1. TRAUMA
De manera general puede ser descrito como una lesión o agresión a una
determinada parte anatómica.
TRAUMA CRÁNEO-ENCEFÁLICO (TCE)
Se define como cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido
craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido
por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.
El TCE es una de las principales causas de morbilidad y morbimortalidad en
personas menores de 30 años de edad, con mayor frecuencia en los países
occidentales. Afecta mayormente el género masculino.
Se consideran la primera causa de pérdida de conocimiento (incluyendo desde
la conmoción cerebral hasta las diferentes fases del coma) en la población
general, así como también el factor etiológico más frecuente de epilepsia entre
los 18-35 años de edad.
Etiología o causas de los traumatismos craneoencefálicos
Los factores etiológicos varían considerablemente con la demografía local y la
proximidad a las grandes carreteras.
A continuación se resumen las principales causas:
o Accidentes de tráfico: son la causa más frecuente de
traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de
los ocupantes del vehículo, peatones, motociclistas y ciclistas.
o Las caídas: son la segunda causa más frecuente.
o Las lesiones por arma de fuego: constituyen una causa mayor
de lesión penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44%
de las anomalías craneales en algunas series.
o Trauma con objeto contundente: Tales como bates, garrotes,
pedradas, entre otros.
o Heridas por armas blancas: Incluyen navajas, cuchillos, entre
otros.
EVALUACIÓN INICAL DEL TCE
El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad,
es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracraneales
que precisen cirugía urgente.

2. El pronóstico y tratamiento del TCE dependen de la extensión y del tipo
patológico de lesión encefálica. La exploración clínica debe delimitar la causa,
el tipo, la localización y la extensión de la lesión. Es prioritario en el TCE
asegurar una adecuada ventilación, oxigenación y estado circulatorio. Ya que
todo paciente que llega o es trasladado al servicio de Urgencias tras sufrir un
TCE debe ser catalogado con bajo, moderado o alto riesgo de tener una lesión
intracraneal.
Hasta que se demuestre lo contrario, ante un TCE debe considerarse que
existe lesión cervical, y por lo tanto el manejo del enfermo comprenderá la
inmovilización de la columna cervical y maniobras que prevengan daño a este
nivel.
Hay que tener en cuenta que el organismo responde con hipertensión y
bradicardia ante un aumento de la presión intracraneal. Por tanto la
combinación de hipertensión arterial progresiva, bradipnea y bradicardia es
sugestiva de aumento súbito de presión intracraneal, que puede requerir
intervención quirúrgica urgente.
Es prioritaria la detección precoz de la hipertensión intracraneal (HIC) y su
tratamiento adecuado, sobre el diagnóstico exacto de las diferentes lesiones
intracraneales, que se abordará una vez superado los problemas que
amenazan la vida del paciente.
Lo primero es asegurarse de que ha existido TCE y que la violencia del mismo
justifica la clínica del enfermo y la realización de otros estudios, básicos que
nos confirmaran la gravedad de la lesión.
Se han de interrogar siempre los testigos, para conocer lo que paso y la
evolución del paciente, valorar el grado de conciencia y actual del paciente
mediante la conocida Glasgow Coma Scale (GCS), introducida en 1,974 por
Jennett y Teasdale y modificada dos años más tarde, permite clasificar a los
pacientes con TCE de acuerdo a un sistema de puntuación (de 3 a 15).
La Glasgow Coma Scale, se trata de una escala de uso general, que se
emplea Para hacer una aproximación del nivel de conciencia de los pacientes
que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE).
La GCS, evalúa tres parámetros clínicos independientes, que son :
• Apertura de los ojos
• Respuesta motora
• Respuesta verbal
Apertura de los ojos
o De forma espontánea . . . .. . .. . . 4
o Tras una orden verbal. . . . . .. . . .3
o Al estímulo doloroso. .. . .. . . . . . 2
o No los abre. . . . . . . .. . . . . ... . . . 1
Mejor respuesta motora es la más objetiva y a la que se le ha otorgado el
valor pronostico máximo.

3. o Obedece la orden . . . . . . . . . . . . 6
o Localiza el estímulo . . . . . .. . . . 5
o Retira . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 4
o Flexión anormal . . . . . . . . . . .. . .3
o Extensión . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 2
o Ninguna . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . 1
Respuesta verbal
o Orientado. . . . . . . . . . . . .. . . . . . 5
o Conversación confusa. . . . . . . . .4
o Palabras inapropiadas. . . . . . . . .3
o Sonidos incomprensibles . . . . . .2
o Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Se consideran
• TCE leves: 14 - 15 puntos.
• TCE moderados: De 9 a 13 puntos.
• TCE graves: Igual inferior a 8 puntos.
También se debe valorar si existe o no la presencia de convulsiones, y
antecedentes neurológicos en el enfermo.
En la exploración se deben valorar los signos vitales de manera constante, la
presencia de heridas, la presencia de hematomas periorbitarios/retrooculares.
Se debe realizar una exploración neurológica completa que incluya pares
craneales, con especial atención a las pupilas considerando de estas; tamaño,
forma, reactividad, simetría; y las extremidades evaluando; fuerza, tono y ROT.
La exploración general, debe descartar otras causas de alteración del nivel de
consciencia como: metabólicas, hemodinámicas, ingestión de drogas o alcohol.
Independientemente de otras valoraciones, algunos autores consideran que un
individuo padece una lesión craneoencefálica grave si presenta cualquiera de
los siguientes signos:
• Anisocoria.
• Déficit motor lateralizado.
• Lesión abierta de cráneo.
• Déficit neurológico.
• Fractura deprimida de la bóveda craneal.
PRUEBAS RADIOGRÁFICAS
El papel principal de las imágenes en el traumatismo craneoencefálico esta en
el diagnostico rápido de la extensión de la lesión traumática para su adecuado
manejo.

