1. Menstruación
Se define menstruación como la pérdida de sangre transvaginal desde el
útero que sigue un ritmo mas o menos regular, que suele aparecer a partir
de los 10-14 años de edad y dura hasta la menopausia
La menstruación representa el inicio del ciclo sexual femenino o ciclo
menstrual, es el resultado del desprendimiento de la capa del endometrio,
siendo la causa más directa del dicho desprendimiento la destrucción del
cuerpo amarrillo (lúteo) y de su producción de estrógenos y progesterona.
Fisiología del ciclo menstrual
Durante el ciclo menstrual normal, hay producción cíclica ordenada de
hormonas y proliferación paralela de la túnica interior del útero como
preparación para que se implante el embrión. Los trastornos del ciclo
menstrual y, de manera semejante, los de la fisiología menstrual pueden
ocasionar diversos estados patológicos, entre ellos esterilidad, aborto
recurrente y lesiones malignas.

2. Variaciones hormonales, ováricas y uterinas
durante el ciclo menstrual normal
1-Al principio de cada ciclo menstrual las concentraciones de esteroides
gonadales son bajas, y han estado disminuyendo desde la fase final de la
fase lutea del ciclo anterior.
2- Al perderse el cuerpo luteo, empiezan a incrementarse las
concentraciones de FSH y se recluta una cohorte de folículos en
crecimiento. Cada uno de esto folículos secreta cantidades cada vez
mayores de estrógenos conforme crecen para llegar a la fase folicular. Esta
a su vez, es el estimulo para la proliferación endometrial uterina.
3- Las concentraciones crecientes de estrógenos producen
retroalimentación negativa sobre la secreción hipofisiaria de FSH, que
empieza a desvanecerse hacia el punto medio de la fase folicular. A la
inversa, la producción de LH se estimula al principio por la secreción de
estrógeno durante toda la fase folicular.
4- Al final de la fase folicular (justo antes de la ovulación) se encuentran
receptores de LH inducidos por la FSH en las células granulosas y, al recibir
la estimulación de la LH, modulan la secreción de progesterona.
5- Después de un grado suficiente de estimulación estrógeno, se
desencadena la fase rápida de secreción de LH por la hipófisis, que es la
causa más directa de la ovulación que se produce 24 a 36 horas mas tarde.
La ovulación anuncia la transición hacia las fases luteínica y secretora.

3. 6- Disminuye la concentración de estrógenos durante el principio de la fase
luteínica como continuación de un proceso que se inicia justo antes de la
ovulación, y prosigue hasta la parte media de la fase luteínica, momento en
el cual empieza a incrementarse dicha concentración de nuevo como
resultado de secreción del cuerpo lúteo.
7- Las concentraciones de progesterona se incrementan de manera
precipitada después de la ovulación y se pueden utilizar como posible signo
de que ésta ha ocurrido.
8- las concentraciones tanto de estrógeno como de progesterona se
conservan altas durante toda la vida del cuerpo lúteo y a continuación se
desvanecen cuando pierde este último, y por tanto establecen la etapa para
el siguiente ciclo.
Fase Proliferativa
Por consenso general, el primer día de la hemorragia vaginal se denomina
primer día del ciclo menstrual. Después de la menstruación, la decidua basal
está compuesta por glándulas primordiales y estroma denso escaso en su
localización adyacente al miometrio. La fase proliferativa se caracteriza
por crecimiento mitótico progresivo de la decidua funcional como
preparación para que se implante el embrión en respuesta a las
concentraciones circulantes crecientes de estrógenos. El cambio
predominante que se observa durante esta época es la evolución de las
glándulas endometriales al principio rectas, estrechas y cortas para
convertirse en elementos más largos y tortuosos.

4. Fase secretora
Durante el ciclo típico de 28 días, la ovulación se produce en el día 14. En
plazo de 48 a 72 horas después de ocurrida la ovulación, el inicio de la
secreción de progesterona produce un cambio en el aspecto histológico del
endometrio hacia la fase secretora, denominada así por la presencia de
productos secretores eosinofilos ricos en proteínas en la luz glandular. En
contraste con la fase proliferativa, la fase secretora del ciclo menstrual se
caracteriza por los efectos celulares de la progesterona además de los
producidos por los estrógenos.
Durante la fase secretora, las glándulas endometriales forman vacuolas que
contienen glucógeno y que son positivas a la coloración peryódica ácida de
Schiff. Estas vacuolas aparecen primero a nivel subnuclear (hacia el día 16
del ciclo), y a continuación progresan hacia la luz glandular.
Los núcleos se pueden ver en la porción media de las células hacia el día 17
del ciclo, y por ultimo experimentan secreción apocrina hacia la luz glandular
entre los días 19 y 20 del ciclo. Durante los días sexto y séptimo después de
la ovulación, la actividad secretora de las glándulas es máxima y el
endometrio se encuentra preparado a nivel óptimo para la implantación del
blastocito.
El estroma de la fase secretora se conserva sin cambios desde el punto de
vista histológico hacia el séptimo día subsecuente a la ovulación, momento
en el que empieza a incrementarse de manera progresiva en edema. A la vez
que hay edema máximo del estroma durante la fase secretora tardía, las

