Prensentasjonen gir et innblikk i hovedfunnene i Helikoptersikkerhetsstudie 3. Hovedmålsettingen med Helikoptersikkerhetsstudie 3 (HSS-3) er å bidra til økt sikkerhet ved personelltransport med helikopter til, fra og mellom faste og flyttbare olje- og gassinnretninger på den norske kontinentalsokkelen. Prosjektet er en oppfølger av de to foregående helikopterstudiene Helicopter Safety Study (HSS-1) og Helicopter Safety Study 2 (HSS-2). Hovedrapporten beskriver en metodikk for kvantifisering av risikoen, utviklingstrekk for periodene 1999–2009 og 2010–2019, samt statistiske/historiske data og estimater for risikonivå. Dessuten gis det en beskrivelse av hvordan et utvalg av passasjerer opplever risikoen ved å bli transportert i helikopter, og det gis forslag til hvordan sikkerheten kan følges opp ved hjelp av reaktive og proaktive indikatorer.

1. Helikoptersikkerhetstudie 3
Helicopter Safety Study 3 (HSS-3)
Presentasjon av Hovedrapporten
Konklusjoner og anbefalinger
Vi takker alle bidragsytere for utvist
åpenhet og verdifulle innspill.
Stavanger, Mars 2010
Mer info: Ivonne.a.herrera@sintef.no
Teknologi og samfunn 1

2. Helikoptersikkerhetsstudie 3 (HSS-3)
Helicopter Safety Study 3
Hovedmålsetting: Å bidra til økt sikkerhet ved personelltransport
med helikopter på norsk kontinentalsokkel
Ambisjon:
å være ledende innenfor helikoptersikkerhet
å danne en referansestandard mht. metodikk for analyse av
ulykkesrisiko, og identifikasjon og vurdering av risikoreduserende
tiltak ved denne typen transport
Avgrensning: Studien omfatter ikke arbeidsmiljø (generelt),
lasteoppdrag, testflygning, treningsflyging, redningsoppdrag mv.
S:/ FELLES / PRO / 504170 / HSS-3 Sluttpresentasjon for SK.ptt
Teknologi og samfunn 2

3. HSS-3 er en oppfølger av de to foregående studiene
(HSS-1 og HSS-2)
Hovedrapporten beskriver:
En metodikk for kvantifisering av risikoen
Utviklingstrekk 1999–2009 og 2010–2019
Statistiske/historiske data
Estimater for risikonivå
Passasjerenes opplevde risiko
”Resiliens Engineering”-konseptet
Forslag til reaktive og proaktive sikkerhetsindikatorer
Forslag til sikkerhetsfremmende tiltak
Vedleggsrapporten inneholder underlagsmaterialet for
studien
Teknologi og samfunn 3

4. Prosjektets ”eiergruppe”
A/S Norske Shell
BP Norway (BP)
ConocoPhillips Norge (CoP)
Eni Norge
GDF SUEZ E&P Norge AS
Luftfartstilsynet (LT)
Marathon
Nexen Exploration Norge AS
Statoil
Total E&P Norge AS.
Teknologi og samfunn 4

5. Prosjektets styringsgruppe
Sverre Austrheim, ConocoPhillips Norge (CoP), leder
Lars Bodsberg, SINTEF (observatør)
Roy Erling Furre, SAFE
Geir Hamre, Luftfartstilsynet (LT)
Erik Hamremoen, Statoil
Steinar Hviding-Olsen, Total E&P Norge AS
Bryn Arild Kalberg, Petroleumstilsynet (Ptil, observatør)
Ketil Karlsen, LO Industri/Energi
Rune Meinich-Bache, BP Norway (BP)
Liv Nielsen, Eni Norge
Arnt Olsen, A/S Norske Shell
Geir Pettersen, GDF SUEZ E&P Norge AS
Leif Sandberg, Nexen Exploration Norge AS
Per Otto Selnes, Oljeindustriens Landsforening (OLF), formell
oppdragsgiver på vegne av eiergruppen
Steinar Tjøstheim, Marathon
Tor Ulleberg, Statoil
Teknologi og samfunn 5