4. El examen radiográfico del paciente que ha sufrido un traumatismo de la
cabeza debe comenzarse con la inspección de la bóveda craneal siempre
inicialmente mediante la Radiografía simple de cráneo: esta tiene cierta
limitación para detectar lesiones intracraneales por lo que se requiere de otras
técnicas en el manejo de los pacientes con TCE.
La radiografía de cráneo es de utilidad en la identificación de lesiones
penetrantes, fracturas con hundimiento, y en la localización de objetos
metálicos o de cristal. No se deben ordenar su realización rutinariamente en
pacientes con TCE menores.
Algunos clínicos recomiendan la realización de radiografía simple de cráneo en
los niños dada la mayor detección de fracturas de cráneo, en especial en los
casos de fracturas con hundimiento y compuestas.
Cabe destacar que las fracturas suponen un traumatismo importante, pero
puede haber una grave lesión cerebral sin fractura del cráneo. El
desplazamiento de la glándula pineal calcificada indica una acción masiva
unilateral.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE CRÁNEO (TAC DE CRÁNEO)
La TAC de cráneo es la técnica de elección en el diagnóstico de las lesiones
asociadas a los TCE.
Este método es de utilidad para la detección de las lesiones que requieren
atención quirúrgica inmediata, y por lo general se le realiza a los pacientes de
riesgo moderado y elevado.
La TAC es excelente para efectuar la evaluación del cerebro y de las lesiones
óseas de la cara y cráneo. Sin embargo este método tiene cierta limitación en
el caso de traumas leves o moderados hiperagudos (menos de 30 min.),
pacientes con anemia severa o coagulación intravascular diseminada (CID) en
quienes las hemorragias pueden no ser hiperdensas, lo cual limita su adecuada
identificación.
LA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Es otro método que resulta superior a la TAC en la evaluación de la región
infratemporal, subfrontal y fosa posterior, lo mismo que para clasificar los tipos
de hemorragia y estudiar las lesiones penetrantes con compromiso axonal
difuso, dado que logra una evaluación multiplanal, con mejor caracterización
del tejido craneal y de la evolución de los hematomas.
Además se puede complementar con angioresonancia para el estudio vascular
adecuado.
LA ECOENCEFALOGRAFÍA
Es un método que permite determinar si el III ventrículo mantiene su posición
normal en la linea media.

5. Para la adecuada evaluación de las imágenes en el TCE es necesario estar
familiarizado no solo con el tipo de lesiones que se pueden presentar, sino
también con las características de cada una de ellas de acuerdo con su
localización y evolución en el tiempo.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
TRAUMATISMO VERTEBRAL
Inicialmente, en los pacientes con sospecha de traumatismo vertebral, se
obtienen radiografías simples de la columna. En el traumatismo de columna
cervical deben realizarse las siguientes proyecciones: AP, Lateral, con la boca
abierta y oblicua. Si no se visualizan los siete cuerpos cervicales, se obtiene
una proyección del nadador con una ligera sobreexposición para visualizar la
parte inferior de la columna cervical, si esto no resulta se recomienda una TAC.
El hecho de utilizar TAC, cuando existen dudas permite identificar
características que no son visibles con radiografías simples. Anadir las
proyecciones en flexión y extensión ayuda a determinar una posible
inestabilidad segmentaria post-traumática.
En las radiografías simples no puede excluirse lesiones de tejidos blandos o
ligamentos. Si los síntomas del paciente requieren un estudio adicional, se
aconseja la RM de la columna cervical como método preferido para la
evaluación de tejidos blandos, ligamentos, y herniaciones discales. En lo que
respecta a la TAC no se utiliza para la evaluación de tejidos blandos y
ligamentos, pero es de elección en la evaluación de afectación ósea, evalúa
conducto vertebral, arco vertebral, incluidas las carillas articulares. Los datos
de la TAC, pueden reformatearse, lo que da excelentes proyecciones laterales,
coronales y oblicuas que pueden colaborar en el estudio de las fracturas
complejas.
La radiografía simple, la TC, y la RM desempeñan un papel esencial en la
evaluación de la lesión vertebral. Para estudiar la medula espinal, la RM es
claramente superior, ya que permite observar toda la medula espinal y
anomalías como la contusión, la transección y el edema medular. Así como
también, ofrece información sobre los productos sanguíneos, la afectación del
conducto y la presión o efecto de masa sobre la medula.
TRAUMATISMO CRANEAL
Para el traumatismo relacionado con el encéfalo y el cráneo, la TAC es el
método preferido y eso porque consta de las siguientes características:
• Fácil disponibilidad y Rápida
• Compatibilidad: Al contrario que la RM, los dispositivos de apoyo
vital pueden llevarse con seguridad a la sala de TAC.
• Evaluación de la hemorragia aguda y las lesiones óseas: Es
excelente para la detección de hemorragia subaracnoidea y
hemorragia parenquimatosa aguda.

