Technique opératoire de la PKR Pr Michel MONTARD CHU de Besançon Collège Universitaire  Paris, mai 2007
Pourquoi la PKR en 2008 ? <ul><li>Préférences du chirurgien  (critères de simplicité, de sélectivité de plateau technique,...
la PKR en 2008  <ul><li>338 patients 66% de Lasik*   </li></ul><ul><li>* Shaman and Coll  JCRS 2005, 21,496 - 498   </li><...
Indications et contre-indications  relatives et absolues <ul><li>Degré d’amétropie </li></ul><ul><li>Dépistage du kératocô...
Information du patient <ul><li>Déroulement de la technique </li></ul><ul><li>Douleur et soins postopératoires </li></ul><u...
Préparation du patient <ul><li>Pas de lentille de contact 5 jours avant </li></ul><ul><li>Allergies   médicamenteuses conn...
Médications <ul><li>Anesthésiques de contact </li></ul><ul><li>Myotiques  </li></ul><ul><li>Antibiotiques locaux  </li></u...
Anesthésie de contact <ul><li>Oxybuprocaïne (Novésine) </li></ul><ul><li>Tétracaïne 0,5% unidose +++ </li></ul><ul><ul><li...
Myotiques pré-opératoires <ul><li>Pilocarpine 1% unidose </li></ul><ul><li>Réduit l'éblouissement et facilite la fixation ...
Antibiotiques locaux  <ul><li>Bacitracine (le moins toxique) </li></ul><ul><li>Tobramycine </li></ul><ul><li>Quinolones </...
AINS <ul><li>Indométhacine (Indocid) </li></ul><ul><li>Diclofénac unidose (Voltarène) </li></ul><ul><li>Effets anesthésiqu...
Préparation du laser <ul><li>Calibration à la mise en route </li></ul><ul><li>Tests de contrôle spécifiques aux lasers </l...
Programmation du laser <ul><li>Algorithmes du constructeur </li></ul><ul><li>Correctifs en fonction </li></ul><ul><ul><li>...
Programmation du laser <ul><li>Choix du profil d'ablation asphérique (zo+zt) </li></ul><ul><li>Compromis entre grande surf...
Programmation du laser: ablations asphériques  <ul><li>Zone optique (5 à 6 mm) </li></ul><ul><li>Zone de transition (6,5 à...
Installation du patient <ul><li>Vérifier le nom du patient et l'œil à opérer </li></ul><ul><li>1er œil = œil non dominant ...
Installation du patient <ul><li>Asepsie des paupières (polyvidone iodée) </li></ul><ul><li>Champ opératoire stérile masqua...
Préparation du chirurgien <ul><li>Masque++ </li></ul><ul><li>Tenue de bloc (casaque stérile non obligatoire) </li></ul><ul...
Toxicité de l ’air ambiant <ul><li>Effets de la vaporisation tissulaire </li></ul><ul><li>Particules biologiques, virales ...
Les temps opératoires <ul><li>Marquer la zone de traitement </li></ul><ul><li>Retirer l'épithélium </li></ul><ul><li>Contr...
Les temps opératoires: marquer la zone de traitement <ul><li>Diamètre du marqueur légèrement supérieur au diamètre de la z...
Les temps opératoires: retrait de l'épithélium <ul><li>Mécanique </li></ul><ul><li>Alcool </li></ul><ul><li>Laser </li></ul>
Désépithélialisation mécanique <ul><li>éviter de traumatiser la surface de la Bowman </li></ul><ul><li>Désépithélialisatio...
Désépithélialisation à l ’alcool <ul><li>Ethanol concentré à 20% </li></ul><ul><li>Dans un marqueur de ZO (10 à 20 seconde...
Désépithélialisation au Laser <ul><li>PKR transépithéliale (PKT+PKR) </li></ul><ul><li>Surface correspondant exactement à ...
Hydratation cornéenne <ul><li>Durée d ’intervention </li></ul><ul><li>Enchaîner rapidement la photo-ablation après le désé...
Comment centrer la photoablation <ul><li>Fixation centrée sur la pupille </li></ul><ul><li>Activer l’eye tracker </li></ul...
Les temps opératoires: contrôler la photo-ablation <ul><li>Patient informé sur l'odeur de brûlé, le bruit </li></ul><ul><l...
