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    Neo cmt gc   meningitis bacteriana neonatal def Neo cmt gc meningitis bacteriana neonatal def Document Transcript

    • Protocolos Asistenciales Departamento de Neonatología MENINGITIS BACTERIANA NEONATALmiércoles, 21 de septiembre de 2011NOMBRE ARCHIVO:NEO CMT – MENINGITIS BACTERIANA NEONATAL DEFAUTOR: JOSE MARIA VILANOVA JUANOLAFECHA ÚLTIMA REVISION: NOVIEMBRE 2011La meningitis bacteriana es una infección producida por la invasión de bacterias piógenas en las meninges. Elproceso inflamatorio evoluciona rápidamente afectando a la aracnoides, la piamadre y al líquidocefalorraquídeo (LCR). El compromiso del parenquima adyacente definirá la presencia de meningoencefalitis,meningoencefalomielitis y meningomielorradiculitis. 1Se define meningitis neonatal a la situación clínica caracterizada por signos y síntomas de infección sistémica,marcadores inflamatorios compatibles (hemograma, PCR y procalcitonina=PCT) y alteraciones en el LCRsugerentes de inflamación meníngea (aumento de leucocitos y proteínas y disminución de la glucosa), nosiendo indispensable el aislamiento de microorganismos.Para la interpretación de los hallazgos en el LCR hay que tener en cuenta los rangos de valores normales, condiferencias entre recién nacidos a término y prematuros.Una vez realizado el diagnóstico por las alteraciones bioquímicas del LCR y a partir de los resultados del análisismicrobiológico, se considera meningitis microbiológicamente probada cuando el cultivo del LCR es positivopara bacterias, virus u hongos; meningitis microbiológicamente probable cuando el cultivo del LCR es negativoy el hemocultivo positivo y meningitis microbiológicamente no probada cuando ambos cultivos son negativos.CLASIFICACION.Según la cronología.- Meningitis precoces, cuando las manifestaciones clínicas se inician antes de los 7 días de vida. Habitualmenteson producidas por microorganismos procedentes del tracto vaginal materno (transmisión vertical).- Meningitis de comienzo tardío, que se inician después de los primeros 5-7 días y que casi siempre sonproducidas por gérmenes procedentes del entorno hospitalario o familiar (transmisión nosocomial ocomunitaria).Con esta clasificación se pueden incluir, entre las meningitis de comienzo precoz, algunas de transmisiónnosocomial adquiridas en los primeros días de vida y, por el contrario, entre las tardías, algunas de transmisiónvertical que tuvieron un período de incubación prolongado, de tal manera que la diferenciación de estasinfecciones con criterios cronológicos permite que se mezclen meningitis de frecuencia, etiología y mortalidaddiferentes.Según el mecanismo de transmisión.- Meningitis de transmisión vertical, cuya clínica se inicia en los 3 primeros días de vida y se descarta infecciónnosocomial precoz, o bien si se inicia después de las 72 horas de vida. Hay factores de riesgo y no hay factoresde riesgo de infección nosocomial.Son FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL: Bolsa rota > 18 horas.GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de Neonatología Infección materna en la última semana preparto. Infección urinaria al final de la gestación. Corioamnionitis. Condiciones de parto no asépticas. Prematuridad de causa no aclarada. Frotis vaginal + a gérmenes patógenos ( S. agalactiae, Enterobacterias, L. monocytogenes S. pneumo- niae, H. influenzae…). Fiebre materna > 38ºC hasta 12 horas postparto- Gemelo con bolsa rota > 18 horas 2Son causadas por gérmenes del canal genital materno que, por vía ascendente o contacto directo, primerocontaminan la piel y/o mucosa respiratoria y/o digestiva del feto y luego invaden el torrente circulatorio.Se considera, en general, que se asocia a la sepsis en el 20-25% de los casos. La incidencia oscila entre 0,2-1‰recién nacidos vivos. En la experiencia del Grupo de Hospitales Castrillo la incidencia es superior en los RN <1500 g.