Solutés(de(Remplissage(et(
Catécholamines(
Dr(Nicolas(PESCHANSKI(
SU(Tenon(@(APHP(
Solutés(de(Remplissage(
PeAte(histoire(du(remplissage(
•  1832((
– Robert(Lewins(:"effets"de"l’administra/on"IV"d’une"
soluAon(alcaline(sodique(che...
PeAte(histoire(du(remplissage(
•  1885(
•  Alexis(Hartmann(modifie"une"solu/on"de"sérum(salé(
physiologique"développée"par"...
Physiologie(du(remplissage(
N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
Physiologie(du(remplissage(
N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
•  Doit"pouvoir"entraîner"une"expansion(
volumique"prévisible"et"durable"
•  A"une"composiAon(moléculaire(la"plus"proche"
...
•  Colloïdes":"assurent"la"meilleure"expansion"
volumique"
•  Cristalloïdes":"rapport"de"3/1"pour"assurer"le"
même"volume"...
N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
ComparaAf…(
Choix(des(solutés(
•  Cristalloïdes(
•  Sérum"salé"isotonique":"NaCl"0,9%"
•  Ringer"lactate"
•  Sérum"salé"hypertonique":...
Cristalloïdes
Cristalloïdes(
Cristalloïdes(
NaCl(0,9%(
NaCl(0,9%(
Sérum(physiologique""
•  N’a"rien"de"physiologique"!!!"
•  U/liser"le"terme"de"“Serum(salé(isotonique”"
•  Si"apport"impor...
•  Non(isotoniques"=>"hypotoniques"
•  Comportent"des"anions"“alterna/fs”"
–  Lactate"(Ringer,"Hartmann)"
–  Acetate"(Plas...
•  Sérum(salé(isotonique(
•  Soluté"de"référence"en"cas"de"remplissage"ini/al"
•  Sauf":"brûlures"(Solu/ons"balancées),"hy...
Cristalloïdes(
•  Cristalloïdes(
•  Faible"coût"
•  Expansion"volumique""
•  Pouvoir"modéré"(1:3"vs."Colloïdes)"
•  Effet"h...
Colloïdes
Colloïdes(
Colloïdes((
(pas(ou(peu(de(fuite(capillaire)(
•  Hydroxyethyl@amidons((HEA)(
•  Représentent"la"majorité"des"colloïdes"u/lisés"
•  …surtout"en"Europe"
•  Autres(colloïd...
•  Poids(molléculaire(
•  Dispari/on"des"solutés"concentrés"10%"avec"PM">"200"kD"
•  Préférence"HEA"6%"avec"PM"="130"kD"
•...
•  Usages(courants(
•  Chirurgie"lourde":"«"goalrdirected"periopera/ve"fluid"therapy"»"
•  Traumatologie"lourde":"«"premièr...
Affaire(Joachim(BOLDT(
•  Qui(?(
•  Chef"de"service"d’anesthésie"au"Ludwigshafen"Hospital"(All.)"
•  Principal"avocat"de"l’...
Colloïdes(
•  Coût"élevé"
•  Expansion"volumique""
–  Pouvoir"important"(1:1)"
–  Pas"de"fuite"capillaire"
–  Effet"hémodyn...
Colloïdes(
Vs.(
Cristalloïdes(
(
Limérature(abondante…
•  Dans(le(sepsis(
•  HEA"6%"vs."Ringer"Acétate":"mortalité"!"à"90"j"et"!"dialyses"
N(Engl(J(Med(200...
Résultats(convergents(?...(
•  Pas"de"soluté"de"remplissage"idéal"!"
Résultats(convergents(?...(
•  Choix"guidés"par"la"situa/on"clinique"
4(objecAfs(
•  Objec/f"d’expansion"volumique"
•  Objec/f"de"transport"d’oxygène"
•  Objec/f"de"restaura/on"de"l’équilibre"...
Inotropes(&(
Vasopresseurs(
Récepteurs(
" " "#
" " "#
" " ""
" " ""
Récepteurs(adrénergiques((Système(Nerveux(Sympathique)(
Récepteur" AcAons( Localis...
