Rapport de Standard and Poor's sur l'AP-HP

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Rapport de Standard and Poor's sur l'AP-HP

  1. 1. Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse Primary Credit Analyst: Christophe Dore, Paris (33) 1-4420-6665; christophe.dore@standardandpoors.com Secondary Contact: Mehdi Fadli, Paris (33) 1-4420-6706; mehdi.fadli@standardandpoors.com Table Of Contents Notation de l'AP-HP Synthèse Perspective : Négative Une probabilité de soutien extraordinaire " quasi certaine " de l'Etat en cas de besoin Profil opérationnel Profil financier AP-HP - Synthèse de la notation AP-HP - Statistiques financières WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 1 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Analyste principal: Analyste secondaire: Sommaire
  2. 2. Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse Notation de l'AP-HP Note à long terme AA+ Perspective Négative Note à court terme -- Contacts analytiques Analystes Bureau Téléphone E-mail* Christophe Doré Paris (33) 1 44 20 66 65 christophe.dore@standardandpoors.com Mehdi Fadli Paris (33) 1 44 20 67 06 mehdi.fadli@standardandpoors.com *E-mail groupé: PublicFinanceEurope@standardandpoors.com Historique des changements de note AA+/Négative/-- 17 janvier 2012 AAA/RWN/-- 7 décembre 2011 AAA/Stable/-- 9 septembre 1992 Historique des défauts Pas de défaut Méthodologies et rapports associés • Rating Government-Related Entities: Methodology And Assumptions, Dec. 9, 2010 • Not-For-Profit Healthcare, June 14, 2007 Synthèse Nous égalisons la note à long terme de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) avec celle de la République française (AA+/Négative/A-1+, non sollicitée). En effet, nous estimons que l'Etat apporterait à l'AP-HP de façon " quasi-certaine " un soutien financier extraordinaire, rapide et suffisant, en cas de graves difficultés financières de l'AP-HP. Dans le cadre de notre approche méthodologique relative à la notation des entités dépendantes de l'Etat, nous considérons : • que l'AP-HP remplit un rôle " critique " pour l'Etat. Premier groupe hospitalier français et européen, bénéficiant d'un positionnement unique dans le dispositif sanitaire français, l'AP-HP compte 37 hôpitaux et représente environ 10% de l'offre hospitalière française et 30% en Ile-de-France. Principal pôle de formation et de recherche médicale français, l'AP-HP est par ailleurs le premier employeur parisien ; • que la force et la permanence des liens entre l'AP-HP et l'Etat sont " maximales ", selon notre cadre méthodologique. Le gouvernement est, directement et indirectement, impliqué de façon rapprochée dans le suivi de WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 2 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User 3 SEPTEMBRE 2013 2
  3. 3. l'AP-HP, au-delà des contrôles effectués pour les autres hôpitaux publics. Depuis mai 2010, l'AP-HP est soumise à la tutelle de l'Agence Régionale de Santé (ARS), comme les autres hôpitaux. Cependant, il existe dans le cas de l'AP-HP une double tutelle spécifique, puisque la loi Hôpital-Patients-Santé-Territoires (HPST) prévoit notamment un droit d'opposition des Ministres de la santé et du budget sur les principales décisions financières de l'AP-HP. L'Etat n'a pas octroyé de garantie explicite aux emprunts de l'AP-HP. Toutefois, nous considérons que l'Etat est responsable en dernier ressort de la solvabilité de l'AP-HP (du fait de son statut juridique) et également de sa liquidité. Etablissement public de santé (EPS), l'AP-HP est depuis mai 2010 l'un des 33 centres hospitaliers régionaux (CHR), qui ne peuvent être créés et dissous que par un décret de l'Etat. Dans le cas (que nous jugeons très improbable) de dissolution de l'AP-HP, nous estimons que l'ensemble de ses actifs et de ses dettes seraient repris directement par l'Etat ou un autre EPS. En 2012, la marge opérationnelle de l'AP-HP est redevenue positive à 1,1% des produits d'exploitation (contre -0,3% en 2011). Ce résultat confirme l'amélioration observée depuis 2009 sous l'effet d'un fort contrôle des dépenses d'exploitation, même si la performance de 2012 tient également à des produits exceptionnels (notamment des remboursements fiscaux et des encaissements au titre d'exercices antérieurs). Les soldes budgétaires de l'AP-HP s'étaient dégradés depuis 2004, suite à la montée en charge de la tarification à l'activité (T2A), qui porte depuis 2008 sur 100% des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), constituant une part importante des recettes de l'AP-HP. Confrontée à une productivité inférieure à la moyenne, l'AP-HP a bénéficié d'un mécanisme d'ajustement compensant l'impact de la convergence tarifaire, qui s'est progressivement réduit pour disparaître en 2012. Cette réduction a été en partie compensée par l'amélioration des pratiques de codage de l'activité, par le contrôle des dépenses de gestion et par l'augmentation de dotations au titre des missions