1. Cáncer de pulmón de células pequeñas
El cáncer de pulmón de células pequeñas es una afección en la cual se forman
células malignas (cancerosas) en los tejidos del pulmón.
Es un tipo de cáncer pulmonar de crecimiento rápido. Se disemina mucho más
rápidamente que el cáncer de pulmón de células no pequeñas.
Epidemiologia
El carcinoma de pulmón en los últimos 50 años ha dejado de ser una entidad
poco corriente y se ha convertido en la primera causa de muerte por neoplasia en
los países industrializados. La mayor incidencia se alcanza entre los 55 y los 74
años.
Carcinoma de pulmón de células pequeñas ocupa 25% de las neoplasias
cancerígenas de pulmón.
Etiología
El factor más importante de neoplasia de células pequeñas esta el consumo de
tabaco al igual que las demás neoplasia de pulmón. Siendo el riesgo mayor para
los fumadores de cigarrillos con respecto a los fumadores de tabaco con pipa.
También aumentan cuando se inhalan el humo y en los no fumadores que
conviven con fumadores.
Otros factores epidemiológicos derivan de la exposición profesional a sustancia
con conocido potencial cancerígeno las cuales son: asbesto, Arsenio uranio,
niquel cromo, vinilio y verilio.
Otros factores capaces
de influir son:
Factores alimenticios, endocrinos y
genéticos que sugieren una predisposición heredada con carácter mendeliano.
2. Patogenia
Los tumores de células pequeñas se comportan como masas hiliares de difícil
delimitación radiológica, que en su crecimiento engloban las estructuras hiliares
tanto bronquiales como vasculares, comprimiendo progresivamente su luz.
Más excepcionalmente se presentan como nódulos o masas parenquimatosas
alejadas del hilio.
Existe una alteración genética especifica del CA microcitico que es la deleccion
de la región 14-23 del brazo corto del cromosoma 3, que parece conllevar la
perdida de algún tipo de gen represor.
La frecuente asociación de un carcinoma micricitico
paraneoplasicos
con síndromes
y la presencia en el citoplasma celular de gránulos denso de
secreción ha establecido el concepto de que esta neoplasia pertenece al grupo de
tumores neuroendocrinos.
La característica funcional más relevante de las células neuroendocrinas es la
formación, almacenamiento, y secreción de aminas y péptidos específicos.
Los péptidos más conocidos que interfieren en la formación de CA de células
pequeñas son:
L_dopadecarboxilasa.
Bombesina/ péptido de liberación de gastrina
Creatinquinaza
Isoenzima BB
Calcitonina
Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
Hormona antidiuretica (ADH)
Esta elevada capacidad de síntesis peptidica de las células del CM manifiesta
una organización madura de las estructuras celulares. Algunos de estos péptidos
3. han adquirido recientemente carácter de marcador tumorales por su valor
diagnóstico y pronóstico. La presencia de péptido neuroendocrinos sería
suficiente para distinguir entre un CM y los demás tipos histológicos del CA de
pulmón.
Anatomía patológica
Carcinoma microcitico supone el 20 al 25% del total de los canceres de pulmón.
Existen diversas variedades.
Clasificación histórica de cáncer microcitico de pulmón
Oms 1962
Oms1967
Oms1981
Oat_cell
Linfocitico
Oat_cell
Poligonal y fusiforme
intermedio
Otros
combinado
Poligonal
El comité de patólogos de la asociación internacional de cáncer de pulmón
(IASLC) propuso en el año 1988, la clasificación que actualmente está en vigor.
Clasificación actual
IASCL 1988
CA de Células pequeñas
CA mixto
(cel. Pequeñas y grandes)
Combinado
4. 90% de los CM no tratados se incluyen en el subtipo de células pequeñas
clásico.
4-6% presenta el subtipo histológico mixto o variante
1%
de los CM representa el subtipo combinado se refiere a la presencia de
componentes de carcinoma de células pequeñas con adenocarcinoma
carcinoma epidermoide.
