CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1Des études spécifiques pour modifier mes pratiques ?Des études spécifiques pour modifier me...
Intervenant :Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé enrapport avec le thème de la présentation (loi d...
Merci Tahar…Mais tu es un ALIEN = un urgentiste qui SAIT !?!CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
Merci Tahar…Alors j’ai fait appel à une équipe SMUR… particulièreCHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Merci Tahar…Pour repartir sur des bases saines…CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Pourquoi…?Homme de 51 ansDouleur thoracique inaugurale depuis 50’CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Diagnostic…Douleur infarctoïdeTNT sensibleNombreux FDR CVECG : ST+ isolé en V1Diagnostic = SCA ST -CHU_Hôpitaux de Rouen -...
Thérapeutique…Orientation USIC avec CathLabTNT 2 bouffées SLAAS 250 mg IVHNF 5000 UI IV BolusEFIENT 10 mg x 6 POMais anato...
Tahar…Comme tu es un urgentiste éclairé et avisé…CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Des recommandations… SCA ST+CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Des recommandations… SCA non-ST+CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
Et en pratique, avant la cardiologie ?Choix d’une filièreStratégie de reperfusionAngioplastie coronaireChirurgie de pontag...
ThrombinThrombinThromboxaneThromboxaneAA225HT5HTP2YADPADP ADPADPADPADP5HT5HTPLATELETPLATELETP2Y 15HT 2APAR1PAR4Densegranul...
Alors finalement… l’urgentisteDoit établir le diagnosticSCA ST+ : ECGSCA non-ST+ : ECG + Troponines HS/US+/- imagerie : éc...
Pas toujours facile…Antiagrégants plaquettaires et SCA non-ST+CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Voire encore moins simple…Anticoagulants et SCA non-ST+Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours2 of 3: Age>60, ...
Designs pas vraiment pré-cardiologie…CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Chouihed ?Steg ?Goldstein ?Mme Soleil ?Appel à unami ?CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18Vous prenez en charge un SCA ST +, qu...
Heureusement, les registres…CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19Hanssen, Fast-MI 2010, Heart 2012
Fibrinolyse+angioplastieAngioplastie seule201510Mortalité(%)SCA ST +(n= 1667)SCA ST +(n= 1667)ATL seule(n=838)ATL seule(n=...
Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seuleEt aujourd’hui…?MéthodeAnalyse prospective• Etude randomisée• 1892 patient...
EUROMAXExemple d’évolution des études…EMS/MedEMSStudiesBivalirudineAnticoagulantInhibiteur direct de la thrombineComparée ...
En conclusion… Tahar tu as tort !Car les études de cardiologie…Ne sont pas ou peu dessinées pour l’inclusion de patients d...
En conclusion… Tahar tu as tort !Cependant, j’accepte tes excuses… car mettre en place desétudes sur le SCA ST+ à la phase...
UrgencesSCACHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
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Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas

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Controverse Syndrome Coronarien Aigu - Symposium The Medicines Company, Congrès Urgences 2013

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  1. 1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1Des études spécifiques pour modifier mes pratiques ?Des études spécifiques pour modifier mes pratiques ?Dr NicolasDr Nicolas PESCHANSKIPESCHANSKIUrgences AdultesUrgences Adultes –– SAMU 76ASAMU 76AU1096
  2. 2. Intervenant :Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé enrapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :L ’ orateur nesouhaite pasrépondre.Consultant ou membre d’un conseil scientifique OUI NONTitre :Nicolas PESCHANSKISCA ST+ : Quelle prise en charge anti-thrombotique àla phase aiguë ?Consultant ou membre d’un conseil scientifiqueConférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articlesou documentsPrise en charge de frais de voyage, d’hébergement oud’inscription à des congrès ou autres manifestationsInvestigateur principal d’une recherche ou d’une étudecliniqueOUI NONOUI NONOUI NONLilly, Daiichi-Sankyo, Astra-Zeneca, SANOFIThe Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, Astra-Zeneca, SANOFIThe Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, SANOFI
  3. 3. Merci Tahar…Mais tu es un ALIEN = un urgentiste qui SAIT !?!CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
  4. 4. Merci Tahar…Alors j’ai fait appel à une équipe SMUR… particulièreCHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
  5. 5. Merci Tahar…Pour repartir sur des bases saines…CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
  6. 6. Pourquoi…?Homme de 51 ansDouleur thoracique inaugurale depuis 50’CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
  7. 7. Diagnostic…Douleur infarctoïdeTNT sensibleNombreux FDR CVECG : ST+ isolé en V1Diagnostic = SCA ST -CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
  8. 8. Thérapeutique…Orientation USIC avec CathLabTNT 2 bouffées SLAAS 250 mg IVHNF 5000 UI IV BolusEFIENT 10 mg x 6 POMais anatomie coronaire ?CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8Mais anatomie coronaire ?Nouvelle indication ?Recos SFC/SFMU 2015 ?
