Protocolo de pediatria hrusvp

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAÚL
SAN FRANCISCO DE MACORÍS, R. D.

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA

PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE LAS PRINCIPALES
PATOLOGÍAS PEDIATRÍCAS
Y
NORMAS DEL SERVICIO DE PEDIATRÍA

DR. JOSÉ ABELARDO ROJAS RODRÍGUEZ
JEFE DEL SERVICIO DE PEDIATRÍA
EDITOR

JULIO 2012

PERSONAL MÉDICO DEPARTAMENTO
Dr. José Abelardo Rojas Rodríguez
Pediatra. Jefe del servicio de pediatría.
Dra. Dulce L. Chestaro Quero
Pediatra-Infectologa-Ayudante de Clínica.
Dra. Marilú Gutiérrez
Pediatra-Ayudante de Clínica.
Dra. Geliz Polanco
Dr. Telesforo Tejada
Dra. Francia Cosme
Pediatra-Ayudante del servicio
Dra. Ramona Mercedes
Pediatra-Ayudante de Consulta Matutina
Dra. Yesenia García
Pediatra Ayudante de Consulta Matutina.
Dr. Francisca Amarante.
Pediatra Ayudante de Consulta Matutina.
Dra. Arisleyda Menieur
Pediatra-Ayudante del programa Mama-canguro.
Dr. Ángel Almanzar.
Pediatra-Periatologo-Ayudante de Consulta Vespertina.
Dra. Digna Tejada
Pediatra-Periatologa-Ayudante de Consulta Vespertina.
Dr. Álvaro Acosta
Pediatra-Ayudante de Consulta Vespertina.
Dra. Ana Iris Flores
Pediatra-Ayudante del servicio.
Dra. Coralia Nuñez.
Cardióloga pediatra del servicio.

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Disposiciones Generales Del Servicio De Pediatría
1.

El presente protocolo de atención y normas del servicio de pediatría del Hospital
Regional Docente y Universitario San Vicente de Paúl (HRUSVP) son de cumplimiento
obligatorio para el personal Médico y Para-médico.

2. Todo paciente ingresado debe tener su nota de ingreso de la emergencia y/o consulta,
historia clínica, con su peso y superficie corporal (SC) registrada.
3. Cada paciente ingresado se le debe hacer los medios diagnóstico detallado a
continuación por patología desde la emergencia y/o consulta :
A) Neumonías, Bronquitis, Asma: Hemograma y Rx de tórax PA.
B) Laringotraquiobronquitis: Hemograma y Rx de cuello AP y lateral.
C) Mastoiditis: Hemograma y Rx de cráneo PA y lateral del lado afectado.
D) EDA con complicaciones que justifiquen su ingreso: Hemograma, Examen de orina y
carpológico.
E) Dengue: Hemograma, Plaqueta, Tipificación, Rh y Examen de orina.
F) Enfermedades febriles: Hemograma y Examen de orina.
G) Meningitis y/o Meningococcemia: Hemograma, Estudio de LCR, Glicemia, Gram. y
Cultivos.
H) Septicemia: Hemograma, Examen de orina, Glicemia, Hemocultivo.
I) Síndrome Nefrítico y/o Nefrótico: Hemograma, Examen de orina, Urea y Creatinina.
J) Todas otras patologías Hospitalizados: solo se le indicara: Hemograma y/o Examen de
orina, solo en caso de sospecha Hipoglucemia y/o Diabéticos conocidos se le hará Glicemia
desde su ingreso por emergencia.
4. La Historia clínica a paciente ingresado se hará al llegar a sala por el Interno y/o
Residente de la sala, en horario de 8:00 a.m. a 12:00 m. de lunes a viernes o/y el de
servicio.
5. El horario de Administración de medicamento a niños (as) Hospitalizados, salvo casos
de extremas urgencia será: A) Para administración cada 6 horas a 11:00 AM, 5:00 PM,
11:00 PM y 5:00 p.m.; B) Para administración cada 8 horas a 7:00 AM, 3:00 PM y 11:00
PM y C) Para administración cada 12 horas a 11:00 AM a 11:00 PM.
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6. El horario de pase de visita por los pediatras a los pacientes Hospitalizados será de 8:00
AM a 10:00 PM de Lunes a Viernes; fin de semana y días feriados por igual.
7. Los pediatras de salas clínicas son responsables de los pacientes ingresados a sus salas en
el horario de 8:00 AM a 12:00 M de lunes a viernes.
8. Los servicios de lunes a viernes se tomaran a partir de las 12:00 m. y días feriados,
sábado y Domingo se tomaran a las 8:00 a.m.
9. El pediatra de guardia al cambiar un tratamiento a un paciente ingresado en sala, ya
seguido por el pediatra de esta, debe hacer una nota que justifique por que dicho cambio de
tratamiento.
11. Todo paciente egresado se le debe completar correctamente la parte de egreso de la hoja
de admisión y hacer una nota medica de egreso.
12. El horario de consulta matutina y vespertina será de 8:00a.m. A 11:00 a.m. y 2:00 p.m.
a 5.00 p.m.
13. El número de pacientes para ser consultado (mañana y tarde) por cada pediatra debe ser
20 pacientes, siempre que haya suficientes pacientes.
14. Toda patología que no esté incluida en este protocolo, será atendida según las normas
nacionales de atención pediátrica del Dr. Hugo Mendoza, en su última edición de la serie de
normas nacionales No. 15 de SESPAS.
15. Toda enfermedad infecciosa que no este incluida en este protocolo, será atendido según
el protocolo de atención clínica del manual de organización del departamento de
enfermedades infecciosa de la clínica infantil Dr. Robert Reíd Cabral.
16. Toda paciente con más de 3 días de ingreso sin mejoría debe ser reevaluado junto a
jefe del servicio, la infectologa y el pediatra del área.
17. El pediatra de guardia a partir de la 12.00 am, recibirá los RN de cesarías y partos de
altos riegos realizados por los obstetras de servicios. De 8.00 a 12:00 am el servicio de
perinatología es el responsable.
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Protocolo de consulta de pediatría del HRUSVP

1. Llamar al usuario con su nombre y apellido.
2. Saludar a los acompañantes.
3. Pesar al nin@s y determinar si su peso es bajo para la edad.
4. Evaluar cual es el motivo de consulta y luego evaluar según AIEPI.
5. Evaluar si hay signos de peligro en general.
6. Evaluar si hay Tos y dificultad para respirar.
7. Evaluar si hay diarrea y su estado de hidratación.
8. Evaluar si hay fiebre: Si hay determinar si hay datos de Dengue y otras enfermedad
febril como: Leptospirosis, Salmonelosis, Malaria.
9. Evaluar si hay problema de Oídos o Gargantas.
10. Verificar si hay anemia o Desnutrición.
11. Determinar si su esquema de vacunación esta completo, si no referir a
vacunación.
12. Determinar su Alimentación, si un problema corregir.
13. Tratar según sus clasificaciones.
14. Verificar si el acompañante compendio todo lo indicado.
15. Cita: a los 2, 5 o 15 días su clasificación.