Les temps opératoires: la fin de l'intervention <ul><li>Antibiotique local </li></ul><ul><li>AINS </li></ul><ul><li>Pansem...
la fin de l'intervention <ul><li>Mitomycine C : 0.2 mg/ml sur une éponge appliquée 2 minutes ? </li></ul><ul><li>Amétropie...
la fin de l'intervention <ul><li>Systèmes de refroidissement de la surface de photoablation </li></ul><ul><ul><li>atomiseu...
« GAP syndrom » <ul><li>Good </li></ul><ul><li>Acuity </li></ul><ul><li>Photosensitivity </li></ul>
préserver  ou  améliorer la qualité de la vision  <ul><li>Dépend de la qualité de la découpe et de la zone de photoablatio...
Sélection des patients pour un traitement abérrométrique <ul><li>Recherche d’une amélioration de la vue : </li></ul><ul><u...
PKR customisé 3 mois : plan,  diminution des HOA Post-op 3 mois
Technique opératoire de la PKR <ul><li>SIMPLICITE  </li></ul><ul><li>EFFICACITE (faibles amétropies) </li></ul><ul><li>SEC...
suivi, complications post-opératoires de la  PKR et principes de reprise
La DOULEUR  POST-OPERATOIRE <ul><li>Récepteurs polymodaux (60%) </li></ul><ul><li>Récepteurs mécanoceptifs (30%) </li></ul...
  La DOULEUR  POST-OPERATOIRE Vis Med  :  collyre 1 goutte 4 fois par jour TOPALGIC 50 mg   2 comprimés 4 fois par jours
La DOULEUR  POST-OPERATOIRE Ciloxan collyre  , 1 goutte 3 fois par jour pendant 3 jours Refresh  collyre : 1goutte 4 fois ...
COMPLICATIONS de la  PKR <ul><li>REFRACTIVES </li></ul><ul><li>ANATOMIQUES </li></ul><ul><li>FONCTIONNELLES </li></ul>
1- COMPLICATIONS REFRACTIVES <ul><li>A) sous correction-régression </li></ul><ul><li>B) surcorrection </li></ul><ul><li>C)...
a) Sous correction et régression <ul><li>Avec ou sans « Haze » </li></ul><ul><li>2 à 15,2 % des cas </li></ul><ul><li>Inté...
corticoides locaux, exemples: Flucon dès le quatrième jour  : 3 gouttes / jour pdt 15 jours   2 fois / jour pdt 15 jours 1...
b) SUR CORRECTION <ul><li>Déshydratation cornéenne </li></ul><ul><li>Sujet > 40 ans </li></ul><ul><li>Débridement épithéli...
c) PERTE DE LA MAVC <ul><li>Liés soit à un décentrement important,  > à 0,8 - 1 mm </li></ul><ul><li>Soit au Haze  </li></ul>
Classification du Haze <ul><li>Stade 1: faible sans résultat sur la réfraction </li></ul><ul><li>Stade 2: haze modéré, réf...
2- Complications anatomiques  a) le HAZE IV, plaque de collagène <ul><li>Intérêt des corticoides, (aucun effet des AINS) <...
2- Complications anatomiques  HAZE,  <ul><li>Après ablation de l’épithélium,  à l’alcool et grattage vigoureux du stroma j...
Complications anatomiques   c) KERATITES INFECTIEUSES <ul><li>LA MAJORITE A ETE DECRITE AVEC PORT DE LSH </li></ul><ul><li...
Complications anatomiques  d) diverses <ul><li>Réactivation d’une kératite herpétique  :  acyclovir 800 mg/j en 3 semaines...
3 - COMPLICATIONS FONCTIONNELLES <ul><li>Baisse de la sensibilité aux contrastes  entre le 3ième et le 6ième mois </li></u...
COMPLICATIONS FONCTIONNELLES <ul><li>Baisse de l’acuité visuelle en faibles contrastes </li></ul><ul><li>(tests de Hartman...
La PKR avec 12 ans de recul* <ul><li>Remarquable stabilité réfractive +++ </li></ul><ul><li>Maintient de la MAVC dans 87,9...