5. arterias espirales se vuelven claramente visibles y, a continuación, aumentan
de longitud y se enrollan de progresivo durante el resto de la fase
secretora. Hacia el día 24 es visible un tipo de coloración eosinofila,
conocido como formación de manguitos en el estroma perivascular. Esta
característica de coloración del estroma edematoso se denomina
seudodecidual a causa de su semejanza con el tipo que ocurre durante el
embarazo.
Cerca de dos días antes de la menstruación, hay un momento impresionante
en el número de linfocitos polimorfonucleares que emigran desde el sistema
vascular. Esta infiltración leucocitica anuncia el colapso del estroma
endometrial y el inicio del flujo menstrual.
Origen de la sangre menstrual.
La sangre menstrual es de origen tanto venoso como arterial, pero este
último es cuantitativamente más abundante que el venoso. La hemorragia
endometrial parece iniciarse por rotura de una arteriola de una arteria
espiral con formación subsiguiente de un hematoma. En ocasiones, no
obstante, la hemorragia ocurre por escurrimiento a través de una arteria
espiral. Cuando se forma un hematoma, el endometrio superficial se
distiende y después se rompe. A continuación aparecen fisuras en las capas
funcionales adyacentes y se desprende sangre así como fragmentos de
tejido de diversos tamaños. Si bien hay algunas autolisis, como regla se
pueden identificar fragmentos de endometrio en sangre menstrual
recolectada de la vagina. La hemorragia se detiene cuando las arteriolas se
constriñen otra vez. Los cambios que acompañan a la necrosis tisular parcial

6. también sirven para sellar las puntas de los vasos. A menudo solo se
conserva el endotelio de la porción superficial.
La superficie del endometrio se restablece por crecimiento de las
prolongaciones o collares que se forman desde los extremos libres
invertidos de las glándulas uterinas. Esas falanges aumentan de diámetro
muy rápido y la continuidad del epitelio se restablece por fusión de los
bordes de esas hojas celulares delgadas en migración.
La menstruación se debe a la caída brusca de los estrógenos y sobretodos,
de las progesteronas al final del ciclo ovario menstrual. El primer efecto es
la disminución de la estimulación de las células endometriales por estas dos
hormonas, seguida por la rápida involución del propio endometrio a un
espesor aproximado del 65% del inicial. Después, en las 24 horas que
preceder al comienzo de la menstruación, los tortuosos vasos sanguíneo que
riegan las capas musculares del endometrio sufren un vasoespamo, quizás a
causas de algún efecto de la involución, como la liberación de una sustancia
vasoconstrictoras, quizás una de las prostaglandinas de tipo vasoconstrictor
que abunda en ese momento.
El vasoespamo, la disminución de nutrientes del endometrio y la pérdida de
la estimulación hormonal provocan una necrosis incipiente del endometrio,
sobre todo de los vasos sanguíneos, como consecuencia, en primer lugar
escapa sangre al estracto vascular del endometrio y las áreas hemorrágicas
se extienden con rapidez a lo largo de un periodo de 24 a 36 horas.
De manera gradual, las capas externa neurótica del endometrio se separan
del útero en esta zona de hemorragia hasta que, unas 48 horas después del

7. comienzo de la menstruación, todas las capas superficiales del endometrio
se han descamado. La masa de tejido descamado y de sangre en la cavidad
uterina, mas los efectos contráctiles de las prostaglandinas u otras
sustancia del endometrio en degeracion, inician las contracciones uterinas
que expulsan el contenido uterino.
Al desaparecer los esteroides sexuales, hay un espamo profundo de las
arterias espirales, y de manera simultánea se produce desintegración de los
lisosomas y liberación de enzimas proteoliticas, que promueven en mayor
grado aun la destrucción del tejido local. A continuación se desprende esta
capa del endometrio.
Durante todo el ciclo menstrual se produce prostaglandina, y su
concentración mas alta ocurre durante la menstruación.
Fechas de los cambios del endometrio
La naturaleza precisa de los cambios histológicos que se producen en el
endometrio secretor en relación con la fase rápida de secreción de LH
permita la normalidad del desarrollo endometrial.
Menstruación normal
La duración media de la menstruación de 4.7 días; 89% de los ciclos duran
sietes días o menos. La perdida promedio de sangre por ciclo es de 35 ml, y
el componente principal de la secreción menstrual es el tejido endometrial,