d'intérêt général. Toutefois, la marge opérationnelle a été légèrement négative sur la période 2009-2011 (-0,7% en moyenne) L'amélioration de la marge opérationnelle en 2012 a renforcé la capacité d'autofinancement (CAF) à 409 millions d'euros, couvrant largement (215%) le remboursement de la dette. Les cessions d'actifs ont été très élevées à 60 millions d'euros en 2012, alors que les investissements ont nettement baissé à 326 millions d'euros, contre 485 millions en 2011 et 520 millions en moyenne entre 2006 et 2011 du fait d'un important programme de rénovation immobilière. Ainsi, la dette a été réduite de 95 millions d'euros en 2012 pour atteindre 2,46 milliards d'euros, la dette long terme (2,34 milliards d'euros) atteignant 33,2% des produits d'exploitation (contre 35,6% en 2011) et 6 années de CAF à fin 2012. En l'absence des revenus exceptionnels de 2012, nous anticipons une marge opérationnelle légèrement négative entre 2013 et 2015 (jusqu'à -1%), puis légèrement positive en 2016-2017. Ceci reflète notre anticipation d'une très faible croissance (voire d'une légère réduction) des tarifs hospitaliers (en baisse d'1% en 2013) et des dotations, et le maintien d'un fort contrôle des dépenses de gestion par la poursuite des efforts d'efficience engagés. Ceci permettrait de renforcer progressivement la CAF sur la période, qui couvrirait plus de deux fois le remboursement du capital des emprunts entre 2013 et 2017. Toutefois, ceci est conditionné à certaines décisions de l'Etat, notamment l'évolution des tarifs et des dotations ainsi que l'indexation des salaires. Nous anticipons des besoins de financement limités entre 2013 et 2017, grâce aux cessions d'actifs envisagées sur la période, à un niveau plus modéré d'investissements et au renforcement progressif de la CAF. La dette diminuerait ainsi WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 3 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 3
  4. 4. en valeur absolue en 2013 et se stabiliserait globalement ensuite, pour représenter environ 7 ans de CAF en 2017. Ceci dépend cependant de la capacité à réaliser les cessions d'actifs envisagées et également du niveau d'investissements sur la période. Liquidité L'AP-HP cherche à minimiser ses disponibilités par une gestion active de ses facilités de crédit, dans le cadre d'une gestion en " trésorerie zéro ". En effet, les disponibilités des EPS sont obligatoirement placées sur un compte au Trésor et ne génèrent aucun intérêt. L'AP-HP dispose de trois lignes de trésorerie confirmées d'un plafond total de 150 millions d'euros (renouvelables en février 2014), et bénéficie aussi de trois contrats revolving disponibles à hauteur d'environ 81 millions d'euros (tous confirmés au-delà de 2013). L'AP-HP a également accès à des lignes non confirmées, qui ont été utilisées ces dernières années. Nous relevons qu'une part importante des flux de trésorerie (entrants et sortants) est prévisible. L'AP-HP a mis en place fin 2011 des mesures pour réduire son besoin de trésorerie d'exploitation, et l'Etat a également modifié en 2012 le calendrier de versement aux EPS, réduisant leur besoin en fonds de roulement en fin de mois. Ainsi, nous estimons que les tirages sur les instruments de trésorerie devraient être désormais plus faibles qu'auparavant. Nous anticipons que les montants disponibles sur les facilités de trésorerie confirmées de l'AP-HP représenteront en moyenne plus de 100% du service de la dette en 2013. Nous considérons que l'AP-HP bénéficie d'un solide accès aux marchés financiers internationaux, étant l'un des rares émetteurs ayant réussi à placer avec succès plusieurs émissions obligataires dans des conditions de marché très restrictives (notamment au dernier trimestre 2008). Enfin, nous estimons qu'en cas de besoin, l'AP-HP recevrait de manière quasi-certaine un soutien financier extraordinaire et rapide de l'Etat, sous la forme de versements anticipés de dotations ou d'avances en provenance des organismes de sécurité sociale (à la demande de l'Etat) ou de l'Etat, par exemple via la Caisse de la dette publique (CDP). Perspective : Négative La perspective négative reflète celle de la note d'émetteur long terme de la République Française. Nous jugeons que l'AP-HP conservera son rôle " critique " pour l'Etat, et que la force et la permanence des liens entre l'AP-HP et l'Etat resteront " maximales ". Dès lors, nous estimons que la notation de l'AP-HP évoluera comme celle de la République Française. Un affaiblissement du rôle de l'AP-HP pour l'Etat, ou de la force de ses liens avec lui, placerait la note de l'AP-HP sous tension. Ce scénario nous apparaît toutefois très peu probable. Une probabilité de soutien extraordinaire " quasi certaine " de l'Etat en cas de besoin Nous considérons l'AP-HP comme une entité liée et dépendante de la République Française (AA+/Négative/A-1+, WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 4 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 4
