LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
PLAN DE LA PRESENTATION
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LA COUVERTURE MALADIE
UNIVERSELLE EN CÔTE
D’IVOIRE
Congrès régi...
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EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
PLAN DE LA PRESENTATION
I. CONTEXTE ET ENJEUX DE LA CMU
II. PRINC...
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EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
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Rappel historique :
 Des indépendances aux année 80: gratuité ...
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Les principaux enjeux de l’instauration de la Couverture
Maladi...
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II- 1- La solidarité nationale : La CMU repose principalement s...
LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
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III-1. LES RÉGIMES DE LA CMU
La CMU comprend deux régimes :
• Un ...
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 Les Ministères
 La Caisse Nationale d’Assurance
 Les Partenai...
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Le Ministère d’Etat, Ministère
d’Etat, des Affaires Sociales et d...
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 Les régimes (RGB et RAM) de la CMU sont gérés par une instituti...
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En tant qu’organe de régulation la CNAM:
 Reçoit l’ensemble des ...
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La CNAM délègue une partie de ses fonctions à des Organismes qui ...
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 La SNEDAI (Société Nationale d’Edition de Documents Administrat...
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Caisse Nationale d’Assurance Maladie
- Mutualisation du risque...
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EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
Plusieurs étapes sont à franchir en vue de permettre
aux populati...
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L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations
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Couverture maladie universelle en Côte d'Ivoire par Karim DOSSO

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Communication donnée à l'occasion du 1er Congrès régional sur l'hospitalisation privée en Afrique.

Publié dans : Santé & Médecine
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  • Les coûts d’accès aux soins de santé ont pendant longtemps repoussé les populations et elles ont été livrées à elles - même face à la maladie, ce qui a accentué la vulnérabilité sociale ;
    L’Etat a l’obligation d’assurer à ses populations un accès égal à des soins de santé de qualité conformément à la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme et à l’article 7 de notre Constitution;

    SEM le Président de la République s‘est alors engagé à inscrire dans son programme de Gouvernement l’instauration d’un système de couverture du risque maladie.
  • Les coûts d’accès aux soins de santé ont pendant longtemps repoussé les populations et elles ont été livrées à elles - même face à la maladie, ce qui a accentué la vulnérabilité sociale ;
    L’Etat a l’obligation d’assurer à ses populations un accès égal à des soins de santé de qualité conformément à la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme et à l’article 7 de notre Constitution;

    SEM le Président de la République s‘est alors engagé à inscrire dans son programme de Gouvernement l’instauration d’un système de couverture du risque maladie.
  • Couverture maladie universelle en Côte d'Ivoire par Karim DOSSO

    1. 1. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) PLAN DE LA PRESENTATION
    2. 2. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) 2 LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE Congrès régional sur l’hospitalisation privée en Afrique Présentée par M DOSSO Karim Conseiller technique du Directeur Général Caisse Nationale de l’Assurance Maladie
    3. 3. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) PLAN DE LA PRESENTATION I. CONTEXTE ET ENJEUX DE LA CMU II. PRINCIPES ET FONDEMENTS DE LA CMU III. ARCHITECTURE ORGANISATIONNELLE DE LA CMU IV. LE PROCESSUS D’ACCES AUX PRESTATIONS DE LA CMU V. LE FINANCEMENT DU SYSTEME