Médicaments(cardio@vasoacAfs(
Effets inotropes+ (β1) Effets vasomoteurs
inoconstricteurs(
vasoconstricAon((α1)(
inodilatat...
2(objecAfs"
•  Augmenter"le"Volume"d’Ejec/on"Systolique"(VES)"
•  Augmenter"les"RVS(
"""""""""""""""""
Pression"de"perfusi...
Médicaments(cardio@vasoacAfs(
•  Catécholamines((
•  Sympathomimé/ques"CA"naturels"(adrénaline,"noradrénaline,"dopamine)"
...
AcAvités(agonistes(régionales(comparées(
•  Récepteurs(adrénergiques(
•  Effets(α1(:"vasoconstric/on"périphérique"
•  Effets...
α1( β1( β2( DA1(
vasoconstricAon( cardiosAmulaAon(
vasodilataAon(
bronchodilataAon(
utérorelaxaAon( vasodilataAon(
NORADRE...
α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
Dopamine
0-3 µg.kg
-1
.min
-1
3-10 µg.kg
-1
.min
-1
> 10 µg.kg-1
.min-1
0
+
++
+
+
++
0
++
++
0
+
+
++...
Inoconstricteurs(
µg/kg/min α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
0-3 0 + 0 0 +++ +++
3-10 + + ++ + ++ ++
> 10 ++ ++ ++ + + +
DOPAMINE!
•  I...
Inoconstricteurs(
NORADRENALINE!
•  Intérêt(
•  Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque"(Q)""
•  Favorise...
Inoconstricteurs(
ADRENALINE!
•  Intérêt(
•  Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur"et"!"débit"cardiaque""
•  Limites(d’uAli...
Inoconstricteurs(
VASOPRESSINE!
•  Intérêt(
•  Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"
...
Inoconstricteurs(
TERLIPRESSINE!
•  Intérêt(
•  PAM":"effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"
•  Poten/ali...
=(Améliorer(la(performance(myocardique(
Inodilatateurs"
•  Intérêt((
•  Vasoconstric/on"insuffisante"pour"rétablir"un"Q"suffis...
Inodilatateurs(
DOBUTAMINE(
•  Intérêts((
•  Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"
•  Pas"de"modifica/on"de"la"PAM"
•  Réduc...
Inodilatateurs(
DOPEXAMINE(
•  Intérêts((
•  Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"
•  Réduc/on"de"la"PAP"
•  Limites(
•  Va...
IndicaAons(=(États(de(choc(
! Q! Pressions!de!
remplissage!
RVS! autres!
Cardiogénique- ! ! ! !
Septique-
(distributif)!
=...
Choix(des(inotropes(
Leone(M(et(al.(EMC(Anesthésie@RéanimaAon(
2008,(36(365):A10(
IndicaAons(
•  Choc(anaphylacAque(
•  Adrénaline(:(bolus"0,1"à"0,2"mg"IV/1"min"+/r"SAP"IVSE"2r20"µg/kg/min"
•  Choc(cardio...
Choc(sepAque(
•  CaractérisAques(
•  Choc"distribu/f"et"quan/ta/f"
•  Syndrome"inflammatoire"systémique":"majore"ou"prolong...
Bases(physiopathologiques(
•  Effets(physiopathologiques(
•  Diminu/on"de"la"contrac/lité"myocardique"
•  Diminu/on"du"tonu...
Choc(sepAque
Adré Noradré Dopa Dobu Dopex
IC bas
(<2,5 L/min/m2
)
++ − ++ +++ ++
IC nl ou élevé
(>4 L/min/m2
)
+ ++ + + −
...
Catécholamines(et(Choc(SepAque(
•  Noradrénaline((
•  >"dopamine"
MarAn(et(al.(Crit(Care(Med(2000;28:2758@65"
•  +"dobutam...