Retraitement après PKR <ul><li>> - 3,5 dioptries résiduelles  :  risque de HAZE, avec perte de la MAVC, préférer LASIK  </...
TROUBLES SYMPTOMATIQUES <ul><li>Décentrements importants : </li></ul><ul><li>PKR DÉCALÉE,  non </li></ul><ul><li>Agrandiss...
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Pr Michel MONTARD
CHU de Besançon
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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Technique opératoire de la PKR

  1. 1. Technique opératoire de la PKR Pr Michel MONTARD CHU de Besançon Collège Universitaire Paris, mai 2007
  2. 2. Pourquoi la PKR en 2008 ? <ul><li>Préférences du chirurgien (critères de simplicité, de sélectivité de plateau technique, ou de sécurité) </li></ul><ul><li>Préférence du patient (critères de sécurité, plus de 15 années de recul) </li></ul><ul><li>Impossibilité de réaliser un Lasik (conformation anatomique, kératométrie, pachymétrie, incident technique…) </li></ul><ul><li>Pathologie cornéenne épithéliale associée (Cogan) </li></ul><ul><li>Photoablation individualisée guidée par l ’aberrométrie ? </li></ul>
  3. 3. la PKR en 2008 <ul><li>338 patients 66% de Lasik* </li></ul><ul><li>* Shaman and Coll JCRS 2005, 21,496 - 498 </li></ul><ul><li>Pachymétrie insuffisante : 55,1% </li></ul><ul><li>Myopie forte : 18,4% </li></ul><ul><li>Kératocône ou formes frustes : 9,6% </li></ul><ul><li>Cornée plate : 3,7% </li></ul><ul><li>Réfraction non stabilisée : 3,7% </li></ul><ul><li>Amblyopie : 1,5% </li></ul><ul><li>Dystrophie cornéenne : 0,7% </li></ul><ul><li>Âge < 18 ans : 0,7% </li></ul>
  4. 4. Indications et contre-indications relatives et absolues <ul><li>Degré d’amétropie </li></ul><ul><li>Dépistage du kératocône (indices topographiques et pachymétriques) </li></ul><ul><li>Antécédents généraux (maladies inflammatoires, auto-immunes, diabète) </li></ul><ul><li>Antécédents oculaires (herpès, abcès sous lentilles, adénovirus, sécheresse symptomatique) </li></ul>
  5. 5. Information du patient <ul><li>Déroulement de la technique </li></ul><ul><li>Douleur et soins postopératoires </li></ul><ul><li>Précautions (prévention des infections postopératoires, exposition solaire) </li></ul><ul><li>Vision de près </li></ul><ul><li>Délai entre les opérations des 2 yeux (anisométropie) </li></ul>
  6. 6. Préparation du patient <ul><li>Pas de lentille de contact 5 jours avant </li></ul><ul><li>Allergies médicamenteuses connues </li></ul><ul><li>Prémédication par anxiolytique : non recommandée (concentration/fixation) </li></ul><ul><li>Se faire accompagner </li></ul><ul><li>Pas de maquillage, parfum ou chignon </li></ul><ul><li>Ne doit pas être à jeûn </li></ul>
  7. 7. Médications <ul><li>Anesthésiques de contact </li></ul><ul><li>Myotiques </li></ul><ul><li>Antibiotiques locaux </li></ul><ul><li>Anti-inflammatoires non stéroïdiens </li></ul>
  8. 8. Anesthésie de contact <ul><li>Oxybuprocaïne (Novésine) </li></ul><ul><li>Tétracaïne 0,5% unidose +++ </li></ul><ul><ul><li>toxicité épithéliale utile pour la désépithélialisation </li></ul></ul><ul><li>Posologie: 2 gouttes à 5 minutes d'intervalle immédiatement avant le début d’intervention </li></ul>
  9. 9. Myotiques pré-opératoires <ul><li>Pilocarpine 1% unidose </li></ul><ul><li>Réduit l'éblouissement et facilite la fixation </li></ul><ul><li>Déplace la pupille (jusqu'à 2 mm) et gène le centrage </li></ul><ul><li>Généralement non utilisée car l’éclairage coaxial du microscope opératoire provoque un myosis </li></ul>