- Meningitis de transmisión nosocomial, cuando las manifestaciones clínicas se inician después de las 72 horasde vida y se descarta infección vertical tardía. El Grupo Castrillo diagnosticó meningitis nosocomial en el 0,2%de los recién nacidos ingresados. En el grupo de menos de 1.500 g al nacer, la incidencia fue mayor por lainmadurez inmunológica y la mayor exposición a los factores de riesgo.Son FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL: Ingreso en UCI neonatal. Hospitalización prolongada. Sobrecarga asistencial. Inmadurez (prematuros de muy bajo peso y bajo peso extremo). Antibioterapia previa (selecciona bacterias resistentes). Catéter venoso central. Técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento. Nutrición parenteral con o sin lípidos. Ventilación mecánica. ECMO. Anomalias congénitas (meningocele, mielomeningocele, sinus dermicus, etc.). Técnicas neuroquirúrgicas. Tratamiento con esteroides. Cirugía mayor.ETIOLOGÍA.Las bacterias más comunes en la meningitis vertical son S. agalactiae , E. coli y L. monocytogenes, aislándosecon mucha menor frecuencia microorganismos Gram negativos de origen entérico (Proteus, Pseudomonas,Klebsiella, Salmonella, Serratia y Citrobacter). El hemocultivo es positivo para el mismo germen en el 84% delas meningitis por S. agalactiae y en el 69,7% del total de casos.En las meningitis adquiridas en la comunidad los patógenos más comunes son: S. agalactiae, E. coli, S.pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae.La meningitis nosocomial puede ser consecuencia de procedimientos invasivos (por ejemplo, la craneotomía, lacolocación de catéteres ventriculares internos o externos, punción lumbar o traumatismo craneal complicado).En otros casos la infección alcanza las meninges en el curso de una bacteriemia.En las meningitis del "Grupo de Hospitales Castrillo" hubo:GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de Neonatología Gram positivos (36,7%), destacando S. epidermidis (24,5%). El predominio de S. epidermidis en los re- cién nacidos de muy bajo peso se explica por la mayor presencia de catéter invasivo. Gram negativos (44,9%), predominando E. coli (26,5%). Cándida (10,2%). Enterovirus (8,2%).Se aisló el mismo germen en sangre y LCR en los casos de meningitis por S. epidermidis. En los recién nacidos demuy bajo peso predominaron S. epidermidis y Klebsiella spp. El hemocultivo fue positivo en el 55 % de loscasos.Las bacterias multiresistentes más frecuentes son: S. aureus y coagulasa negativos resistentes a meticilina , 3Enterococcus resistente a vancomicina y las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectroextendido (BLEE), sobre todo Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, así como Pseudomonas aeruginosa yAcinetobacter baumannii resistentes a carbapenémicos.En los brotes nosocomiales de microorganismos BLEE hasta ahora se han implicado mayoritariamente cepas deK. pneumoniae. Los brotes nosocomiales por cepas de E. coli BLEE (+) son menos frecuentes.Acinetobacter baumannii multirresistente, cocobacilo gram negativo aerobio, se está convirtiendo en losúltimos años, por su ubicuidad y multirresistencia, en uno de los patógenos aislado con mayor frecuencia eninfecciones nosocomiales en las Unidades de Cuidados Intensivos.Los FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON BACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE SON: Hospitalización prolongada en UCI. Hospitalización previa. Exposición a antimicrobianos: Cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Aminoglucósidos. Otros: Clotrimazol, aztreonam, metronidazol y quinolonas. Dispositivos invasivos. Catéter venoso central. Sonda vesical. Líneas arteriales. Catéter de drenaje biliar Intubación orotraqueal. Ventilación mecánica.Los principales determinantes para la selección y la diseminación de cepas productoras de BLEE parecen ser laduración y el espectro de la antibioterapia recibida previamente. Algunos autores han encontrado que el únicopredictor independiente de infección por cepas de E. coli y K. pneumoniae productoras de BLEE es la exposiciónprevia a los antimicrobianos.CLÍNICA.Puede ser: General: mala regulación de la temperatura, “no va bien”, mal aspecto, etc. Cardiorespiratoria: taquicardia, bradicardia, cianosis, mala perfusión periférica, palidez, taquipnea, respiración irregular, apnea, signos de