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LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS PROTOCOLIZADAS

Fiebre o Enfermedad febril:
Sintomatología:
Fiebre de 37.5 grados cent. y más.
Medios diagnósticos:
Hemograma y Examen de orina.
Tratamiento:
1- Bajar la fiebre por: 1- medio físico, 2- Acetaminofén en supositorio VR, 3- Dipirona 0.5
ml IM o IV diluido lento.
2- Indicar Acetaminofén a dosis de: 10 mg x kg x dosis cada 6 horas.
3- Referir a consulta a su pediatra.
Resfriado Común: También llamado Gripe, Catarro común o Resfrió común, es la enfermedad
infecto contagiosa de origen viral más frecuente sufre el niño (a) menor de 5 años.
Sintomatología:
Rinorrea, obstrucción nasal y estornudo
Tos, dolor de Garganta, Cefalea y malestar general
Fiebre de frecuencia e intensidad muy variables.
Hay sintomatología de otros sistemas como: Dolor torácico, irritación ocular, vómitos,
Diarrea, Mialgias y dolor Abdominal.
Tratamiento: Es una enfermedad auto limitada, por lo cual básicamente se procura aliviar los
síntomas, basado en:
•
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•
•

•
•
•

Manejo ambulatorio.
Mantener vías aéreas limpia de secreciones.
Buen aporte de líquidos por vía oral.

Suavice la garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo como: Miel mas jugo de limón
mezclado a parte igual o bebida caliente y dulce.
• Acetaminofén: 10 mg por Kg. dosis cada 6 horas para la fiebre y el dolor.
• Vitamina A: suplementar con jugos de cítricos o perla de Vit. A de 50,000 Uds. 1 perla ai
día a niños de 2 meses a un año por 2 días y 4 días a mayores de año.
Nota: No usa miel de abeja en niños menores de un año.
•

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Estomatitis herpética:
Su etiología es el Herpes simples y se observa con más frecuencia en meses de otoño y verano.
Sintomatología:
Fiebre de alta intensidad.
ulceraciones circulares blancas con areola roja sobré el paladar y fauces anteriores.
Halitosis oral (mal olor oral).
Dolor en cavidad oral e imposibilidad para comer.
Tos y malestar general.
Tratamiento:
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El tratamiento se basa en el manejo de la sintomatología.
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•
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•
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Manejo ambulatorio.
Buen aporte de líquidos por vía oral
Limpieza oral con agua Bicarbonatada y un paños de tela limpio 3 o 4 veces al día
Acetaminofén: 10 mg por Kg. dosis cada 6 horas para la fiebre y el dolor.
Vitamina A: suplementar con jugos de cítricos o perla de VIT. A de 50,000 Uds. 1 perla al
Alimentación con líquidos fríos y no agrios para disminuir el malestar oral.
En caso de Moniliasis oral sobré agregada usar: Nistatina 100.000 Uds. (un gotero); Cada 6
horas oral por 7 días.

Faringitis Viral: Para saber si la faringitis es de origen viral se debe tomar en cuenta, en primer
lugar la edad. Esta se presenta en menores de 3 años usualmente. Su etiología en el 85 % de los
casos es el Adenovirus, seguido por el Herpes simples y luego el Coxsackie tipo A.
Sintomatología:
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Fiebre
Congestión y secreción nasal
Tos ligera
Gargantas hiperemicas y/o áreas esféricas blanquecinas bajo la mucosa de las Amígdalas.

En caso de Herpes simples y Coxsackie presenta: ulceraciones circulares blancas con
areola roja sobré el paladar y fauces anteriores.
• Ganglios linfáticos agradados y dolorosos.
Tratamiento: El tratamiento se basa en el manejo de la sintomatología:
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Manejo ambulatorio.
Vitamina A: suplementar con jugos de cítricos o perla de VIT. A de 50,000 Uds. 1 perla al
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Faringo-amigdalitis Estreptocócica Aguda:
Su etiología es por el Estreptococos Beta hemolítico del grupo A (Strptococcus pyogenes), puede
causar como complicación Fiebre Reumática. Los niños de 5 a 15 años de edad tienen en general
más probabilidades de tener una Faringo-amigdalitis Estreptocócica.
Sintomatología:
Fiebre de 38 grados cent. y más.
Dolor faríngeo y disfagia.
Exudado purulento sobre amígdalas.
Ganglios linfáticos grandes y dolorosos en área cervical anterior.
Malestar general, tos, vómitos, cefalea.
•
•
•
•
•

Hemograma: leucocitosis con predominio de Segmentados.
Proteína C reactiva (PCR): positiva
Antriestreptolisinas O (ASO): Titulo excede a 250 Uds.
Cultivo faríngeo: Es una buena práctica tomarlo si existe laboratorio para su
procesamiento.
Tratamiento:
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•
•
•

Manejo ambulatorio.
Penicilina Benzatinica: Sin combinación con otros tipos de penicilina.
- Niños menores de 5 años: 600.000 Uds. LA; dosis única IM profunda.
Niños mayores de 5 años: 1.200.000 Uds. LA; dosis única IM profunda.
• En caso de alergia a la penicilina usar. Azitromicina a 10 mg por kg. por dosis, una vez al día
por 5 días.
Otitis media Aguda (OMA):
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•
•
•

La Otitis media se define como una inflamación del oído medio y se clasifica en.
a- Otitis media aguda supurativa.

b- Otitis media con derrame o también denominada otitis media crónica con derrame.
Sintomatología: (En Otitis media aguda. Gérmenes más frecuente son. S. Pneumoniae, H.
Influenzae).
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Fiebre (generalmente baja), vómitos, diarrea, anorexia.
Dolor de oído.
Irritabilidad, dificultad para dormir.
Disminución auditiva.
Asociación con otros infecciones de vía respiratoria superior.
Otoscopia: Tímpano hiperemico, abombado, opaco, blanquecino o amarillento.
Supuración de oído, en caso Supurativa.
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Tratamiento:
Manejo ambulatorio.
Amoxicilina más acido Clavulanico: 90 mg por kg. por día. Divido en 2 dosis, vía oral por 7
días; o cefuroxima: 30 mg por kg. por día. Divida en 2 dosis cada 12 horas oral.
Secado del oído con mecha de tela absorbente 3 o 4 veces al día.