  10. 10. Antibiotiques locaux <ul><li>Bacitracine (le moins toxique) </li></ul><ul><li>Tobramycine </li></ul><ul><li>Quinolones </li></ul><ul><ul><li>Norfloxacine (Chibroxine) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ofloxacine (Exocine) </li></ul></ul>
  11. 11. AINS <ul><li>Indométhacine (Indocid) </li></ul><ul><li>Diclofénac unidose (Voltarène) </li></ul><ul><li>Effets anesthésique et antalgique </li></ul><ul><li>Indication discutée en préopératoire </li></ul><ul><li>Effets indésirables si surdosage : infiltrats inflammatoires stériles post-opératoires </li></ul>
  12. 12. Préparation du laser <ul><li>Calibration à la mise en route </li></ul><ul><li>Tests de contrôle spécifiques aux lasers </li></ul><ul><ul><li>quantitatifs : Fluence = énergie </li></ul></ul><ul><ul><li>qualitatifs : homogénéité du faisceau </li></ul></ul><ul><ul><li>réalisés ou contrôlés par l'opérateur +++ </li></ul></ul><ul><li>Energie insuffisante : réglages ou renouveler le mélange des gaz </li></ul><ul><li>Problème persistant: reporter </li></ul>
  13. 13. Programmation du laser <ul><li>Algorithmes du constructeur </li></ul><ul><li>Correctifs en fonction </li></ul><ul><ul><li>des lasers (statistiques sur grandes séries) </li></ul></ul><ul><ul><li>de l'âge (plus de régressions < 25 ans, et moins de régressions > 40 ans) </li></ul></ul><ul><ul><li>de la myopie à corriger </li></ul></ul><ul><ul><li>de la durée d’intervention </li></ul></ul><ul><ul><li>de la zone optique </li></ul></ul><ul><ul><li>de la correction correction cylindrique </li></ul></ul>
  14. 14. Programmation du laser <ul><li>Choix du profil d'ablation asphérique (zo+zt) </li></ul><ul><li>Compromis entre grande surface de traitement ( qualité de vision ) et profondeur limitée d'ablation au centre ( moins de haze et amincissement limité ) </li></ul><ul><li>Régularité de la surface et pentes douces en périphérie ( moins de haze et de régressions ) </li></ul>
  15. 15. Programmation du laser: ablations asphériques <ul><li>Zone optique (5 à 6 mm) </li></ul><ul><li>Zone de transition (6,5 à 10 mm selon les lasers) </li></ul><ul><li>Larges zones optiques des traitements guidés par l’aberrométrie </li></ul>
  16. 16. Installation du patient <ul><li>Vérifier le nom du patient et l'œil à opérer </li></ul><ul><li>1er œil = œil non dominant généralement </li></ul><ul><li>Bonnet, sur-chaussures, casaque </li></ul><ul><li>Axe de positionnement de la tête </li></ul><ul><li>Œil perpendiculaire au faisceau laser </li></ul>
  17. 17. Installation du patient <ul><li>Asepsie des paupières (polyvidone iodée) </li></ul><ul><li>Champ opératoire stérile masquant l ’œil non opéré </li></ul><ul><li>Blépharostat rigide réglable </li></ul><ul><li>Faire ouvrir les deux yeux (œil adelphe caché et au besoin anesthésié) </li></ul><ul><li>Faire observer la mire de fixation </li></ul>
  18. 18. Préparation du chirurgien <ul><li>Masque++ </li></ul><ul><li>Tenue de bloc (casaque stérile non obligatoire) </li></ul><ul><li>Lavage des mains avant chaque intervention+++ </li></ul><ul><li>Gants sans talc </li></ul>
  19. 19. Toxicité de l ’air ambiant <ul><li>Effets de la vaporisation tissulaire </li></ul><ul><li>Particules biologiques, virales </li></ul><ul><li>Risques de l’inhalation: pneumopathies toxiques, allergiques, infectieuses ou affections auto-immunes ? </li></ul><ul><li>Port du masque au bloc++ </li></ul>