8. el cual después del 7 días de haber comenzado la menstruación el
endometrio ya se ha reepitelizado.
El líquido menstrual es, en general, incoagulable, por que junto con el
material neurótico endometrial se libera una fibrinolisina. Sin embargo, si el
sangrado procedente de la superficie uterina es excesivo, la cantidad de
fibrinolisina puede ser insuficiente para evitar la coagulación. La presencia
de coagulo durante la menstruación es a menudo un signo de patología
uterina.
Durantes los primeros anos que siguen a la menarquia se produce la
transición entre los ciclos anovulatorios y los ovulatorios. estas es el
resultado de la llamada maduración del eje hipotálamo hipófisis- ovario, que
se caracteriza por mecanismo retroalimentación positiva en los cuales la
concentración creciente de estrógenos desencadenan una fase rápida de
secreción de hormona Luteinizante y ovulación.
La mayoría de las adolescentes experimenta ciclos ovulatorios hacia el
final de su secundo anos menstrual, aunque la mayor parte de los ciclos
(incluso los anovulatorios) se encuentran dentro del limite estrecho de
21-42 días.
Los ciclos que duran más de 42 días, los que duran menos de 21 y la
hemorragia que dura más de 7 días debe considerarse suceso
extraordinario, en particular después de los dos primeros anos de haberse
iniciado la menarquia.

9. Intervalo entre menstruación.
El intervalo con el que se repite la menstruación se considera de 28 días,
pero hay variación considerable en general entre las mujeres, así como en la
duración de los ciclos de una de ellas en especial. La variación notoria de los
intervalos entre los ciclos menstruales no necesariamente indica
fecundidad.
Síntomas en cada fase
Estos son algunos de los síntomas más frecuentes atendiendo a la fase en la
que se encuentre el ciclo menstrual:
Fase de preovulación (días posteriores)
Sensación de plenitud, de energías renovadas y fuerza
Fase de ovulación (unas dos semanas después)
Dolor punzante en un lado de la parte baja del vientre
Aumento de la secreción vaginal (flujo)
Fase de postovulación (unos días)
Es la fase más prolija en cambios físicos y también psíquicos, hasta el punto
que algunas mujeres pueden sufrir el Síndrome Premenstrual. Los síntomas
más comunes en la postovulación son un sentimiento de tristeza y
melancolía, falta de concentración, hinchazón en el bajo vientre y aumento
de la grasa en piel y cabellos.

10. Síntomas propios de la menstruación:
Dolores en el bajo vientre (parecidos a los retortijones)
Dolor de espalda y piernas
Mareos
Náuseas y vómitos
Diarrea
Leucorrea durante la menstruación
Durante la menstruación se liberan ingentes cantidades de leucocitos a la
vez que el material neurótico y la sangre. Es probable que algunas sustancias
liberadas por la necrosis endometrial provoque esta salida de leucocitos.
Como resultado de la presencia de tantos leucocitos y posiblemente por
otros factores, el útero es muy resistente a la infección durante la
menstruación, incluso aunque las superficies endometriales estén
desnudadas.
Trastornos de la regularidad menstrual
Oligomenorrea:
Ocurre cuando una mujer tiene menstruación escasa o períodos
infrecuentes, a pesar de haber estado menstruando hace tiempo y no estar
embarazada.