Conclusions
Solutés(isotoniques(et(balancés(
•  Remplissage"ini/al""
•  Dans"la"majorités"des"situa/ons"
rencontrées"aux"urgences"
1
Choix(guidé(par(la(clinique(
2
Les"Hydroxyethyl@Amidons((
•  Non"recommandés"en"cas"de"choc(sepAque(
•  …"risque"d’insuffisance(rénale(aiguë(
3
Les(catécholamines(
•  Doivent"être"u/lisées"précocément(
•  …"en"fonc/on"de"la"pathologie"
4
Choc(hémorragique((
• Remplissage(
•  Transfusion(+++"(CGR,"Plaq.,"PFC,…)"
•  SSI"ou"SSH""
• Catécholamines"
•  Noradrénal...
L’usage"des"solutés(de(remplissage(
et"des"catécholamines"doit"obéir"à"
un"équilibre"réfléchi
6
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Solutés de remplissage et catécholamines DU Urgences Vitales Paris VI 2014-2015l

1 360 vues

Publié le

Quid du remplissage et des catécholamines en médecine d'urgence

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
2 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 360
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
23
Actions
Partages
0
Téléchargements
48
Commentaires
0
J’aime
2
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Solutés de remplissage et catécholamines DU Urgences Vitales Paris VI 2014-2015l

  1. 1. Solutés(de(Remplissage(et( Catécholamines( Dr(Nicolas(PESCHANSKI( SU(Tenon(@(APHP(
  2. 2. Solutés(de(Remplissage(
  3. 3. PeAte(histoire(du(remplissage( •  1832(( – Robert(Lewins(:"effets"de"l’administra/on"IV"d’une" soluAon(alcaline(sodique(chez"des"pa/ents"vic/mes" d’une"épidémie"de"Cholera." – «"la#quan'té#injectée#nécessaire#correspond#à#la# perte#sérique#es'mée…#avec#comme#objec'f# d’obtenir#un#état#hémodynamique#semblable#à#celui# correspondant#à#une#circula'on#sanguine#normale# dans#les#vaisseaux.#»"
  4. 4. PeAte(histoire(du(remplissage( •  1885( •  Alexis(Hartmann(modifie"une"solu/on"de"sérum(salé( physiologique"développée"par"Sydney(Ringer(pour"la" réhydrata/on"des"enfants"vic/mes"de"gastroentérite" aiguë." •  1941( •  Développement"des"techniques"de"fracAonnement( du(sang(total"humain." •  L’Albumine"est"u/lisée"en"grande"quan/té"pour"la" première"fois"chez"les"brûlés,"puis"durant"l’aHaque" de"Pearl(Harbor(lors"du"second"conflit"mondial."
  5. 5. Physiologie(du(remplissage( N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
  6. 6. Physiologie(du(remplissage( N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
  7. 7. •  Doit"pouvoir"entraîner"une"expansion( volumique"prévisible"et"durable" •  A"une"composiAon(moléculaire(la"plus"proche" possible"des"fluides"extracellulaires" •  Est"complètement"métabolisable"et"excrété" sans"accumula/on"/ssulaire" •  Ne"provoque"pas"d’effet"secondaire" métabolique"ou"systémique" •  A"un"rapport"bénéfice@risque(favorable" Soluté(de(remplissage(«(idéal(»( NaAonal(Research(Council(–(USA((1963)(