dificultad respiratoria, mayor requerimiento de soporte respira- torio. Digestiva: rechazo de tomas, intolerancia digestiva, vómitos, distensión abdominal, hepatomegalia. Neurológica: depresión neurológica, irritabilidad, llanto quejumbroso, hipo o hipertonía, convulsiones.La sintomatología observada con más frecuencia es distermia (fiebre o hipotermia), irritabilidad, mal aspecto yllanto quejumbroso. En su evolución puede aparecer shock séptico y/o coagulación intravascular diseminada.GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de NeonatologíaEn las meningitis nosocomiales a veces el curso es insidioso (S. epidermidis, Cándida) y otras rápidamenteproducen un shock séptico (S. aureus y Gram negativos). La edad media al diagnóstico en la serie del "Grupode Hospitales Castrillo" fue de 18 días, pero el 16,4% se diagnosticaron antes de los 7 días de vida.La meningitis por Cándida tiene manifestaciones clínicas más solapadas y de progresión más lenta. Debesospecharse ante un recién nacido de muy bajo peso séptico, con deterioro clínico progresivo a pesar detratamiento antibiótico prolongado, en presencia de factores riesgo. Ver guía clínica específica.DIAGNÓSTICO.Pensar frecuentemente en este diagnóstico. Un tercio de los niños con sepsis tienen meningitis. La PL esobligatoria ante la mínima sospecha clínica. Tan sólo debe renunciarse a la PL cuando la situación clínica es muy 4grave, en cuyo caso se pospondrá 24 – 48 horas.En todos los casos se realizará una evaluación completa de sepsis: Hemograma y plaquetas. La trombocitopenia es importante como marcadora de sepsis, especialmente en las causadas por Gram negativos y, en mayor grado aún, las debidas a Cándida, en las que se observan recuentos plaquetarios más bajos y trombopenias persistentes. PCR. PCT. Se eleva de en las primeras 72 horas de vida por lo que se considera el límite superior de la normalidad en 0,5 ng/mL a partir del 4ª día. Un valor de PCT < 2 ng/mL en las primeras 6-12 horas de vida en recién nacidos con factores de riesgo de infección es un parámetro adecuado como prueba de cribado para descartar la sepsis neonatal, con una sensibilidad del 100 % (con falsos negativos 0% y valor predictivo negativo del 100 %). Glucemia capilar y venosa. ASAT, ALAT. Ionograma completo. Calcemia. Pruebas de coagulación y dímero D. Hemocultivo central: en pacientes portadores de una acceso venoso centra cultivo de muestra obtenido de cada luz. Hemocultivo periférico, mejor dos muestras. Orina obtenida por punción suprapúbica o sondaje vesical: sedimento, cultivo y antígenos bacterianos. Punción lumbar. Las características bioquímicas, la tinción de Gram y la detección de antígenos solubles mediante técnicas rápidas orientan la etiología, aunque el cultivo sigue siendo fundamental para el diagnóstico etiológico. En LCR se valorará: 3 Células/mm . Glucosa: % de la glucemia (glucemia venosa simultánea). Proteínas. Gram: Es positivo en el 80% de las meningitis aún en ausencia de pleocitosis. Debe pedirse sis- temáticamente. El resultado puede permitir orientar el tratamiento antimicrobiano empírico, co- mo se comenta en el apartado correspondiente. La tinción de Gram es negativa en hasta un 70% de los casos de meningitis postquirúrgica. Cultivo: en medios aerobio, anaerobio y para hongos. Antígenos bacterianos. Detecta antígenos de H. influenzae tipo B, S. pneumoniae, N.meningitidis, E. coli K1 y estreptococos del grupo B en el LCR, con una sensibilidad variable entre el 50% y el 100%. Una prueba negativa no elimina la infección por un patógeno concreto. Opcionales: PCR virus herpes tipo 1 y 2, enterovirus. Reacción en cadena de polimerasa (no disponible en CMT detecta S. pneumoniae y N. meningitis).GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de Neonatología Alteraciones del LCR altamente predictivas de meningitis bacteriana. Glucorraquia <40 mg/dL. Glucosa LCR/suero < 0,40. Proteinorraquia > 140 mg/dL. 3 Leucocitos > 1.000 mm . Neutrófilos > 32 mm3 .o > 60% leucocitos.El estudio bioquímico del LCR y el recuento celular son de poca utilidad para diferenciar la existencia deinfección postquirúrgica de una evolución postoperatoria normal o de la presencia de meningitis postoperatoriaaséptica. 