. Echographie thoracique

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Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'échographie thoracique JNUC4 Deauville 2015

  1. 1. Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences: je dois aller plus loin avec l’échographie thoracique David Sapir SAMU 91 JNUC dec 2015
  2. 2. Conflit D’ intérêt Lilly daiichy-sankyo Astra-zeneca Boerhinger Sanofi Shire
  3. 3. Pourquoi  faire  de  l’echo  aux  urgences    pour  ICA  ?   -­‐  Diag  difficile                                                                          -­‐  Pronos<c  sévère   -­‐  Incer<tude  diag  ds  50%                                  -­‐  Importante  d’une  pec  rapide      
  4. 4. Echo  et  médecine  d’urgence   •  OBJECTIF  :  répondre  à  une  ques<on  précise  dans  un  contexte  clinique   spécifique    =>  echo  ciblée     ACEP  Emergency  Ultrasound  Guidelines  2008.  
  5. 5. En  France,  Plus  de  débat  !    
  6. 6. ETAT  des  LIEUX   •  Echo  Essonne:     17%  des  SAU,  50%  des  SMUR   •  Forma<on  médecin  :   37%  SAU,  73%  SMUR  (forma<on  privée  62%)   Hansel,  SFMU  2012   Herkelmann,  thèse  2013     • Disponibilité  écho  en  France     52%  des  SAU,  9%  des  SMUR   • =>  31  %  en  2013  (vardon  afar  2014)   • Forma<on  privée  71%      
  7. 7. Formation de 12h (theorie + pratique) ; etude sur1 an, 100 patients inclus par 9 med
  8. 8. COURBE D’APPRENTISSAGE ETT 6 internes MU, formation de 2 jours (ETT « de base », epanchement intra-abdo et echo pulmonaire, AAA) Concordance diagnostique entre internes et opérateur expérimenté ETT =Bonne concordance après 30 examens supervisés échographie générale = après 20 examens supervisés , echographie pulm =apres 20 à 30 examens supervisés C. Carrié, SRLF 2014.
  9. 9. ECHOGRAPHIE d’ URGENCES Formation locale tous les 6 mois
  10. 10. Résultats : •  114 patients inclus sur 8 mois par 16 médecins: 10 médecins ayant reçu la formation initiale (60% des inclusions) et 6 médecins d’un niveau avancé (Diplôme spécifique, au moins 3 ans d’expérience). •  Le motif de départ est le plus souvent une douleur thoracique (54%), une dyspnée (15%), ou un traumatisme sévère (10%). •  ECHO THORAX = 2/3 DES ECHOS •  La durée moyenne d’une échoscopie est de 5,7 minutes ; l’expérience du médecin n’influe pas sur cette durée. •  Un changement d’orientation intervient dans 17% (IC95% : 10,6-25,4%) des cas, avec une tendance en faveur des médecins les plus expérimentés (23% versus 13%, non significatif). •  Par ailleurs, nous observons 21% de changement de diagnostic post échoscopie, et 15% de changement de thérapeutique post-échoscopie. Echoscopie  ultra-­‐portable  en  SMUR  (SMURSCOPE):   impact  sur  la  prise  en  charge  pré-­‐hospitalière  et   l’orientaBon  du  paBent.  R052  
  11. 11. choc = ECHO INCONTOURNABLE Nombreux protocoles échographiques…
  12. 12. Rush protocole   o Rapid  Ultrasound  for  Shock  and  Hypotension   o Recherche  d’informa<ons  échographiques  orientant  vers  une  é<ologie   précise  (et  a  défaut  d’exclure  certains  diagnos<cs  differen<els)   o Permet  une  prise  en  charge  ini<ale  en  urgence  ciblée  plus  spécifique   o Durée  2  min      
  13. 13. RUSH protocol o The  PUMP   o The  TANK   o The  PIPES  
  14. 14. The pump o Défaillance  cardiaque   o Recherche:     •  Épanchement  péricardique   •  Dysfonc<on  ventriculaire  gauche     •  Dysfonc<on  ventriculaire  droit    
  15. 15. The tank o Evalua<on  des   compar<ments   o Recherche:     •  VCI:  augmentée/normale/appla<   •  Saignement  abdominal:  fast  echo   •  Pneumothorax:  point  poumon      
  16. 16. The pipe o Évalua<on  des  vaisseaux     o Recherche     •  Aorte:  Anévrysme  /dissec<on     •  TVP:  échographie  4  points  