  20. 20. Les temps opératoires <ul><li>Marquer la zone de traitement </li></ul><ul><li>Retirer l'épithélium </li></ul><ul><li>Contrôler la photo-ablation </li></ul><ul><li>La fin de l'intervention </li></ul>
  21. 21. Les temps opératoires: marquer la zone de traitement <ul><li>Diamètre du marqueur légèrement supérieur au diamètre de la zone totale d'ablation </li></ul><ul><li>Centrer sur la pupille </li></ul><ul><li>Non indispensable avec l'habitude pour les ablations de 7mm ou plus </li></ul><ul><li>Indispensable pour la desépithélialisation à l ’alcool </li></ul>
  22. 22. Les temps opératoires: retrait de l'épithélium <ul><li>Mécanique </li></ul><ul><li>Alcool </li></ul><ul><li>Laser </li></ul>
  23. 23. Désépithélialisation mécanique <ul><li>éviter de traumatiser la surface de la Bowman </li></ul><ul><li>Désépithélialisation plus large que la surface de photo-ablation </li></ul>
  24. 24. Désépithélialisation à l ’alcool <ul><li>Ethanol concentré à 20% </li></ul><ul><li>Dans un marqueur de ZO (10 à 20 secondes) </li></ul><ul><li>Sur un papier absorbant de forme et de diamètre pré-calibrés </li></ul><ul><li>Surface limitée à la photo-ablation (bien centrer) </li></ul>
  25. 25. Désépithélialisation au Laser <ul><li>PKR transépithéliale (PKT+PKR) </li></ul><ul><li>Surface correspondant exactement à la photo-ablation </li></ul><ul><li>Cicatrisation épithéliale plus rapide </li></ul><ul><li>Cicatrisation stromale : moins de Haze ? </li></ul><ul><li>Contrôle réfractif difficile : surcorrections </li></ul><ul><li>Bien centrer la désépithélialisation </li></ul>
  26. 26. Hydratation cornéenne <ul><li>Durée d ’intervention </li></ul><ul><li>Enchaîner rapidement la photo-ablation après le désépithélialisation </li></ul><ul><li>Facteur « chirurgien » de prévisibilité: adapter les algorithmes du laser selon sa technique opératoire </li></ul>
  27. 27. Comment centrer la photoablation <ul><li>Fixation centrée sur la pupille </li></ul><ul><li>Activer l’eye tracker </li></ul><ul><li>Fixation excentrée (nasale): amblyopie, astigmatisme, hypermétropie </li></ul><ul><ul><li>grande zone optique pour prévenir les troubles visuels nocturnes </li></ul></ul>
  28. 28. Les temps opératoires: contrôler la photo-ablation <ul><li>Patient informé sur l'odeur de brûlé, le bruit </li></ul><ul><li>Cornée sèche et couche de Bowman lissée </li></ul><ul><li>Surveiller centrage et focalisation </li></ul><ul><li>Encourager la fixation </li></ul><ul><li>En séquences de quelques secondes </li></ul><ul><li>Asservissement du faisceau laser </li></ul>
  29. 29. Les temps opératoires: la fin de l'intervention <ul><li>Antibiotique local </li></ul><ul><li>AINS </li></ul><ul><li>Pansement ou lentille </li></ul><ul><li>Antalgique (patient prévenu des suites) </li></ul><ul><li>Repos </li></ul><ul><li>RV post-opératoire </li></ul><ul><li>Rester joignable </li></ul>
  30. 30. la fin de l'intervention <ul><li>Mitomycine C : 0.2 mg/ml sur une éponge appliquée 2 minutes ? </li></ul><ul><li>Amétropies moyennes fortes non opérables par lasik, </li></ul><ul><li>Bonne tolérance et bonne efficacité avec un recul moyen de 6 mois (Carones 2002) </li></ul><ul><li>Effet sur l’endothélium ?* perte significative de 14,7+/-5,1% à 1 mois et de 18,2% +/-9% à 3 mois </li></ul>*Morales, Am.J Ophthalmol, 2006; 142 (3):400-404
  31. 31. la fin de l'intervention <ul><li>Systèmes de refroidissement de la surface de photoablation </li></ul><ul><ul><li>atomiseur vaporisant du BSS à -8°C </li></ul></ul><ul><li>Réduction de l ’incidence du Haze ? </li></ul>