6. Problemstillingen
Teknologi og samfunn 6

7. Metodisk tilnærming
Teknologi og samfunn 7

8. Overordnet risikomodell
Teknologi og samfunn 8

9. Teknologi og samfunn 9

10. Teknologi og samfunn 10

11. De 8 ulykkeskategoriene (U1-U8)
U1: Ulykke ved take-off eller landing på heliport/flyplass [Heliport]
Ulykke som forekommer etter at passasjerene har gått ombord i helikopteret og før TDP (Take-off Decision
Point) eller etter LDP (Landing Decision Point) og før passasjerene har forlatt heliporten/flyplassen.
U2: Ulykke ved take-off eller landing på helidekk [Helidekk]
Ulykke som forekommer etter at passasjerene har gått ombord i helikopteret og før TDP (Take-off Decision
Point) eller etter LDP (Landing Decision Point) og før passasjerene har forlatt helidekket.
U3: Ulykke som følge av en kritisk feil i helikopteret under flygning [Systemfeil]
Ulykke forårsaket av kritisk systemfeil i helikopteret initiert etter TDP (Take-off Decision Point) og før LDP
(Landing Decision Point), for eksempel i hovedrotor, halerotor, motor, girboks osv. Når en kritisk systemfeil har
oppstått, kan fartøyet (piloter/passasjerer) kun bli reddet gjennom en vellykket nødlanding.
U4: Kollisjon med et annet luftfartøy [Kollisjon luft]
Kollisjon med annet luftfartøy under flygning, uten at det nødvendigvis har oppstått noen kritiske feil. (Mid-Air
Collision; MAC)
U5: Kollisjon med terreng, sjø eller annet objekt [Kollisjon terreng]
Ulykke på grunn av kollisjon med terreng, sjø eller annet objekt etter TDP (Take-off Decision Point) og før LDP
(Landing Decision Point), uten at det har oppstått noen kritiske feil. (Controlled Flight Into Terrain, sea or
building; CFIT)
U6: Ulykke med fare for personer i helikopter [Person inni]
Ulykke med fare for personer (piloter/passasjerer) som befinner seg i helikopteret, f.eks. forårsaket av giftige
gasser pga. brann i bagasje eller last.
U7: Ulykke med fare for personer utenfor helikopter [Person utenfor]
Ulykke med fare for personer (piloter/passasjerer) som befinner seg utenfor helikopteret, f.eks. ved at
halerotoren treffer en person.
(Omfatter ikke fare for andre personer enn helikopterpiloter og passasjerer, f.eks. helidekk-personell)
U8: Ulykke som følge av værforhold, omkringliggende miljø, eller annet [Annet/ukjent]
Ulykke som er forårsaket av værforhold (f.eks. lynnedslag), omkringliggende miljø (f.eks. kollisjon med bil på
heliporten/flyplassen), eller annet (f.eks. terrorhandling), samt ulykker med ukjent årsak.
Teknologi og samfunn 11

12. Forutsetninger, begrensninger og usikkerhet i
estimeringen av risiko
Metodevalget og resultatene fra HSS-3 skal være
sammenlignbare med HSS-2.
Risiko betraktes kun for ordinær passasjertransport
offshore (passasjerer og piloter)
Svært få ulykker på norsk sokkel de siste ti årene gjør
at risikoestimatene må bygge på ekspertvurderinger
I ekspertvurderingene er det fokusert på å kvantifisere
utviklingstrekk fra den forrige perioden (1990–1998) til
neste periode (1999–2009)
Eventuelle samspilleffekter mellom RIFer for frekvens
og RIFer for konsekvens er ikke vurdert
Teknologi og samfunn 12

13. Metodisk tilnærming
Teknologi og samfunn 13

14. NOEN HOVEDRESULTATER
Norsk sektor:
1990–1998: 2,3 omkomne per million personflytimer
1999–2009: Én helikopterulykke, ingen omkomne
1990–2009 (20 år): 5 ulykker, 12 omkomne, dvs.
0,9 omkomne per million personflytimer.
0,4 ulykker per million personflytimer.
Britisk sektor:
1999–2009: 5,6 omkomne per million personflytimer
Teknologi og samfunn 14

15. Ulykker og alvorlige hendelser per år i norsk sektor 1999–2009
(HSS-3 Hovedrapport Figur 5.2)
Ulykker Alvorlige luftfartshendelser Alvorlige lufttrafikkhendelser
5
4
3
Antall
2
1
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Teknologi og samfunn 15