5Otras muestras. Cultivo de punta de catéter. Cultivo del aspirado endotraqueal. Frotis de exudados o heridas. Cultivo y tinción de Gram de LCR de los drenajes o reservorios.TRATAMIENTO.1. TRATAMIENTO DE SOPORTE.El tratamiento de sostén es similar al señalado en las sepsis (soporte nutricional, ventilación mecánica si hayapnea prolongada, drogas vasoactivas en casos de shock, plasma en CID). Las medidas de soportehemodinámico pretenden mantener una oxigenación e hidratación correctas, evitar y tratar la inestabilidadhemodinámica y el shock. Todo ello para restaurar y mantener la presión de perfusión cerebral y sistémica, yevitar el daño cerebral secundario.No está indicada la restricción hídrica salvo en el síndrome de SIADH. El manejo de los líquidos debe sersiempre individualizado.La fiebre y la hiperglucemia se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad. Por ello se requiere control de lahipertermia (antitérmicos, medidas de enfriamiento,..) y de la glucemia ( <140 mg/dL).2. ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA.El tratamiento precoz aumenta la supervivencia y disminuye el riesgo de secuelas.2.1. Meningitis verticales y adquiridas en la comunidad:El tratamiento debe basarse en los resultados de la tinción de Gram y/o los antígenos bacterianos en LCR. SIN TINCIÓN DE GRAM: AMPICILINA EV + CEFOTAXIMA EV. SEGÚN TINCIÓN DE GRAM: Cocos Gram-positivos: CEFOTAXIMA EV + AMPICILINA EV. Diplococos Gram-positivos: CEFOTAXIMA EV + VANCOMICINA EV. Cocos Gram-negativos: CEFOTAXIMA EV. Bacilos Gram-positivos: AMPICILINA EV + GENTAMICINA EV. Bacilos Gram-negativos: CEFOTAXIMA EV + AZTREONAM EV. SOSPECHA DE MENINGITIS NEUMOCÓCICA (tinción de Gram o antígenos positivos en LCR u orina). ELECTIVO: CEFOTAXIMA EV + VANCOMICINA EV. EN CASO DE DUDA: Añadir ACICLOVIR EV (20 mg/Kg cada 8 h).2.2. Meningitis nosocomiales:GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de NeonatologíaEl tratamiento debe basarse en la puerta de entrada, los factores de riesgo, la prevalencia de cepasmultirresistentes en la unidad y los resultados de la tinción de Gram.Meningitis por diseminación hematógena. Son causadas por gérmenes localizados en el entorno hospitalario(sobre todo en la UCI neonatal) que primero colonizan la piel y/o mucosas, para luego atravesar la barreracutáneomucosa e invadir el torrente sanguíneo y en último término atravesar la barrera hematoencefálicaLos agentes causales más frecuentes se resumen en el cuadro.Principales agentes causales de la meningitis neonatal nosocomial por diseminación hematógena Gram positivos 6 Staphylococcus epidermidis* Staphylococcus aureus * Enterococcus species * Streptococcus viridans Gram negativos Escherichia coli* Citrobacter * Klebsiella * Pseudomonas * Enterobacter * Serratia* Acinetobacter baumannii* Hongos Candida albicans * Candida parapsilosis * * Riesgo de cepas multirresistentes.Craneotomía. La meningitis bacteriana se produce en el 0,8 al 1,5% de los pacientes. Aproximadamente untercio se producen en la primera semana después de la cirugía, un tercio en la segunda semana, y el restodespués de la segunda semana. El riesgo aumenta si la duración de la intervención es superior a 4 horas.Los agentes causales más probables son: S. aureus, S.epidermidis y bacilos aerobios Gram negativos (incluyendoP. aeruginosa).Infecciones de los sistemas de derivación ventricular. La incidencia oscila entre el 4 y el 17%. El factor másimportante es la colonización del catéter en el momento de la cirugía. La mayoría de las infecciones semanifiestan dentro del primer mes.Los agentes causales más probables son los estafilococos coagulasa negativos (principalmente S. epidermidis,47-65%), seguidos de S. aureus, 12-25%., Enterobacterias 10-15%: E. coli, P. aeruginosa, A. baumannii,Anaerobios 3-15%: Corynebacterium spp, P. acnés. y Candida spp.Catéteres externos ventriculares. La tasa de infección asociada con catéteres externos es de aproximadamente8%. El riesgo aumenta con la duración del drenaje, en especial después de 5 días. Otros factores de riesgo parala infección son