    4. 4. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) 4 Rappel historique :  Des indépendances aux année 80: gratuité généralisée  Années 80 – 90: Recouvrement des coûts des médicaments  Années 90- 94: Recouvrement généralisé des coûts des soins de santé dans les Structures Sanitaires. Conséquences:  Délaissement des structures sanitaires par les populations;  Floraison de mutuelles de santé dans le système public (FPM, FPPN, Impôt, Trésor, etc.) • Depuis cette période, un réflexion sur le financement du système de santé s’est imposé à tous : – En 1996: Adoption d’une approche mutualiste avec les FSU-COM et les CSU-COM. – En 2001: Instauration de l’AMU qui était un système obligatoire centralisé à travers 3 institutions. – En 2011: Début de la réflexion pour la mise en place d’un système obligatoire organisé autour d’une structure légère de pilotage et de régulation à travers un système de délégation de gestion. I. CONTEXTE ET ENJEUX DE LA CMU
    5. 5. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) 5 Les principaux enjeux de l’instauration de la Couverture Maladie Universelle sont :  L’équité dans l’accès aux soins de santé  L’amélioration du taux d’utilisation des structures sanitaires  La réduction de la pauvreté liée aux coûts des soins de santé  Le renforcement et l’amélioration continue de l’offre de soins au plan national  Le renforcement de la solidarité et de la cohésion nationale I. CONTEXTE ET ENJEUX DE LA CMU
    6. 6. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) 6 II- 1- La solidarité nationale : La CMU repose principalement sur la solidarité nationale à travers la mutualisation du risque maladie et l’équité d’accès aux soins sans discrimination liée à l’âge, au sexe, à la religion, zone de résidence, aux antécédents pathologiques … II- 2- Le service public : La CMU est un service public dont la gestion est confiée à une Institution de Prévoyance Sociale dénommée Caisse Nationale d’Assurance Maladie, Etablissement de droit privé gérant une concession de service public. II. PRINCIPES ET FONDEMENTS DE LA CMU OBJECTIF : Garantir l’accès à des soins de santé de qualité à l’ensemble de la population résidant en Côte d’Ivoire (universalité / nationaux et non nationaux) dans des conditions financières soutenables (accessibilité) II- 3- L’assujettissement obligatoire : La loi sur la CMU institue le principe de l’assujettissement obligatoire des personnes résidant en Côte d’Ivoire. Ainsi, le seul régime légal obligatoire en Côte d’Ivoire est celui de la CMU. Conséquence: Tous les mécanismes de couverture du risque maladie existants (assurances privées, mutuelles) deviendront complémentaires à la CMU.
    7. 7. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) III-1. LES RÉGIMES DE LA CMU La CMU comprend deux régimes : • Un régime contributif, dénommé Régime Général de Base (RGB) financé par les cotisations des assurés, qui vise la majorité de la population résidant en Côte d’Ivoire. • Un régime non contributif, dénommé Régime d’Assistance Médicale (RAM), qui vise les indigents et pour lequel l’Etat se substitue aux assurés pour le paiement des cotisations. III-2. L A GESTION PAR DÉLÉGATION La CNAM assure le pilotage et la régulation du système et délègue une partie de ses fonctions aux Organismes Gestionnaires Délégués (OGD) qui sont des structures existantes ayant déjà une expérience en matière de : • Identification des populations; • Recouvrement des cotisations; • Gestion des prestations de soins de santé. 7 III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU
    8. 8. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)  Les Ministères  La Caisse Nationale d’Assurance  Les Partenaires techniques de la CNAM 8 III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU
    9. 9. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) Le Ministère d’Etat, Ministère d’Etat, des Affaires Sociales et de la Formation Professionnelles Le Ministère de l’Economie et des Finances En charge de la tutelle financière de la CMU, le Ministère des Finances autorise la mobilisations des ressources financières étatiques destinées à la mise en place et au fonctionnement de la CMU Le Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida Le MSLS a pour mission d’organiser, règlementer et mettre à niveau l’offre de soins afin de mettre à la disposition des assurés de la CMU des soins des santé de qualité.  LES MINISTERES 9 En charge de la tutelle technique de la CMU, le MEMEASFP a pour mission de:  Définir les orientations politiques en matière de protection sociale dans lesquelles la CMU s’inscrit;  Porter devant le Gouvernement tous les textes législatifs et règlementaires régissant la CMU.