  5. 5. non sollicitée), et nous utilisons notre méthodologie spécifique (Voir : " Rating Government-Related Entities : Methodology and Asumptions ", publiée le 9 décembre 2010), afin d'estimer la probabilité de soutien extraordinaire de l'Etat à l'AP-HP en cas de besoin. Selon nos critères, nous considérons le soutien extraordinaire comme celui qui pourrait être fourni, au-delà des contrôles et des dispositifs de soutien financiers systémiques existants généralement pour les hôpitaux publics français. La combinaison de notre appréciation d'un rôle " critique " de l'AP-HP pour l'Etat ainsi que d'une force et d'une permanence des liens unissant l'AP-HP et l'Etat que nous jugeons " maximales ", selon notre cadre méthodologique, nous conduit à estimer la probabilité de soutien extraordinaire de l'Etat comme " quasi-certain ". Dans le cadre de notre approche méthodologique, ceci nous conduit à aligner la note à long terme de l'AP-HP avec celle de l'Etat. La perspective négative de l'AP-HP reflète celle de l'Etat. Un rôle " critique " pour l'Etat Nous considérons que l'AP-HP remplit un rôle " critique " pour l'Etat en tant que principal hôpital, centre universitaire d'enseignement et pôle de recherche médical en France. Créée par une loi de 1849 fusionnant trois anciennes institutions parisiennes en charge de la santé, de l'aide sociale et des maisons de retraite, l'AP-HP jouit d'un positionnement unique dans le dispositif sanitaire et hospitalier français. Premier groupe hospitalier français et européen, l'AP-HP est constituée de 37 hôpitaux publics (la plupart situés à Paris et en Ile de France – région française la plus peuplée et la plus importante économiquement) ainsi que d'une activité de soins à domicile. Avec plus de 4,7 millions de consultations médicales et un million d'admissions directes par an, l'AP-HP représente près de 30% de l'offre hospitalière en Ile-de-France (environ 50% à Paris). L'AP-HP possède une capacité d'accueil dépassant 22 000 lits et elle constitue le premier employeur parisien avec plus de 15 000 personnels médicaux (équivalent temps plein - ETP) et 69 000 personnels non-médicaux (ETP). L'AP-HP offre le plus large panel d'activités médicales en France, étant active en médecine, en chirurgie, en obstétrique, en oncologie, en psychiatrie, en rééducation et soins de suite et disposant d'importants services médicaux d'urgence (près d'un million de passages par an). C'est la seule institution médicale en France capable d'offrir des traitements pour certaines maladies rares ou de pratiquer certaines interventions spécifiques. L'AP-HP est le principal centre de formation médicale en France, gérant 4 centres hospitaliers universitaires (CHU) et accueillant 34 centres d'enseignement. Ceci constitue un facteur favorable en termes de recrutement de personnels médicaux, paramédicaux et soignants. C'est également le principal pôle de recherche et de publications médicales. Ainsi, sur un total de 6 projets à l'échelle nationale, 3 projets de recherche soutenus par l'AP-HP ont été retenus au titre des instituts hospitaliers universitaires (IHU), bénéficiant de dotations gouvernementales spécifiques. Ceci constitue également un facteur d'attractivité pour l'AP-HP, notamment auprès des praticiens médicaux. Nous estimons que la force et la permanence des liens unissant l'Etat et l'AP-HP sont " maximales" Une forte supervision directe et indirecte de l'Etat sur les activités de l'AP-HP Depuis mai 2010, l'AP-HP est soumise à la tutelle de l'Agence régionale de santé (ARS) d'Ile-de-France, comme les autres hôpitaux. Comme dans les autres régions françaises, cet établissement public à caractère administratif de l'Etat a notamment pour missions de : WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 5 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 5
  6. 6. • gérer la politique de santé publique régionale (sécurité sanitaire, mesures préventives, gestion des crises sanitaires, campagnes de promotion sanitaire) ; • réguler l'offre sanitaire régionale, qui comprend notamment les soins ambulatoires, le secteur médico-social ainsi que les activités hospitalières. Cette régulation a une dimension territoriale (encadrer la répartition géographique des praticiens de santé et des établissements de santé) et financière (contrôle et optimiser les dépenses de santé). Cela conduit en pratique à un contrôle par l'ARS de la concurrence entre établissements de santé au niveau régional. En effet, dans le cadre de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) avec les établissements publics et privés, l'ARS détermine l'offre de soins à l'échelle régionale à travers la délivrance d'autorisations d'activité, de développement de nouvelles activités ou d'acquisitions d'équipements. L'ARS peut ainsi suspendre des autorisations, encourager la coopération entre établissements et même créer, fusionner ou fermer certaines activités ou établissements. L'Etat contrôle également