el muestreo de rutina de LCR, las fugas de LCR, el bloqueo del drenaje, y la hemorragiaintraventricular.Los agentes causales más probables son los estafilococos coagulasa negativos (principalmente S. epidermidis),seguidos de S. aureus y Enterobacterias .Traumatismo craneoencefálico. Afortunadamente poco frecuente en neonatología. La incidencia de meningitisdespués de un traumatismo craneoencefálico grave y moderado se estima en el 1,4%. Las fracturas abiertas sehan asociado con tasas de meningitis que van desde 2 al 11%. En pacientes con fracturas complejas ydeprimidas, la herida debe ser cuidadosamente examinada y desbridada. La mayoría de los pacientes en losGC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de Neonatologíaque la meningitis se desarrolla como una complicación de un traumatismo craneal cerrado tiene una fracturade base de cráneo. Las tasas de infección pueden alcanzar 25%, con una mediana de tiempo entre la lesión y laaparición de la meningitis de 11 días. Las fugas de LCR son el principal factor de riesgo para el desarrollo demeningitis. La mayoría de las fugas se resuelven espontáneamente dentro de 7 días, pero la intervenciónquirúrgica está indicada si la fuga persiste.Los agentes causales más probables en la fractura de la base del cráneo son S.pneumoniae, H. influenzae tipo By S. pyogenes, mientras que los agentes causales más probables en el trauma penetrante son S. aureus,estafilococos coagulasa negativo y bacilos aerobios Gram negativos (incluyendo P. aeruginosa).TRATAMIENTO EMPIRICO DE LAS MENINGITIS NOSOCOMIALES POR CONTIGUIDADPatología Gérmenes más frecuentes Tratamiento empírico 7Trauma , Fractura base S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, S. pyogenes Cefotaxima + Vancomicinadel cráneoTrauma penetrante S.aureus, S. epidermidis, bacilos aerobios gram negativos Cefepima + Vancomicina (incluyendo P. aeruginosa) Ceftazidima + Vancomicina 1 Meropenem + VancomicinaTras neurocirugía Bacilos aerobios gram negativos (incluyendo P Cefepima + Vancomicina aeruginosa), S. aureus, S. epidermidis Ceftazidima + Vancomicina 1 Meropenem + VancomicinaDerivación de LCR S. epidermidis, S .aureus, bacilos aerobios gram negativos Cefepima + Vancomicina (incluyendo P. aeruginosa), Propinibacterium acnes Ceftazidima + Vancomicina 1 Meropenem + Vancomicina(1) Si hay factores de riesgo de enterobacteria BLEE.En todos estos casos, el tratamiento antibiótico podrá ser: SIN TINCIÓN DE GRAM O LA TINCIÓN ES NEGATIVA. Cefepima o Ceftazidima EV + Vancomicina EV. ALTERNATIVA: Meropenem EV + Vancomicina EV, si hay factores de riesgo de enterobacteria BLEE. Anfotericina B o fluconazol, si hay sospecha de candidiasis invasiva (Ver Protocolo). GRAM-POSITIVOS. Cefotaxima EV + Vancomicina EV. ALTERNATIVA: Meropenem EV + Vancomicina EV. GRAM-NEGATIVOS. Cefepima o Ceftazidima EV + Amikacina EV. ALTERNATIVA: Meropenem EV + Amikacina EV, si hay factores de riesgo de enterobacteria BLEE.3. ANTIBIOTERAPIA SEGÚN AGENTE CAUSAL Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.Una vez conocido el agente etiológico y su susceptibilidad in vitro, el tratamiento antimicrobiano empíricopuede adecuarse. El tratamiento de elección y sus alternativas para cada germen se exponen en la tabla. Eltratamiento se mantendrá durante 15 días después de negativizarse el cultivo de LCR, lo que a efectos prácticossupone un tratamiento total de 14 días para Gram positivos y 21 días para Gram negativos.GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de NeonatologíaGERMEN Y TRATAMIENTO ELECTIVO ALTERNATIVAS DURACIONS. agalactiae Ampicilina + GentamicinaCEFOTAXIMA + AMPICILINA Vancomicina + Gentamicina 10-14 díasE- coli y otras enterobacterias BLEE(-) Cefepima ± Amikacina 21 días (1) (1)CEFOTAXIMA ± AMIKACINA Meropenem ± Amikacina (1)Enterobacterias BLEE (+) Meropenem + Amikacina 21MEROPENEML. monocytogenes Meropenem 14-21 8AMPICILINA + GENTAMICINAS. pneumoniae CMI penicilina < 0,1 mg/L Cefotaxima 10-14AMPICILINAS. pneumoniae CMI penicilina 0,1-1 mg/L 14CEFOTAXIMA Meropenem + VancomicinaS. pneumoniae CMI penicilina ≥ 2 mg/L 14CEFOTAXIMA + VANCOMICINAS. pneumoniae CMI cefotaxima ≥ 2 mg/L