1. Jornada Co-creando salud:
Participación
y activación de pacientes
y ciudadanos
Tomar Decisiones en las consultas
con los pacientes…
¿qué tenemos que priorizar los
médicos?
Roger Ruíz Moral Jefe de la Unidad Docente de Medicina de
Familia y Comunitaria de Córdoba. SAS. Córdoba

2. Un poco de ideología
"Nihil de nobis, sine nobis“
"Nada sobre nosotros sin nosotros!"

3. Un poco de ideología
Autonomía y Corresponsabilidad
Paternalismo/dependencia Autonomía/Capacitación
/Independencia

4. ¿Qué es la Toma de UDMFyC
Decisiones compartida? Córdoba
Un poco de ideología
• es un estilo de práctica basado y
desarrollado bajo una específica ideología
ética: Autonomía del Paciente
• aspira a fundamentarse en la evidencia

5. Jornada Co-creando salud:
Participación
y activación de pacientes
y ciudadanos

6. Meeting Between Experts
La información debe tener sentido para el
paciente
Importancia de considerar la perspectiva
del paciente
Antes de que siga Dr le dire que creo que esa terapia novedosa de
ventilación no invasiva en pacientes con hipercapnia temo que en
mi caso no me será útil por lo que tal vez podamos ver otra cosa
¿Quién es el experto en qué?

7. Modelos de Emanuel&Emanuel (JAMA ’92) sobre el tipo
de relación médico-paciente
Estadios Paternalista Deliberativo Interpretativo Informativo
Analíticos
Valores del Objetivo y Abierto a desarrollar Incoar y conflicto, Definir, fijar, y
compartido por y revisar mediante requiere elucidar conocer al paciente
Paciente médico y paciente la discusión moral
Obligación Promover el Articular y Elucidar e Proporcionarle
bienestar del persuadir al interpretar los información
Del Médico paciente sin paciente sobre los valores relevantes factual relevante e
tener en valores más del paciente así como implementar la
cuenta sus apropiados e informarle e elección que este
informarle e implementar la elección haga
preferencias
implementar la que este haga
elección que este
haga
Concepto de Asiente a los Desarrollo moral Comprende de manera Elige y controla su
valores objetivos relevante sobre la relevante la atención atención sanitaria
autonomía atención
Papel del Guardián Maestro o amigo Consejero Competente experto
clínico
médico

8. TDC, ¿Qué es eso?
• Valores/preferencias de los pacientes (67,1%)
• Opciones (50,9%)
• Partnership (46%)
• Participación del paciente (37,3%)
• Educación del paciente (36,6%)
• Riesgo/beneficio(pros y cons) (35,4%)
• Deliberación/negociación (31,7%)
• Conocimiento del médico/recomendaciones (30,4%)
• Acuerdo mutuo (29,2%)
• Proceso/estadios (26,7%)
• Terreno intermedio (middle ground) (23,6%)
• Intercambio de información (23%)
• Explicitar decisiones de derivación (18%)
• Presentar evidencias (16,8%)
• Definir/explicar problema (13%)
• Definir roles (deseo de involucrarse) (13%)
• Dar información no sesgada (13%)
• Comprobar comprensión (11,8%)
• Aproximación flexible/individualizada (11,8%)
• Respeto mutuo (10,6%)
Makoul y Clayman (Pat Edu Coun ’06)

9. Características Esenciales
del Modelo de TDC
Charles, Gafni &Whelan (Soc Sci Med ’97- ’99)
• Intercambio de información (sobre opciones de tto
relevantes y sus riesgos y beneficios) con identificación
de los valores y preferencias del paciente
• Deliberación sobre pros/cons de las opciones a la luz de
la evidencia disponible y preferencias del paciente
• Estadio final (decisión): trabajo conjunto para llegar a un
consenso (para algunos –Elwyn y Charles si no se
alcanza este la TD no ha sido compartida aunque lo
haya sido el proceso)