  8. 8. •  Colloïdes":"assurent"la"meilleure"expansion" volumique" •  Cristalloïdes":"rapport"de"3/1"pour"assurer"le" même"volume"intravasculaire" •  Colloïdes(semi@synthéAques(:"durée"d’ac/on" longue"et"accumula/on"dans"les"/ssus" •  Cristalloïdes":"soluté"de"choix"pour"les" premières"heures"?" En(Magasin…(
  9. 9. N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51. ComparaAf…(
  10. 10. Choix(des(solutés( •  Cristalloïdes( •  Sérum"salé"isotonique":"NaCl"0,9%" •  Ringer"lactate" •  Sérum"salé"hypertonique":"NaCl"10%,"NaCl"7%,"NaCl"3%" •  Colloïdes( •  Gela/nes" •  Dextrans" •  Amidons" •  (Albumine"humaine"4%)" •  (Sang)( •  (SubsAtuts(hémoglobine)(
  11. 11. Cristalloïdes
  12. 12. Cristalloïdes(
  13. 13. Cristalloïdes(
  14. 14. NaCl(0,9%(
  15. 15. NaCl(0,9%(
  16. 16. Sérum(physiologique"" •  N’a"rien"de"physiologique"!!!" •  U/liser"le"terme"de"“Serum(salé(isotonique”" •  Si"apport"important" •  Acidose"métabolique"hyperchlorémique" •  Surcharge"hydrosodée NaCl(0,9%(
  17. 17. •  Non(isotoniques"=>"hypotoniques" •  Comportent"des"anions"“alterna/fs”" –  Lactate"(Ringer,"Hartmann)" –  Acetate"(PlasmaLyte),"Malate…" •  Risques"si"apports"importants" •  Alcalose"métabolique"hyperlactatémique" •  Hypotonie"(Ringer)" •  Toxicité"myocardique"(solu/ons"avec"acetates)" •  NaCl"0,9%"vs.(Solu/ons"balancées" •  Peu"de"liHérature" •  Chirurgie"majeure":"Avantage"SB">"NaCl"0,9%" SoluAons(“balancées”( Ann(Surg(2012;255:821@9.
  18. 18. •  Sérum(salé(isotonique( •  Soluté"de"référence"en"cas"de"remplissage"ini/al" •  Sauf":"brûlures"(Solu/ons"balancées),"hypertension" intracrânienne"(Sérum"salé"hypertonique),"choc" hémorragique"(dérivés"du"sang)" •  ÉvoluAon"actuelle"de"la"réanima/on"" •  Solu/ons"balancées"+++" •  Réduc/on"du"risque"d’hyperchlorémie,"d’acidose" •  Mais…( •  Manque"de"preuves"et"d’études"randomisées"!!!" Quel(Crystalloïde(?(
  19. 19. Cristalloïdes( •  Cristalloïdes( •  Faible"coût" •  Expansion"volumique"" •  Pouvoir"modéré"(1:3"vs."Colloïdes)" •  Effet"hémodynamique"transitoire"(20r30’)" •  Améliore"le"DFG" •  Risque" •  Œdème"périphérique"(dilu/on"protéines)" •  Œdème"pulmonaire"(!PAP)" •  SoluAons(salées( •  Pas"d’apport"K+" •  Risque"d’acidose"hyperchlorémique( •  SoluAons(“balancées”( •  Faible"apport"en"Na+" •  Lactates,"Acétates,"Malates…""
  20. 20. Colloïdes
  21. 21. Colloïdes(
  22. 22. Colloïdes(( (pas(ou(peu(de(fuite(capillaire)(
  23. 23. •  Hydroxyethyl@amidons((HEA)( •  Représentent"la"majorité"des"colloïdes"u/lisés" •  …surtout"en"Europe" •  Autres(colloïdes( •  Géla/nes"" •  Dextrans" •  CaractérisAques( •  Haut"degré"de"subs/tu/on"glucosée"moléculaire" •  Evite"l’hydrolysa/on" •  Expansion"prolongée" •  Accumula/on"ré/culorendothéliale"(reins+++)" Colloïdes(semi@synthéAques