6. • Evaluación de la lesión vertebral: El traumatismo óseo agudo
de la columna así como la afectación del conjunto vertebral es
fácil de ver con la TAC, no obstante la evaluación de la afectación
de los tejidos blandos adyacentes se ve mejor con la RM.
LIMITACIONES DEL USO DE LA TAC EN TRAUMATISMOS CRANEALES:
• Los artefactos por endurecimiento del haz secundario del hueso limitan
el uso de la TAC para visualizar el tejido del SNC de la fosa posterior, el
tronco del encéfalo y las regiones cercanas al hueso, es decir las
regiones frontal y temporal.
• La TAC ofrece un menor contraste de tejidos blandos en comparación
con la RM. Con esta última se observan claramente las contusiones no
hemorrágicas, las lesiones con desgarros sutiles de la sustancia blanca,
las disecciones y oclusiones vasculares y las lesiones de la medula
espinal.
• La RM tiene capacidad multiplanar , imágenes directas en tres
dimensiones,(es decir, axial, sagital y coronal).Mientras que la TAC está
limitada por las imágenes directas en el plan axial.
• Las estructuras vasculares se ven mal sin el uso de agentes de
contrastes yodados. En pacientes con un TCE agudo no es necesario
visualizar estas estructuras, sin embargo si es necesario, el análisis de
la lesión vascular se necesitara de una angiografía con RM (ARM) o una
angiografía convencional.
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LAS FRACTURAS
CRANEALES.
o TCE sin fractura craneal.
Es el tipo de TCE más frecuente, siendo generalmente de carácter banal, sobre
todo si no se acompaña de pérdida de conciencia transitoria y alteraciones
neurológicas en la exploración inicial.
o TCE con fractura craneal asociada.
Que incluye los siguientes tipos de fracturas:
• Fractura lineal.
Su importancia reside en la lesión cerebral subyacente. Aquellas fracturas
lineales que crucen surcos vasculares arteriales o líneas de unión óseas deben
hacer sospechar la posibilidad de hemorragia epidural, contusión y colecciones
extra-axiales. Representa el 80% de las fracturas craneales.
En la Radiografía simple de cráneo las fracturas lineales se diferencian de las
impresiones vasculares porque son rectilíneas, no se ramifican, tienen un
grosor delgado y uniforme en todo su trayecto y por su localización. Su
hallazgo en la RX simple supone la realización inmediata de una TAC, para
evaluar lesiones intracraneales asociadas.
No requieren tratamiento específico, pero si observación para el paciente.

7. • Fractura con hundimiento.
Es aquella en la que existe una depresión de un fragmento óseo del grosor del
cráneo. En la que la tabla externa se hunde por debajo del límite anatómico de
la tabla interna.
Pueden ser: simple o cerrada, cuando el cuero cabelludo que cubre la
fractura permanece intacto, compuesta o abierta, cuando el cuero cabelludo
está lacerado. Pueden asociarse a laceración de la duramadre, que constituye
una puerta de entrada para las infecciones.
Aunque pueden diagnosticarse en la Rx simple de cráneo, la TAC craneal es
la prueba diagnóstica de elección, ya que permite determinar el grado de
hundimiento y la existencia de lesiones intracraneales asociadas.
En general, requieren cirugía para elevar el fragmento hundido. Si son abiertas,
debe extirparse este fragmento óseo y se realizará una craneoplastia diferida,
que suele realizarse varios meses después, para reducir el riesgo de
infecciones intracraneales que puedan aparecer.
• Fractura compuesta
Es toda fractura craneal en comunicación con una laceración del cuero
cabelludo, senos paranasales, celdas mastoideas o cavidad del oído medio. En
este caso, hay que desbridar la herida y administrar tratamiento antibiótico para
prevenir osteomielitis e infecciones del cuero cabelludo (más frecuentemente
por Staphylococcus aureus.
• Fracturas de la base del cráneo
Las fracturas de la base del cráneo (fracturas basilares) se sospechan cuando
un paciente que ha sufrido un TCE presenta determinados signos exploratorios:
hemotímpano, equimosis retroauricular (signo de Battle), equimosis
periorbitaria (signo de mapache), lesión de pares craneales que discurren por
la base (anosmia por lesión del I par craneal en las fracturas frontoetmoidales,
lesión del VII y VIII par en las de peñasco y del VI par en las de clivus) y, con
menos frecuencia (aunque diagnósticas), otorrea o rinorrea licuorales o
hemáticas.
En la base de cráneo, los sitios más frecuentes de fractura o puntos débiles
son: techo orbitario, base de fosa craneal y media, lámina etmoidal y cavidad
timpánica.
Las fracturas de la base del cráneo son difíciles de evidencial en la Rx simple,
por lo que la prueba radiológica de elección es la TC craneal con ventana ósea.
Un signo indirecto es la presencia de aire intracraneal (pneumoencéfalo).
Existen ciertas proyecciones Rx clásicas, ahora en desuso, para diagnosticar
fracturas
de peñasco estas son: Schüller para las longitudinales y Stenvers para las
transversales.