La significación pronostica de la presencia de elementos de adenocarcinoma o
epidermoide no esta establecida, pero el hecho de que estos elementos se
observer hasta en un 25% de los CM tratados sugiere en este subtipo es mas
resistente al tratamiento y, por tanto, de peor pronostico.
Sintomatología clínica
Síntomas derivados de la localización del tumor:
Tos persistente. 74%
Dificultad respiratoria.
Dolor de pecho persistente.
Sibilancia.
Tos con sangre.
Ronquera.
Tumefacción del rostro y el cuello.
Pérdida del apetito.
Pérdida de peso sin explicación.
Cansancio inusual
o Síntomas derivados de diseminación intratoracica
Síndrome de vena cava superior
o
5. Sucede en el 4% de los casos CP más frecuente en el CA microcitico. Se debe a
la compresión y obstrucción de la vena por el tumor primario o los ganglios.
Desde el punto de vista clínico origina disnea, y tos que empeora con el decúbito,
dolor torácico disfagia y síntomas neurológicos (cefalea, vértigo, mareos, visión
borrosa) en la exploración aparece dilatación de la vena cervical, edema de cara y
cuello, inyección conjuntival, prottosis y papliedema. Es frecuente su asociación
con trombosis de la cava metástasis pericardica y compresión medular.
o Síntomas derivados de la diseminación extratoracica.
Metástasis cerebral
Aparecen en el 10% de los casos. Suelen ser multiples la metástasis en el
carcinoma microcitico, mientras que en lo no microcitico suele tener una
apariencia única.
Síntomas más predominantes son. Hipertensión intracraneal, la carcinomatosis es
más típica de los CA microcitico
y cursa con anomalias en la conducta,
debilidad de extremidades inferiores, disminución de la sensibilidad, alteración
de esfínteres, dolor de espalda y cefalea, asi como también afectación de los
pares craneales.
Metástasis óseas
Aparecen el el 25% de los pacientes y suelen ser osteoliticas, localización
principal son clumna, pelvis y femur, ocacionalmente sulen verse imágenes
osteoblasticas el CM.
Metástasis en medula osea
Mediante la técnica de aspirado-bipsia, el 15 al 30% de los pacientes con CM
tienen infiltración de medula osea.
La mayoría cursan con un hemograma normal. Se ha observado una relación
directa entre la LDH serica elevada y metástasis en medula osea, de forma que
menos de los pacientes con LDH normal tienen infiltración medular. Menos del
5% de CM presentan la medula osea como la única localización metastasica.
6. Síndromes paraneoplasicos
Son los signos y síntomas que se derivan de las sustancias humorales en las
células neoplasicas, que no se relacionan directamente con la extensión del
tumor primario ni con sus metástasis. En el carcinoma microcitico se debe
sospechar cuando se detecta producción ectópica de ACTH, SIADH o un
síndrome de EATON LAMBERT. La clínica de los síndromes no siempre es
coincidente en el tiempo con la aparición del tumor y puede preceder incluso en
años a la aparición de la neoplasia.
Síndrome endocrino metabólico
Síndrome de secreción inadecuada de ADH o síndrome de schwartz
batter Las manifestaciones clínicas son pocos frecuentes de un 1- 2%
Síndrome de Cushing
Se da por los niveles elevados de ACTH, Un 2% de estos pacientes cursan con
clínica de hipercortisolismo. Y las manifestaciones clínicas más habitual son
derivadas de las alteraciones metabólicas sin que dé tiempo a que las
manifestaciones fenotípica aparezcan. Suelen cursar con debilidad, atrofia
muscular, hipopotasemia y alcalosis metabólicas.
Síndrome carcinoide
Se origina por la hiperproduccion de serotonina, aparece diarrea acceso de
rubefacción, taquicardia y edema facial.