  24. 24. •  Poids(molléculaire( •  Dispari/on"des"solutés"concentrés"10%"avec"PM">"200"kD" •  Préférence"HEA"6%"avec"PM"="130"kD" •  Capacité(de(subsAtuAon( •  Subs/tu/on"38r45%">"subs/tu/on"50%" •  DispariAon( •  Dextrans":"réac/ons"allergiques" •  Gélofusine":"protéines"de"bœuf" EvoluAon Lancet""2001;357:911r6" N"Engl"J"Med"2008;358:125r39
  25. 25. •  Usages(courants( •  Chirurgie"lourde":"«"goalrdirected"periopera/ve"fluid"therapy"»" •  Traumatologie"lourde":"«"première"ligne"»"sur"le"théâtre" d’opéra/ons"militaires" •  Réanima/on"?!?":"de"plus"en"plus"discutée" •  Limites( •  Poten/el"d’accumula/on"dans"les"/ssus":"rein+++,"foie,"peau" •  Dose"maximale"quo/dienne"="33r50"ml/kg/24h" •  Remise(en(cause(+++( •  Affaire"BOLDT UAlisaAon
  26. 26. Affaire(Joachim(BOLDT( •  Qui(?( •  Chef"de"service"d’anesthésie"au"Ludwigshafen"Hospital"(All.)" •  Principal"avocat"de"l’u/lisa/on"des"HEA" •  Auteur"prolifique">"1"publica/on"par"mois"entre"2007"et"2010" •  Quoi(?( •  Baisse"de"la"mortalité"rela/ve"HEA"vs."Cristalloïdes"(11"ar/cles)" •  Cités"dans"les"recommanda/ons,"AMM,"protocoles"d’études"et" métaranalyses" •  Comment(?( •  Revue"Cochrane"2007":"Métaranalyse"="pas"de"différence" •  2011":"89/101"publica/ons"sans"accord"de"comité"d’éthique" •  Travaux"remis"en"cause"dans"de"nombreuses"leHres"à"l’éditeur" •  Rétrac/on"d’ar/cles"et"«"excuses"»"scien/fiques"" •  Poursuites"pénales"en"cours"d’instruc/on"
  27. 27. Colloïdes( •  Coût"élevé" •  Expansion"volumique"" –  Pouvoir"important"(1:1)" –  Pas"de"fuite"capillaire" –  Effet"hémodynamique"prolongé"(4r8"h)" –  Diurèse"osmo/que" •  Risques( –  Moins"de"risque"d’œdème"cérébral" –  Persistance"du"risque"d’OAP"(lésionnel)" –  Coagulopathie" –  Baisse"du"DFG":"IRA"hyperonco/que" –  Réac/ons"allergiques":"Dextrans">"Géla/nes">"HEA"
  28. 28. Colloïdes( Vs.( Cristalloïdes( (
  29. 29. Limérature(abondante… •  Dans(le(sepsis( •  HEA"6%"vs."Ringer"Acétate":"mortalité"!"à"90"j"et"!"dialyses" N(Engl(J(Med(2008;358:125@39" •  Chez(le(paAent(de(réanimaAon( •  HEA"6%"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses" CriAcal(Care(2013;17:319(( N(Engl(J(Med(2012;367:1901@11( •  Pa/ent"hypovolémique":"mortalité"""et"!"dialyses" JAMA(2013;310(17):1809@181( •  Pa/ent"trauma/que":"mortalité"="et"!"dialyses" Cochrane(Database(Syst(Rev.(2007;4:CD000567( •  Colloïdes"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses" Cochrane(Database(of(Syst(Rev.(2012;7:CD001319(
  30. 30. Résultats(convergents(?...( •  Pas"de"soluté"de"remplissage"idéal"!"