    10. 10. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)  Les régimes (RGB et RAM) de la CMU sont gérés par une institution de prévoyance sociale (IPS) dénommée Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), régie par les dispositions de la loi 99‐476 du 2 août 1999.  Créée par décret n°2014-395 du 25 juin 2014, la CNAM est une structure légère de pilotage et de régulation de la Couverture Maladie Universelle, accompagnée dans sa mission de gestion de la CMU d’un ensemble d’acteurs opérationnels et institutionnels appelés Organismes de Gestionnaires délégués.  La Caisse Nationale D’assurance Maladie (CNAM) 10 III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU III. ARCHITECTURE ORGANISATIONNELLE DE LA CMU
    11. 11. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) En tant qu’organe de régulation la CNAM:  Reçoit l’ensemble des contributions recouvrées pour son compte par les OGD et assure la mutualisation du risque et des ressources recouvrées ;  Procède à l’immatriculation unique des assurés ;  Edite les cartes d’assurés ;  Coordonne la gestion informatique des OGD ;  Assure la gestion centralisée des flux d’informations ;  Gère le fichier central des assurés et collectivités ;  Assure le conventionnement des prestataires des services de santé ;  Vérifie la conformité des feuilles de soins et ordonne le règlement des factures par les OGD.  La Caisse Nationale D’assurance Maladie (CNAM) 11 III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU
    12. 12. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) La CNAM délègue une partie de ses fonctions à des Organismes qui sont soit des OGD cotisations soit des OGD prestations. Les OGD cotisations (CNPS, CGRAE, Soldes civile et militaire) ont pour mission de : • Identifier les assurés et employeurs de leurs secteurs respectifs ; • Recouvrer les cotisations des assurés qui leurs sont rattachés ; • Reverser les contributions collectées à la CNAM Les OGD prestations (MUGEF-CI, Assureurs privés, Gestionnaires de portefeuille maladie) ont pour mission de : • Procéder au contrôle médical et à la liquidation des factures/prestataires ; • Faire l’ordonnancement des paiements des prestataires de soins ; • Assurer la gestion informatique des assurés, employeurs et prestataires de soins qui leurs sont respectivement affiliés..  Les Organismes Gestionnaires Délégués (OGD) 12  Les partenaires techniques III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU
    13. 13. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)  La SNEDAI (Société Nationale d’Edition de Documents Administratifs et d’Identification) Dans le cadre de la mise en œuvre de l’enrôlement et de l’identification des assurés, l’Etat de Côte d’Ivoire a signé avec la société SNEDAI un contrat de partenariat Public- Privé approuvé par le décret n°2014-647 du 29 octobre 2014. Ainsi, la SNEDAI est chargée de: • Procéder à l’enrôlement biométrique des assurés de la CMU; • Mettre en place un applicatif de gestion de la CMU ainsi que son environnement matériel et logiciel.  Les Prestataires de soins de santé Il s’agit de toutes les entités qui ont la charge de livrer aux assurés de la CMU les prestations nécessaires à la prise en charge de leurs besoins et problèmes de santé (Professionnels de la Santé du secteur public et du secteur Privé) 13 III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU
    14. 14. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) 14 Caisse Nationale d’Assurance Maladie - Mutualisation du risque et des ressources recouvrées - Gestion de l’immatriculation unique et du fichier central - Mise en œuvre du conventionnement - Pilotage et régulation de la CMU - Règlement des prestations Ministère en charge des Affaires Sociales Ministère en charge de la Santé Ministère en charge des finances Prestataires de santé Collectivités locales Indigents Organismes de gestion déléguée (Assureurs, TPA, mutuelles) Caisse nationale de Prévoyance Sociale Caisse Générale de retraite des Agents de l’Etat / Mutuelle Générale des Fonctionnaires Mutuelles Secteur Informel Entreprises /Employés Secteur Agricole Autres employeurs Etat employeur Professions libérales Travailleurs indépendants
    15. 15. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) Plusieurs étapes sont à franchir en vue de permettre aux populations de bénéficier effectivement de la prise en charge de leurs soins de santé. 15 L’enrôlement Etape 1 L’immatriculation Etape 2 Les cotisations Etape 3 Les prestations Etape 4 IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS
    16. 16. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations 16 Cette opération entièrement gratuite a démarré le 30 décembre 2014 et se déroule dans les sites d’enrôlement installés sur l’ensemble du territoire (96 sites fixes repartis dans les districts, chefs lieu de régions et communes d’Abidjan - Voir répartition des sites d’enrôlement sur notre site à l’adresse www.ipscnam.ci) IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS • L’enrôlement consiste à recueillir des données biométriques et biographiques auprès des populations. • Dans le cadre de la mise en œuvre de l’enrôlement et de l’identification des assurés, l’Etat de Côte d’Ivoire a signé avec la société SNEDAI un contrat de partenariat Public-Privé approuvé par le décret n°2014-647 du 29 octobre 2014.