  9. 9. Tahar…Comme tu es un urgentiste éclairé et avisé…CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
  10. 10. Des recommandations… SCA ST+CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
  11. 11. Des recommandations… SCA non-ST+CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
  12. 12. Et en pratique, avant la cardiologie ?Choix d’une filièreStratégie de reperfusionAngioplastie coronaireChirurgie de pontageThrombolyseThérapeutiqueRisque ischémiqueTraitement médicalÂge, comorbidités…Filières non-cardiologiquesCHU_Hôpitaux de Rouen - page 12ThérapeutiqueAnti-ischémiquesAntiagrégantsAnticoagulantsThrombolytiquesStratégie thérapeutique multidisciplinaire !!!Risque hémorragiqueQuel médicament utiliser ?Quand le donner ?
  13. 13. ThrombinThrombinThromboxaneThromboxaneAA225HT5HTP2YADPADP ADPADPADPADP5HT5HTPLATELETPLATELETP2Y 15HT 2APAR1PAR4DensegranuleTP aGPVICollagenCollagenATPATPATPATPP2X 1ASPIRINASPIRINx TICLOPIDINETICLOPIDINECLOPIDOGRELCLOPIDOGRELPRASUGRELPRASUGRELACTIVEACTIVEMETABOLITEMETABOLITEx TICAGRELORTICAGRELORCANGRELORCANGRELORParfois un peu complexe…xBIVALIRUDINBIVALIRUDINxCoagulationCoagulationUFH/LMWHUFH/LMWHCHU_Hôpitaux de Rouen - page 13P2Y 12PLATELETPLATELETACTIVATIONACTIVATIONThrombinThrombingenerationgenerationShapeShapechangechangeaIIb b3aIIb b3FibrinogenFibrinogenaIIb b3AggregationAggregationAmplificationAmplificationAlphagranuleCoagulation factorsCoagulation factorsInflammatory mediatorsInflammatory mediatorsx CANGRELORCANGRELORGP IIb/IIIa ANTAGONISTSGP IIb/IIIa ANTAGONISTSxxStorey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-59.
  14. 14. Alors finalement… l’urgentisteDoit établir le diagnosticSCA ST+ : ECGSCA non-ST+ : ECG + Troponines HS/US+/- imagerie : échocardiographie, coro-scanner, angioIRMEvaluer les risquesRisque ischémique : Scores TIMI STEMI, GRACE, TIMI NSTEMI/UA,CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14Risque ischémique : Scores TIMI STEMI, GRACE, TIMI NSTEMI/UA,Risque hémorragique : comorbidités, score CRUSADE ?Engager le traitement médical initialAASInhibiteurs P2Y12 : Plavix, Ticagrelor ou Prasugrel, (…Cangrelor)Anticoagulants : HNF, Enoxaparine, Fondaparinux, Bivalirudine, (…Rivaroxaban)Thrombolytiques : Ténectéplase, AltéplaseEn tenant compte de considérations particulièresPersonnes âgées, femmes, insuffisance rénale, diabète, anémie, insuffisance cardiaque…
  15. 15. Pas toujours facile…Antiagrégants plaquettaires et SCA non-ST+CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
  16. 16. Voire encore moins simple…Anticoagulants et SCA non-ST+Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours2 of 3: Age>60, ST Segment ∆, ↑ cardiac markersPatients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hoursPatients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours2 of 3: Age>60, ST Segment2 of 3: Age>60, ST Segment ∆∆,, ↑↑ cardiac markerscardiac markersFondaparinux2.5 mg sc once dailyFondaparinuxFondaparinux2.5 mg sc once daily2.5 mg sc once dailyStudy Design:Randomized, Double BlindASA, Clop, GP IIb/IIIa,planned Cath/PCI as perlocal practiceASA, Clop, GPASA, Clop, GP IIb/IIIaIIb/IIIa,,plannedplanned CathCath/PCI as per/PCI as perlocal practicelocal practiceRandomizeRandomizeEnoxaparin1 mg/kg sc twice dailyEnoxaparinEnoxaparin1 mg/kg sc twice daily1 mg/kg sc twice dailyPrimary: Efficacy: Death, MI, refractory ischemia at 9 daysSafety: Major bleeding at 9 daysRisk benefit: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 daysSecondary: Above & each component separately at day 30 & 6 monthsHypothesis: First test non-inferiority, then test superiorityPrimary:Primary: EfficacyEfficacy:: Death, MI, refractory ischemiaDeath, MI, refractory ischemia at 9 daysat 9 daysSafetySafety:: Major bleeding at 9 daysMajor bleeding at 9 daysRisk benefitRisk benefit:: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 daysDeath, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 daysSecondarySecondary:: Above & each componentAbove & each component separatelyseparately at day 30 & 6 monthsat day 30 & 6 monthsHypothesisHypothesis:: First test nonFirst test non--inferiority, then test superiorityinferiority, then test superiorityOutcomesPCI< 6 hPCI< 6 h,, No additional UFHNo additional UFHPCI >6 hPCI >6 h,, IV UFHIV UFHWithWith IIb/IIIaIIb/IIIa 65 U/kg65 U/kgWithoutWithout IIb/IIIaIIb/IIIa 100 U/kg100 U/kgPCI <6 hPCI <6 h:: IV Fonda 2.5 mgIV Fonda 2.5 mgwithoutwithout IIb/IIIaIIb/IIIa, 0 with, 0 with IIb/IIIaIIb/IIIaPCI> 6 hPCI> 6 h:: IV Fonda 2.5 mg withIV Fonda 2.5 mg withand 5.0 mg withoutand 5.0 mg without IIb/IIIaIIb/IIIaExcludeAge < 21Any contra-ind to EnoxHem stroke< 12 mo.Creat> 3 mg/dL/265 umol/LN=20,000CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