  17. 17. Etat clinique grave = Image échographique caricaturale le plus souvent (90%) Cholley, ICM, 2006 Mayo, Chest, 2009 Hojberg holm, Anest Anal, 2012 Patient plus complexe = examen complet spécialisé
  18. 18. Abdomen:  Morisson  
  19. 19. Efficacité     Trauma Mon. 2015;20(1):e20095 Shock Type Based on Final Diagnosis Hypovolemic (n = 16) Cardiogenic (n = 20) Obstructive (n = 11) Distributive (n = 11) Mixe Sensitivity 100% 90% 90.9% 72.7% Specificity 96.2% 98% 98.2% 100%% PPV c 88.9% 94.7% 90.9% 100% NPV 100% 97% 98.3% 95.1% Kappa (P Value) 0.92 (0.000) 0.89 (0.000) 0.89 (0.000) 0.81 (0.000) 0.70 a Data are presented as percentages. b For these analysis eight patients with “not defined” final diagnoses were excluded. c Abbreviation: PPV, positive predictive value of RUSH criteria to determine each type of shock; NPV, negative predictive value of RUSH determine each shock type; Kappa, index of agreement between diagnosis of shock type based on RUSH criteria and final diagnosis. Accuracy  of  Rapid  Ultra  sound  in  Shock  (RUSH)  Exam  for  Diagnosis  of  Shock    in  CriBcally  Ill  PaBents   Mohammad  Reza  Ghane  ;  Mohammad  Hadi  Gharib  et  al.  Trauma  Mon.  2015;20      
  20. 20. ACR
  21. 21. Les données de la littérature étude clinique randomisée=0 étude clinique = 1
  22. 22. Nos référentiels
  23. 23. Nos référentiels
  24. 24. BNP  -­‐  NTproBNP   •  Plus  le  diagnos<c  et  le  TT  de  l  ICA  sont  adequats  et  precoces  ,   meilleur  est  le  pronos<c  (ray  ,  cc  2006)   •  Memes  perf  diag  BNP  ou  NTproBNP  ;     •  Réponse  a  un  stress  parietal  ou  e<rement  des  myocytes   ventriculaires   •  Marqueur  Pronos<c  +++,  suivi    (Januzzi  2005,  Maisel  2001)   •  ETIOS  modifica<on  BNP  :     •  ICA   •  SDRA,  HTAP,  Pneumopathie   •  IVD  (EP,  decompensa<on  BPCO)   •   TACFA   •  Anémie   •  SCA   •  Pers  agées   •  IR  avancée   •  Choc  sep<que   •  IC  Chronique   •  Obesité  ↘   McCullough  2003   De    Lemos  2001   Ten  Wolde  2003   Mueller    2005   Chenevier    2008   Doust  2004   Schwam  2004    
  25. 25. ZONES  GRISES    (15  a  20%  des  pa<ents)  variables  
  26. 26. • 2000  pa<ents   • 4  RCT   • Tendance  a   diminuer  hosp   Diminuer  hosp  USI   Duree  hospi  
  27. 27. 129  ICA  –  89  BPCO/asthme   Cut  off  NTproBNO  =  1000pg/ ml  
  28. 28. Ligne  A   Ligne  B  
  29. 29. 320  pa<ents  rando  entre    méthode  diag  standart  =>  63%  de  diag  presumé  correct  à  H4     méthode  diag  standart  +  echo  au  lit  pulm,  cœur  ,  veine  =>  88%  de  diag  presumé   Diag  exact  présumé  à  4h  =  augmenta<on  rela<ve  de  38  %    
  30. 30. Cout biologie embarquée ex de l’i stat Appareil complet = 9000 euro Cartouche (bnp ou tropo) 25 à 35 euro Delai 10 à 20 ‘ min par cartouche Temperature 16 – 25° Vs  
  31. 31. L  echo  pour  ICA  mais  pas  que  ….     Diag  posi<f   Diag  e<o     Diag  differen<els   évolu<on      
  32. 32. BLUE  PROTOCOLE   Relevance  of  lung  ultrasound  in  the  diagnosis  of  acute  respiratory  failure:  the  BLUE   protocol.  Lichtenstein  DA,  Mezière  GA.  Chest.  2008  Jul;134(1):117-­‐25  
  33. 33. BLUE  PROTOCOLE   Relevance  of  lung  ultrasound  in  the  diagnosis  of  acute  respiratory  failure:  the  BLUE   protocol.  Lichtenstein  DA,  Mezière  GA.  Chest.  2008  Jul;134(1):117-­‐25  
  34. 34. Detresse  respi  et  DT  chez  BPCO   sévère     exa  :  diminu<on  MV  +++  bilaterale   et  sibillants  
  35. 35. Détresse  respi       crépitants  Gche  >>>  droite   toux   febricule            
  36. 36. Sommet  droite  /      Base  droite  
  37. 37. Base  gauche  
  38. 38. l écho thoracique c’est •  résultat immediat •  Exa répétés •  Non invasif •  Informatif++++ •  Complète exa clinique : echo ciblée •  Rech de caricature •  Incontournable si choc .Le plus dur si Appareil dispo …. C’est de l’allumer

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