1. ANEMIAS
¿QUE ES LA ANEMIA?
• Es la disminución de la concentración de
hemoglobina en sangre. Este parámetro no es
un valor fijo sino que depende de varios
factores tales como edad, sexo y ciertas
circunstancias especiales tales como el
embarazo.
2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
NIÑOS DE 6 MESES
NIÑ 11 gr./dl
gr./dl
A 6 AÑOS
AÑ
• Según la OMS se acepta
Segú
que existe anemia
NIÑOS DE 6 A 14
NIÑ 12 gr./dl
gr./dl
cuando la concentración
concentració AÑOS
de hemoglobina en
sangre es inferior a los VARONES 13 gr./dl
gr./dl
siguientes valores: ADULTOS
MUJER ADULTA (NO 12 gr./dl
EMBARAZA
EMBARAZA
gr./dl
DA).
MUJER ADULTA 11 gr./dl
(EMBARAZADA)
gr./dl
CLASIFICACION
• La anemia puede ser debida a diferentes causas y éstas
se relacionan muy bien con las variaciones de forma y
tamaño de los Glóbulos Rojos (G.R.). Este tamaño es
tamañ Gló (G.R.). tamañ
diferente según la causa productora de la anemia. El
segú
tamaño de los G.R. viene determinado por un
tamañ G.R.
parámetro analítico llamado VOLUMEN
pará analí
CORPUSCULAR MEDIO (VCM) y que permite
clasificar las anemias en:
6. HEMATOPOYESIS
ACTIVIDAD HEMATOPOYÉTICA
M.O
Hígado Vértebras
Saco
vitelino
Esternón
Bazo
Fémur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60
Meses de gestación Edad en años
7.
8.
9. DEFINICIÓN DE ANEMIA.
• OPERACIONAL : disminución de la
cantidad de GR, del hematocrito o de la
concentración de Hb en la sangre.
• FISIOPATOLÓGICA : reducción de la
capacidad transportadora de O2 de la
sangre.
TRANSPORTE DE O2 E HIPOXIA
TISULAR
• APORTE DE O2 AL TEJIDO : 1.34 ml /g de Hb
20 ml de O2 /dl de sangre. Con débito cardíaco de 5000
dé cardí
ml/min, transporte de O2 al tejido es de 1000 ml/min.
ml/min,
• REQUERIMIENTO DE O2 TISULAR : 250 ml.
• Extracción de sólo 250 ml de O2 (25%) disminuye la PO2
Extracció só
de 100 a 40 mm Hg, manteniendo la presión de difusión
Hg, presió difusió
en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento
del tejido con forma de cono truncado.
• Extracción mayor del 25% aumenta el gradiente de O2
Extracció
hipoxia celular destructiva. Para evitarla, ajuste
compensatorio en aporte de sangre y O2 al tejido.
10. EXTRACCIÓN PARCIAL DE O2
PO 2 100 mm
PO 2 40 mm
Arteria Capilar Vena
PO 2 100 mm
PO 2 0 mm
Arteria Capilar Vena
EXTRACCIÓN TOTAL DE O2
AJUSTES COMPENSATORIOS DE
LA ANEMIA.
• Afinidad de Hb por O2 : 2,3-DPG.
• Perfusión tisular: apertura de capilares no usados y
redistribución de flujo ( desde piel, riñón y lechos
mesentérico e ilíaco miocardio, cerebro y músculo)
• Débito cardíaco : generalmente bajo 7 g/dl de Hb.
• de la función pulmonar : ¿respuesta inapropiada?
• de la producción de GR : de EPO puede 6-10 veces
la eritropoiesis, con de reticulocitos.
• No hay en el consumo de O2; de hecho, hay (10 a 15%)
por hiperactividad cardíaca y pulmonar.
• Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye en la
respuestas de ajuste cardiovascular y eritropoiético.
11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA
ANEMIA.
1.- ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIÓN:
- Palidez : por redistribución de flujo desde la piel.
- Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus :
por hiperactividad cardíaca.
- Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de función
pulmonar.
- Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiéticos: por eritropoiesis
compensadora.
2.- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR:
- Musculares: angina de pecho, claudicación intermitente, calambres
nocturnos, fatigabilidad.
- Cerebrales: cefalea, falta de concentración, languidez.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS. 1.
ANEMIA RELATIVA.
- Alteración en la regulación del volumen plasmático, con
hiperdilución de la masa eritrocítica. No es habitualmente enf.
hematológica. Sin embargo, es importante el diagnóstico
diferencial. Ej.: embarazo.
ANEMIA ABSOLUTA.
- Disminución real de la masa globular. Anemia verdadera.
Clasificación de acuerdo a criterios morfológicos o
fisiopatológicos.
12. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA DE LAS
ANEMIAS
• HIPOPROLIFERATIVAS : médula ósea es incapaz de
producir una respuesta apropiada al grado de anemia.
• AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR
1.- ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA
PRODUCCIÓN DE GR.
- Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells :
aplasia medular, leucemia, mielodisplasias.
- Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR:
aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas...
- Defecto en síntesis de DNA : defic. de vitamina B12 y folatos.
- Defecto en síntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias.
- Mecanismos múltiples o desconocidos : anemia de enf.
crónicas, infiltrac. medular, anemias sideroblásticas.
13. 2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE
DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR.
A) DEFECTOS INTRÍNSECOS :
INTRÍ
- De membrana : esferocitosis, acantocitosis...
esferocitosis, acantocitosis...
- De enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ...
G-
- De globinas : enf. de céls. falciformes, Hb inestables...
enf. ls.
B) DEFECTOS EXTRÍNSECOS :
EXTRÍ
- Mecánicos : microangiopatía, prótesis, Hburia. de marcha
Mecá microangiopatí pró Hburia.
- Químicos o físicos : Ej, hemólisis por drogas, venenos.
Quí fí Ej, hemó
- Infecciones : Ej, clostridium, malaria, otras septicemias...
Ej, clostridium,
- Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas.
autoinmune, aloinmune,
- Hiperactividad monocito-macrófago : hiperesplenia.
monocito- macró hiperesplenia.
- Pérdida de sangre : hemorragia aguda.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS
ANEMIAS
ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 85 fl se originan
frecuentemente por síntesis deficiente de Hb: deficiencia de
fierro, anemia de enferm. crónicas, defectos en síntesis de
globinas (talasemias) o en síntesis de heme (anemia
sideroblástica).
ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 115 fl : anemias
megaloblásticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl :
enf. hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas
anemias refractarias y mielodisplasias.
ANEMIAS NORMOCÍTICAS : anemias aplásticas, anemias
hemolíticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de
otras anemias.
14. IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS DEL
FROTIS SANGUÍNEO.
• ANISOCITOSIS: diferencias de tamaño.
ANISOCITOSIS: tamañ
• POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentación,
fragmentació
esferocitos, "target cells", células en lágrima, acantocitos,
esferocitos, "target cells", cé lá acantocitos,
drepanocitos....
drepanocitos....
• HIPOCROMÍA: por de Hb globular. Confirma de HCM.
HIPOCROMÍ
• ANISOCROMÍA: diferencias en la coloración de los GR.
ANISOCROMÍ coloració
• ERITROBLASTOS : ¡en sangre periférica!
perifé
• NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis.
NEUTRÓ megaloblastosis.
• CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia.
HOWELL- asplenia.
• PUNTEADO BASÓFILO: hemólisis, intoxic. por plomo.
BASÓ hemó intoxic.
• "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag. crioag.
GR circulantes
15 mg
17 mg
Médula eritroblástica
eritroblá Macrófagos
Macró
7 mg
2 mg
Otros
Hepatocitos parénquimas
paré
24 mg 22 mg
3 mg 2 mg
5 mg 2 mg
Tf
Absorción 1 mg 1 mg Pérdidas
Exterior
16. CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
FIERRO.
• 1.- REQUERIMIENTOS • 2.- DEL APORTE.
• - PÉRDIDA DE SANGRE: • - DIETA POBRE EN FE.
• Sist. Gastrointestinal • - DE ABSORCIÓN.
• Sist. Génitourinario • - Malabsorción
• Sist. Respiratorio • - Cirugía gástrica
• Donación de sangre
• - CRECIMIENTO.
• - EMBARAZO.
• - LACTANCIA.
PROGRESIÓN DE LA DEFICIENCIA DE
FIERRO.
Normal Depós. ⇓ EDF * Anemia
Depósitos de Fe ++ - +++ 0-+ 0 0
Tf, TIBC (µg/dl) 330±30 > 330 390 410
Ferritina pl. (µg/l) 100±60 < 25 10 < 10
Receptor de Tf 5.5±1.5 5.5 10 14
Fe plasmát. (µg/dl) 115±50 < 115 < 60 < 40
Saturac. de Tf (%) 35±15 25-30 < 15 < 10
Sideroblastos (%) 40-60 40-60 < 10 < 10
PPE (µg/dl de GR) 30 30 100 200
GR Normal Normal Normal M-H*
EDF: eritropoiesis defic en Fe. M-H: Microcít, hipocróm.
17. ANEMIA DE LAS
ENFERMEDADES CRÓNICAS :
CARACTERES.
• Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaña a
enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales.
• Normocítica-normocrómica Microcítica-hipocrómica.
• Caracterizada por :
• 1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR .
• 2.- Alteración del metabolismo del hierro.
• 3.- Respuesta eritropoiética compensadora disminuida.
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS :
PATOGENIA. 1.