Otitis media supurativa crónica:
Se caracteriza por perforación persistente del tímpano.
Sintomatología:
Supuración de oído de más de 2 semanas.
Tímpano perforado.
Diminución o Perdida audición.
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Rx de Mastoides.
Cultivo de secreción y antibiograma.
Tratamiento:
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Manejo ambulatorio e interconsulta con Otorrinolaringólogo.
Antibiótico según antibiograma a dosis adecuada por 8 días., o
Gentamicina: 7 mg por Kg. por día. Divida en 2 dosis cada 12 horas IM.
O

Amikacina: 15 mg por Kg. por día. Divida en 2 dosis cada 12 horas IM.
Secado del oído con mecha de tela absorbente 3 o 4 veces al día.
Mastoiditis:
Se presenta como una complicación frecuente de la otitis media aguda teniendo como factor
causante la persistencia de la infección del oído medio.
•
•

Sintomatología:
•

Fiebre; Dolor retro auricular.

Área mastoidea inflamada y hiperemia.
Signos de otitis media con otorrea de más de 10 días de inicio.
Puede haber propulsión de oreja hacia delante.
Rx de mastoides mostrando destrucción y reabsorción ósea.
Tratamiento:
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•
•
•
•

Hospitalización.
Ampicilina. 200 mg por kg. por día. Dividida en 4 dosis cada 6 horas IV., y
Cloranfenicol: 100 por kg. por día. Dividida en 4 dosis cada 6 horas IV.
Quirúrgico por Otorrinolaringólogo: Mastoidectomia.
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NEUMONIÁS
Sintomatología:
Lactantes:
Fiebre alta, Convulsiones
Respiraciones rápidas y superficiales
Aleteo Nasal, Vómitos

Murmullo Vesicular disminuido
Niños mayores:
Fiebre alta, (con escalofrío).
Tos Superficial, seca habitualmente.
Dolor epigastrio o en fosa iliaca derecha
Facies rubicunda
Sintomatología Neurológica
Murmullo Vesicular disminuido
Estertores Crepitantes y roncos
Soplo Tubarico
Roce Pleural
Tratamiento:
A) Ambulatorio:
1-A: Antibiótico por 8 días:
-Amoxicilina a 40mg x Kg., dividida en 3 dosis orales cada 8 horas.
- o Trimetoprim-sulfa a 40mg x Kg., dividido en 2 o 3 dosis en 24 horas.

-Acetaminofén 10mg. x kg. x dosis cada 6 horas.
-Vitamina A perla (50,000 unidades) oral x 4 días.
-Puño percusión 3 veces al día.
- Referir a consulta a su pediatra.

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B) Manejo Hospitalizado:
-Canalizar con solución mixta 0.33 D-5% a 2000ml por m2sc.
-Hacer medios diagnósticos: Hemograma completo y RX de tórax PA
-Posición sémi-sentado y cuello en extensión
-Oxigeno a 3 litros por minuto según gravedad
-Acetaminofén 10mg x kg. Por dosis cada 6 horas
-Vitamina A perla (50,000 unidades) oral por 4 días
Antibiótico:
Menores de 2 meses:
-Ampicilina 200mg x kg., x días IV dividida en 4 dosis y Gentamicina 6 mg x kg., o
Amikacina a 15 mg. Por x días IV dividida en 2 dosis.
2 meses a 4 años:
-Ampicilina: 200 MG x kg., IV divida en 4 dosis cada 6 horas
Mayores de 4 años:
-Penicilina cristalina: 200,000 Uds. x kg. X día EV dividida en 4 dosis cada 6 horas.
NOTA:
En 48 a 72 horas de haber comenzado con el esquema de antibiótico, debe evaluarse la
respuesta a dicha terapia y en caso de empeoramiento agregar: Cloranfenicol a 100mg x
Kg. x día IV, dividido en 4 dosis cada 6 horas.
Broquiolitis:
Sintomatología:

-Taquipnea, Tiraje, Sibilancia, Tos, Fiebre, Irritabilidad.

-Rechazo de alimentación, cianosis
-Vómitos, aleteo nasal, intranquilidad.
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Manejo Hospitalizado:
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Canalizar con solución Mixta 0.33 D- 5% a 2000cc por M2 de S.C.
Posición semi sentado.
Oxigeno humidificado y calentado
Puño-Percusión tres veces al día.
Si hay sobre infección bacteriana: Antibiótico igual al manejo de la neumonía.
Insuficiencia cardiaca: Digitalización

 Dexametazona 0.6 a 1 mg. kg. Por día dividido en 3 dosis, por día en 3 dosis,
Nebulización: S.O.S.
Hacer medios diagnósticos: Hemograma completo y RX de tórax RA.
ASMA y/o Crisis de Broncoespasmao;
Tórax Híper-insuflado, Taquipnea
Tiraje: intercostal, subcostal, supraclavicular
Cianosis, Sudoración
Disminución del murmullo vesicular
Espiración prolongada, sibilantes
Roncos, Taquicardia
Manejo:
Estimar la severidad de cada caso (ver tabla anexa).
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Tabla No.1.Estimación de la severidad de la crisis asmática
Signos
Frecuencia
respiratoria
Frecuencia
Cardíaca
Consciencia
Disnea
Lenguaje
Uso de músculos
accesorios
Pulso paradojico
Sibilancias
Saturación de
Oxígeno
PaCO2
Pico flujo
Respiratorio

Leve
Normal

Moderada
<30/min

Grave
>30/min.

Normal

<120/min

>120/min.