la concurrence dans la mesure où il fixe les tarifs pour les actes médicaux et chirurgicaux remboursés aux établissements, pour l'essentiel, par les organismes d'assurance maladie. L'Etat décide aussi, via les ARS, du niveau de dotations spécifiques dites " MIGAC " versées aux établissements remplissant des missions de service public, des activités d'enseignement et de recherche et également au titre de l'accompagnement financier de restructurations d'activités ou de certains investissements. L'Etat a également accru depuis fin 2012 le contrôle des ARS sur la situation de trésorerie des hôpitaux, qui fait l'objet d'un suivi renforcé. L'Etat a renforcé ses contrôles financiers sur les établissements de santé, en créant en 2013 le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO), associant le Ministère des affaires sociales et le Ministère de l'économie et des finances. Cette instance a pour missions la supervision des projets d'investissements les plus significatifs, le suivi de la performance des établissements, ainsi qu'un accompagnement accru des hôpitaux (principalement publics) présentant une situation financière très dégradée, dans le cadre de plans de retour à l'équilibre et d'aides aux investissements. L'Etat dispose d'un pouvoir de veto sur les principales décisions financières de l'AP-HP Les ARS sont responsables du suivi et du contrôle de la performance budgétaire et médicale des établissements hospitaliers. En Ile-de-France, l'ARS dispose d'une équipe spécifiquement dédiée au contrôle de l'AP-HP, qui analyse tous les mois son activité médicale et l'évolution de ses principaux postes de dépenses (notamment le personnel). L'AP-HP fait l'objet, dans les faits, d'une tutelle spécifique, qui la distingue des autres hôpitaux publics. Son Directeur général est nommé par décret pris en Conseil des ministres. La Loi 2009-879 " portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires " (dite " Loi HPST ") prévoit un droit d'opposition des ministres de la Santé et du Budget sur certaines décisions financières importantes de l'AP-HP. Ainsi, son budget (" EPRD "), son plan d'investissement et son plan de financement pluriannuel (" PGFP ") sont validés par l'ARS mais seulement après un préaccord des ministères de la Santé, de la Sécurité sociale et du Budget, qui peuvent les rejeter. Ce processus particulier – à mettre en relation avec l'importance stratégique et budgétaire de l'AP-HP pour les finances sociales et l'Etat – confère à l'Etat un pouvoir effectif de veto sur les décisions financières importantes de l'AP-HP. L'AP-HP est également contrôlée par la Chambre régionale des comptes d'Ile-de-France et par les Contrôleurs financiers de l'Etat. A l'image des autres hôpitaux publics, ses comptes sont tenus par un comptable public. WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 6 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 6
  7. 7. Nous estimons ainsi que l'Etat, directement ou via l'ARS, dispose des outils lui permettant d'identifier en amont les besoins de soutien financier de l'AP-HP, le cas échéant. L'Etat est, selon nous, responsable en dernier ressort de la solvabilité de l'AP-HP Après modification de son statut par la Loi HPST, l'AP-HP est depuis 2010 l'un des 33 centres hospitaliers régionaux (CHR) français. Un CHR ne peut être créé ou dissous que par un décret gouvernemental. En tant qu'Etablissement public de santé (EPS), l'AP-HP n'est pas soumise au droit des faillites. Nous considérons que le statut de l'AP-HP entraîne une responsabilité en dernier ressort de l'Etat sur sa solvabilité, même si les prêteurs de l'AP-HP n'ont pas de recours direct sur l'Etat en cas de défaillance de l'AP-HP, en l'absence d'une garantie explicite de l'Etat sur les dettes de l'AP-HP. En effet, le créateur d'un établissement public est responsable en dernier ressort des obligations de ses établissements publics puisqu'il reprend leurs actifs et passifs lorsqu'ils sont dissous, en vertu de la Loi du 16 juillet 1980; ceci entraîne selon nous une très forte incitation pour l'Etat de prévenir et d'anticiper le défaut d'un EPS. En cas de dissolution d'un EPS, la loi stipule que l'Etat désigne une entité – établissement public ou collectivité locale – chargée de reprendre l'ensemble de ses passifs et de ses actifs. Dans le cas très improbable de dissolution de l'AP-HP (ce qui nécessiterait un décret, l'AP-HP étant un CHR), nous considérons que l'Etat - ou un autre EPS relevant de l'Etat – reprendrait l'ensemble des actifs et des dettes de l'AP-HP, ainsi que ses activités autorisées et son personnel. Nous sommes renforcés dans cette opinion par une pratique constante lors des dissolutions d'EPS, dont les actifs et passifs ont été transférés à un autre EPS, plutôt qu'à une collectivité locale. En outre, si jusqu'en 2010 l'AP-HP était statutairement un établissement public rattaché à la Ville de Paris (AA+/Négative/A-1+), ce n'est désormais plus le cas puisque l'AP-HP est