Pro/Con :
BNP ou écho-cœurpour la dyspnée/suspicion d’ICA
Pour le BNP
Pr P. Ray, SAU Hôpital Tenon
Deauville 2015
LIENS D’INTERET
bioMérieux
ThermoFischer BRAHMS
Roche Diagnostics
Radiometer
Abbott
Sanofi-Aventis
Novartis
AstraZeneca
Li...
Pro/Con : dans la dyspnée/suspicion d’ICA
BNP vs. écho-cœur
OBJECTIFS
• Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques
• BNP/NT-proBNP,DD et dyspnée aiguë...
• Echo-cœur et dyspnée a...
Cahier des charges d’un biomarqueur
- Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA)
- Qualités équivalentesau gold-sta...
Cahier des charges pour tout test
diagnostique
- Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA)
- Qualités équivalentes...
Situation facile:
OAPc/ICA
BNP ou échoC
…Ou rien ?
F de 92 ans, HTA
Insuffisance respiratoire
aiguë
Situation difficile !!!
Ray, Critical Care 2006
514 patients âgés admis pour dyspnée
Impact d’un diagnostic erroné
et d’un TTT inadéquat(1/3) sur ...
myocyte
préproBNP(134 aa)
proBNP(108 aa) Peptide signal (26 aa)
sécrétion
NT-proBNP(1-76)
Forme inactive (90 min?)
BNP (77...
BNP et NT-proBNP :
performance diagnostique bonne et identique
Comparaison
BNP
vs. NT-proBNP
Mueller Chenevier-
Gobeaux
Al...
Januzzi et al. Eur Heart J 2006
BNP et NT-proBNP :
Exclusion !!!
Antécédents, examen physique,
RThx, GdS, ECG
Etiologies intriquées
ATCD de maladies respiratoires, sujet âgé >
70 ans
Susp...
BNP + probabilité clinique intermédiaire :
intérêt MAJEUR
McCullough Circulation 2002
Apport	diagnostique	important
Modifi...
Diagnostic étiologique de la dyspnée par
l’échocardiographie/pleuro-pulmonaire…
Méthodologie souvent limite…
Monocentrique
Monocentrique
Dysfonction VG « facile » par l’urgentiste
Coupe parasternale petit axe
Coupe apicale 4 cavités
Rapport E/A < 1
85% des > 70 ans
Aurigemma et al NEJM 2004
Valvulopathie sévère
Evaluationplus difficile :
DysfonctionVG à...
Dysfonction « diastolique» VG ?
1 seule étude d’impact avec l’échographie
cardiaque pour une dyspnée
Meilleure diagnostic que la clinique seule ≠ au final...
Avantages et inconvénients
BNP/NT-proBNP Echocardiographie
Disponibilité
Indépendamment du clinicien +/- échocardiographis...
OBJECTIFS
• Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques
• BNP/NT-proBNP,DD et dyspnée aiguë...
• Echo-cœur et dyspnée a...
Questionnaire à toutes les unités URG Françaises
73% répondeurs
30%
ont un échographe
En 2011
Peut-on faire confiance à un tel urgentiste ??
Coupe parasternale petit axe
Coupe apicale 4 cavités
Take home messages
• Intérêt du BNP/NT-proBNPaux urgences
• Beaucoup de travaux SCIENTIFIQUESVALIDANTS
• Des travaux scien...
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015
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Controverse dans l'OAP : Biomarqueurs vs. Echographie thoracique

Publié dans : Santé & Médecine
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Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015