Normal
Al caminar
Normal
No

Normal
Al hablar
Frases cortas
Sí, algunos

Excitado
En reposo
Palabras Cortadas
Sí, todos

< 10mmHg
Espiratoria
>95 mmHg

10-20 mmHg
Esp./ Insp.
90-95 mmHg

20-40 mmHg
ausentes
<90 mmHg

< 35mmHg
70-90%

<40 mmHg.
50-70%

>40 mmHg
<50%

Manejo de la crisis asmática leve:
Liquido abundantes vía oral
Acetaminofén si hay fiebre
Puño-percusión 3 veces al día
Orientar a la madre cuando buscar asistencia médica si empeora el cuadro.
Salbutamol en Nebulización a 0.15 mg x Kg. x dosis diluido en 3 ml de solución salina
cada 20 minuto, hasta tres aplicaciones, si es necesario.
Observar por una hora, si hay mejoría; Salbutamol oral 1mg oral cada 6 hora, en menores
de 1 año, y 2mg oral cada 6 horas en mayores de 1 año por 7 días.
Si el paciente no tuvo respuesta seguir el esquema indicado para crisis moderada.

Si mejoró referir a consulta con su pediatra.
Manejo de la crisis asmática moderada:
Manejar Ingresado con:
Canalizar con solución mixta 0.33 D-5% a 2000 ml por m2 de SC
Nebulizar con Salbutamol a 0,15mg x Kg. x dosis diluido en 3ml de solución salina cada 6
horas.
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Hidrocortisona: 5mg x Kg. dosis EV cada 6 horas o Dexamentazona 0.6 a 1 mg x Kg. x día
IV dividida en 3dosis.
Oxigeno: 3 litros x minuto.
Hemograma y Rx de tórax
Buena respuesta en 24 horas dar de alta con; Salbutamol y Prednisolona x 5 días
Manejo de la crisis asmática grave:
Ingresar a sala correspondiente. Considerar ingreso en UCI en caso muy grave.
Canalizar con solución mixta 0.33, D-5% a 2500ml por m2 de SC
Hidrocortisona: 5mg x Kg. x dosis IV cada 6 hora o Dexamentazona 0.5 a 1mg x Kg. x día
EV dividida en 3 dosis.
Aminofilina dosis: 5mg x Kg. dosis IV diluido en 50ml de solución D-5% para administrar
en 30 minuto cada 6 horas.
Sémi sentado
Hemograma y Rx de tórax
Oxigeno a 3 litro por minuto
En los casos graves se podrá utilizar la combinación de Salbutamol con Bromuro de
Ipatropium a dosis: 0.05mg x Kg. x dosis para Nebulización.
También se podrá utilizar adrenalina acuosa al 1/1000 vía subcutánea a
Dosis de: 0.01ml x Kg. x dosis cada 20 minutos (máximo 3 dosis) de no
Existir la posibilidad de utilizar la vía inhalatoria.
LARINGO TRAQUEO BRONQUITIS AGUDA (CRUP):
Sintomatología:

- Disfonía

- Tos Traqueal (Perruna)

- Estridor Laríngeo
- Taquipnea

-Taquicardia

-Retracción, Supraclavicular

- Tiraje

- Inquietud

- Ansiedad

-Cianosis

con

palidez.

Depresión

Neurológica por hipoxia e Hipercapnia.
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Medios Diagnósticos:
- Hemograma completo
- Rx de cuello AP y lateral
Manejo:
- Valor los estadios de Fordes.
VALORACIÓN DE FORDES:
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV

Fiebre, disfonía, tos traqueal (perruna).
Estridor cuando el paciente llora o es
molestado.
Estridor Laríngeo o continuo, retracción
costal inferior y tejidos blandos del cuello
(infra y sufra costal).
Signos de hipoxia y retención de Co2
Inquietud, ansiedad, palidez, sudoración y
taquipnea.
Cianosis intermitente, cianosis permanente,
paro respiratorio.

Manejo de estadio I es ambulatorio con:
- Líquido abundante vía oral.
- Tratar la fiebre con acetaminofén
- Salbutamol oral 1 mg cada 8 horas en menores de un año y 2 Mg en mayores de un año
por 7 días.
- Dexamentazona oral a 0.6 a 1 Mg x Kg. de peso dividida 3 dosis, cada 8 horas.
- Puno-Percusión 3 veces al día
- Oriental a la madre cuando buscar asistencia médica si empeora el cuadro.
- Referir a consulta a su pediatra.

El Manejo de los Estadios II, III, IV:

- Canalizar con solución mixta 0.33 D-5o a 2000 Ml por M2 S.C. o según grado de
deshidratación.
- Posición semi- sentada y cuello en extensión.
- Oxígeno a 3 litros y minutos.
-. Dexamentazona EV a 0.6 a 1 Mg x Kg. de peso dividida 3 dosis, cada 8 horas.
- Nebulización con Salbutamol cada 6 horas.
- Valorar intubación endotraqueal en los grados III y IV.
- Vigilar estado general.
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Nota: En caso de origen bacteriano agregar: Ampicilina a 200 Mg. x Kg., y Cloranfenicol a
100 mg., x Kg. cada 6 horas.
CONVULSIONES FEBRILES:
Elementos Diagnósticos:
Convulsiones generalizadas con fiebre Alta. Frecuente en niños (as) de 6 meses a
menos a 4 años, además de:
Historia familiar
Hay tendencia a repetir
EEG normal entre crisis.
Manejo:
Hospitalizar
Bajar la temperatura:
a. Por medio físico
b.

Antipiréticos

por

vía

IM

o

IV

tipo

Dipirona.