16. Trafikkvolum totalt i norsk sektor 1990–2008 (Figur 5.4)
0,9
0,8
0,7
Million personflytimer
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1990 1995 2000 2005 2010
Teknologi og samfunn 16

17. Antall omkomne per million personflytimer for norsk sektor, britisk sektor
og totalt for de tre periodene (Figur 5.5)
6 5,6
Omkomne per mill. personflytimer
5
4,1
4 3,7 3,8
Norsk sektor
3 Britisk sektor
2,4
2,3 Nordsjøen
1,8
2 1,6
1
0,0
0
1966-1989 (HSS-1) 1990-1998 (HSS-2) 1999-2009 (HSS-3)
Teknologi og samfunn 17

18. Antall omkomne per million personflytimer for Nordsjøen i
perioden 1975–2007, 5-årig glidende gj.snitt (Figur 5.6)
8
7
Omkomne per mill. personflytimer
6
5
4
3
2
1
0
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Teknologi og samfunn 18

19. Metodisk tilnærming
Teknologi og samfunn 19

20. Bidrag til ulykkesfrekvens fra de 8 ulykkeskategoriene (Figur 6.1)
U3: Systemfeil 38 %
U2: Helidekk 33 %
U5: Kollisjon terreng 10 %
Ulykkeskategori
U1: Heliport 7%
U8: Annet/ukjent 6%
U7: Person utenfor 5%
U6: Person inni 1%
U4: Kollisjon luft 1%
0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 %
Teknologi og samfunn 20

21. Riskobidrag fra de 8 ulykkeskategoriene (Figur 6.4)
U5: Kollisjon terreng 34 %
U3: Systemfeil 29 %
U2: Helidekk 23 %
Ulykkeskategori
U4: Kollisjon luft 7%
U7: Person utenfor 3%
U8: Annet/ukjent 3%
U6: Person inni 0%
U1: Heliport 0%
0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 %
Teknologi og samfunn 21

22. Bidrag til ulykkesfrekvens fra Nivå 1
(11 operasjonelle RIFer for frekvens) (Figur 6.2)
RIF 1.1 Helikopterkonstruksjon 27 %
RIF 1.2 Kontinuerlig luftdyktighet 18 %
RIF 1.5 Pilotenes kompetanse 15 %
RIF 1.10 Værforhold og klima 11 %
RIF - Frekvens
RIF 1.8 Helidekk 10 %
RIF 1.4 Operasjonelle prosedyrer 10 %
RIF 1.3 Operasjonelle arbeidsforhold 3%
RIF 1.9 ATS/ANS 2%
RIF 1.7 Heliport 2%
RIF 1.11 Annen virksomhet 1%
RIF 1.6 Passasjerenes oppførsel 0%
0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 %
Teknologi og samfunn 22

23. Bidrag til risiko fra Nivå 1
(11 operasjonelle RIFer for frekvens) (Figur 6.5)
RIF 1.5 Pilotenes kompetanse 21 %
RIF 1.1 Helikopterkonstruksjon 20 %
RIF 1.2 Kontinuerlig luftdyktighet 13 %
RIF 1.4 Operasjonelle prosedyrer 11 %
RIF - Frekvens
RIF 1.10 Værforhold og klima 10 %
RIF 1.9 ATS/ANS 8%
RIF 1.8 Helidekk 7%
RIF 1.11 Annen virksomhet 5%
RIF 1.3 Operasjonelle arbeidsforhold 5%
RIF 1.7 Heliport 1%
RIF 1.6 Passasjerenes oppførsel 0%
0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 %
Teknologi og samfunn 23

24. ”Risikobidrag” fra hovedgruppene av operasjonelle RIFer for
konsekvens (Figur 6.7)
RIF 0.1
40 %
Redningssikkerhet
RIF - Konsekvens
RIF 0.4 Søk og
25 %
redningsoperasjoner
RIF 0.2 Beredskap
24 %
piloter/passasjerer
RIF 0.3 Aerodrom 11 %
0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 %
Teknologi og samfunn 24

25. Organisasjonenes påvirkning på risikoen (Figur 6.10)
Frekvens Konsekvens
45 % 42 % 41 % 41 %
40 %
35 %
30 % 28 %
25 %
20 % 17 %
15 %
10 %
10 % 8%
6%
4%
5% 3%
0%
HF/DO HO/VO HP/HD ATS/ANS SAR Andre
Helikopterfabrikanter Helikopteroperatører Heliport/ Air Traffic Services/ Søk- og
Designorganisasjon Vedlikeholdsorg. Helidekk Air Navigation Services redningstjeneste
Teknologi og samfunn 25