8. • Fractura diastasica o diastatica
Son aquellas en que el trazo de fractura coincide con una sutura craneal.
Son más frecuentes en niños pequeños (menores de 3 años).en adultos
pueden presentar problemas para una adecuada remodelación.
• Fractura creciente o evolutiva.
Son típicas de niños, y se caracterizan porque la fractura desgarra la
duramadre, permitiendo que la aracnoides se hernie en la línea de fractura, de
modo que las pulsaciones de LCR la van agrandando progresivamente. Se
llaman también quistes leptomeníngeos postraumáticos y requieren cirugía
para cerrar el defecto meníngeo.
• Fractura en Ping Pong
En lactantes, por la plasticidad del cráneo, los hundimientos cerrados suelen
producir este tipo de fractura característica en tallo verde. En ausencia de daño
parenquimatoso, la reparación quirúrgica suele ser necesaria solamente en las
frontales por motivos estéticos (en otras localizaciones, suelen desaparecer
con el crecimiento).
Clasificación de los TCE según la OMS:
Fracturas de cráneo:
o Fracturas de la bóveda.
o Fracturas de la base.
o Fracturas de los huesos de la cara.
o Otras y las fracturas inclasificables.
o Múltiples fracturas que afectan al cráneo o a la cara con otros huesos.
Lesión intracraneal (excluyendo las que se acompañan de fractura):
o Conmoción.
o Laceración cerebral y contusión.
o Hemorragia subaracnoidea, subdural y extradural.
o Hemorragias intracraneales postraumáticas
Inespecíficas.
o Lesión intracraneal de naturaleza inespecífica.
Clasificación del Trauma Cráneo-Encefalico (Traumatic Coma Data Bank)
Esta clasificación se basa en los hallazgos en la primera tomografía
computerizada (TAC) tras el TCE.
Divide a los pacientes en 6 categorías:

9. o Lesión difusa tipo I: Ausencia de patología intracraneal visible en TAC
cerebral (TAC normal).
o Lesión difusa II: En este grupo observamos:
o Cisternas perimesencefálicas presentes y sin alteraciones.
 El desplazamiento de la línea media es de 0-5mm, si lo hay.
 En esta categoría pueden existir lesiones focales: Hiperdensidad
o densidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25 c.c.).
 También es aceptable encontrar fragmentos óseos o cuerpos
extraños.
Una característica relevante de este grupo de lesiones detectadas son
pequeñas contusiones corticales aisladas, una contusión en el tronco
encefálico, múltiples lesiones, hemorrágicas, petequiales, formando parte de
una lesión axonal difusa.
o Lesión difusa III: "swelling": En esta categoría se incluyen aquellos
pacientes en los cuales:
 Las cisternas perimesencefálicas están comprimidas o ausentes.
 El desplazamiento de la línea media es de 0-5 mm.
 No deben existir lesiones hiperdensas o de densidad mixta con
Volumen superior a los 25 c.c.
A pesar que esta categoría está clasificada como "swelling cerebral" o
inflamación, aquí se refiere a la turgencia cerebral por aumento de sangre
intravascular. En esta categoría lo que predomina es el edema, que no es más
que el aumento de volumen (líquido, y no sangre, intra o extracelular).
o Lesión difusa IV: Desplazamiento: En esta categoría se incluyen
aquellos pacientes en los cuales:
 La desviación de la línea media es superior a 5 mm.
 Lesiones focales (Hiperdensidad o Densidad mixta menor de 25
c.c.)
o Toda lesión evacuada quirúrgicamente.
o Lesión mayor de 25 ml no evacuada quirúrgicamente.
Clasificación de la Lesión Y Fisiopatología
El impacto mecánico origina la degeneración neuronal mediante tres
mecanismos básicos:

10. o Mecanismo lesional primario
Es el responsable de la denominada lesión primaria, o sea de aquellas
lesiones nerviosas y vasculares producidas inmediatamente por la agresión
biomecánica. Su importancia está en relación con la magnitud del impacto y
sus complicaciones inmediatas.
Lesiones resultantes de la agresión primaria tenemos:
• Fracturas craneales.
• Contusiones.
• Efecto de masa
• Hemorragia intra y extraparenquimatosa
• Edema cerebral
• Laceraciones.
• Hematomas intracerebrales.
• Lesión axonal difusa.
o Mecanismo lesional secundario.
En los traumatismos cerrados, el impacto de las fuerzas se produce en las
zonas donde el cráneo se pone en contacto directamente con el encéfalo,
pudiendo producir lesiones en la zona de impacto (lesión por golpe) y en la
zona diametralmente opuesta (lesión por contragolpe).
En los traumatismos penetrantes se le añade la lesión directa del objeto
Penetrante y la posible infección causada por material contaminante.
Lesiones resultantes de la agresión secundaria son:
• Hipotensión arterial.
• Hipercapnia.
• Hipoxemia.
• Hipertermia.
• Hipoglucemia e hiperglucemia.
• Acidosis.
• Hiponatremia.
• Anemia.
• Hipertensión intracraneal.
• Hematoma cerebral tardío.
• Edema cerebral.
• Hiperemia cerebral.
• Convulsiones.
• Vasoespasmo.
• Disección carotídea.
o Mecanismo lesional terciario.
Engloban una serie de procesos neuroquímicos y fisiopatológicos complejos,
con posibilidad de retroalimentación positiva entre sí, que se inician
inmediatamente tras el TCE, y continúan generándose en las horas siguientes
e incluso en los primeros días. Hay que resaltar que nuevos daños cerebrales

11. secundarios como herniación, descenso de la PPC, etc., pueden activar de
nuevo a estos mediadores.
El TCE de manera general puede ser abierto o cerrado. se considera TCE
cerrado si la duramadre permanece intacta, TCE abierto si la duramadre
está perforada por una fractura o por la entrada de un cuerpo extraño.
El TCE cerrado incluye al TCE extracerebral (extra-axial) y al TCE
intracerebral (intra-axial). El TCE extracereral o extra-axial comprende al
hematoma epidural (HED), hematoma subdural (HSD) y hemorragia
subaracnoidea (HSA). TCE intracerebral o intra-axial incluye a la
contusión/edema y hemorragia intracerebral (hematoma intraparenquimatoso).
El TCE abierto comprende la inclusión de aire (neumatocele y neumoencéfalo).
Traumas penetrantes de cabeza y cuello
Con cualquier tipo de herida penetrante hay riesgo de lesión de las estructuras
vitales. En el cerebro el daño del tejido nervioso es deletéreo para las funciones
normales.
la lesión de los vasos del cuello y el cerebro lleva a disecciones, hemorragia
aguda y pseudoaneurismas con hemorragias tardías.
La TC es el método diagnostico más eficaz para el manejo urgente de estos
pacientes. Esta ayuda a determinar si el paciente es quirúrgico, la presencia y
cantidad de cuerpos extraños, la presencia o no de aire (neumoencefalo).
En los pacientes con sospecha de lesión vascular la Angiografia o la angio
TC3D es imperativo.
Perdida de líquido cefalorraquídeo (LCR)
Esta ocurre en un 6% de los pacientes con TCE agudo,la Rinorrea y la Otorrea
se observan con igual frecuencia.generalmente la Rinorrea se debe a la
fractura del esfenoides o del etmoides, y cesa expontaneamente en el 80% de
los casos, la otorrea cesa en el 97% de los pacientes.
COMPLICACIONES DEL TCE
Conmoción cerebral.
Es la lesión traumática cerebral más frecuente y de menor trascendencia.
Se define como una alteración del nivel de conciencia, transitoria y de duración
variable, como consecuencia de un traumatismo no penetrante provocado en el
cerebro. Se pueden producir diversas alteraciones en el comportamiento del
paciente, amnesia del episodio, incoordinación, etc., los cuales se recuperan en
un tiempo variable y generalmente, breve. No se ha comprobado ningún tipo de
alteración anatomopatológica ni radiológica en el encéfalo.
Contusión cortical aguda

12. Esta describe una lesión directa sufrida por el encéfalo.se ve en forma de áreas
de aumento de la atenuación (densidad), comparada con la sustancia gris
normal. La TC es el estudio de elección en la contusión hemorrágica aguda.
Siendo mejor para la contusión no hemorrágica y las lesiones por cizallamiento
que afectan a la sustancia gris la RM.
Hematoma extradural o epidural
Es una colección de sangre entre el cráneo y la duramadre.
Aparecen en un 1-3% de los traumatismos craneales. Son más comunes en la
segunda y tercera década, sobre todo en varones. Su causa más frecuente son
los accidentes de tráfico, con fractura del hueso temporal (90% de los casos)
El 85% de los casos son de origen arterial, principalmente por desgarro de la
arteria meníngea media tras una fractura temporal.
Neurología y Neurocirugía
En frecuencia le siguen los de localización frontal y de fosa posterior.
La presentación clínica clásica es pérdida de conciencia seguida de un período
de lucidez (intervalo lúcido). Posteriormente se produce un deterioro
neurológico de rápida evolución, en general debido a herniación inicial por el
importante efecto de masa de la colección hemática. Sin embargo, menos del
30% se presenta con la secuencia completa (con frecuencia, no hay pérdida de
conciencia inicial o la hay sin intervalo lúcido posterior).
El diagnóstico se realiza mediante TC, que demuestra una imagen
hiperdensa por debajo de la tabla interna del cráneo con morfología de “lente
biconvexa”, que comprime el parénquima cerebral subyacente (efecto de
masa). Los hematomas crónicos son hipodensos , se realzan con el medio de
contraste intravenoso, y casi siempre son cóncavos. En la RM,las hemorragias
extra-axiales tienen presentación diferente de acuerdo con el intervalo entre el
traumatismo y el examen,en estados agudos se observa hipointensas en T2, e
isointensas en T1.luego de varios días son hiperintensas en T1 y continúan
siendo hipointensas en T2.
La mayoría precisan evacuación quirúrgica urgente por craneotomía.
La mortalidad con tratamiento precoz es de aproximadamente 10%.En la
mayoría de los casos existe fractura lineal o con hundimiento y raramente
calcifican.
Hematoma subdural
Resulta de un TCE severo, suele ser consecuencia de una hemorragia venosa
causada por la rotura de la venas puente corticales o una laceración del
parénquima cerebral.son mas frecuentes que los epidurales.
Se localizan preferentes en la convexidad frontoparietal. Se clasifican en
función del tiempo de evolución desde el impacto en agudos (primera semana