Signos y síntomas neuromusculares.
Son más frecuentes estos sígnos y sintomas a lo largo de la evolución del
proceso que en el momento del diagnóstico. Se asocia al carcinoma de células
pequeñas
las dos formas clínicas más frecuentes son: las miopatías, y las
7. neuropatías periféricas. Dentro de las miopatías se incluye el síndrome de Eaton
Lambert con clínica de miastenia gravis.
Las metástasis más frecuentes son
Hiliar: 102%
Pleura: 96%
Hígado: 74%
Suprarenales: 55%
Huesos: 37%
SNC: 29%
Páncreas: 41%
Medula ósea: 15-30%
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de naturaleza
El examen físico y los antecedentes clínicos y familiares del individuo
pueden iniciar el curso a un diagnóstico acertado. Entre otros estudios que se
mencionaran más adelante, incluyendo la biopsia, y la citología, corroboran el
diagnóstico y el estadio del cáncer.
1. Fibrobroncoscopia, el carcinoma microcitico se diagnostica con más
facilidad por tener mayor exfoliación. La visión directa de la lesión
posibilita la realización endoscópica de biopsia en cepillados y aspirados
bronquiales, cuya rentabilidad conjunta es mayor del 90%.
2. Radiografía de tórax, en radiografías, los SCLC tienden a presentarse;
65% como una masa hiliar central con linfadenomegalias
mediastínicas voluminosas.
Ipsolateral en el 60% de los casos y ensanchamiento mediastinico
en un 12%.
En un 20-30% tienen atelectasia o neumonitis obstructiva.
25% hay derrame pleural, con menor frecuencia se observan
nódulos periféricos bilaterales.
3. Tomografía axial computarizada, proporciona una definición para con
la enfermedad y completa la radiografia de tórax en localización como el
mediastiano, la región hiliar y la pleura. Para metástasis tiene una
sensibilidad de un 88% y una especificidad de un 94% esta es la prueba
8. diagnóstica preferible en el estudio hepático y abdominal, los cuales están
invadidos la mayor parte de estos órganos por CM
4. Mediastinoscopia, para presenciar masas a nivel del mediastino.
Otros estudios
Estudio de las glándulas suprarrenales. Se realiza mediante la TAC
abdominal, y suele ser hallazgo casual.
ASPIRADO DE BIOPSIA: es el estudio de medula ósea para ver
infiltración ya que un 15 a 20% de los pacientes la tienen infiltrada por CM.
Marcadores tumorales
La ACTH sérica se encuentra elevada en el 30 % de los casos.
La calcitonina que esta elevada en un 50%.
La bombesina se encuentra elevada en el líquido cefalorraquídeo en el 78%
de los pacientes con metástasis en el SNC, Tiene una sensibilidad en el 90%
en el diagnóstico de carcinomatosis meníngea.
La enolasa neuro especifica sérica, se encuentra elevada en la mayoría de
los carcinomas microciticos con enfermedad extendida. Guarda una buena
relación con el grado de respuesta y predice precozmente la recaída, es un
buen marcador de la evolución de la enfermedad.
Igualmente puede decirse de la isoenzima BB de la creatinquinasa, pero
estas se encuentran elevadas en menos del 30% de los pacientes.
Sistema de estadificación
A diferencia de los NSCLC, donde se usa el sistema TNM, los SCLC son
categorizados como en etapa inicial o enfermedad en etapa avanzada, como lo
describe Veteran’s Administration Lung Group.
La etapa inicial, se define como la enfermedad que afecta un hemitórax, o
la que está circunscrita dentro de un campo de radioterapia.
La etapa avanzada, es la enfermedad que se extiende más allá de estos
parámetros. La mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad en
etapa avanzada.
9. La estadificación está diseñada para establecer si un paciente tiene enfermedad
metastásica, ya que esto alterará de forma sustancial el pronóstico y plan de
tratamiento.