• 1.- Acortamiento de 20 - 30% en sobrevida globular : explicada por
1.-
hiperactividad de sistema fagocítico mononuclear, y no por defecto
fagocí mononuclear,
intrínseco en los GR.
intrí
• 2.- Defecto en reutilización del fierro: su entrega a transferrina (Tf) desde
2.- reutilizació fierro: Tf)
la ferritina o hemosiderina de macrófagos está disminuida, cayendo
macró está
concentración de fierro plasmático.
concentració plasmá
• Mecanismos: apoferritina es proteína de fase aguda y aumenta en la
Mecanismos: proteí
célula, inmovilizando fierro. Lactoferrina (Lf), secretada por granulocitos
fierro. Lf)
activados, liga fierro con mayor afinidad que Tf y no hay receptores
eritroblásticos que lo capten, volviendo a macrófagos. Tf es proteína de
eritroblá macró proteí
fase aguda negativa : cae su concentración en enfermedades inflamatorias
concentració
por menor producción hepática y mayor secuestro por macrófagos.
producció hepá macró
18. ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS :
PATOGENIA. 2.
• 3.- Respuesta eritropoiética compensadora disminuida.
a) IL-1 y TNF α interfieren producción de
eritropoietina (EPO) por el riñón en respuesta a hipoxia.
b) Resistencia eritroblástica a la acción de EPO. IL-1 y
TNFα inducen anemia y suprimen formación de
colonias BFU-E y CFU-E en cultivos. Aparentemente,
efecto de estas citoquinas es a través de producción de
interferón β y γ.
METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE
ENFERMEDADES CRÓNICAS.
Normal An. Defic. Fe Anem. Enf. Cr.
Depósitos de Fe ++ a +++ 0 +++
Tf, TIBC (µg/dl) 330 ± 30 > 410 200
Ferritina plasm. (µg/L) 100 ± 60 < 10 > 120
Receptor de Tf 5.5 ± 1.5 14 5.5
Fe plasmát. (µg/dl) 115 ± 50 < 40 < 60
Saturación de Tf (%) 35 ± 15 < 10 15-20
Sideroblastos (%) 40 - 60 < 10 10-20
PPE (µg/dl de GR) 30 > 100 > 100
GR Normal Micro-Hipo Normal a M-H
19. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.
• ALTERACIÓN BIOQUÍMICA:
Defecto predominante en síntesis de DNA. Maduración nuclear
lenta en tanto la citoplasmática procede normalmente. Relación
RNA/DNA aumenta. División celular retrasada acumula células
en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 2-
4N). 40-50% de células en fase S (normal: 20-25%). Eritro-
poiesis inefectiva: alta muerte celular en médula ósea.
• TRADUCCIÓN MORFOLÓGICA:
Anemia con megaloblastosis : refleja la asincronía de
maduración núcleo-citoplasmática. Gran tamaño celular,
hemoglobinización más rápida que condensación y picnosis
nuclear. Precursores granulocíticos gigantes y neutrófilos
hipersegmen-tados. Médula ósea hipercelular.
CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.
• 1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B12):
- Nutricional
- Defectos varios en la absorción
- Deficiencia de transcobalamina II.
• 2.- Deficiencia de folatos:
- Nutricional : de ingesta o de requerimientos,
fisiológico (embarazo) o patológico (Ej. resp. a hemólisis).
- Malabsorción.
- Drogas : antifólicos, alcohol...
• 3.- Misceláneos : defectos hereditarios o adquiridos de la
síntesis de DNA.
20. Clasificación de las hemólisis.
• 1.- Hereditarias y Adquiridas
• A. Hereditarias :
• - Defectos de membrana.
• - Defectos enzimáticos.
• - Defectos de la Hemoglobina.
• B. Adquiridas :
• - Inmune : autoinmune, aloinmune,....
• - Mecánica : microangiopática, prótesis valvulares.
• - Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells".
• - Secundaria a infecciones : clostridium, malaria.....
• 2.- Intravasculares y Extravasculares.
Hemólisis Extravascular
21. Hemólisis Intravascular
MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA.
• Anemia hemolítica hereditaria, generalmente dominante, de
gravedad leve a moderada, caracterizada por presencia de
esferocitos en el frotis sanguíneo y que responde bien a la
esplenectomía.
• Patogenia: defecto primario de espectrina, de ankirina o de
banda 3, proteínas constituyentes del citoesqueleto. El defecto
se traduce en menor densidad de proteínas en la capa lipídica
de la membrana, que se desestabiliza y se va perdiendo al
exterior en forma de microvesículas. La afección es
heterogénea, y se reconocen numerosos defectos génicos que
dan cuenta del defecto de membrana.
22. ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES:
CLASIFICACIÓN.
• 1.- Por auto-anticuerpos calientes.
• - Primaria (Idiopática)
• - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos
• - Enfermedades del tejido conectivo
• - Drogas
• 2.- Por auto-anticuerpos fríos.
• - Primaria (Idiopática).
• - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos
• - Infecciones: Micoplasma pneumoniae
• 3.- Hemoglobinuria paroxística por frío.
• - Asociada a sífilis terciaria o post-infecciones virales
Patogenia de la anemia hemolítica autoinmune
Autoanticuerpos
RFc