Yugular las convulsiones con: Diazepan 0.2 mg. por kg. De peso IV.
Después de pasar la convulsión: fenilhidantoina a 5 ml x kg. De peso dividido 2 dosis o
fenobarbital: 5mg por Kg. de peso oral dividido en 3 dosis, hasta los 3 años de edad.
Hacer punción lumbar, estudió del LCR en la primera crisis de convulsiones para
descartar meningitis
DENGUE:
1. Dengue sin signos de alarmas
2. Dengue con

Dengue sin signos de alarmas y sin criterios de ingreso
Dengue sin signos de alarmas y con criterios de ingreso

signos de alarmas
Dengue grave con Shock

•

Dengue grave sin Shock

•

Hígado

•

3.Dengue grave

Corazón

cerebro

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Sintomatología:

Fiebre de inició brusco que puede evolucionar de 3 a 7 días, mas 2 de los siguientes signos
y/o síntomas se debe descartar la posibilidad de un caso de Dengue sin signos de alarma.
Cefalea, Dolor retro-ocular
Artralgia y Mialgias, Erupción (Rad)
Anorexia, nauseas, vómitos y diarrea
Dolor abdominal, adenopatía generalizada.
Hemograma: Leucopenia, conteo de plaquetas normal o baja.
Criterios de Hospitalización:
Plaqueta: <100,000 mm3.
Niños menores de un ano.
Evidencia de sangrado, sin importar el No. de plaquetas.
Deterioro al estado general.
Evidencia deshidratación.
Niños Co-morbilidad: Falcemia, Cardiopatía, Asma, Diabetes, Desnutrición grave, Inmunocomprometido y otras patologías agregadas.
Problemas sociales: Domicilio lejano, padres poco confiables.
Dengue sin signos de alarma sin criterios de hospitalización:
Seguimiento ambulatorio y chequeo diario con:
Acetaminofén: 10mg x Kg. x dosis cada 4 o 6 horas.
Control térmico por medio físico.
Hidratación oral: ofreciendo líquido abundante o SRO.
Mantener alimentación oral.
Reevaluación cada 24 horas con Hemograma y plaquetas hasta 72 horas, después que
desaparezca la fiebre.
Ig G e Ig M Dengue después de los 5 días de fiebre.
Hacer gota gruesa y notificar a epidemiología.
NOTA: No usar aspirina y evitar cualquier anti-inflamatorio no esteroide (AINE), ni
la vía Intramuscular.
Signos de alarma:
Dolor abdominal intenso y sostenido.
Vómitos persistentes.
Extravasación de líquidos clínicamente detectables: edema palpebral, ascitis, derrame
pleural.

Letárgica, irritabilidad, somnolencia.
Sangrado evidente (petequias, Equimosis, sangrado en encías, epistaxis y otros).
Aumento progresivo del hematocrito y descenso progresivo de las plaquetas.

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Manejo de la Soluciones: Mixta al 0.33 5 D-5% o Lactato de Ringer según el grado de
deshidratación.
- Mantenimiento: 1500 ml por m cuadrado de SC.
- Desh. Leve: 2000 ml por m cuadrado de SC.
- Desh. Moderada: 2500 ml por m cuadrado de SC.
- Desh. Severa: 3000 ml por m cuadrado de SC.
Dengue sin signos de alarma con criterios de ingreso:
Si presenta criterios de hospitalización: El Dengue se maneja hospitalizado con:
Solución mixta al 0.33 % en D - 5 %, según el grado de Deshidratación y no tolera vía oral
agregar: Dextrosa al 50 % 40 ml por cada litro de solución.
Acetaminofén: 10 mg x Kg. x dosis cada 4 o 6 horas
Vitamina A, 1 perla de 50,000. Uds. al día x 6 días
Tratar otra patología agregada.
Ex de orina, Hemograma, plaquetas hasta 72 horas, después que desaparezca la fiebre y
gota gruesa.
Signos vitales (PA, FC, FR, Temp., diuresis, PAM y presión diferencial) C / 6 horas y
registrar.
Hacer prueba del Torniquete y registra resultado.
Vigilar los signos de alarma.
Vigilar diuresis.
Dengue con signos de alarma:
Signo y Síntomas:
Además de lo descrito en dengue sin signos de alarma, presenta:
Dolor abdominal intenso y sostenido.
Vómitos persistentes.
Extravasación de líquidos clínicamente detectables: edema palpebral, ascitis, derrame
pleural.
Letárgica, irritabilidad, somnolencia.
Sangrado evidentes.
Aumento progresivo del hematocrito y descenso progresivo de las plaquetas.
Ingresar en las salas de que funcionaran como unidades exclusivas de manejo para
Dengue con:

Solución lactato de Ringer para mantenimiento o según el estado de deshidratación, si no
tolera vía oral agregar 40 ml de dextrosa al 50 % por cada 1000 ml de solución.
Si la PAM o la presión diferencial baja (La PAM por debajo de la mínima para su edad y
sexo o la presión diferencial es 20 o menos) administre lactato de Ringer rápido a razón de:
10 a 20 ml/kg/hora, hasta restablecerlas: la PAM entre la mínima y la media para su edad y
sexo o la presión diferencial es 20 o más. Se puede repetir sin sobrecargar al niño.
17
Tratar cualquiera patología agradada.
Si la PAM o/y la presión diferencial se eleva por encima de la máxima restringir los liquido
IV.
Acetaminofén: 10 mg x Kg. x dosis cada 4 a 6 horas y/o control térmico por medio físico.
Vigilar el aumento de signos vitales como: FC, FR, PAM (este entre la mínima y la media
para su edad y sexo) o la presión diferencial.
Laboratorio: Hemograma y plaquetas diario, tipificación y Rho, Orina y IgM y IgG
Dengue después del quinto día de fiebre y gota gruesa.
Otros medios diagnósticos: Rx de Tórax PA si hay y Sonografía abdominal.
Notificar a epidemiología.
Hacer prueba del Torniquete y registra resultado.
Balance hídrico cada 6 horas.
Signos vitales: cada 2 horas: PA, PAM, Presión diferencial, FC, FR, medir diuresis horaria.
Dengue Grave:
Signo y Síntomas:
Además de lo descrito en dengue con signos de alarma, presenta:
Shock por extravasación masiva de líquidos.
Sangrado masivo.
Afectación grave de órganos: (hígado, corazón, cerebro).
Anuria: si esta deshidratado.
En caso de Dengue Grave ingreso a UCI con el siguiente manejo:
Solución lactato de Ringer mas 40 ml de Dextrosa al 50 % por cada litro según el estado de
deshidratación.