26. Metodisk tilnærming
Teknologi og samfunn 26

27. Risikoreduksjon i tre perioder
R
Risikonivå
45 % reduksjon
16 % reduksjon
23 % reduksjon
HSS-1 HSS-2 HSS-3
1966 1990 1999 2010 2019
Teknologi og samfunn 27

28. Risikoreduksjonen på 45 % fra HSS-1 til HSS-2 skyldes:
Innføringen av Health and Usage Monitoring System
(HUMS) som kundekrav
Andre tekniske og operative tiltak
Teknologi og samfunn 28

29. Risikoreduksjonen (forts.)
R
Risikonivå
45 % reduksjon
16 % reduksjon
23 % reduksjon
HSS-1 HSS-2 HSS-3
1966 1990 1999 2010 2019
Teknologi og samfunn 29

30. Risikoreduksjonen på 16 % i 1999-2010 skyldes:
Innfasing av nye helikoptertyper
Implementering av siste generasjon utprøvd helikopterteknologi
Forbedring i bruken av HUMS / Vibration Health Monitoring (VHM)
Økt pilotkompetanse (tilleggskrav)
Bedre operative prosedyrer
Forbedret helidekkkonstruksjon og -operasjon (myndighetskrav,
OLFs helidekkmanual, OLFs anbefalte retningslinjer)
Bedre redningssikkerhet (nødpeileutstyr, støtabsorpsjon,
redningsdrakter, antall redningshelikoptre)
Utgivelse av NOU 2001: 21 og NOU 2002: 17
”Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet på norsk
kontinentalsokkel”
Introduksjon av ICAOs Safety Management System (SMS)
Teknologi og samfunn 30

31. Risikoreduksjonen (forts.)
R
Risikonivå
45 % reduksjon
16 % reduksjon
23 % reduksjon
HSS-1 HSS-2 HSS-3
1966 1990 1999 2010 2019
Teknologi og samfunn 31

32. Estimert risikoreduksjon på 23 % i neste periode (2010-2019) skyldes:
Fortsatt innfasing av nye helikoptertyper
Fortsatt implementering av siste generasjon utprøvd
helikopterteknologi
Økt teknisk og operativ erfaring med de nye helikoptertypene
(særlig Sikorsky S-92 og Eurocopter EC 225)
Videreutvikling, oppgradering og økt bruk av HUMS / VHM
Videreutvikling og økt bruk av Flight Data Monitoring (FDM) og SMS
Økt motorkraft ift. vekt (Performance Class 2 enhanced; PC2e)
Økning av sikkerhetsstandarden på helidekk (prosedyrer, størrelse,
lys, merking, måling av helidekk-bevegelser, værrapportering,
turbulensforhold)
Utbedret flyværtjeneste
Teknologi og samfunn 32

33. Estimerte risikonivå og endringer i risiko over tre 10-års-
perioder på norsk sokkel (Figur 7.4)
Risiko 16 % reduksjon i risiko mellom periodene
(om-
komne
per mill.
person- Risikonivå = 1,2
flytimer 23 % reduksjon i risiko mellom periodene
)
Risikoreduksjon = 12 %
i perioden Risikonivå = 1,0
Risikoreduksjon = 20 %
Risikonivå = 0,8
i perioden
Risikoreduksjon = 27 %
i perioden
1990 1999 2010 2019
Teknologi og samfunn 33

34. Mulige trusler i neste periode
Bortfall av norske tilleggskrav ?
Dispensasjoner fra krav, evt. avvik fra OLFs anbefalte
retningslinjer
Omstillingstiltak hos helikopteroperatørene og andre
Svekket kompetanse hos teknikere og piloter på grunn av
generasjonsskifter
Mangel på kompetanse og kapasitet på tunge helikoptre
hos Luftfartstilsynet
Overdrevent fokus på økonomi og inntjening
Teknologi og samfunn 34