10. Propuestas tareas/competencias
para compartir decisiones
• Tareas • Competencias
– Implícito o explícito – Desarrollar una relación con el
involucramiento en el proceso paciente
– Exploración de ideas, temores, – Establecer las preferencias del
expectativas del problema y paciente sobre la información
posibles tratamientos (formato, cantidad,…)
– Exponer opciones en “equilibrio” – Establecer las preferencias del
– Chequear el proceso: ideas, paciente acerca del papel en la
temores y expectativas sobre las toma de decisiones
opciones – Responder a las ideas,
– Chequear el grado que desea el preocupaciones y expectativas del
paciente de implicación en el paciente
proceso – Identificar las opciones
– Tomar o diferir la decisión – Presentar al paciente la evidencia
– Acordar seguimiento ayudándolo a reflexionar
– Tomar o negociar la decisión
– Acordar un plan de acción y
(Edwards y Elwyn 2001) preparativos para su seguimiento
(Towle y Godolphin 1999)

11. Herramientas para mejorar la calidad
del proceso de TD entre médicos y
pacientes
• Las Ayudas de Decisión
• Información sobre riesgos
• Clarificación de valores
• Clarificación de preferencias

12. ¿Qué pasa aquí?

13. Situación en nuestro contexto
• “…el derecho del paciente a decidir
libremente después de recibir la
información adecuada entre las
opciones clínicas disponibles”
• “la obligación del profesional a cumplir
sus deberes de información respetando
las decisiones de los pacientes adoptadas
libre y voluntariamente por estos”.
Ley 41/2002 de autonomía del paciente
(BOE núm. 274, de 15-11-2002, pp. 40126-40132)
Artículo 2, punto 3

14. Situación en nuestro contexto
• ¿qué piensan nuestros médicos?
• ¿qué piensan nuestros pacientes?
• ¿qué hacen nuestros médicos?
• ¿como lo perciben nuestros pacientes?
• ¿qué deberíamos hacer para avanzar?

15. Situación en nuestro contexto
• Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R, Gavilán Moral E. Hueso
Montoro C, Cano Caballero Alvarez MD, Alba Dios A Opiniones de
los médicos de familia sobre la implicación de los pacientes en
la toma de decisiones: un estudio con grupos focales . Aten
Primaria 2012;44:379-386
• Ruiz Moral R. Peralta Munguia L, Pérula de Torres LA, Olloqui
Mundet J, Carrión T, Sobrino López A, Losilla M, Martínez M.
Opiniones y percepciones de los pacientes sobre su
participación en la Toma de Decisiones en las consultas de
medicina de familia. Aten Primaria 2012;44:5-12
• Ruiz Moral R, Peralta Mungia L, Perula de Torres LA, Carrion MT,
Olloqui Mundet J, Martínez Lechuga M. Patient participation in the
discussions of options in Spanish Primary Care Consultations.
Health Expect; 2012 (Ref: doi: 10.1111/j.1369-7625.2012.00793.x)

16. ¿Qué opinan y dicen hacer los
médicos sobre la PPTD?

17. Opiniones de los médicos de familia sobre
la PPTD
• Tres grupos focales de 6-8 profesionales que
participaron en dos reuniones (20 en total)
• La PPTD es considerado como algo positivo
– Genera satisfacción
– Genera confianza
– Equilibra la relación entre ambos,
– Favorece la adherencia a sus recomendaciones
– aumenta el control del paciente sobre su enfermedad
Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012

18. Opiniones de los médicos de familia sobre
la PPTD
• Dificultades:
– la falta de costumbre,
– presumir que determinados pacientes no
pueden participar o prefieren que decida el
médico
– la falta de tiempo
– el temor a que el paciente desconfíe de sus
conocimientos si implicarlo conlleva compartir
incertidumbre
Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012