Vancomicina + Rifampicina 14CEFOTAXIMA + VANCOMICINANeisseria meningitidis Meropenem 10-14CEFOTAXIMA AztreonamHaemophilus influenzae b Meropenem 10-14CEFOTAXIMA Aztreonam (1)P.aeuriginosa BLEE(-) Meropenem + Tobramicina 21 (1) (1)CEFTACIDIMA + AMIKACINA Ceftacidima + TobramicinaStaphylococcus aureus Meticilin sensible Linezolid 14-21CLOXACILINA ± RIFAMPICINA Vancomicina ± RifampicinaStaphylococcus aureus Meticilin resistente Linezolid 14-21 (2)VANCOMICINA + RIFAMPICINAStaphylococcus coagulasa negativos Vancomicina + Rifampicina 14VANCOMICINA + GENTAMICINA LinezolidEnterococcus spp Ampicilina sensible Meropenem + Gentamicina 14AMPICILINA + GENTAMICINA LinezolidEnterococcus spp Ampicilina resistente Meropenem + Gentamicina 14-21VANCOMICINA + GENTAMICINA LinezolidEnterococcus spp Ampicilina y Vancomicina Meropenem + Gentamicina 14-21resistenteLINEZOLIDAcinetobacter baumannii Carbapenem Sulbactam 21sensible ColistinaMEROPENEMAcinetobacter baumannii Carbapenem Colistina 28resistenteSULBACTAMAcinetobacter baumannii Carbapenem y Sulbactam + Meropenem 28Sulbactam resistente Meropenem + RifampicinaCOLISTINA Sulbactam + Rifampicina(1)- Mantener el aminoglucósido los primeros 5-7 días de tratamiento.(2). Se recomienda asociar rifampicina, en particular si la presentación clínica inicial es grave, la respuestaclínica no es inicialmente adecuada, o existe material protésico.GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de Neonatología4. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES EN FASE AGUDA. Convulsiones. Ver protocolo específico “Convulsiones neonatales”. Fenobarbital es el anticonvulsivan- te de elección. Si hiponatremia SSH al 3%, Ver protocolo. Hipertensión endocraneal. La utilización de dexametasona no se recomienda excepto en la meningitis por S. pneumoniae y H. influezae. En el caso de hipertensión intracraneal puede estar indicada la te- rapéutica diurética (manitol) y/o la utilización de dexametasona (0,25 mg/Kg). Si la hipertensión intra- craneal es progresiva con dilatación de los ventrículos, se puede recurrir a la colocación de un drenaje ventricular externo. Secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Relativamente frecuente. Deben monitori- zarse: diuresis, osmolaridad plasmática y de orina, densidad en orina y el ionograma sérico . 9 Profilaxis del ulcus de estres: ranitidina.5. AISLAMIENTO. Se ubicarán bajo aislamiento de contacto todos los pacientes infectados / colonizados por los siguientes microorganismos, independientemente del tipo de infección, patología de base y servicio de hospitalización: • Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MARSA). • Enterococcus resistente a vancomicina. • Klebsiella sp BLEE y AMPc plasmídicas. • Acinetobacter baumannii resistente a imipenem.En caso de infección / colonización por P. aeruginosa multirresistente, E. coli BLEE y otras enterobacterias BLEE(excepto Klebsiella), sólo hay que hacer aislamiento de contacto en pacientes hospitalizados en servicios ounidades de alto riesgo (UCI, Hematología, Oncología, Neonatología, Quemados, fibrosis quística,...).En salas de hospitalización generales, se debe evitar poner en la misma habitación pacientes de alto riesgo (porpatología de base) con otros pacientes infectados / colonizados por estos microorganismos.CONTROLES EVOLUTIVOS. Control analítico diario hasta la mejoría clínica y analítica. Control diario del perímetro craneal. Punción lumbar de control a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento, siendo el aumento de la glucorra- quia el dato bioquímico más precoz de mejoría. Ecografía cerebral, de gran valor para el diagnostico y seguimiento de ventriculitis y abscesos cerebrales, así como para valorar la efectividad del tratamiento y para el diagnóstico de las complicaciones (hidrocefa- lia, cavitación, etc.). Se solicita al diagnóstico y prealta. El estudio con doppler del flujo sanguíneo cerebral puede tener implicación pronóstica. Electroencefalograma (EEG). EEG no es una prueba diagnóstica pero proporciona información útil para orientar el tratamiento con anticonvulsivantes. El EEG también tiene implicaciones pronósticas. Los