35. Nåværende norske tilleggskrav
Krav til norsk operasjonstillatelse
(Air Operative Certificate; AOC)
Spesielle krav til helikopteroperatører og helikopterdekk
(BSL D 5-1)
Krav om M-ADS-utstyr i sivile helikoptre (BSL D 2-10)
Krav til HUMS / VHM (BSL D 1-16)
Krav til flyværtjenesten (BSL G 7-1)
OLF 066 Retningslinjer for flyging på petroleumsinnretninger
OLF 074 Retningslinjer for helikopterdekkpersonell
Tiltak identifisert i NOU 2002: 17 ”Helikoptersikkerheten på
norsk kontinentalsokkel”
(Har krevd videreutvikling og betydelige investeringer)
Teknologi og samfunn 35

36. Betydningen av organisasjonsmessige endringer
Noen eksempler:
Endring av beslutningsmyndighet, styring av ressurser og
arbeidspraksis:
”Ansatte X måtte reise bort for å handle diesel, fylle traktor med diesel og
betale med privat kredittkort, så får en diesel på traktor slik at en får flydd!”
”Veldig mye fungerer fordi mange medarbeidere forsøker å få det til på
best mulige måte.”
Endringer i vedlikehold:
”Det kom en e-post fra ledelsen om at hvis vi klarte å opprettholde over 90
% regularitet i en uke, skulle ledelsen spandere kake til alle baser. Men da
ble det sendt svar i en e-post fra de ansatte som sa at hvis ledelsen klarte
å skaffe reservedeler hele uka, da ville personalet spandere kake på hele
ledelsen.”
Andre tema som diskuteres i rapporten er endringer i:
Kompetanse
Samarbeid/kommunikasjon
Bøter (penalties) ved for lav regularitet
Teknologi og samfunn 36

37. Organisatoriske endringer og sikkerhet
Omfattende endringer i CHC Norway’s og Bristow
Norway’s interne rammebetingelser i 1999–2009.
Disse helikopteroperatørene inngår i større internasjonale
konsern og har fått tilgang til mer kapital og større flåte
Møtet mellom ulike styringskulturer har resultert i krevende
lærings- og integrasjonsprosesser
Noen organisatoriske utviklingstrekk kan ha bidratt til
svekket fokus på de primære, operasjonelle arbeids-
oppgavene. På sikt kan slike forhold innebære en trussel
for flysikkerheten.
Teknologi og samfunn 37

38. Metodisk tilnærming
Teknologi og samfunn 38

39. Risikoopplevelsen - betydningen av “små tegn”
Opplevd risiko er kontekst- og situasjonsavhengig
Intervjuene av oljearbeiderne illustrerer at det er en rekke
forhold og det vi har kalt ”små tegn” som har stor betydning
for opplevd risiko
Passasjerenes egne fortellinger fyller flere funksjoner:
De er en viktig kilde for mestring og kunnskapsdeling
De gir innspill til hva som kan gjøres for å redusere
risikoopplevelsen og forbedre sikkerheten
Teknologi og samfunn 39

40. Eksempler på passasjerenes opplevelser
”Jeg har vært med på å ”shutte” ned helikopter på riggen. Jeg skulle til
Amerika i jobbsammenheng. Vi sitter ombord i helikopteret – det lukter
litt rart og så ”shutter” helikopteret ned. Når slikt skjer, reiser som regel
helikopteret inn uten passasjerer. Denne gangen kunne de ikke det –
det var reine James Bond-stil: Neste dag eller kveld kom en mekaniker
som ble heist ned til riggen og byttet en del på helikopteret. Jeg fikk litt
blandede følelser – det var litt rart. Jeg var irritert for jeg ikke fikk
komme inn slik at jeg rakk turen til Amerika. Samtidig var jeg glad for at
det ble oppdaget der og da og ikke midt i lufta. (E-37)”
”Dette skjedde rett etter Norneulykken – det holdt på å gå galt 20
minutter etter avgang fra heliporten og vi måtte dra tilbake. Vi ble tatt
imot og loset rett inn på et rom hvor vi fikk informasjon, men jeg vet
ikke - den informasjonen som vi fikk – jeg kan ikke akkurat si at ”takk
det her var bra”.. . Vi fikk beskjed om at det var noe teknisk. I ettertid
viste det seg å være spondannelse på bolten i girkassen. (E-19).”
Teknologi og samfunn 40