Tratamiento
SCLC en fase inicial
El método de elección del cáncer microcitico es la combinación de quimioterapia
y radioterapia, que típicamente produce una tasa de respuesta mayor de 80%
(respuesta completa 40 a 60%) y supervivencia media de 14 a 20 meses. Siendo
el cisplatino y etopósido el esquema estándar usado en la quimioterapia, estos se
combinan con facilidad con radiación, con pocos efectos tóxicos mucosos y
menos toxicidad hematológica que con otros esquemas.
No se intenta la cirugía por la alta tasa de diseminación temprana y mala
supervivencia general a 5 años. En ocasiones, los pacientes se presentan con
etapa T1-2N0M0 que se reseca quirúrgicamente basado en la suposición de
SCLC. Estos pacientes aun necesitan quimioterapia adyuvante después de la
resección.
Radioterapia craneal profiláctica
Debe tenerse en cuenta a la radioterapia craneal profiláctica (PCI) en las
enfermedades inicial y avanzada donde ha habido respuesta. La PCI mejora la
supervivencia global a 3 años por aproximadamente 5% (de 15.3 a 20.7%).
Además, disminuye la incidencia de futuras metástasis cerebrales por
aproximadamente 25% (de 58.6 sin PCI a 33.3% con PCI) aun en enfermedades
avanzadas, la PCI parece mejorar la supervivencia
SCLC en fase avanzada
La quimioterapia es la base del tratamiento del SCLC en etapas avanzadas. Como
en las iniciales, la combinación de cisplatino y etopósido es uno de los esquemas
más usados en EUA. Las tasas de respuesta van de 60 a 70%, pero la
supervivencia global sigue siendo mala, con menos de 5% de los pacientes con
etapas avanzadas vivos a 2 años. La supervivencia media está entre 9 y 11 meses.
Se administra por lo general un total de cuatro a seis ciclos, ya que la
quimioterapia de mantenimiento prolongado no ha demostrado ningún beneficio
importante en la supervivencia y aumenta el riesgo de efectos tóxicos.
10. Tratamiento en SCLC refractario y recurrente
Los pacientes cuya enfermedad recurre a los 3 meses de haber completado la
quimioterapia inicial o que presentan progresión de la enfermedad durante el
tratamiento son considerados como portadores de enfermedad refractaria. Los
pacientes cuya enfermedad recurre más allá de 3 meses de la terapia inicial son
considerados portadores de enfermedad recurrente.
Aunque a los pacientes refractarios y recurrentes se les trata por lo general con
esquemas similares de segunda línea, su pronóstico es significativamente
diferente: los que presentan enfermedad refractaria tienen muy mala respuesta a
las terapias adicionales.
Las finalidades de la quimioterapia de rescate son paliativas y deben comentarse
con los pacientes y familiares. Donde para los enfermos que no responden al
carboplatino/etopósido ni cisplatino/etopósido, el topotecán se usa por lo regular
como terapia alterna. Se prefiere por lo general terapia con un solo agente sobre
las de combinación, ya que es importante en estos casos minimizar los efectos
tóxicos. Debe alentarse la participación en los estudios clínicos ya que ninguno
de los esquemas mencionados es exitoso.
Factores de pronóstico
La tasa de supervivencia de un año para las personas con SCLC en etapa limitada
que reciben tratamiento con quimioterapia y radioterapia (éste es el grupo más
favorable) es de un 60%. A los dos años la tasa disminuye a un 30%, y a los 5
años disminuye de un 10 a un 15%.
En el carcinoma microcitico los factores pronóstico se han evaluado más
exactamente, estos son;
Comprobados
Probables
Posibles
Estado general
Edad
Raza
Extensión de la
enfermedad
Sexo
Nivel socioeconómico
Pérdida de peso
Contenido de ADN
Numero de metástasis
Expresión de
oncogenes
Localización
metastasica
Carácter
neuroendocrinos