regis- tros EEG marcadamente anormales aumentan el riego de muerte y secuelas. Indicaciones para TAC o RM durante el tratamiento Todo neonato con infección por Citrobacter, Proteus y Salmonella. Persistencia del compromiso del estado de conciencia. Convulsiones después de 72 horas de inicio de tratamiento antibiótico. Déficit neurológico focal. Alteraciones en la ecografía cerebral.La RM con contraste es la técnica de neuroimagen de elección para identificar áreas de infarto, edema cere-bral, hidrocefalia, cerebritis y formación de abscesos. La RM también es el mejor método para el diagnostico detromboflefitis, ventriculitis y colecciones subdurales. También ayuda a establecer un pronóstico. Si está dispo-nible, la espectroscopia por RM puede agregar información importante sobre el metabolismo cerebral.La TC sin contraste es la técnica de elección para el diagnóstico de hemorragia subaranoidea aguda y de lahidrocefalia que requiere tratamiento neuroquirúrgico. La TC demuestra la presencia de sangre en las cisternasGC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de Neonatologíabasales o el espacio subaracnoideo y además puede indicar su localización, intensidad y si existe sangre intra-parenquimatosa o intraventricular. PEATCs. Se recomiendan antes del alta y 4-6 semanas después.INTERCONSULTAS EN CMT.Neuropediatría: Dra M. Pineda.MORBILIDAD.Las secuelas (10-30%) se presentaran como parálisis cerebral, crisis convulsivas, trastornos sensoriales(hipoacusia neurosensorial , visuales ) y/o retraso cognitivo. 10MORTALIDAD.La mortalidad de la meningitis vertical sigue siendo elevada, a pesar de los progresos en el diagnóstico ytratamiento. Oscila entre el 10-35% y es mayor en los recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP).En la serie del grupo Castrillo, la mortalidad de las meningitis nosocomiales observada (19,4%) está dentro delrango del 10-30% que se estima para esta infección. El peso inferior a 1500 g multiplicó por 5,6 el riesgo demuerte.SEGUIMIENTO.Todos los pacientes requieren seguimiento neurológico y derivación a los centros de diagnóstico y atenciónprecoz.INTERPRETACIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN CASO DE PUNCIÓN TRAUMÁTICA. 3Se sospechará una PL traumática cuando el LCR obtenido contiene > 1.000 hematíes/mm . Habitualmente latonalidad rojiza se va aclarando si se recoge LCR en 3 tubos consecutivos, y la sangre contenida puede llegar acoagular en ellos.La interpretación más segura de una punción traumática es el conteo del número total de leucocitos. Ningunade las siguientes fórmulas es lo suficientemente sensible y específica y no debe ser el único elemento a tener encuenta para el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda en caso de punción lumbar traumática. En estascircunstancias el Gram puede ser de mucha utilidad, así como la aglutinación de partículas de látex cuandoestén disponibles.En todos los casos hay que repetir la PL a las 12-24 horas e iniciar el tratamiento antibiótico empírico.Estimación de la pleiocitosis:Formula 1. A. Cociente leucocitos/ hematíes en LCR = C LCR. B. Cociente leucocitos/ eritrocitos en sangre periférica = C SP C. Calcular cociente CLCR/ CSP. D. Si es > 1, generalmente existe pleiocitosis del LCR ( sospecha de meningitis).Formula 2.Algunas guías sugieren que en caso de punciones traumáticas se puede permitir 1 leucocito por cada 500 a 700hematíes.Estimación de la proteinorraquia:Proteinorraquia = Proteinorraquia observada – 100 mg/dL por cada 1.000 hematíes.GUIAS CLINICA RELACIONADAS:“SEPSIS NEONATAL”.“ MENINGITIS BACTERIANA NEONATAL DE ORIGEN NOSCOMIAL”.GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de Neonatología“MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA”.“INFECCIONES FUNGICAS INVASIVAS”.“DOSIFICACION EN ANTIMCROBIANOS EN NEONATOLOGIA”“TECNICAS DE NEUROIMAGEN EN NEONATOLOGIA”.“CONVULSIONES NEONATALES”.“PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS: PUNCION LUMBAR”.“SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS”.