Monitoreo de los signos vitales cada hora: PA, PAM, Presión diferencial, FC, FR y diuresis
horaria.
Balance hidroeléctrico estricto y del equilibrio acido base.
Oxigeno: 3 litros x minuto.
Hemograma, plaquetas diario, Ex de orina, proteínas totales, TGO, TGP (ALT. AST).
Sonografía abdominal y Rx de Tórax según criterio medico.
18
Dengue grave con Shock:
Restablecer el volumen plasmático con lactato de Ringer (1 litro de lactato de Ringer
más 40 ml de Dextrosa al 50 %) a dosis de 20 a 40 ml/kg en una hora hasta restablecer
la PAM, presión diferencial y diuresis. Repetir la carga de líquidos cuantas veces se
presente el estado de shock sin sobrecargar al niño.
Toma de signos vitales cada 30 minutos.
Si la condición hemodinámica no mejora valorar otra condición médica co-existente.
Dengue grave sin Shock:
Si hay afectación grave de órganos:
Corazón: (fallo de bomba).
Determinar la fracción de eyección del VI con un eco - cardiograma y valorar el uso
de animas de acuerdo a resultado.
Hígado: (falla hepática).
Determinar las pruebas hepáticas y signos de daño hepático.
Cerebro: (encefalopatía).
Punción lumbar si la condición del niño lo permite. Para citoquimico y pruebas de
dengue.
Sangrado masivo:
Transfundir paquete globular a razón de: 10 ml/kg.
Si persiste sangrado hacer pruebas de coagulación: tiempo parcial protrombina y
fibrinógeno. Manejo de acuerdo a criterio medico y resultados.
Nota: Todo paciente con Dengue de más de 2 días de ingreso sin mejoría debe ser reevaluado junto a jefe del servicio, la infectologa y el pediatra del área.

Criterios para egreso:
Más de 2 días de superado el estado de choque.
Afebril por más de 24 horas sin el uso de Acetaminofén.
Hematocrito estable en las últimas 24 horas.
Plaquetas sobre 100,000 por mm3.
Diuresis adecuadas.
Mejoría clínica visible: retorno del apetito, ausencia de dificultad respiratoria.
19
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA: EDA
DESHIDRATACIÓN CON GRAVE, CON o SIN CHOQUE
Dos o más de los siguientes signos o síntomas:
Letargia o inconsciencia.
No puede beber mal.
Ojos muy húmdidos.
Signo de pliegue cutáneo:
La piel vuelve muy lentamente a estado anterior (más de dos segundos).
Oliguria o anuria.
Taquipnea.
Taquicardia
Fontanela muy hundida (menores de 1 años).
Manejos:
Manejar ingresado con:
Administrar Plan C: 100 ml de lactato de Ringer por Kg. de peso en 3 horas.
Luego solución mixta 0.33, D-5% a 2500ml por m2 de SC para 24 horas.
Medios diagnósticos: Hemograma, Ex de orina, carpológico.
Evaluar la posibilidad otras patologías como: otitis, infecciones bact.vías urinarias.
Protozoariasis y darle tratamiento:
1- Inf. bacteriana: Ampicilina a 200 mg x kg. dividida c/6 horas.
2- Otitis y inf.vías urinarias: Ampicilina a 200 mg x kg. dividida c/6 horas y
Gentamicina 6 mg x kg. dividida c/12 horas.
3- Protozoariasis: Metronidazol a 30 mg x kg dividida c/8 o 12 horas.
Si hay vómitos: Tratar con Dramidon: 1 ml IV diluido lento SOS.

Tratar la fiebre si la hay con Acetaminofén: 10 mg x Kg. x dosis cada 6 horas.
Dieta líquida y/o suave a tolerar.
Nota: En Caso de Cólera agregar antibiótico, según este esquema:
Azitromicina: 20 mg por kg. de peso. Dosis única.
Coprocultivo: para cólera atreves de Salud pública: DPS Duarte.

20
DESHIDRATACIÓN MODERADA:
Manejar ingresado con:
Solución mixta 0.33, D-5% a 2000 ml por m2 de SC para 24 horas.
Medios diagnósticos: Hemograma, Ex de orina, carpológico.
Evaluar la posibilidad otras patologías como: otitis, infecciones bact.vías urinarias.
Protozoariasis y darle tratamiento:
1- Inf. bacteriana: Ampicilina a 200 mg x kg. dividida c/6 horas.
2- Otitis y inf.vías urinarias: Ampicilina a 200 mg x kg. dividida c/6 horas y
Gentamicina 6 mg x kg. dividida c/12 horas.
3- Protozoariasis: Metronidazol a 30 mg x kg dividida c/8 o 12 horas.
Si hay vómitos: Tratar con Dramidon: 1 ml IV diluido lento SOS.
Tratar la fiebre si la hay con Acetaminofén: 10 mg x Kg. x dosis cada 6 horas.
Dieta líquida y/o suave a tolerar.
DESHIDRATACIÓN LEVE DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN:
Paciente que sólo presenta unos signos leves o síntomas o no presenta ningún signo o
síntomas de deshidratación:
Manejo:
Manejo ambulatorio: Administración plan A:
a. Dar SRO y más líquido casero.
b. Mantener la alimentación.
c. Enseñar a la madre a volver inmediatamente si el paciente empeora.
d. Si hay vómitos: Tratar con Dramidon: 1 ml IV diluido lento SOS.
e. Tratar la fiebre si la hay con Acetaminofén: 10 mg x Kg. x dosis cada 6 horas

f. Referir a consulta a su pediatra.

Infección de vías urinarias: IVU

Común e niños mas particular en menores de un año del sexo femenino. Proliferación de
gérmenes, habitualmente bacterias en cualquier punto del tracto urinario.
21

Sintomatología:
Signos específicos:
• Dolor abdominal
• Disuria
• Poliuria
• Enuresis ( en niños que no se orinaba durante la noche)
Signos no específicos:
• Vomitos
• Fiebre
• Irritabilidad
• Detención del crecimiento

Infección Urinaria Alta (pielonefritis)
•
•
•
•
•
•
•
•

-Se refiere a la localización de la infección en el parénquima renal
-Fiebre alta
-Escalofríos
-Dolor en región lumbo - sacra
-Dolor abdominal difuso
-Disuria (en menor proporción)
-Polaquiuria (en menor proporción)
-Hematuria (habitualmente microscópica)

Infección Urinaria Baja (cistitis)
•
•
•
•

-Disuria
-Polaquiuria
-Dolor supra púbico
-Ardor

• Examen de orina: muestra limpia, fresca no centrifugada, los casos de IVU muestran > 5
GB x campo.
• Hemograma.