  31. 31. Résultats(convergents(?...( •  Choix"guidés"par"la"situa/on"clinique"
  32. 32. 4(objecAfs( •  Objec/f"d’expansion"volumique" •  Objec/f"de"transport"d’oxygène" •  Objec/f"de"restaura/on"de"l’équilibre"homéstasique" •  Objec/f"de"main/ent"des"volumes"de"distribu/on"
  33. 33. Inotropes(&( Vasopresseurs(
  34. 34. Récepteurs( " " "# " " "# " " "" " " "" Récepteurs(adrénergiques((Système(Nerveux(Sympathique)( Récepteur" AcAons( LocalisaAons" α" ↑RVS " "" ↑PA "" ↓Produc/on"insuline" Artérioles"coronaires" Cellules"musculaires"lisses"vasculaires "" Pancréas" β1" ↑Fc"" ↑Contrac/lité"" Nœud"sinusal "" Myocarde" β2" ↑Contrac/lité" ↓RVS" Artères"coronaires" Cellules"musculaires"lisses"bronchiques" Nœud"Atriorventriculaire" Cellules"musculaires"lisses"vasculaires" DA" Vasodila/on" Rein" Mésentère "" Myocarde" RVS"="résistances"vasculaires"systémiques " "" PA"="Pression"artérielle" Fc"="Fréquence"cardiaque" DA"="récepteurs"dopaminergiques"
  35. 35. Médicaments(cardio@vasoacAfs( Effets inotropes+ (β1) Effets vasomoteurs inoconstricteurs( vasoconstricAon((α1)( inodilatateurs( vasodilataAon((β2)(
  36. 36. 2(objecAfs" •  Augmenter"le"Volume"d’Ejec/on"Systolique"(VES)" •  Augmenter"les"RVS( """"""""""""""""" Pression"de"perfusion"artérielle"systémique" " " Pression"de"perfusion"/ssulaire"adéquate" Médicaments(cardio@vasoacAfs(
  37. 37. Médicaments(cardio@vasoacAfs( •  Catécholamines(( •  Sympathomimé/ques"CA"naturels"(adrénaline,"noradrénaline,"dopamine)" •  Sympathomimé/ques"CA"de"synthèse"(isoprotérénol,"dobutamine," dopexamine)" •  Non@catécholamines( •  Sympathomimé/ques"non"CA"(éphédrine,"phényléphrine,"méthoxamine)" •  Effets"modérés"sur"contrac/lité"myocardique"et"vasopresseurs" •  Hormones(pepAdiques(vasoacAves( •  Andothéliner1,"Angiotensine"II,"Argininervasopressine" •  Inhibiteurs"des"phosphodiestérases"(inodilatateurs)" •  inotrope"faible,"chronotrope"posi/ve,"vasodilatateurs"(β2)" •  Autres"" •  Calcium,"glucagon,"digitaliques":"effet"inotrope"posi/f"modéré"et"retardé"
  38. 38. AcAvités(agonistes(régionales(comparées( •  Récepteurs(adrénergiques( •  Effets(α1(:"vasoconstric/on"périphérique" •  Effets(β1(:(inotrope"++,"chronotrope"+" •  Effets(β2(:(vasodilata/on,"inotrope"+,"chronotrope"+" •  Récepteurs(dopaminergiques( •  DA1(:(vasodilata/on"rénale,"!"DFG,"!"natriurèse"et"!" diurèse" •  DA2(:(""DFG,"""natriurèse"et"""diurèse" Catécholamines("
  39. 39. α1( β1( β2( DA1( vasoconstricAon( cardiosAmulaAon( vasodilataAon( bronchodilataAon( utérorelaxaAon( vasodilataAon( NORADRENALINE( ADRENALINE( DOPAMINE( =(Restaurer(la(pression(de(perfusion( Inoconstricteurs"
  40. 40. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 Dopamine 0-3 µg.kg -1 .min -1 3-10 µg.kg -1 .min -1 > 10 µg.kg-1 .min-1 0 + ++ + + ++ 0 ++ ++ 0 + + +++ ++ + +++ ++ + Dobutamine + 0 +++ ++ 0 0 Noradrénaline +++ +++ ++ + 0 0 Adrénaline +++ +++ ++ +++ 0 0 Inoconstricteurs"
  41. 41. Inoconstricteurs( µg/kg/min α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 0-3 0 + 0 0 +++ +++ 3-10 + + ++ + ++ ++ > 10 ++ ++ ++ + + + DOPAMINE! •  Intérêt( •  Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque"" •  Limites(d’uAlisaAon( •  Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie" •  Tachyphylaxie":"""50%"d’efficacité"à"24"h" Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