dorénavant un CHR, c'est-à-dire un établissement public créé par l'Etat. Par ailleurs, au-delà de ses importantes prérogatives en termes de contrôle et de supervision sur l'AP-HP, l'Etat est responsable en dernier ressort de l'organisation et des circuits de financement de l'ensemble du système sanitaire français. Nous estimons qu'en cas de besoin, l'AP-HP recevrait un soutien financier extraordinaire rapide de l'Etat, sous la forme de versements anticipés de dotations, d'avances en provenance des organismes de sécurité sociale ou d'avances en provenance de l'Etat, par exemple via la Caisse de la dette publique (CDP). Un changement significatif du statut de l'AP-HP nécessiterait l'adoption d'une nouvelle législation à cet effet, et nous estimons une telle perspective comme actuellement improbable. De même, nous n'anticipons actuellement aucune perspective de privatisation de l'AP-HP, ni d'un changement de son statut conduisant à une diminution des contrôles de l'Etat ou de sa responsabilité au titre de la solvabilité de l'AP-HP, ou bien à une remise en cause de l'accès de l'AP-HP à un soutien financier extraordinaire et rapide de l'Etat en cas de tension de liquidité. Tout changement de statut de l'AP-HP (non anticipé à ce stade) remettant en cause notre opinion selon laquelle le gouvernement lui apporterait de façon " quasi-certaine " un soutien prompt et suffisant (du fait d'une réduction du rôle critique de l'AP-HP pour l'Etat et/ou de la force et de la permanence des liens entre l'AP-HP et l'Etat) pourrait placer la note de l'AP-HP sous pression. WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 7 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 7
  8. 8. Des antécédents de soutien de l'Etat Par le passé, l'Etat a déjà apporté un soutien financier extraordinaire à des hôpitaux publics en cas de besoin. Ceci a pris la forme de dotations spécifiques, d'avances de trésorerie de la part des organismes de Sécurité sociale ou encore de versements dans le cadre de contrats pluriannuels de retour à l'équilibre financier signés avec les ARS (ou leurs prédécesseurs), destinés à restaurer la situation financière des hôpitaux en accordant des subventions en contrepartie d'engagements de restructuration ou d'amélioration de la productivité. A l'extrême, les tutelles peuvent décider d'adosser un EPS en difficulté (ou une partie de ses activités) à un autre EPS en meilleure santé financière. Nous relevons que l'AP-HP a ainsi pu être amenée ces dernières, à la demande des tutelles, à reprendre certaines activités d'EPS et d'autres structures sanitaires en santé financière et/ou opérationnelle difficile. L'AP-HP participe également à des dispositifs de coopération/mutualisation avec d'autres établissements, notamment dans le cadre de groupements de coopération sanitaire (GCS), qui restent cependant limités à ce stade. Profil opérationnel Des fondamentaux économiques et une position concurrentielle solides L'AP-HP est le centre hospitalier régional d'un territoire regroupant plus de 10 millions d'habitants, au sein d'un territoire démographiquement et économiquement dynamique. Elle représente près de 30% de l'offre hospitalière en Ile-de-France et environ 50% à Paris). Une part importante des recettes de l'AP-HP (38% en 2012) provient de crédits liés à la tarification à l'activité (" T2A "). Le modèle de financement à l'activité s'applique aujourd'hui aux activités médicales, chirurgicales et obstétriques. Il se fonde sur l'activité médicale réalisée par l'hôpital, avec des tarifs nationaux, appliqués pour chaque acte, fixés chaque année par le gouvernement et appliqués à tous les hôpitaux. Calculés en tenant compte de coûts nationaux moyens pour chaque acte, ces tarifs sont toutefois plus élevés pour les hôpitaux publics que les hôpitaux privés à but lucratif (en vertu d'une double échelle tarifaire). Avant 2005, le financement des hôpitaux publics était essentiellement assuré par des dotations indexées chaque année par décision gouvernementale. La montée en charge de la T2A a été progressive entre 2005 et 2012, pour permettre un ajustement budgétaire graduel aux hôpitaux ayant une structure de coûts plus élevée que la moyenne et qui auraient fait face à de fortes tensions budgétaires et financières si la réforme avait été appliquée immédiatement. Un coefficient majorant - progressivement réduit et totalement supprimé en 2012 - a ainsi été appliqué aux tarifs de certains hôpitaux pour faciliter cet ajustement. L'AP-HP a bénéficié de ce dispositif, avec le troisième coefficient multiplicateur le plus élevé parmi les CHR. Les paiements de T2A proviennent de l'assurance-maladie (via les CPAM). Pour autant que les activités réalisées et les coordonnées de patients aient été correctement et exhaustivement entrées (" codées ") dans les systèmes d'information, ceci limite fortement l'exposition de l'AP-HP au risque de paiement des patients, les compléments de paiement en provenance des patients provenant essentiellement de compagnies d'assurances et de mutuelles. La Direction de l'AP-HP souhaite renforcer les dispositifs de codage et de facturation, ce qui devrait réduire les impayés et les besoin en fonds de roulement associés. En 2012, 54 millions d'euros (soit 0,8% des recettes d'exploitation de l'AP-HP) provenaient de facturations liées à des années antérieures à 2012 (" lambdas "), du fait de transmissions WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 8 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 8