  17. 17. Designs pas vraiment pré-cardiologie…CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
  18. 18. Chouihed ?Steg ?Goldstein ?Mme Soleil ?Appel à unami ?CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18Vous prenez en charge un SCA ST +, que faites vous ?ASA + PRASU + HBPM + anti IIb IIIaASA et Basta !Une écho, une Coro et dodoASA + BIVA + TICA
  19. 19. Heureusement, les registres…CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19Hanssen, Fast-MI 2010, Heart 2012
  20. 20. Fibrinolyse+angioplastieAngioplastie seule201510Mortalité(%)SCA ST +(n= 1667)SCA ST +(n= 1667)ATL seule(n=838)ATL seule(n=838)TNK+ATL(n=829)TNK+ATL(n=829)18,8 %18,8 % 13,7 %13,7 %p=0,0055p=0,0055Méthode :Analyse prospective• Étude randomiséeÉvaluation• Critère composite à 90 j• 1667 patients• IdM< 6 h• Mortalité à 90 jMéthode :Analyse prospective• Étude randomiséeÉvaluation• Critère composite à 90 j• 1667 patients• IdM< 6 h• Mortalité à 90 j6.0% (50/828 )Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seuleRegardons il y a quelques années…CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20500 10 20 30 40 50 60 70 80 90Nombre de jours de suiviMortalité4.13.1Ambulances4.85.3Hôpital sans ATL5.28.5Hôpital avec ATLATL seule(%)TNK+ATL(%)Lieu derandomisationTaux de mortalité en fonction du lieu de randomisation18,8 %18,8 %6,7 %6,7 %13,7 %13,7 %5,0 %5,0 %p=0,141p=0,141p=0,0055p=0,0055Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segmentelevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 20066.0% (50/828 )3.8% (32/835 )p=0,042
  21. 21. Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seuleEt aujourd’hui…?MéthodeAnalyse prospective• Etude randomisée• 1892 patients• STEMI < 3 h• PCI impossible < 1 hEvaluation• Critères composites 30 j• Mortalité 30 jCHU_Hôpitaux de Rouen - page 21Fibrinolysis or Primary PCI in patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STREAM) NEJM 2013La fibrinolyse par ténecteplase administrée avant le transport à vers un centre de coronarographie• est aussi efficace que l’angioplastie primaire chez les patients atteints de STEMI se présentant dans les 3heures suivant lapparition des symptômes qui ne peuvent pas bénéficier d’une angioplastie primairedans lheure suivant le premier contact médical.• est associée à une légère augmentation du risque dhémorragie intracrânienne.
  22. 22. EUROMAXExemple d’évolution des études…EMS/MedEMSStudiesBivalirudineAnticoagulantInhibiteur direct de la thrombineComparée à HNF +/- AntiGpIIbIIIaSAMUUrgencesCHU_Hôpitaux de Rouen - page 22EUROVISIONDiversityacross PCIpatientsBATACUITY-PCIREPLACE-2HORIZONSAMIMeta-analysesTimeSCAARReal WorldStudiesCardiology StudiesHEAT-PPCICathLabUSIC
  23. 23. En conclusion… Tahar tu as tort !Car les études de cardiologie…Ne sont pas ou peu dessinées pour l’inclusion de patients de la vraie vie,donc nos populations du SAMU/SMUR et des UrgencesExcluent trop souvent les patients > 75 ansElles identifient les patients candidats à une stratégie invasiveCHU_Hôpitaux de Rouen - page 23Il nous faut des études pré-cardiologiques…Car nous n’avons pas de biais de recrutement aux urgencesNous pouvons inclure des patients qui échappent aux registres decardiologie : ReSCue, RESUVAL…Nous pouvons aider encore plus nos collègues cardiologuesEt l’industrie ne doit pas être frileuse…
  24. 24. En conclusion… Tahar tu as tort !Cependant, j’accepte tes excuses… car mettre en place desétudes sur le SCA ST+ à la phase pré-cardiologique…Cela nécessite une prise en charge pluridisciplinaire qui implique entout premier lieu les cardiologuesAvec des protocoles communs intéressant toute la filièreExtra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDISCHU_Hôpitaux de Rouen - page 24Extra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDISHospitalières : Urgences, Services hospitaliers, USIC sans et avec Cath-Lab.A l’échelon régional, départemental et local…Et pourquoi pas national : RFE ?!? SFMU/SFC – EuSEM/ESCEt puis, tu es mon ami… alorsIl faut s’appuyer sur les recommandations de cardiologieEn essayant d’infiltrer les études et les sociétés savantesAfin d’y retrouver quelques urgentistes passionnés
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