    17. 17. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations 17 L’immatriculation consiste à attribuer un identifiant (numéro) à chaque assuré. Cet identifiant a un caractère unique et deviendra à terme le numéro de sécurité sociale unique en Côte d’Ivoire. L’identification se matérialise par la délivrance d’une carte individuelle biométrique sécurisée permettant de lutter contre la fraude. IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS
    18. 18. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations 18 La phase de paiement des cotisations ouvre droit aux prestations de la CMU. Chaque assuré devra s’acquitter de la cotisation de 1 000 FCFA par mois pour bénéficier des prestations de soins de santé.  Pour les fonctionnaires civils et militaires en activité : par l’intermédiaire des Soldes civile et militaire ;  Pour les fonctionnaires à la retraite : par l’intermédiaire de la CGRAE;  Pour les salariés et retraités du privé : par l’intermédiaire de la CNPS;  Pour les indépendants : plusieurs mécanismes possibles (CNPS, mutuelles, coopératives, sociétés d’assurance …)  Pour les indigents: l’Etat se substitue à ceux-ci pour le paiement de leurs cotisations. IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS
    19. 19. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations 19 Selon l’article 6 de la loi, les prestations offertes au titre de la CMU sont des soins de santé de base relatifs:  à la maladie  à l’accident  à la maternité  à la réhabilitation physique et fonctionnelle À l’exclusion des Accidents de Travail et Maladies Professionnelles gérés par d’autres régimes. Le bénéfice des prestations est subordonné au respect d’une période de stage (délai de carence) de 3 mois. . IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS
    20. 20. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations 20 Assurés cotisants (Accès aux prestations de soins du public et du privé) Indigents (Accès aux prestations de soins du public seulement) Population non couverte par la CMU Panier Complémentaire (Prestations non couvertes par la CMU ou complément financier) Panier de soins du régime de base de la CMU (Consultations, hospitalisations, médicaments, examens de support…) Panier de soins du régime d’assistance médicale de la CMU (Consultations, hospitalisations, médicaments, examens de support…) Panier de soins des mesures d’exemption Enfants de 0 à 5 ans et femmes enceintes Panier de soins des programmes financés : sida, tuberculose  L’ARTICULATION DU PANIER DE SOINS DE LA CMU AVEC LES DISPOSITIFS EXISTANTS IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS
    21. 21. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations 21 Le panier de soins de la CMU est composé des prestations suivantes: Les CONSULTATIONS : Infirmier, Sage-femme, Médecin Généraliste, Médecins Spécialistes (Pédiatre, Gynécologue, Cardiologue, Chirurgien, ophtalmologue, ORL, Dermatologue, Chirurgien- dentiste….) Les EXAMENS PARACLINIQUES : Examens de laboratoire et d’imagerie Les URGENCES : Médicales, Chirurgicales, Gynéco-Obstétriques et Pédiatriques Les HOSPITALISATIONS: En cas d’urgence et dans un délai de 24h à 48h MEDICAMENTS : Les médicaments Génériques.  LE CONTENU DU PANIER DE SOINS DE LA CMU IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS  Le panier de soins de CMU n’est pas figé. C’est un panier de soins évolutif en fonction des ressources disponibles.  Le bénéfice des prestations de la CMU est soumis à un ticket modérateur.
    22. 22. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations 22 La prise en charge des prestations du panier de soins de la CMU est subordonnée au respect du parcours de soins défini par le décret n°96-876 du 25 octobre 1996 portant classification des établissements sanitaires publics.  Niveau 1 - Etablissements de Santé de Premiers Contacts (CSU, FSU-COM….)  Niveau 2 - (première référence) : Hôpitaux Généraux et Centres Hospitaliers Régionaux  Niveau 3 - (deuxième référence) : Centres Hospitaliers Universitaires et Instituts Spécialisés Ce parcours de soins concerne les centres de santé public. Des discussions techniques sont en cours pour intégrer les prestataires privés.  LE PARCOURS DE SOINS IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS
    23. 23. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) 23  La prise en charge des dépenses techniques (prestations offertes aux assurés) et de fonctionnement de la CNAM est basée essentiellement sur une cotisation de 1.000 FCFA par mois et par individu.  D’autres types de financements par la parafiscalité sont prévus pour assurer l’extension du panier de soins de santé, l’équilibre et la pérennité du système de la CMU. V. LE FINANCEMENT DU SYSTEME
    24. 24. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE (CMU) Merci de votre attention 24

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