  9. 9. tardives aux organismes payeurs. Si la croissance de l'activité médicale de l'AP-HP a été limitée en 2010 et 2011, à environ 1% par an, elle s'est redressée en 2012 (2%), notamment sous l'effet de réouvertures d'établissements après travaux. La progression des soins à domicile a été forte en 2012, avec une croissance de 15% contre une anticipation initiale de 10%. Outre ces recettes de T2A, l'AP-HP reçoit des financements complémentaires en provenance de l'assurance maladie, sous la forme de dotations spécifiques pour les soins de long séjours et la psychiatrie (" DAF ", 9% des recettes en 2012). L'AP-HP touche également des dotations spécifiques (" MIGAC ", 17% des recettes en 2012) pour ses missions de service public, ses activités de recherche et d'enseignement ainsi qu'au titre de ses investissements et de la réorganisation de ses activités. Ces dotations font l'objet de négociations fréquentes entre l'AP-HP et les tutelles (ARS et ministère). Nous anticipons une croissance plus faible des revenus d'activité de l'AP-HP entre 2013 et 2016, à hauteur de 1% à 1,5% par an, au regard de perspectives d'augmentation limitées de l'activité, et de la très faible croissance attendue des tarifs fixés par l'Etat et des dotations. Gestion et gouvernance L'AP-HP est gérée comme une entité unique composée d'un siège et de 37 hôpitaux en Ile-de-France (regroupés depuis 2009 en 12 groupes hospitaliers universitaires), ainsi que des 4 établissements hors Ile-de-France et un département en charge de l'activité d'hospitalisation à domicile. Fonctionnant comme une " holding ", le siège est la seule entité ayant le statut légal d'établissement public de santé. Le siège est notamment en charge des décisions stratégiques, de la planification opérationnelle (y compris la gestion des ressources humaines) et financière et de la gestion du financement (dette, trésorerie), les hôpitaux étant principalement responsables de la gestion de leur activité. La supervision de l'Etat sur la gestion de l'AP-HP s'est renforcée à partir de 2010, en application de la Loi HPST. En effet, le Directeur général de l'AP-HP, nommé par l'Etat, a désormais des pouvoirs plus étendus en termes de gestion, notamment en ce qui concerne les décisions budgétaires et financières, et il conduit les négociations avec l'ARS. La Directrice générale actuelle, Mireille Faugère, a été nommée en octobre 2010. Le Directoire de l'AP-HP est composé de 9 membres ; présidé par la Directrice générale, qui nomme 4 de ses membres, il a essentiellement un rôle consultatif. Le Conseil de Surveillance de l'AP-HP est composé de 16 membres (dont 6 nommés par l'Etat et l'ARS, 5 désignés par les collectivités locales et 5 désignés par le personnel de l'AP-HP) ; il délibère sur la stratégie et contrôle la gestion de l'AP-HP. Profil financier Performance financière: des besoins de financement désormais plus limités grâce à un plan d'investissement modéré, au renforcement progressif de l'autofinancement et aux cessions d'actifs En 2012, la marge opérationnelle de l'AP-HP est redevenue positive à 1,1% des produits d'exploitation (contre -0,3% en 2011). Ce résultat confirme l'amélioration observée depuis 2009 sous l'effet d'un fort contrôle des dépenses d'exploitation, même si la performance de 2012 tient également à des produits exceptionnels (notamment des remboursements fiscaux et des encaissements au titre d'exercices antérieurs). Les soldes budgétaires de l'AP-HP WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 9 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 9
  10. 10. s'étaient dégradés depuis 2004, suite à la montée en charge de la tarification à l'activité (T2A), qui porte depuis 2008 sur 100% des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), constituant une part importante des recettes de l'AP-HP. Confrontée à une productivité inférieure à la moyenne, l'AP-HP a bénéficié d'un mécanisme d'ajustement compensant l'impact de la convergence tarifaire, qui a disparu en 2012. Cette réduction a été en partie compensée par l'amélioration des pratiques de codage de l'activité, par le contrôle des dépenses de gestion et par l'augmentation de dotations au titre des missions d'intérêt général. Toutefois, la marge opérationnelle a été légèrement négative sur la période 2009-2011 (-0,7% en moyenne) L'amélioration de la marge opérationnelle en 2012 a renforcé la capacité d'autofinancement (CAF) à 409 millions