  32. 32. « GAP syndrom » <ul><li>Good </li></ul><ul><li>Acuity </li></ul><ul><li>Photosensitivity </li></ul>
  33. 33. préserver ou améliorer la qualité de la vision <ul><li>Dépend de la qualité de la découpe et de la zone de photoablation </li></ul><ul><li>En pratique cette qualité peut être dégradée par : </li></ul><ul><ul><li>L’inadéquation de la zone optique et de la pupille d’entrée </li></ul></ul><ul><ul><li>Des aberrations optiques induites ou résiduelles </li></ul></ul>
  34. 34. Sélection des patients pour un traitement abérrométrique <ul><li>Recherche d’une amélioration de la vue : </li></ul><ul><ul><li>Surtout pour les pupilles mésopiques supérieures à 5,5 mm +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Avec aberrations de haut degré, ( avec le logiciel ZW 4x, aberrations dans la zone entre 0,3µm et 0,5µm pour une pupille de 6 mm ) </li></ul></ul>
  35. 35. PKR customisé 3 mois : plan, diminution des HOA Post-op 3 mois
  36. 36. Technique opératoire de la PKR <ul><li>SIMPLICITE </li></ul><ul><li>EFFICACITE (faibles amétropies) </li></ul><ul><li>SECURITE </li></ul><ul><ul><li>pas de risque chirurgical </li></ul></ul><ul><ul><li>risque cicatriciel limité pour les faibles amétropie </li></ul></ul><ul><li>NOUVEL INTERET </li></ul><ul><ul><li>traitements guidés par l ’aberrométrie </li></ul></ul><ul><ul><li>contrôle de la cicatrisation stromale </li></ul></ul>
  37. 37. suivi, complications post-opératoires de la PKR et principes de reprise
  38. 38. La DOULEUR POST-OPERATOIRE <ul><li>Récepteurs polymodaux (60%) </li></ul><ul><li>Récepteurs mécanoceptifs (30%) </li></ul><ul><li>Thermorécepteurs </li></ul><ul><li>Désépihélialisation </li></ul><ul><li>>Kératite à UV </li></ul><ul><li>Réponse vasculogénique </li></ul><ul><li>AINS </li></ul><ul><li>LSH </li></ul><ul><li>Collyre à la Tétracaine ? </li></ul>
  39. 39. La DOULEUR POST-OPERATOIRE Vis Med : collyre 1 goutte 4 fois par jour TOPALGIC 50 mg 2 comprimés 4 fois par jours
  40. 40. La DOULEUR POST-OPERATOIRE Ciloxan collyre , 1 goutte 3 fois par jour pendant 3 jours Refresh collyre : 1goutte 4 fois par jour pendant 5 jours Diantalvic : 1 comprimé 3 fois par jour pendant 2 jours Ou Dafalgan codeiné : 2 à 6 comprimés par jour selon la douleur Indocollyre : 1 goutte 4 fois le jour de la chirurgie et le lendemain
  41. 41. COMPLICATIONS de la PKR <ul><li>REFRACTIVES </li></ul><ul><li>ANATOMIQUES </li></ul><ul><li>FONCTIONNELLES </li></ul>
  42. 42. 1- COMPLICATIONS REFRACTIVES <ul><li>A) sous correction-régression </li></ul><ul><li>B) surcorrection </li></ul><ul><li>C) perte de la meilleure acuité visuelle corrigée </li></ul>
  43. 43. a) Sous correction et régression <ul><li>Avec ou sans « Haze » </li></ul><ul><li>2 à 15,2 % des cas </li></ul><ul><li>Intérêt des corticoides locaux : </li></ul><ul><li>- sur le HAZE </li></ul><ul><li>-sur l ’HYDRATATION CORNEENNE </li></ul>
  44. 44. corticoides locaux, exemples: Flucon dès le quatrième jour : 3 gouttes / jour pdt 15 jours 2 fois / jour pdt 15 jours 1 fois / jour pdt 15 jours 1 fois /jour sur 2 pdt 15 jours Vexol 1% dès le septième jour : 3 gouttes / jour 1 mois 2 gouttes / jour 1 mois 1 goutte / jour 1mois Dexamethasone collyre dès le quatrième jour posologie idem
  45. 45. b) SUR CORRECTION <ul><li>Déshydratation cornéenne </li></ul><ul><li>Sujet > 40 ans </li></ul><ul><li>Débridement épithélial </li></ul><ul><li>réintervention </li></ul>