19. Opiniones de los médicos de familia
sobre la PPTD
• Estrategias declaradas de implicación:
– proceso implícito e intuitivo
– el profesional tomaría la iniciativa proponiendo la
solución
• Yo soy capaz de cuando estoy haciendo esa elaboración mía
mental, tener en cuenta la elaboración mental del paciente, lo
que quiere, necesita, duda, implicaciones sociales, implicaciones
familiares, problemas que llevaba…
• De alguna manera estás compartiendo una decisión pero de
forma implícita
– Posteriormente, intentaría conocer la aprobación o
resistencia al plan observando posibles pistas no
verbales o directamente preguntando “¿Le parece
bien?”, “¿Está de acuerdo?”.
Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012

20. Opiniones de los médicos de familia
sobre la PPTD
• Estrategias declaradas de implicación:
– “No es que en principio yo los vaya a implicar en la toma
de decisiones directamente, a priori, sino una vez que ya
he hecho una determinación o lo que sea, y veo que ese
paciente con el lenguaje no verbal me está indicando
que ahí hay algo que no funciona, pues entonces me (lo)
replanteo”.
– “Por ejemplo: un paciente que viene con un cuadro febril
y molestias urinarias (…): “Tiene usted una infección de
orina, y el tratamiento es tal”; el paciente asume eso, no
pone ninguna resistencia en un ambiente en el que él
puede manifestar perfectamente sus impresiones”.
Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012

21. Opiniones de los médicos de familia
sobre la PPTD
• Estrategias declaradas de implicación:
– hacer prevalecer el criterio médico
• “en el fondo, yo creo que el paciente espera que la decisión sea
del médico”.
• “Yo soy el experto, yo soy el que sabe, el paciente es un pasivo”
• “Quizás no ha sido un proceso de compartir, ha sido un proceso
de elaborar el plan de actuación que crees más adecuado para
un paciente y entonces intentas “venderle la moto”. Venderle,
implicar, en ese plan que tú has elaborado. Eso es compartir
hasta cierto punto”
• “Hay que tener en cuenta que tú tienes un plan de actuación
como experto previsto en tu mente y negociarlo con el paciente
a posteriori, pero al final el plan que salga es tuyo.”
Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012

22. ¿Qué hacen los médicos en sus
consultas para PPTD?

23. Participación del paciente en la discusion de
opciones en consultas de AP en España
• Ambito. 97 consultas de medicina de
familia. Participantes. 658 pacientes que
acudieron por causas no seleccionadas.
• Mediciones. Todos los encuentros fueron
videograbados. La participación del
paciente en la toma de decisiones se valoró
con dos instrumentos distintos.
– Item #8: El médico ofrece alguna oportunidad al
paciente de participar en el proceso de toma de
decisión de la consulta, animándole a ello
Ruiz Moral R et al. Health Expect; 2012

24. Participación del paciente en la discusion de
opciones en consultas de AP en España
Resultados. De 638 encuentros
grabados, solo en 90 (14%) entrevistas
cleramente se observó algún tipo de
participacion. En otras 161 entrevistas
se consideró que podía haber
participacion del paciente.
Otros estudios similares:
Young H, et al. Arch Intern Med 2008;168:1368-70.
Goss C, et al Br J Psychiatry 2008;193:416-21.
Goss C, et al, Pat Ed Couns 2007;66:296-302.
Loh A, et al Pat Edu Couns 2006;63:314-8.
Elwyn G, et al. Health Expect 2005;8:34-42

25. ¿Qué deseos tienen los
pacientes sobre implicarse en
la TD y como lo perciben?

26. Opiniones y Percepciones de los Pacientes
sobre su Participación en las consultas
Entrevista
P3: En relación a la consulta de hoy ¿le hubiera
gustado que su médico le hubiese pedido su
opinión sobre lo que a usted le gustaría mejor
poder hacer? (645)
Respuesta positiva (478) (74%): preferencia en
participar
Respuesta negativa (167):
No preferencia en participar
P4: ¿Le animó el médico a dar su
opinión? Ruiz Moral R et al.
Health Expect; 2012
Respuesta negativa (390) (61%): preferencia por
la participación y percepción de NO haber
Respuesta positiva (88) (13%): participado
preferencia por la participación
y percepción de haber
participado
P5: ¿le sugeriría algo a su médico para que le
ayudase a participar más en la consulta?