  42. 42. Inoconstricteurs( NORADRENALINE! •  Intérêt( •  Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque"(Q)"" •  Favorise"la"pression"de"perfusion"dans"le"territoire"splanchnique" •  Peu"d’effet"arythmogène" •  Limites( •  Ischémie"(risque"rela/f)" Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3( Noradré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 +++ +++ ++ 0 0 0
  43. 43. Inoconstricteurs( ADRENALINE! •  Intérêt( •  Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur"et"!"débit"cardiaque"" •  Limites(d’uAlisaAon( •  Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie" •  Augmente"la"lactatémie" •  Hétérogénéité"des"récepteurs"sur"l’arbre"vasculaire" •  Effets"doserdépendants,"tachyphylaxie" •  Vasoconstric/on"des"territoires"splanchnique"et"rénal" Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3( Adré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 +++ +++ ++ +++ 0 0
  44. 44. Inoconstricteurs( VASOPRESSINE! •  Intérêt( •  Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)" •  Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol" (sepsis)" •  Limites(d’uAlisaAon( •  Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"myocardique" •  IndicaAon" •  Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?" •  Pas"en"première"inten/on"+++" •  Place"reste"à"déterminer"" •  Posologie( •  0,01"à"0,04"U/kg/min" Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(
  45. 45. Inoconstricteurs( TERLIPRESSINE! •  Intérêt( •  PAM":"effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)" •  Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol" (sepsis)" •  Limites(d’uAlisaAon( •  Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"hépa/que" •  IndicaAon" •  Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?" •  Pas"en"première"inten/on"+++" •  Place"reste"à"déterminer" •  Posologie( •  1"mg"en"bolus"intraveineux"direct"pour"les"sujets"de"50"à"70"kg"" •  1,5"mg"pour"les"sujets"de"70"à"90"kg" •  2"mg"pour"les"sujets"de"plus"de"90"kg" •  Peut"être"répétée"toutes"les"4r6"h" Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(
  46. 46. =(Améliorer(la(performance(myocardique( Inodilatateurs" •  Intérêt(( •  Vasoconstric/on"insuffisante"pour"rétablir"un"Q"suffisant" •  IndicaAons( •  Évidentes"="Q"effondré"et"pressions"de"remplissage"élevées"" •  Rela/ves"(et"plus"difficiles"à"jus/fier…)" •  Q"élevé"et"pressions"de"remplissage"normales"(choc"sep/que)" •  Dépression"contrac/lité"myocardique"à"Q"normal"ou"élevé"afin" d’op/miser"les"condi/ons"de"remplissage" •  Diminu/on"de"l’inotropisme"qui"peut"s’accompagner"d’une"dilata/on" du"VG"afin"de"maintenir"le"VES" •  Limites( •  Nombreuses"/"des"mollécules"et"des"situa/ons"cliniques"
  47. 47. Inodilatateurs( DOBUTAMINE( •  Intérêts(( •  Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves" •  Pas"de"modifica/on"de"la"PAM" •  Réduc/on"de"la"PAP# Dobu. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 + 0 +++ ++ 0 0 Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
  48. 48. Inodilatateurs( DOPEXAMINE( •  Intérêts(( •  Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves" •  Réduc/on"de"la"PAP" •  Limites( •  Vasodilata/on" Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3( Dopex. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 0 0 + +++ ++ +
  49. 49. IndicaAons(=(États(de(choc( ! Q! Pressions!de! remplissage! RVS! autres! Cardiogénique- ! ! ! ! Septique- (distributif)! =! ! ! Idem! anaphylaxie! Anaphylactique- ! ! ! ! Hypovolémique- ! ! ! ! EP- (obstructif)! ! ! ! VCI,!cavités! droites! dilatées,!HTAP!