41. Metodisk tilnærming
Teknologi og samfunn 41

42. Hva er nytt etter HSS-2 ?
Fra 1950: ”Technical era”
Hovedspørsmål: Er tekniske barrierer på plass?
Fra 1970: ”Human factors era”
Hovedspørsmål: Er tiltakene på plass for å identifisere, forhindre og
dempe menneskelig feilhandling?
Fra 1990: ”Organizational era”
Hovedspørsmål: Er tiltakene på plass for å identifisere, forhindre og
dempe organisatoriske feil og fremme en god sikkerhetskultur?
Fra 2000: ”Systemic era”
Hovedspørsmål: Har systemet/organisasjonen evne til å identifisere og
holde under kontroll endringer i sårbarhet mot farer og måten arbeidet
utføres på?
Her sees ikke bare på det som går galt, men også på det som går bra.
Målet er å se teknologi, menneske og organisasjon i sammenheng i en
dynamisk kontekst.
Teknologi og samfunn 42

43. “Resilience Engineering”
Resilience Engineering supplerer fokus på feil med fokus på variabilitet
i normal ytelse (“complement the focus on failures with a focus on the
variability of normal performance”)
Resilience Engineering kan benyttes til å analysere vellykkete
operasjoner, altså flygninger uten hendelser, og ta hensyn til
organisasjonens evne til å opprettholde en sikker drift
I dette konseptet ser en på flysikkerhet som en dynamisk egenskap og
resultatet av et samspill mellom flere aktører og funksjoner
Helikoptersikkerhet er noe som skapes, det er ikke et system som
”eies”. I HSS-3 er det gjennomført et forsøk på å identifisere proaktive
sikkerhetsindikatorer basert på resiliens-prinsippene
Teknologi og samfunn 43

44. Sikkerhetsindikatorer i HSS-3
Reaktive indikatorer (”lagging indicators”) måler resultatet
etter uønskete hendelser i form av skade eller tap
Proaktive indikatorer (”current..”, ”activity..” eller ”leading
indicators”) viser nåtilstanden, der noen av indikatorene
kan brukes til å forutsi fremtidig sikkerhetsytelse
(sikkerhetsnivå)
Teknologi og samfunn 44

45. Noen foreslåtte indikatorer
For helikopteroperatørene:
Kontinuerlig bruk av Health and Usage Monitoring System (HUMS) data
Kvalitet av samarbeid og kommunikasjon
Vanskelig med kvantitative mål
Intervju dekker bedre tilstanden på samarbeidet
Antall avvik fra prosedyrer
Evt. avvik mellom prosedyre og praksis kan avdekkes gjennom revisjoner og
observasjoner
Trening, samarbeid og kommunikasjon
Proaktiv bruk av Line Check i forhold til observasjoner av ”normale
operasjoner”.
Simulatortrening; antall timer og trening utover myndighetskrav
Antall hendelser og avvik
Rapporten foreslår også indikatorer relatert til ATS/ANS og helidekk
Teknologi og samfunn 45

46. Metodisk tilnærming
Teknologi og samfunn 46

47. Fremgangsmåte for anbefaling av tiltak (Figur 10.1)
Ulykkeskategori 1-8
0. 0.1 Flyteknisk 0.2 Flyoperativ
0.3 Aerodrom & ATS/ANS 0.4 Andre årsaksforhold
HOVEDÅRSAK driftssikkerhet driftssikkerhet
OPERASJONELLE
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11
Operasjonelle Annen
RIFer
Helikopter- Kontinuerlig Operasjonelle Mannskapets Passasjerenes Heliport Helidekk ATS/ANS Værforhold
prosedyrer (og
1.
virksomhet
RISIKOPÅVIRKENDE FAKTORER (RIFer)
konstruksjon luftdyktighet arbeidsforhold kompetanse oppførsel og klima
brukerstøtte)
NA NA NA NA NA
ORGANISASJONS-
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
MESSIGE
Heliport-/Helidekk- Andre
RIFer
Helikopterfabrikanter Helikopteroperatører (HO) ATS/ANS
2.
operatører Serviceorganisasjoner organisasjoner
KUNDERELATERTE
MYNDIGHETS- OG
3.1 3.3
3.2
Internasjonale Nasjonale
Kunder (olje- og
RIFer
luftfartsmyndigheter og luftfartsmyndigheter
3.
gass-selskaper)
luftfartsorganisasjoner (NA)
Teknologi og samfunn 47