27. “En la consulta de hoy, ¿le hubiera gustado que UDMFyC
su médico le hubiese pedido su opinión sobre lo
que a usted le gustaría mejor poder hacer? Córdoba
Deseo/percepción sobre haber expresado sus opiniones en la
consulta
Preferencies genéricas de los n (%)* No Sí, (y percibe que Sí, (y percibe que el
pacientes sobre quien debe de el médico le animó médico NO le animó
tomar las decisiones a hacerlo) a hacerlo)
Es el Médico el que debe decidir 266 (41.2) 99 (37.2) 37 (13.9) 130 (48.9)
Médico-paciente conjuntamente 369 (57.2) 68 (18.4) 50 (13.6) 251 (68)
Es el Paciente el que debe decidir 10 (1.5) 0 (0) 1 (10) 9 (90)
n 645 (100) 167 88 390 (61%)
Ruiz Moral R et al. Health Expect; 2012

28. ¿Qué sugieren los pacientes a
sus médicos para que les
ayuden a implicarse en la TD?

29. Opiniones y Percepciones de los Pacientes sobre
su Participación en las consultas
• a) Ofreciendo más y mejor Información:
– Cantidad de información: “Que me diera toda la información, lo
más completa posible”, “Mucha más información de la que me ha
dado”.
– Calidad de información; personalización: “Información más
clara y veraz”, “Que me informe sobre lo que me va mejor a mi
personalmente”, “Que me de la posibilidad de conectar con él por
Internet para resolver mis dudas y pequeñas consultas”
• b) Señalando posibles Opciones/Alternativas, y
algunos aspectos relacionados con estas como: Pros y
Contras; Riesgos; Efectos secundarios, Tiempo: “Que
me hubiese explicado los inconvenientes y las ventajas de
lo que se podía hacer”, “Que me informase sobre los pros
y los contras de cada una de las posibilidades”, “Que me
informase sobre toda la medicación y sus posibles
riesgos”, Explicándome todos los efectos secundarios y el
tiempo de duración” .
Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012

30. Opiniones y Percepciones de los Pacientes sobre
su Participación en las consultas
• c) Ofreciendo su opinión personal y consejo
– “Que me de su opinión poniéndose en mi lugar”, “Le hubiera
pedido que si el fuera el paciente que qué haría”, “Que me
explicase todo y finalmente lo que él como profesional haría”, “Que
le pudiera decir lo que yo prefiero pero aconsejándome”, “Que me
hubiese aconsejado lo que es mejor para mi”
• d) Aspectos relacionados directamente con quien
debe decidir
– Permitir que el paciente decida: “Que me de la información y me
deje decidir”, “Que hubiese visto si estoy conforme con lo que me
dice”, “Que …me aconseje y luego decida yo”, “Que a la hora de
elegir también me escuche a mi”.
– Decidir conjuntamente: “Que me explique lo más eficaz y
decidiéramos entre los dos”
• .
Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012

31. Opiniones y Percepciones de los Pacientes sobre
su Participación en las consultas
• e) Mediante habilidades (actitudes)
comunicativas básicas
– Escucha activa: “Permitir que el paciente se explique”,
“Yo le diría que ella debe de escucharme, porque me
encuentro mal y tengo necesidades, y aunque están las
normas, estas se las puede saltar para que el paciente
pueda conocer más”, “Que me escuche más”.
– Empatía:“Que se ponga en mi lugar”, “Tratándome de
tu a tu, entendiéndome mejor de lo que me entiende”.
•
Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012

32. Ideas que tienen los Pacientes sobre
la participación en las decisiones
• Los Pacientes no parecen tener muy claro qué
es eso de la PTD
• Los pacientes consideran “involucramiento en
las decisiones” a aspectos como:
– Los esfuerzos que hace el médico para conocerlos
a ellos como personas
– Conseguir información relevante sobre la
globalidad del proceso
– Percibir que han contribuido significativamente a la
discusión