•

Uro cultivo: muestra limpia del chorro de orina, en las lactantes punción supra púbica, en
la línea media por encima del pubis.
• Sonografía abdominal: Sexo femenino, varones si es a repetición la IVU.
Tratamiento:
Ambulatorio: Con
• Amoxicilina + acido Clavulanico: 40 mg x kg x día divido en 3 dosis. En 8 días.
Hospitalizado: En caso de fiebre alta, Vomitos y deshidratación.
• Ampicilina: 200 mg x kg. x día divido en 4 dosis y Gentamicina 6 mg. X kg. x día divido en 2
dosis. Vía EV ambos.
22
• Tratar la fiebre con acetaminofén y/o medio físico.
• Solución mixta o.33 en D 5 % según el grado de deshidratación.

GLOMERULONEFRITIS AGUDA
ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS:
Historia previa de: amigdalitis, escarlatina, piodermitis, edema de inicio peri
orbitario, luego en el dorso de los pies, manos y signos de híper volemia como:


Disnea



Taquicardia



Estertores pulmonares básales



Hepatomegalia



Ingurgitación yugular



Hipertensión Arterial



Oliguria Oscura: colar agua de café o coca cola.



Convulsiones



Insuficiencia cardíaca

Laboratorio:


Orina



Urea y Creatinina



Hemograma



Eritro, P.C.R. ,ASO.

Manejo:



Hospitalizar con reposo; sin solución. Canalizar con una mariposita.



Dieta baja en sal y restricción líquido



Penicilina Benzatinica:
Menores de 5 años 600,000 Uds. dosis única IM
Mayores de 5 años 1, 200,000 UD dosis única IM.



Furosemida: 5 mg por Kg. de peso. Dosis inicial, repetir a las 4 horas si no hay mejoría
de T. A. y Diuresis. Furosemida para mantenimiento: 1 a 2 mg. por kg. De peso
dividida 2 o 3 dosis oral o EV.
23



Nifedipina: 0.25 mg. por kg. De peso dividido en 2 dosis oral. Si no mejora la TA con
la Furosemida.



Medir diuresis en 24 horas.



Control diario de peso.



TA cada 6 horas.

SINDROME NEFRÓTICO:
ELEMENTOS DIAGNÓSTICO:
1. Edema que tiende a generalizarse (Anasarca).
2. Derrame en cavidades serosas.
3. Proteinuria marcada
4. Hipoalbuminemia
5. Hiperlipidernia e Hipercolesterolemia.
6. IgM elevada
7. IgG Baja.
Laboratorio:


Hemograma



Orina



Urea y Creatinina



Triglicéridos - Colesterol



Proteínas totales.

Manejo:

1. Reposo
2. Dieta Hiposódica
3. Prednisona: 2 mg por Kg. de peso o 60 mg por M2* de SC. Al disminuir la proteinuria
dar la Prednisona a la mitad de la dosis, pero ínter diaria por 6 meses, comenzando
entonces a reducirla durante 2 a 3 semanas hasta descontinuarla.
4. Tratar la infecciones agregadas como de vías urinarias, respiratoria.
5. No usar diuréticos desde la emergencia.

24
POLITRAUMATIZADOS:
Elementos Diagnósticos:
Pacientes con historia de dos o más área con traumas.
Medios Diagnósticos:


Hemograma, Tipo y Rh y Orina



Radiografías de áreas traumatizadas



Sonografía abdominal



TAC.

Manejo:
1. Mantener vías aéreas permeables.
2. Inmovilización de área de traumas y/o fracturas.
3. Canalización con sol. mixta 0.33 D-5% si no hay shock, si hay shock sol. Lactato
de Ringer.
4. En contusión cerebral: Dexamentazona: 1 mg por Kg. de peso dividida en 4 dosis EV.
5. Antibióticos: penicilina cristalina 100,000 Uds. por kg. de peso dividida en 4 horas EV.
6. Prevención del tétano: pacientes no vacunados: gammaglobulina humana 250 UD IM y
pacientes vacunados: refuerzo de Toxoide tetánico (0.5ml).
7. En caso de contusión y/o trauma craneal severo indicar TAC y también agregada
Cloranfenicol a 100 Mg por kg. de peso dividido en 4 dosis.
8. En caso de trauma abdominal cerrado: Sonografía abdominal.

9.

Analgésicos usar Diclofenac por vía IM , V R:
Menores de 5 años: 12.5 mg. c/ 8 horas
Mayores de 5 años: 25 mg. c/ 8 horas

10. Vigilar sangrado con Hematocrito seriado, Estado General.
11. Valoración del grado coma.

25

Tabla 1: Escala de coma de Glasgow (modificada para niños y lactantes):

Evaluación

Niño

Lactante

score

Apertura ocular

-Espontánea

-Espontánea

4

-Por estímulo verbal

-Por estimulo verbal

3

-Por dolor

-Por dolor

2

-Sin apertura

-Sin apertura

1

-orientada o apropiada

-sonríe o reconoce a su
madre

5

Respuesta verbal

-confusa
-palabras inapropiadas
-sonidos incomprensibles
-sin respuesta

-llanto inmotivado
-llanto al dolor
- quejido al dolor
-sin respuesta

Respuesta motora

-obedece ordenes
-localiza el dolor
- retira al dolor
-decortica (flexión)
-descerebra (extensión)
-fláccido

Glasgow leve entre 13-15

•

Glasgow grave menos de 9

Glasgow moderado entre 9-12

3
2
1

- movimientos espontáneos 6
o con motivo
-retira al tocarlo
-retira al dolor
-decortica (flexión)
-descerebra (extensión)
-fláccido

Los resultados son los mismos que en el caso de los adultos:

•
•

4

5
4
3
2
1

El Niño Quemado:
1. Determinar la extensión del área quemada (ver gráfico anexo).
2. Clasificar en quemadura menor o mayor.

26

Cálculo del % de superficie quemada*
Parte del

R.N.

3 años

6 años

12 años

cuerpo
Cabeza
18%
15 %
12 %
6%
Tronco
40%
40%
40%
38%
Exts. Sups.
16%
16%
16%
18%
Exts. Infs.
26%
29%
32%
38%
*Los porcentajes se refieren a la parte anterior y posterior.
Quemadura Menor:
- Superficie corporal (SC) menos de 10%.
- Edad entre 6 a 35 años.
- No hay historia de enfermedades crónicas o severas.
- No hay lesiones en: cara, manos, pies, periné, articulaciones y no lesión en forma
circunferencia.
- No lesión eléctrica o química
- Familiares capaces de manejar herida.
- No sospecha de abuso y/o negligencia.
Quemadura Mayor:
- S.C. Mayor 10%
- Edad menores de 6 años o mayores de 35 años.
- Historia de enfermedades crónicas o severas.
- Hay lesión en: cara, manos, pies, periné, articulaciones, y en forma de circunferencias.