“ ENCEFALITIS HERPETICA”.CONSIDERACIONES LEGALES.Como es bien conocido, la PL es un procedimiento invasivo y, aunque con baja probabilidad, puede tener 11complicaciones, algunas graves. En España existe normativa legal expresa que obliga a la solicitud deconsentimiento informado escrito para la realización de cualquier exploración invasiva, incluyendo la PL. Esamisma ley preveé también circunstancias que eximen al facultativo de la solicitud del consentimientoinformado. Por otro lado, la PL en un paciente con sospecha de MB debe ser realizada de forma inmediata unavez establecida su indicación. Este escenario, habitualmente se desarrolla en los servicios de urgencias de losdistintos hospitales y, por tanto, puede ocurrir en momentos de sobrecarga asistencial notable en un ambientepoco propicio para establecer el deseable nivel de comunicación. Con idea de facilitar este procedimiento, sepresenta en la sección de Apéndices de este documento, un modelo de Consentimiento Informado para PL.COSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PUNCIÓN LUMBAR.INFORMACIÓN GENERAL.La punción lumbar es un procedimiento simple y seguro que consiste en la extracción de una muestrade líquido cefalorraquídeo mediante la punción con una aguja en la columna lumbar. El líquido cefalorraquídeo es un líquido que se encuentra rodeando al cerebro ya la médulaespinal, en íntimo contacto, por lo que se alteran en muchos procesos patológicos que afectan a éstos.Su estudio resulta fundamental para el diagnóstico de muchas enfermedades neurológicas, aligual que es útil para conocer la presión a la que se encuentra, administrar medicaciones o contrasteso de forma terapéutica en algunos trastornos .EN QUE CONSISTE LA PUNCIÓN LUMBAR.Es una técnica que los médicos realizan prácticamente a diario muy similar a la que se emplea paraadministrar la anestesia epidural en las embarazadas realizándose en la misma cama de la habitaciónLa punción se hace a nivel de la columna lumbar entre dos vértebras tras desinfectar la zona ysiempre en condiciones estériles, extrayéndose una muestra de LCR para ser analizado.RIESGOS DE LA PUNCIÓN LUMBAR.A pesar de la correcta realización de la técnica pueden presentarse efectos indeseables específicosdel procedimiento.Lo más común es que aparezca dolor de cabeza. Se debe a la disminución de presión secundaria olo extracción de líquido. Los maniobras habituales para disminuirlo son reposo en cama e ingestaabundante de líquidos durante las horas siguientes a la punción.Durante la técnica puede notar una sensación de descarga eléctrica hacia la pierna, que traduce el contacto conuna raíz nerviosa, muy próxima al líquido que queremos obtener. Esto habitualmente es pasajero, ya que nocorta la raíz nerviosa tan sólo la desplaza y en contadas ocasiones, puede originar una secuela motora osensitiva.Las infecciones (meningitis, espondilodiscitis, celulitis) son raras al realizarse en condiciones estériles.Otras complicaciones poco frecuentes son hematomas locales en el sitio de la punción apareciendocon mayor frecuencia en pacientes con enfermedades hematológicas o tratados con fármacos anticoagulantes .Excepcionalmente se han descrito hematomas intracraneales secundarios a la hipotensión del LCR así como laherniación transtentorial, complicación potencialmente mortal y procesos que por medio de la historia clínica ylas pruebas complementarias habrán sido razonablemente descartados en su caso.GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011
    • Protocolos Asistenciales Departamento de NeonatologíaEstas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos sueros etc.) peropueden llegar a requerir una intervención, en algunos casos de urgencia.Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes incluyendo el demortalidad, si bien esta posibilidd es bastante infrecuente.De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centroestán disponibles para intentar solucionarla.RIESGOS PERSONALIZADOS.QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY. 12No hay otras alternativas a la Punción Lumbar.Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor no dude enpreguntar al especialista responsable. que le atenderá con mucho gusto.GC - MENINGITIS NEONATAL JOSE MARIA VILANOVA NOVIEMBRE 2011