  1. 1. Pro/Con : BNP ou écho-cœurpour la dyspnée/suspicion d’ICA Pour le BNP Pr P. Ray, SAU Hôpital Tenon Deauville 2015
  2. 2. LIENS D’INTERET bioMérieux ThermoFischer BRAHMS Roche Diagnostics Radiometer Abbott Sanofi-Aventis Novartis AstraZeneca Lilly Boehringer Ingelheim Daichi-Sankyo Nycomed Mundipharma
  3. 3. Pro/Con : dans la dyspnée/suspicion d’ICA BNP vs. écho-cœur
  4. 4. OBJECTIFS • Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques • BNP/NT-proBNP,DD et dyspnée aiguë... • Echo-cœur et dyspnée aiguë au SAU • Analyse des études d’impact • Argumentspratiques et autres…
  5. 5. Cahier des charges d’un biomarqueur - Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA) - Qualités équivalentesau gold-standard (ICA ?) - Facile à mesurer et rendu rapide (< 1,5 heure) - Disponible 24h/j en routine (cardiologue ??) - Pas trop cher !! (// échoC) - Qualités diagnostiquesET pronostiquessi possible - Études interventionnellesou d’impactmontrant des modification de la prise en charge, utilité sur des critèresde jugement pertinents (mortalité, DMS…) - Connaissancespar le clinicien des limites analytiquesdu biomarqueur
  6. 6. Cahier des charges pour tout test diagnostique - Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA) - Qualités équivalentesau gold-standard (ICA ?) - Facile à mesurer et rendu rapide - Disponible 24h/j en routine - Pas trop cher !! - Qualités diagnostiquesET pronostiquessi possible - Études interventionnellesmontrant des modification de la prise en charge,utilité sur des critèresde jugementpertinents (mortalité, DMS…) - Connaissancespar le clinicien des limites du test diagnostique
  7. 7. Situation facile: OAPc/ICA BNP ou échoC …Ou rien ? F de 92 ans, HTA Insuffisance respiratoire aiguë
  8. 8. Situation difficile !!!
  9. 9. Ray, Critical Care 2006 514 patients âgés admis pour dyspnée Impact d’un diagnostic erroné et d’un TTT inadéquat(1/3) sur le pronostic 25% 11%
  10. 10. myocyte préproBNP(134 aa) proBNP(108 aa) Peptide signal (26 aa) sécrétion NT-proBNP(1-76) Forme inactive (90 min?) BNP (77-108) Forme active Libération de BNP des myocytes ventriculaires Elimination urinaire +++ Elimination par endopeptidase,rein et récepteursA,B,C proBN P
  11. 11. BNP et NT-proBNP : performance diagnostique bonne et identique Comparaison BNP vs. NT-proBNP Mueller Chenevier- Gobeaux Alibay Lainchbury Ray Nombre de patients 251 381 160 205 202 Age moyen 73 79 81 70 80 AUC BNP 92 80 82 89 85 AUC NT-proBNP 90 73 84 89 80*
  12. 12. Januzzi et al. Eur Heart J 2006 BNP et NT-proBNP : Exclusion !!!
  13. 13. Antécédents, examen physique, RThx, GdS, ECG Etiologies intriquées ATCD de maladies respiratoires, sujet âgé > 70 ans Suspicion d’ICA Diagnostic évident Pneumonie, OAPc,asthmeallergique … BNP ou NT-proBNP ICA toujours possible Doppler-echocardiographie ICA très peu probable Causes respiratoires ? ICA très probable Bolus IV de dérivés nitrés, diurétiquess, VNI, Doppler-EC Autres investigations TDM thoracique sans puis avec injection pour éliminerune EP… 100 < BNP < 500BNP <100 pg/mL BNP >500 pg/mLZone grise # 20%
  14. 14. BNP + probabilité clinique intermédiaire : intérêt MAJEUR McCullough Circulation 2002 Apport diagnostique important Modification de PEC Amélioration du pronostic ? F 82 Dyspnée, 37.6° RT « difficile »
  15. 15. Diagnostic étiologique de la dyspnée par l’échocardiographie/pleuro-pulmonaire…
  16. 16. Méthodologie souvent limite… Monocentrique Monocentrique
  17. 17. Dysfonction VG « facile » par l’urgentiste Coupe parasternale petit axe Coupe apicale 4 cavités
  18. 18. Rapport E/A < 1 85% des > 70 ans Aurigemma et al NEJM 2004 Valvulopathie sévère Evaluationplus difficile : DysfonctionVG à fθ systolique nle… Sujet âgé
  19. 19. Dysfonction « diastolique» VG ?
  20. 20. 1 seule étude d’impact avec l’échographie cardiaque pour une dyspnée Meilleure diagnostic que la clinique seule ≠ au final pas de différence(Kudenchuk Chest 1990) …Echographiepleuro-pulmonaire: aucune étude d’impact Equipes expertes+++
  21. 21. Avantages et inconvénients BNP/NT-proBNP Echocardiographie Disponibilité Indépendamment du clinicien +/- échocardiographiste Formation +++ Diagnostic d’ICAsystolique ou « diastolique» Critères E/A pas évident < 1h30 Guidelines 2015 ESC Guidelines 2015 ESC BNPite ICA à Fej conservée «difficile» Connaître « ses » limites Autres Etudes randomisées Pas d’étude d’impact Intérêt pronostique: initial et lors du suivi Intérêt pas démontré, pas clair
  22. 22. OBJECTIFS • Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques • BNP/NT-proBNP,DD et dyspnée aiguë... • Echo-cœur et dyspnée aiguë au SAU • Analyse des études d’impact • Argumentspratiques et autres…
  23. 23. Questionnaire à toutes les unités URG Françaises 73% répondeurs 30% ont un échographe En 2011
  24. 24. Peut-on faire confiance à un tel urgentiste ?? Coupe parasternale petit axe Coupe apicale 4 cavités
  25. 25. Take home messages • Intérêt du BNP/NT-proBNPaux urgences • Beaucoup de travaux SCIENTIFIQUESVALIDANTS • Des travaux scientifiquesmultiples et « consensuels» • Des études d’impact • Echo-cardiaque/pleuropulmonaire par l’urgentiste ? • Manque d’évaluation rigoureuse et d’étudesd’impact

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