13. del traumatismo), subagudos (entre los 15 y 21 dias) y crónicos (a partir de los
21 dias).
Hematoma subdural agudo. Supone una de las lesiones traumáticas con
mayor morbimortalidad (50-90% a pesar de la cirugía). Generalmente la
magnitud del impacto es mayor que en el hematoma epidural y suele
acompañarse de daño del parénquima subyacente, por lo que tienen peor
pronóstico. Cursan con deterioro neurológico de rápida evolución. Se
diagnostica en la TC por una imagen hiperdensa en forma de «semiluna», y por
lo general es plano convexo. Se recomienda la utilización de antiepilépticos por
el riesgo de crisis epiléticas precoces. El tratamiento requiere la evacuación
quirúrgica urgente por craneotomía.
Hematoma subdural subagudo. Suelen ser isodensos con el parénquima
cerebral, aunque rara vez es preciso recurrir a la RM para su diagnostico.
Hematoma subdural crónico. Aparece sobre todo en pacientes de edad
avanzada y alcohólicos crónicos, que suelen presentar cierto grado de atrofia
cerebral (con el consecuente aumento del espacio subdural), y en pacientes
anticoagulados.
Los síntomas y signos del hematoma subdural crónico son muy heterogéneos,
y pueden simular la clínica de otras entidades como un accidente vascular
cerebral, tumores, encefalopatías metabólicas, demencia o psicosis.
En la TC cerebral son hipodensos (densidad líquido), también en forma de
“semiluna”, este puede calcificarse y dar asi la imagen característica en la
radiografia simple.
Contusión cerebral hemorrágica.
Son lesiones necrótico-hemorrágicas intraparenquimatosas traumáticas
(hiperdensas en la TC) cuya localización más frecuente es el lóbulo frontal
(polo y superficie orbitaria), la porción anterobasal del lóbulo temporal y el polo
occipital, zonas más sensibles al daño por contragolpe ocasionado por el
movimiento brusco del encéfalo dentro de la caja craneana, ya que se golpean
contra rebordes óseos.
La indicación quirúrgica dependerá de su localización, tamaño y estado
neurológico del enfermo.
Coagulo sanguíneo epidural
El desplazamiento hacia dentro, de una arteria meníngea dural o del seno
venoso, constituye el signo angiografico de referencia de un coagulo epidural.
Estos coágulos se identifican generalmente por la pérdida de sustancia de
contraste procedente de la arteria, simulando así un aneurisma.
Coagulo cerebral
Son frecuentes después de un grave traumatismo craneal, estas lesiones se
manifiestan por una tumoración avascular que desplaza arterias y venas, sin
ningún otro cambio característico. En la zona de fractura, con laceración

14. cerebral, también se observa espasmo y corto circuito del medio de contraste,
que se manifiesta por repleción precoz de las venas regionales.
Lesión axonal difusa.
Es una lesión primaria del parénquima cerebral que se produce en pacientes
que sufren un TCE con mecanismo rotacional de aceleración-deceleración.
Anatomopatológicamente se detectan lesiones difusas en los axones. Produce
un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia, sin que haya en el TC
cerebral una lesión que justifique el cuadro. En ocasiones, se evidencia en esta
prueba de imagen hemorragias puntiformes a nivel de cuerpo calloso, unión
corticosubcortical cerebral y porción dorsolateral del tronco encefálico.
Hemorragia subaracnoideo aguda
Esta se produce por debajo de la capa intyerna de la aracnoides y por encima
de la superficie cortical cubierta por la piamadre. En un traumatismo estas
lesiones suelen deberse al paso de sangre desde el espacio subdural al
espacio subaracnoideo.
Lesión vascular
Las arterias carótida interna y las vertebrales proporcionan el mayor aporte
sanguíneo al encéfalo, por lo que un TCE que afecte estos vasos provocara
una lesión isquémica grave al parénquima encefálico. En el momento agudo de
la lesión la RM es idónea como estudio no invasivo de los vasos extra e intra
craneales.
En la lesión de carótida pueden observarse aneurismas en su porción cervical y
generalmente cursan como asintomáticos.
Neumoencéfalo.
Se define como la existencia de aire intracraneal. Es más frecuente en
fracturas en las que se implican también los senos paranasales (frontal o
etmoidal), incluidas las fracturas de la base del cráneo, o en fracturas de la
convexidad con desgarro dural.
Puede observarse en la RX de cráneo, pero es de elección la TC craneal. Si no
ejerce efecto de masa, sólo requiere observación, pero cuando se trata de un
neumoencéfalo a tensión, es necesaria la evacuación urgente, como si se
tratara de un hematoma intracraneal.
seudoaneurismas
Aparecen como resultado de una lesión de la pared vascular que provoca la
ruptura de la pared del vaso.
Higroma Subdural
Son colecciones dentro del espacio subdural con características similares a las
del LCR, es secundario a un evento traumatico o un proceso de degradación
del hematoma subdural.