33. Algunas conclusiones de
nuestros estudios
• 1. Tenemos serias dificultades para considerar la relación
clínica como un encuentro entre dos expertos
• 2. La inmensa mayoría de los pacientes (74%) desea en
las consultas como mínimo dar su opinión sobre la
opción propuesta
• 3. Una gran mayoría de los médicos (61%) en su práctica
diaria no atienden (no detectan, no exploran) este deseo
de participar
• 4. De los comentarios de los médicos se deduce que
podrían existir una serie de obstáculos para involucrar a
los pacientes
– ¿Falta de Tiempo?
– ¿Prejuicios sobre los deseos de los pacientes?
– ¿Comodidad?
– ¿Miedo/inseguridad?
– ¿Queremos controlar (Dominar) el proceso?

35. Jornada Co-creando salud:
Participación
y activación de pacientes
y ciudadanos
Tomar Decisiones en las consultas
con los pacientes…
¿qué tenemos que priorizar los
médicos?

36. ¿Qué es involucrar a los pacientes en la TD?
La consulta
(y la toma de decisiones)
tiene que ver con
ayudar a los pacientes a
articular sus preferencias y
necesidades y a
capacitarles para que tomen
un papel activo (autónomo)
en el cuidado de su salud
de acuerdo con sus deseos

37. ¿Cómo involucrar a los pacientes en la TD?
Enfoque conductual:
Transaccional
basado en tareas?
versus
Enfoque relacional:
Interaccional
“basado en la relación”?

38. Construyendo Diálogos
Significativos
• Inteligencia compartida Epstein & Street . Ann Fam Med 2011
• Intersubjetividad
• Mente compartida

39. Comunicación que promueve la
intersubjetividad o la inteligencia
compartida
• Escuchar atentamente
• Expresar curiosidad e interés
• Explorar emociones y responder a ellas
• Atender a pistas y responder adecuadamente
• Compartir Información
• Deliberar

40. Objetivo 1 de la TDC:
compartir información
– La justa cantidad
– Lo relevante y lo significativo para el paciente
– Sobre la enfermedad y las opciones y el pronóstico
– La que ayuda a comprender valores, creencias
miedos
– Comprobar con el paciente
• …¿qué crees puede serte de utilidad ahora…?

41. Objetivo 2 de la TDC:
Compartir Deliberación
– Explorar el grado en el que las preferencias se
articulan o son tácitas
– Explorar el grado en el que las preferencias son
claras o difusas
– Explorar el grado en el que las preferencias son
estables o inestables
– Explorar elementos explícitos: pros y cons de
opciones
– Explorar elementos implícitos:
sentimientos, personalidad, (atención a claves!!)

43. Agenda para que los médicos
cambiemos el chip
Promover una educación médica más
metacognitiva
• promover la lectura crítica y reflexiva,
• fomentar perspectivas narrativas de la dolencia que
les faciliten la comprensión de las experiencias de los
otros,
• adoptar estilos docentes interactivos, facilitadores -
que favorezcan la reflexión, la autoevaluación y la
adquisición de esta perspectiva,
• ofrecer feedback -para mejorar la autoevaluación y la
actuación-,
• modelar la reflexión y la autoevaluación mediante una
conducta apropiada por parte de sus profesores)

44. Agenda para que los médicos
cambiemos el chip
• Liderazgo afectivo* • Mindful practice**
– demostrar tener ciertas Desarrollar hábitos del tipo
aptitudes de:
– ser previsible
– honesto
– la atención,
– Tener actitudes y
conductas consistentes – la curiosidad,
(hábitos) – la flexibilidad y
– Pensar de manera crítica – la presencia
– Explicita sus Valores
– Comprometerse
– Visión de futuro
– Promover el cambio
*Jovell A. El liderazgo afectivo. All you need is love. 2007
** Epstein R. Mindful practice JAMA 1999

46. …pero vamos a ver en que quedamos entre todos…
Gracias…