d'euros, couvrant largement (215%) le remboursement de la dette. Les cessions d'actifs ont été très élevées à 60 millions d'euros en 2012, alors que les investissements ont nettement baissé à 326 millions d'euros, contre 485 millions en 2011 et 520 millions en moyenne entre 2006 et 2011 du fait d'un important programme de rénovation immobilière. Ainsi, la dette (long terme et court terme) a été réduite de 95 millions d'euros en 2012, pour atteindre 2,46 milliards d'euros. La dette long terme (2,34 milliards d'euros) représentait 33,2% des produits d'exploitation (contre 35,6% en 2011) et 6 années de CAF à fin 2012. En l'absence des revenus exceptionnels de 2012, nous anticipons une marge opérationnelle légèrement négative entre 2013 et 2015 (–à hauteur d'environ 1% des produits d'exploitation), puis légèrement positive en 2016-2017. Ceci reflète notre anticipation d'une très faible croissance (voire d'une légère réduction) des tarifs hospitaliers (en baisse d'1% en 2013) et des dotations, et le maintien d'un fort contrôle des dépenses de gestion par la poursuite des efforts d'efficience engagés. Ceci permettrait de renforcer progressivement la CAF sur la période, qui couvrirait plus de deux fois le remboursement du capital des emprunts entre 2013 et 2017. Toutefois, ceci est conditionné à certaines décisions de l'Etat, notamment l'évolution des tarifs et des dotations ainsi que l'indexation des salaires. Nous anticipons des besoins de financement limités entre 2013 et 2017, grâce aux cessions d'actifs envisagées sur la période, à un niveau plus modéré d'investissements et au renforcement progressif de la CAF. Après avoir connu une forte augmentation suite aux lourds investissements réalisés entre 2006 et 2011, la dette de l'AP-HP diminuerait ainsi de nouveau en 2013 et se stabiliserait ensuite, pour représenter environ 7 ans de CAF en 2017. Ceci dépend cependant de la capacité à réaliser les cessions d'actifs envisagées et également du niveau d'investissements sur la période. Une flexibilité budgétaire limitée Nous estimons que la flexibilité budgétaire de l'AP-HP est très limitée. Hormis des mesures d'amélioration du codage des activités et la mise en place de prestations spécifiques (séjours d'étrangers, facturation de chambres individuelles, prestations pour le compte d'autres établissements), elle ne dispose pas de leviers forts sur ses recettes, les tarifs et dotations étant fixés par l'Etat et le niveau d'activité étant exogène. Les dépenses de fonctionnement sont largement rigides, le personnel représentant le premier poste de charges (63% des dépenses de fonctionnement en 2012) suivies par les achats de biens et services. L'AP-HP a fortement encadré l'augmentation de ses dépenses de personnel ces dernières années, notamment le personnel administratif dans le cadre de la réorganisation des services et d'importants départs en retraite. Nous estimons enfin que le plan d'investissement n'offre pas de marge de manœuvre significative, au regard des besoins d'entretien, rénovation et sécurisation des bâtiments et d'acquisitions de matériels et équipements. WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 10 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 10
  11. 11. Une stratégie financière visant à améliorer structurellement la productivité et contrôler les coûts et l'endettement, mais largement sujette aux décisions de l'Etat La stratégie financière de l'AP-HP se concentre sur l'amélioration de l'efficience et le contrôle des coûts pour renforcer structurellement les marges budgétaires. Dans le cadre de son plan financier à moyen terme (PGFP), l'AP-HP cible une marge opérationnelle positive à partir de 2015. Ceci implique notamment un fort contrôle des dépenses de personnel et des achats, un renforcement des systèmes d'information (codage et reporting de l'activité), une réduction des investissements (à environ 375 millions d'euros par an en moyenne, contre 520 millions entre 2006 et 2011) ainsi que certaines cessions d'actifs. L'objectif de la Direction de l'AP-HP reste également de limiter son endettement à 30% de ses recettes à l'horizon 2016. Nous considérons que la réussite du plan est grandement soumise aux décisions de l'Etat, notamment en ce qui concerne : l'évolution des tarifs, des dotations (MIGAC comprises), des salaires de la fonction publique hospitalière ainsi que les autorisations d'activité, les demandes de restructurations de l'offre et de coopération avec d'autres structures hospitalières, dans le cadre de la déclinaison du plan régional de santé adopté fin 2012. Après avoir été l'objet de critiques sévères – notamment de la part de la Cour des comptes, les pratiques budgétaires et comptables de l'AP-HP ont été renforcées. L'AP-HP souhaite faire certifier ses comptes par un auditeur externe d'ici 2014. Une gestion de la dette et de la trésorerie prudente Nous estimons que la stratégie d'emprunt de l'AP-HP est prudente. Sa dette à long terme est seulement