11. También se puede considerar como una alteración del ciclo menstrual que
dura más de lo normal, de lo habitual, de tal forma que la mujer menstrúa
con intervalos de 36 a 90 días.
Es importante que aclarar que en la oligomenorrea la duración de la
menstruación y la cantidad de sangre que pierde la mujer son normales.
Causas de oligomenorrea:
Síndrome de Ovarios Poliquísticos.
Endometriosis: crecimiento excesivo del endometrio, que puede extenderse
fuera del útero.
Alteraciones en la hipófisis
Hiperprolactinemia: exceso de prolactina en sangre.
Alteraciones en la glándula tiroides.
Otras causas como lesiones, traumatismos, enfermedades de la sangre,
obesidad.
Uso de medicamentos.
Cambios en la dieta, peso, ejercicio.
Estrés psíquico y/o físico.
Diagnostico de la Oligomenorrea:
A) Temperatura basal: el ascenso térmico se produce en forma tardía, con
la fase lútea de duración normal.
B) Mensuración de progesterona plasmática: se mide la progesterona
plasmática en forma seriada, en los distintos días del ciclo, observándose en

12. las oligomenorreas un aumento después del día 20ª del ciclo, y también sirve
para el diagnóstico de ovulación.
C) Se puede realizar una biopsia de endometrio: puede encontrarse un
endometrio de la primera fase del ciclo, en días del ciclo menstrual en que
esta capa del útero tendría que tener los cambios de la fase progestacional.
Polimenorrea
Es un trastorno de la menstruación que provoca ciclos muy frecuentes, con
un intervalo menor de 25 días entre uno y otro
Causas de la polimenorrea :
Estrés: los nervios, la tensión y el estrés pueden alterar los ciclos
menstruales, haciendo que éstos se hagan más cortos o más largos.
Ovarios poliquísticos: es un desajuste hormonal que causa que los ovarios
liberen más de un folículo en cada ciclo. Uno de ellos madura y se convierte
en un óvulo, pero el resto se queda en reposo, creando una especie de
quistes alrededor de los ovarios.
Alteraciones hormonales: cualquier cambio en los niveles de ciertas
hormonas (progesterona, hormona luteinizante, estrógenos) puede cambiar
la duración de los ciclos menstruales de una persona.

13. Adenomas: Es un benigno de la hipófisis que altera los niveles de ciertas
hormonas, normalmente de la prolactina, alterando la duración de la
menstruación y provocando galactorrea.
Amenorrea
Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruación de
menstruación hacia los 16 años de edad en presencia de caracteres sexuales
secundarios normales.
Amenorrea secundaria: se define en la mayoría de los estudios como la
ausencia de sangrado durante más de 3 meses en una mujer que ha tenido
menstruaciones previamente. Sin embargo, la interrupción abrupta del
patrón de sangrado tiene un significado clínico diferente que la presencia de
sangrado intermitente en ciclos de 3 meses.
Trastornos de la cantidad de flujo sanguíneo
Menorragia o hipermenorrea:
Menstruaciones regulares, pero excesivas en cantidad o duración (mayor de
7 días). Dada la dificultad para precisar la cantidad de volumen menstrual,
se considera que éste es excesivo cuando presenta coágulos o cuando es
causa de anemia ferropriva.
 Etiologías frecuentes de menorragia son:

14. Miomatosis uterina
Presencia de dispositivo intrauterino
Adenomiosis
Pólipos endometriales
Hiperplasia endometrial
Trastornos de coagulación.
Hipomenorrea
Menstruaciones regulares muy escasas o de 1 día de duración. Esto es
posible de observar en casos de daño endometrial, como son las sinequias
uterinas y tuberculosis endometrial.
Debemos destacar que en los dos trastornos menstruales precedentes se
mantiene la ciclicidad y regularidad.
Metrorragia
Sangrado uterino excesivo y extemporáneo, es decir, en momentos del ciclo
que no corresponden a la menstruación. Puede ser disfuncional (originada en
un trastorno de la secreción de esteroides sexuales que se asocia a
anovulación) u orgánica.
Las metrorragias de origen orgánico pueden deberse a patología del
embarazo (abortos, placenta previa), a patología endometrial (hiperplasia o
cáncer de endometrio) y, con menos frecuencia, a patología miometrial.
Existe también la posibilidad de sangrado extemporáneo en caso de
patología del cuello uterino (cervicitis, neoplasia) o de patología vaginal
(vaginitis, cuerpos extraños).

15. Menometrorragia
Es un desorden que provoca la pérdida de sangre o hemorragia
uterina abundante proveniente de los órganos genitales femeninos; puede
presentarse al mismo tiempo que la menstruación, pero continúa cuando esta
ya se ha acabado a intervalos irregulares.
Las causas de esta hemorragia abundante pueden ser muy variadas:
infecciones, pólipos, tumores, ingesta de algunos fármacos, placenta
previa en el embarazo.

16. Bibliografía
• Ginecologia de Novak Edicion No. 13
Jonathan S. Berek
• Obstetricia de Williams Edicion No.22
Cunningham, Leveno, Hauth, Gilstrap, Bloom, Wenstrom