  50. 50. Choix(des(inotropes( Leone(M(et(al.(EMC(Anesthésie@RéanimaAon( 2008,(36(365):A10(
  51. 51. IndicaAons( •  Choc(anaphylacAque( •  Adrénaline(:(bolus"0,1"à"0,2"mg"IV/1"min"+/r"SAP"IVSE"2r20"µg/kg/min" •  Choc(cardiogénique( •  Noradrénaline(:(correc/on"du"collapsus"(courte"période)" •  Dobutamine(:"SAP"IVSE"5r15"µg/kg/min"(tachyphylaxie)" •  Adrénaline(:(en"associa/on"(choc"avec"RVS"basses,"PAD"effondrée)" •  Choc(hémorragique( •  Noradrénaline(:(limiter"le"remplissage"et"luHer"contre"la"vasodilata/on" secondaire"à"l’ac/va/on"de"l’inflamma/on"" •  Adrénaline(:(courte"période"pour"passer"un"cap"poten/ellement" irréversible" •  Choc(sepAque(
  52. 52. Choc(sepAque( •  CaractérisAques( •  Choc"distribu/f"et"quan/ta/f" •  Syndrome"inflammatoire"systémique":"majore"ou"prolonge"l’état"de"choc" •  Hypoperfusion"prolongée":"augmente"la"réponse"inflammatoire"" •  Correc/on"hémodynamique"rapide":"limite"la"réponse"inflammatoire" •  IndicaAons(thérapeuAques( •  Expansion"volémique""" •  Catécholamines" •  ObjecAfs(thérapeuAques"" •  PAM(>(65(mmHg( •  Diurèse(>(0,5(mL.kg@1.h@1( •  PVC"="8r12"mmHg" •  SvcO2">"70%" Marin(N,(Dhainaut(JF.(Ed.(RéanimaAon(médicale.( Paris,(Masson;(2001(
  53. 53. Bases(physiopathologiques( •  Effets(physiopathologiques( •  Diminu/on"de"la"contrac/lité"myocardique" •  Diminu/on"du"tonus"vasoconstricteur" •  Diminu/on"de"la"réponse"cardiaque"inotrope"(βradrénergique)" •  Diminu/on"de"la"réponse"vasoconstrictrice"(αradrénergique)" •  Challenges(thérapeuAques( •  Hypotension"malgré"l’expansion"volémique" •  Hétérogénéité"de"la"réponse"vasculaire"périphérique" •  Hétérogénéité"locorrégionale"du"tonus"vasculaire" •  Anomalies"de"la"redistribu/on"du"débit"de"perfusion"/ssulaire"et"du"Q"
  54. 54. Choc(sepAque Adré Noradré Dopa Dobu Dopex IC bas (<2,5 L/min/m2 ) ++ − ++ +++ ++ IC nl ou élevé (>4 L/min/m2 ) + ++ + + − RVS basses (<600-800 dyn/S/cm5 ) ++ ++++ +++ − − RVS élevées (>1200-1500 dyn/S/cm5 ) − − − +++ ++ PAPO élevée (> 15-20 mmHg) + + + +++ + PAPO basse (< 5 mmHg) + + + − −
  55. 55. Catécholamines(et(Choc(SepAque( •  Noradrénaline(( •  >"dopamine" MarAn(et(al.(Crit(Care(Med(2000;28:2758@65" •  +"dobutamine"si"IC"<"4"L/min/m2" Yearbook(of(Intensive(Care(and(Emergency(Medicine( JL(Vincent(Ed,(Springer@Verlag(Berlin(2005:259@65" •  Adrénaline( •  Pas"supérieure"à"l’associa/on"Noradrénaline"+"dobutamine" Levy(B(et(al.(Intensive(Care(Med(2003;29:292@300(
  56. 56. Conclusions
  57. 57. Solutés(isotoniques(et(balancés( •  Remplissage"ini/al"" •  Dans"la"majorités"des"situa/ons" rencontrées"aux"urgences" 1
  58. 58. Choix(guidé(par(la(clinique( 2
  59. 59. Les"Hydroxyethyl@Amidons(( •  Non"recommandés"en"cas"de"choc(sepAque( •  …"risque"d’insuffisance(rénale(aiguë( 3
  60. 60. Les(catécholamines( •  Doivent"être"u/lisées"précocément( •  …"en"fonc/on"de"la"pathologie" 4
  61. 61. Choc(hémorragique(( • Remplissage( •  Transfusion(+++"(CGR,"Plaq.,"PFC,…)" •  SSI"ou"SSH"" • Catécholamines" •  Noradrénaline" •  Adrénaline" 5
  62. 62. L’usage"des"solutés(de(remplissage( et"des"catécholamines"doit"obéir"à" un"équilibre"réfléchi 6

×