  46. 46. c) PERTE DE LA MAVC <ul><li>Liés soit à un décentrement important, > à 0,8 - 1 mm </li></ul><ul><li>Soit au Haze </li></ul>
  47. 47. Classification du Haze <ul><li>Stade 1: faible sans résultat sur la réfraction </li></ul><ul><li>Stade 2: haze modéré, réfraction possible, mais altérée, avec régression optique possible </li></ul><ul><li>Stade 3: opacité rendant difficile la réfraction </li></ul><ul><li>Stade 4: examen difficile de la chambre antérieure </li></ul><ul><li>Stade 5: plaque de collagène </li></ul>
  48. 48. 2- Complications anatomiques a) le HAZE IV, plaque de collagène <ul><li>Intérêt des corticoides, (aucun effet des AINS) </li></ul><ul><li>Intérêt de la mitomycine +++ </li></ul><ul><li>Inhibiteur de la plasmine </li></ul><ul><li>Interféron alpha 2b </li></ul><ul><li>Anti TGF-béta </li></ul><ul><li>Retraitement au laser </li></ul>
  49. 49. 2- Complications anatomiques HAZE, <ul><li>Après ablation de l’épithélium, à l’alcool et grattage vigoureux du stroma jusque dans les couches claires, stroma clair et régulier </li></ul><ul><li>mitomycine C* : 0,2mg/l dans du BSS (0,02%), appliquée pendant 2 minutes avec une éponge Merocel </li></ul><ul><li>Puis lavage abondant des culs de sacs +++ </li></ul><ul><li>Résultats significatifs à titre préventif sur des groupes de - 6 à -10 dioptries en terme de résultats réfractifs et de haze* - Cf Lasek </li></ul>* * Carones*, 2002, J Cataract Refract Surg 2002, 28, 2088-2095
  50. 50. Complications anatomiques c) KERATITES INFECTIEUSES <ul><li>LA MAJORITE A ETE DECRITE AVEC PORT DE LSH </li></ul><ul><li>Fongiques </li></ul><ul><li>Staphylococcus epidermidis </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae </li></ul><ul><li>Pseudomonas aeruginosas </li></ul><ul><li>Mycochelonae bacterium </li></ul>
  51. 51. Complications anatomiques d) diverses <ul><li>Réactivation d’une kératite herpétique : acyclovir 800 mg/j en 3 semaines </li></ul><ul><li>Sous estimation du tonus oculaire de 0,5 à 3mm de Hg </li></ul><ul><li>Ptosis, anisocorie, iritis </li></ul>
  52. 52. 3 - COMPLICATIONS FONCTIONNELLES <ul><li>Baisse de la sensibilité aux contrastes entre le 3ième et le 6ième mois </li></ul><ul><li>Récupération plus longue en lumière mésopique </li></ul>
  53. 53. COMPLICATIONS FONCTIONNELLES <ul><li>Baisse de l’acuité visuelle en faibles contrastes </li></ul><ul><li>(tests de Hartmann-Shack) </li></ul><ul><li>3 fois + élevée en pupille non dilatée </li></ul><ul><li>7 fois + élevée après dilatation </li></ul>
  54. 54. La PKR avec 12 ans de recul* <ul><li>Remarquable stabilité réfractive +++ </li></ul><ul><li>Maintient de la MAVC dans 87,9% </li></ul><ul><li>AVNC> 20/20 dans 67% des cas </li></ul><ul><li>Trace de haze 17,2% </li></ul><ul><li>Troubles visuels nocturnes 41,1% mais ZO de 5mm… </li></ul>* Jeremy O’Connor, JCRS , 2006, 22,871-877
  55. 55. Retraitement après PKR <ul><li>> - 3,5 dioptries résiduelles : risque de HAZE, avec perte de la MAVC, préférer LASIK </li></ul><ul><li>PKR hypermétropique : risque de reépéthélisation retardée par la zone de transition , préférer LASIK HYPERM. </li></ul>
  56. 56. TROUBLES SYMPTOMATIQUES <ul><li>Décentrements importants : </li></ul><ul><li>PKR DÉCALÉE, non </li></ul><ul><li>Agrandissement de la Zone Optique, oui </li></ul><ul><li>TOPO-LINK </li></ul>

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