15. Herniaciones Cerebrales
Entre las lesiones secundarias al TCE sobresalen las herniaciones cerebrales.
Las herniaciones representan el desplazamiento de estructuras cerebrales
desde su compartimento habitual hasta compartimentos contiguos. La hoz del
cerebro, el tentorio y el foramen magnum, son los elementos frontera a través
de los cuales se producen dichos desplazamientos.
La TC nos permite evaluar algunos factores de riesgo para el cerebro que se
sobreañaden a la propia lesión primaria, así; cambios en el volumen cerebral
tras el trauma, representan un indicador precoz de hipertensión endocraneal y
el desplazamiento de estructuras cerebrales como consecuencia del mismo
pueden inducir al desarrollo de zonas isquémicas o infartos cerebrales.
Los tipos de hernia encefálica son: uncal; subfalcina; central transtentorial
ascendente y descendente; transalar o transesfenoidal ascendente y
descendente; y tonsilar (amigdalina).
Hipertensión intracraneal
Entre las causas de lesión secundaria de origen intracraneal, la más frecuente
y que determina peor pronóstico es la hipertensión intracraneal. El aumento de
la PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia
cerebral difusa por descenso de la PPC. La isquemia se considera en la
actualidad la lesión secundaria de origen intracraneal más grave ya sea
provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presión arterial media.
Vasoespamo Cerebral
Causado por la hemorragia subaracnoidea postraumática y más fácil de
detectar gracias a las técnicas de Doppler transcraneal, que es considerado
como un indicador precoz y fiable de vasoespasmo. Se detecta generalmente a
las 48 horas tras el traumatismo y alcanza su máxima intensidad al séptimo
día. Si coexiste con una PPC < 70 mmHg puede provocar un infarto cerebral.
Convulsiones
Más frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el momento del
accidente.
Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando son prolongadas
pueden inducir hipertensión intracraneal, en base a un aumento del flujo
sanguíneo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno.
Edema Cerebral
Presente en la fase más aguda del TCE, produce un aumento de la PIC, y se
trata de una respuesta inespecífica a muchos tipos de lesiones, pudiendo ser
focal o difuso.

16. Aneurismas
Es una protrusión en la pared del vaso que aparece en bifurcaciones u
orígenes de una rama.
Las lesiones arteriales por fracturas de la base del cráneo pueden llegar a
producir un aneurisma traumático o una fistula carotideocavernosa.
Ictus
Puede ser resultado de un traumatismo, se debe a una oclusión aguda de un
vaso cortical o subcortical. Los hallazgos radiológicos que presentan la mayoría
son alteraciones mentales y déficit neurológico focal, relacionado con el tejido
isquémico afectado. Inicialmente se realiza el estudio de la imagen que
comienza con una TAC sin contraste.tambien se puede observar tumefacción
del encéfalo, como se ve por la pérdida de los surcos corticales y el efecto de
masa.
La TAC generalmente se utiliza para el DX de los Ictus corticales , por su parte
la RM puede detectar señales anormales en la región de isquemia pasada tan
solo 6 horas.
Acv Isquémico Y Acv Hemorrágico
El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que
irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto
puede suceder de dos maneras:
• Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo
cual se denomina trombo. Si bloquea la arteria completamente, se
denomina un accidente cerebrovascular trombótico.
• Un coágulo se puede desprender de alguna parte en el cuerpo y viajar
hasta el cerebro para bloquear una arteria más pequeña. Esto se
denomina embolia y causa un accidente cerebrovascular embólico
El A.C.V. hemorrágico es mucho más grave, ya que se produce por la ruptura
de una arteria. Esto es producido por un traumatismo o por una dilatación
localizada de un vaso sanguíneo que provoca una hemorragia que afecta al
cerebro o a sus envolturas, ya sea por un tumor sanguíneo, tal como el
aneurisma cerebral, o por malformaciones arteriovenosas.
Diferencias entre un ACV isquémico y un ACV hemorrágico
ACV hemorragico y ACV trombotico, se diferencia por que el hemorrágico
produce una imagen hiperdensa (blanca) y el trombotico una imagen hipodensa
(gris).
El hiperdenso delimita la afección del ACV hemorrágico. Puede afectarse la
arteria cerebral media, al estriada o sino la talamoestriada.
Se ve blanco por lo componentes de la sangre, la hemoglobina, hemosiderina.
Los tromboticos se producen por un trombo-embolo que se deposita en un sitio,
no hay sangre y aparece la isquemia y comienza a morirse el cerebro y va a