48. HSS-3: Anbefalte tiltak, hovedområder
Redusere sannsynligheten for tekniske feil
Forbedre sikkerheten ved innflygning til helidekk
Forbedre styringen av organisatoriske endringer og
endringer i interne rammebetingelser
Øke bruken av proaktive sikkerhetsindikatorer
Forbedre samhandlingen mellom aktørene
Videreutvikle flyteknisk og flyoperativ kompetanse
Redusere faren for og konsekvensen av lynnedslag i
helikopter
Minimalisere dispensasjoner fra myndighetskrav (BSL)
Minimalisere avvik fra OLFs anbefalte retningslinjer
Vurdere tiltak for å redusere opplevd risiko
Organisere aktiv oppfølging av de anbefalte tiltakene
Teknologi og samfunn 48

49. De høyest prioriterte tiltakene (”10-på-topp”)
Anbefalt prioriteringsgrunnlag:
Kost/nytte-forholdet
Estimert risikoreduksjon
Gjennomførbarhet
Tidsaspektet
Samvariasjon med andre tiltak
Teknologi og samfunn 49

50. De høyest prioriterte tiltakene (”10-på-topp”)
1. Forbedre tekniske kritikalitetsanalyser (FMECA)
2. Bruke siste generasjon utprøvd helikopterteknologi
3. Bruke automatiske innflygningsprosedyrer
4. Forbedre tilsynsaktivitetene
5. Bruke OLFs anbefalte retningslinjer som norm
6. Minimalisere nattflygninger og flygninger i redusert sikt
------
7. Forbedre opplæringen og treningen for piloter,
krav til simulatorer
8. Forbedre treningen for teknisk personell
9. Videreføre eller erstatte M-ADS
10. Forbedre kommunikasjonen og samhandlingen mellom
aktørene
Teknologi og samfunn 50

51. Opplevd risiko; anbefalte tiltak
Sikkerhetsvideoene bør gjøres mindre alvorstunge og stimulere
passasjerene til å støtte hverandre sosialt
Setevalget bør tilpasses spesielle behov (førstereis, utrygghet)
Kroppsvekt: En øvre grense bør vurderes (for å lette evakuering i
nødssituasjoner)
Kommunikasjonen om bord bør forbedres
Løse gjenstander i cockpit bør sikres bedre
Heliguarden bør bevisstgjøres på betydning av egen atferd
Repetisjonskurs i helikoptervelt: Dispensasjoner bør unngås
Informasjonen etter hendelser bør forbedres
Nye spørsmål og egen kvalitativ del om helikopter bør tas inn i
”Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet” (RNNP)
Teknologi og samfunn 51

52. Økt bruk av proaktive sikkerhetsindikatorer
Forbedre sikkerhetsstyringen gjennom utvidet bruk av
sikkerhetsindikatorer.
Utvikle indikatorer basert på observasjoner av normale
operasjoner og bedre forståelse for hva som fungerer bra
(f.eks. observasjoner fra landing på bevegelige helidekk
og tungt vedlikehold)
Videreutvikle RNNP til også å omfatte:
Rapporterte hendelser fra lufttrafikktjenesten offshore og
helidekkfunksjonen
Et sett av proaktive indikatorer
En modell over risikoinfluerende faktorer (Risk Influencing Factors;
RIF) i andre deler av petroleumsvirksomheten
Teknologi og samfunn 52

53. Oppsummering
Sitat fra Sikkerhetsdagene ved NTNU:
”Sikkerhet må skapes og gjenskapes hver dag.
Det finnes ingen endelige løsninger.”
Den estimerte risikoreduksjonen i neste periode forutsetter
at truslene holdes under kontroll gjennom et kontinuerlig
proaktivt og reaktivt sikkerhetsarbeid
Helikoptervirksomheten er sårbar; det skal lite til før bildet
endrer seg
Opplevd risiko er situasjonsavhengig. Det er ikke
nødvendigvis samsvar mellom estimert risiko og opplevd
risiko
Oppfølgingen av de foreslåtte tiltakene i HSS-3 kommer
ikke av seg selv. Arbeidet må organiseres i en fast ramme.
Teknologi og samfunn 53

54. Helikoptersikkerhetstudie 3
Helicopter Safety Study 3 (HSS-3)
Vi takker alle bidragsytere for
utvist åpenhet og verdifulle
innspill.
Takk for oppmerksomheten!
Spørsmål?
Stavanger, Mars 2010
Mer info: Ivonne.a.herrera@sintef.no
Teknologi og samfunn 54