- Lesiones eléctricas o químicas.
- Familiares incapaces de manejar herida.
- Sospecha de abuso y/o negligencia.
Manejo de las Quemaduras Menores:
-Seguimiento ambulatorio.
- Lavado dos veces al día por familiares.
- Uso tópico de sulfadiazina de plata (argentica).
27
- Prevención del Tétano: pacientes no vacunado: glammaglobina humana 250 UD IM.
Paciente vacunado: Refuerzo de toxoide Tetánico (0.5 ml).
- Vitamina A: 50,000 UD al día x 4 días.
- Buen aporte de líquido por vía oral.
Manejo de las Quemaduras Mayores:
- Canalizar con lactato de Ringer en Dextrosa al 5%: 4ml x % SCQ y peso en kg. Solo
considerar la SCQ hasta 50%.
- Sonda de Folie: monitorear diuresis para mantener en 1ml x Kg. x hora.
- Dar la mitad de la solución en las primeras 8 horas a partir de la hora de producirse la
quemadura y la segunda mitad en las 16 horas subsecuentes.
- Analgésico por vía EV: Butil Bromuro de Hioscina a 0.5 ml SOS.
- Antibióticos: usar penicilina cristalina a 200, 000 Uds. x kg., para 24 horas
- Prevención del Tétano: igual a quemadura menor (ver).
- Mantener al paciente caliente.
- Elevar las manos y brazos quemados sobre el nivel del tórax (con 3 almohadas).
- Laboratorio: hacer hemograma, tipo y Rh, orina, urea, Creatinina, gases arteriales, si hay
exposición o inhalación de gases o tóxicos, Rx de tórax por inhalación de gases o trauma.
- Evaluar por cirugía general y/o cirujano plástico.
- Cura diaria y aplicar sulfadiazina de plata (agentica).
- Asegurar ventilación pulmonar en quemadura con aspiración de tóxicos o químicos.
- Oxígeno 3 litros y minutos en caso de trastornos respiratorio por exposición a tóxicos o
químicos.
Nota: SQC = Superficie Corporal Quemada.

SESPPIS o SEPTICEMIA:
ELEMENTOS DIAGNÓSTICO:
Con uno o más de los siguientes signos y síntomas:
Letargia o inocencia.
No puede beber o tomar el seno.
Convulsiones.
Vomita todo.
Fiebre o hipotermia.
Dos o más focos infecciosos.
28
Laboratorio:
Hemograma, Tip y Rh.
Plaquetas, glicemia.
P.C.R., Eritro.
Orina.
P.L. por pediatra.
L. C.R.
Manejo:
1. Medidas Generales.
2. Solución mixta 0.33 D-5%: según el grado de deshidratación x m2* de SC para 24
horas.
3. Ampicilina: 200 mg por Kg. de pesos IV dividido en 4 dosis.
4. Gentamicina: 7 mg por Kg. o Amikacina a 15 mg por kg de peso, dividido en 2 dosis
IV.
5. Seguir por pediatra.
6. Control térmico por medio físico y/o Acetaminofén a 10 mg x kg por dosis c/ 6 horas.
7. Abrigar o cubrir en caso de hipotermia.
8. Vigilar de cerca.

29

BIBIIOGRAFÍA
1. González S., N, Torales T., A; Gómez, B.D. Insectología clínica pediátrica. Mc Gran
Hill. Interamericana, México, Séptima edición, Oct. del 2005.2. Mendoza, Hugo Dr.: Normas de atención pediátrica. Quinta edición. Serie de Normas
Nacionales No.15, 2003. Primera edición, SESPAS, R.D.
3. Kumate J. y Cols: Manual de Insectología Clínica, Méndez editores, México.
Reimpresión, 1999.
4. Benguigui, J y Cols; Infecciones Respiratoria en Niños. Serie HCHALEP-1. OPS, OMS
Washington Enero del 1997.
5. SESPAS, OPS: Dengue y Dengue hemorrágico diagnóstico y tratamiento. Santo
Domingo, R.D., 2010.
6. Diagnostico y tratamiento de enfermedades prevalentes graves de la infancia. OPSOMS, UNICEF, AIEPI, SESPAS. Primera adaptación de Rep. Dominicana.
7. SESPAS: Normas Nacionales de atención del Niño de o a 5 años. Series Normas
Nacionales, No. 1, 1998.
8. OPS-OMS: Manual de Tratamiento de la Diarrea. Serie Paltex No.13.1987.
9. OPS-OMS; SESPAS: Curso Clínico de Atención Integrada de las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia, ALEPI, 1997.
10. Unidad de quemados Pearl F. Ort.: Manejo de Emergencia del Paciente quemado adulto
y pediátrico, Santo Domingo, RD.

30

ÍNDICE
Págs.
Personal médico del departamento………………………………………………………1
Disposiciones Generales del Servicio………………………………………………2,3,4
Enfermedad febril………………………………………………………………………..5
Resfriado común…………………………………………………………………………4
Estomatitis herpética…………………………………………………………………….5
Faringitis Viral…..………………………………………………………………………5
Faringitis-amigdalitis estreptocócica aguda……………………………………………6
Otitis media aguda (OMA)……………………………………………………..……..6,7
Otitis media supurativa crónica…………………………………………………………7
Mastoiditis………………………………………………………………………………7
Neumonías……………………………………………………………………………..8,9
Broquiolitis……………………………………………………………………………9,10
Asma y Crisis de Bronco espasmo……………………………………………….10,11,12
Laringotraqueo Bronquitis……………………………………………………….12, 13,14
Convulsiones Febriles…………………………………………………………………..14
Dengue……………………………………………………………………14, 15, 16, 17,18
EDA y Deshidratación…………………………………………………………….....19,20
Infecciona de vías urinarias………………………………………………………20, 21,22
Glomérulo nefritis Aguda…………………………………………………………….22, 23
Síndrome Nefrótico……………………………………………………………………...23

Poli-traumatizados........................................................................................................24,25
Niños Quemados: Manejo………………………………………………….….......25,26,27
Sepsis o Septicemia………………………………………………………………......27,28
Bibliografías………………………………………………………………………..........29

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