17. quedar una cavidad llamada poro encefálica que cuando se reduce el volumen
se llena de liquido.
ABSCESO
Un absceso es un acumulo de pus delimitado. La formación de un absceso
cerebral, producto de un traumatismo puede deberse a la evolución de un
proceso infeccioso dentro del tejido encefálico. La etiología más frecuente es la
infección bacteriana.
Los Hallazgos Radiologicos: La TC y la RM son idoneas para demostrar la
gruesa corteza de realce asociada con el anillo del absceso.La RM, ofrece
información acerca de la presencia de abscesos menores y multiples y
generalmente ofrece mejores proyecciones de áreas difíciles de ver con la
TAC, como el lóbulo temporal y las regiones subfrontales.
Cabe destacar que los tumores cerebrales y supracerebrales pueden producir
lesiones a nivel del agujero de Monrow, estos son los craneofaringiomas,
tumores que se calcifican y se ven mejor en tomografía axial computarizada.
Indicaciones en el momento de la de alta.
o El enfermo es enviado a su domicilio para observación; es decir, al darle el
alta no le aseguramos que no pueda empeorar en su domicilio, sino que
dada la exploración y las pruebas efectuadas, la posibilidad de que
aparezca un empeoramiento son mínimas, pero existen.
o Es normal que el paciente presente cefalea, que puede durar hasta 24-48
horas y es de intensidad leve.
o Es imprescindible el reposo domiciliario, al menos 48 horas.
o Debe seguir una dieta blanda.
o Lo más importante es valorar la evolución temporal del enfermo
COMPLICACIONES Y SECUELAS DEL NEUROTRAUMA CENTRAL
Las secuelas de un TCE, pueden ser:
1) Infecciones tardías en traumatismos abiertos (meningitis postraumática
recurrente, empiema, absceso, tromboflebitis, laberintitis purulenta).
2) Fístula de líquido cefalorraquídeo.
3) Crisis epilépticas postraumáticas.
4) Fístula carótido-cavernosa. Más frecuente en traumatismos de la base o
penetrantes. También puede aparecer de manera espontánea.
Se produce por rotura parcial del sifón carotídeo dentro del seno cavernoso y
cursa con exoftalmos unilateral o bilateral pulsátil, soplo audible por el propio

18. enfermo dentro de la cabeza (suele ser el síntoma inicial), quemosis conjuntival
importante y, a veces, lesión de pares craneales oculomotores (más frecuente
del VI par, que es el único localizado en el interior del seno cavernoso) o de las
ramas trigeminales del seno cavernoso (1ª y 2ª). El diagnóstico se confirma por
angiografía y el tratamiento de elección es la embolización, que debe realizarse
en las de alto flujo o si existen alteraciones visuales.
5) Síndrome postraumático. Aparece típicamente días o meses después de
traumatismos craneoencefálicos leves, y cursa con cefaleas muy variadas,
mareos, irritabilidad, ansiedad, déficit de concentración o síntomas
pseudopsicóticos, con exploración neurológica generalmente normal.
6) Hidrocefalia postraumática. Este cuadro se caracteriza por la triada de
Hakim-Adams. Un 4% de los traumatismos craneoencefálicos graves pueden
complicarse con este tipo de hidrocefalia comunicante. El manejo diagnóstico y
terapéutico es similar a la forma idiopática vista anteriormente.
7) Encefalopatía traumática crónica. Es una secuela crónica que combina
trastornos de personalidad, cognitivos (bradipsiquia y déficits memorísticos) y
motores (disfunción cerebelosa,
parkinsonismo, alteraciones de la vía piramidal).
8) Demencia post- traumatica
REHABILITACIÓN
Las necesidades de rehabilitación deben atenderse desde la admisión a la
unidad de cuidados intensivos. En los primeros días tras el ingreso, esto
consiste en la colocar al paciente en la posición adecuada, cambiarlo de
postura con regularidad, cuidado de la piel y movimiento de las extremidades
para evitar contracturas articulares y úlceras por decúbito, lo que puede
retrasar significativamente la recuperación. La rehabilitación más activa se
realiza una vez que el paciente recupera la conciencia, momento en que los
objetivos de la terapia de rehabilitación varían por completo, desde el
mantenimiento de la postura y movimientos normales de la extremidad hasta
reentrenamiento de actividades mentales y físicas sencillas y después
progresivamente más complejas. Aunque en ese momento el individuo ya se
encuentre fuera de la UCI, es importante que las medidas de rehabilitación se
inicien en ella.