composée d'emprunts simples (“plain vanilla”). L'AP-HP n'a pas d'exposition au risque de change car elle a entièrement couvert ses risques de change à travers des swaps lors de ses émissions obligataires. L'AP-HP n'a pas d'objectif spécifique quant à la structure de sa dette, mais elle a récemment décidé de cristalliser une partie de sa dette à taux variable: ainsi, au 31 décembre 2012, près de 65% de sa dette totale (y compris à long terme renouvelable lignes) était à taux fixe (contre environ 50% fin 2010), le reste étant à taux variable. La politique d'emprunt de l'AP-HP consiste en un arbitrage constant entre les prêts bancaires à long terme et les émissions obligataires, la dette étant utilisée uniquement pour financer les dépenses d'investissement. L'AP-HP n'a pas d'objectif fixé en ce qui concerne la répartition de sa dette entre émissions obligataires et prêts bancaires. Jusqu'en 2000, les emprunts de l'AP-HP étaient uniquement constitués de prêts bancaires. Sa première émission obligataire remonte à 2000 et ses premières émissions dans le cadre de son programme EMTN remontent à 2006. Reflet de son recours à des obligations obligataires in fine, le profil d'amortissement de la dette de l'AP-HP est irrégulier à moyen terme. Mais le risque de refinancement associé est, selon nous, atténué par un accès excellent au marché obligataire. Même en période de tensions très fortes des marchés de capitaux internationaux, l'AP-HP a pu émettre avec succès des obligations dans le cadre de son programme EMTN: au dernier trimestre de 2008, elle a ainsi émis six obligations à moyen terme (d'une maturité entre 6 et 10 ans) pour 456 millions d'euros. En outre, nous estimons que l'AP-HP peut utiliser ses emprunts renouvelables et ses lignes de liquidité pour préfinancer ses remboursements des prêts bancaires et ses tombées obligataires. Si l'AP-HP a signé fin 2010 deux contrats de partenariat public-privé (PPP) pour des montants limités, elle ne prévoit pas actuellement de financer de nouveaux projets à travers les PPP. WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 11 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 11
  12. 12. La gestion de trésorerie de l'AP-HP vise à sécuriser le financement et à minimiser ses disponibilités par une gestion active de ses facilités de crédit, puisque dans le cadre légal français, les disponibilités des EPS sont placées auprès du Trésor Public et ne génèrent, en règle générale, aucun produit d'intérêt. Le groupe arbitre ainsi entre ses lignes de trésorerie et ses contrats de prêts revolving. Nous estimons que les risques associés aux engagements hors bilan de l'AP-HP (litiges) sont limités à ce stade. AP-HP - Synthèse de la notation Tableau 1 Synthèse de la notation de l'AP-HP Entité de rattachement République Française Notation de l'entité de rattachement AA+/Négative/A-1+ (non sollicitée) Rôle Critique Force et permanence des liens Maximales Probabilité de soutien extraordinaire Quasi certaine Notation de l'AP-HP AA+/Négative/-- AP-HP - Statistiques financières Tableau 2 Assistance Publique - Hopitaux de Paris - Statistiques financières 2007 2008 2009 2010 2011 2012 (Millions d'euros) Recettes d'exploitation (retraitées) 6252 6605 6567 6634 6608 6754 Charges d'exploitation (retraitées) 6316 6563 6645 6672 6626 6682 Résultat d'exploitation (27) 42 (78) (37) (18) 72 Capacité d'autofinancement 281 256 328 280 382 409 Résultat net (14) 11 (75) (103) (72) (21) Dépenses d'investissements 592 564 592 533 465 326 Remboursement d'emprunts 191 183 209 102 113 191 Nouveaux emprunts 354 590 511 339 422 96 Dette financière (long terme et court terme) au 31 décembre 1178 1724 1967 2312 2443 2462 EBE/charges d'intérêts (x) 7,8 5,1 5,9 5,1 5,2 5,7 CAF/Dette (%) 23,9 14,8 16,7 12,1 15,6 16,6 Dette long terme/revenus totaux (retraités) 18,2 23,3 27,9 32,6 35,6 33,2 Tableau de financement Besoins de financement 689 747 826 363 578 517 Remboursement d'emprunts 191 183 209 102 113 191 Dépenses d'investissements 497 564 592 533 465 326 Autres 1 0 25 0 0 0 WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 12 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 12
  13. 13. Tableau 2 Assistance Publique - Hopitaux de Paris - Statistiques financières (cont.) Ressources de financement 679 882 883 720 746 611 Capacité d'autofinancement 281 256 328 280 382 409 Nouveaux emprunts 354 590 511 422 339 96 Dotations et subventions 35 9 11 5 17 45 Autres (dont cessions d'actifs) 9 27 33 13 8 61 Besoin (excédent) en fonds de roulement (10) 135 57 84 168 94 Source: Comptes de l'AP-HP (consolidés) retraités par Standard & Poor's WWW.STANDARDANDPOORS.COM/RATINGSDIRECT SEPTEMBER 3, 2013 13 Standard & Poor's. All rights reserved. No reprint or dissemination without S&P’s permission. See Terms of Use/Disclaimer on the last page. S354638C | Linx User Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse 3 SEPTEMBRE 2013 13
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