Programme d’apprentissage sur l’analysedes incidents - Module 2Les fondements :principes, concepts et pratiques exemplaire...
BienvenuePaule Bernier Pedro Villagran Marie-Suzanne Lavallée
Objectifs d’apprentissageComprendre les :• principes : culture sécuritaire et juste; cohérence et équité;approche d’équipe...
Ordre du jour1. Étude de cas2. Théorie3. Discussion en petits groupes
La salle de réunion virtuelle59-Jan-13 5Soyez prêt à utiliser :• l’outil texte pour faire desannotations• la foire aux que...
D’où êtes-vous?Cliquez sur « T »  cliquezsur la carte  tapez XInternational :(tapez ici)
À propos de vous0 Degré de familiarité avec le cadre canadien d’analyse des incidents 100 Degré de familiarité avec l’anal...
Partie 1 : Étude de casMarie-Suzanne Lavallée
Denise Melansonhttp://www.cbc.ca/news/health/story/2007/05/08/chemotherapy-report.html
Éléments servant à administrerun médicamenthttp://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf
Ordonnancehttp://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf
Étiquette du médicamenthttp://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf
Calcul5 250 mg/4 jours = 1 312,5 mg/jour1 312,5 mg/24 heures = 54,69 mg/heure54,69 mg/heure divisé par 45,57 mg/ml= 1,2 ml...
Biais de confirmationhttp://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf
« Nous utiliserons cetteterrible tragédie comme untremplin vers des soins plussécuritaires » déclare Dr.Tony Fields, vice-...
Changement de culture
Partie 2 : Théorie - PrincipesPedro Villagran
Incident lié à la sécurité des patientsIncident préjudiciable Incident sans préjudice Incident évité de justesseA atteint ...
Culture sécuritaire et juste« Pour instaurer une culture qui apprend de seserreurs, les établissements doivent réévaluer l...
Cohérence et équité
Approche d’équipe
Confidentialité
Théorie - Concepts
Modèle du fromage suisseDangersPertes
Pensée systémique et facteurshumains« Il faut évidemment une certaine structure,mais il est tout aussi évident qu’on ne pe...
Pensée systémique et facteurshumainsL’étude des facteurs humains est une discipline quicherche à déceler et à corriger l’a...
Science de la complexité
Sphère d’influenceSphère d’influenceSphère d’influence du nœud 32De 10 noeudsDe 13 noeuds
Niveaux de système
ContexteCONTEXTE
Pratiques exemplaires-AnalyseCaractéristiques principales:Enclenchée rapidementInterdisciplinaireImpartiale et objectivePo...
Pièges cognitifsTypes de biais cognitifs ayant une incidence sur lerésultat de l’analyse :• Simplification excessive• Sure...
Pièges cognitifsComme les biais peuvent mener à un incident lié à lasécurité des patients :• Biais de confirmation• Biais ...
Partie 3 : Apprentissage appliqué
La plupart desparticipants « vont »dans les salles dediscussionCertains participants restentdans la salle principaleÀ ceux...
Situation actuelleCulture justeCohérence, équitéApproche d’équipeConfidentialitéPensée systémique(niveaux, contexte, influ...
Discutez desobstacles solutions
Fixez-vous un objectif« Demain, je ferai/nousferons... »
Retour en plénière
Récapitulation
Principes
ConceptsSphère d’influenceSphère d’influence du nœud 32De 10 noeudsDe 13 noeudsCONTEXTEDangersPertes
Prochaines étapes• Évaluation de fin de séance  attestation• Questionnaire de suivi  nous apprenons de vousProgramme d’a...
Autres ressources• Fluorouracil Incident Root Cause Analysis - ISMPCanada• Analyse et gestion des incidents - Outils – sér...
Thank YouMulţumesc
Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires
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Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires

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Ce module porte sur les fondements d’une analyse et d’une gestion des incidents efficaces, crédibles et fiables. Une bonne compréhension des principes, des concepts et des pratiques exemplaires est cruciale, car les établissements doivent motiver et soutenir l’utilisation de ceux-ci de façon continue. Des exemples pratiques et des discussions dirigées aideront les participants à faire le pont entre ces notions théoriques et leur pratique.

Publié dans : Santé & Médecine
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Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires

  1. 1. Programme d’apprentissage sur l’analysedes incidents - Module 2Les fondements :principes, concepts et pratiques exemplairesLe mardi 8 janvier 2013
  2. 2. BienvenuePaule Bernier Pedro Villagran Marie-Suzanne Lavallée
  3. 3. Objectifs d’apprentissageComprendre les :• principes : culture sécuritaire et juste; cohérence et équité;approche d’équipe; confidentialité• concepts : modèle du fromage suisse; pensée systémique;facteurs humains; complexité; sphère d’influence; niveaux desystème; biaisÊtre en mesure de :• faire la distinction entre une culture équitable et une culture« culpabilisante »• présenter et décrire la ou les différentes qui existent entre lapensée personnelle et la pensée systémique• décrire l’utilisation des facteurs humains pour améliorer lafiabilité et la sécurité• décrire, à l’aide d’un exemple personnel, une façon de surmonterles biais.
  4. 4. Ordre du jour1. Étude de cas2. Théorie3. Discussion en petits groupes
  5. 5. La salle de réunion virtuelle59-Jan-13 5Soyez prêt à utiliser :• l’outil texte pour faire desannotations• la foire aux questions et leclavardage pour poser des questions• les binettes pour interagir avec lesautres
  6. 6. D’où êtes-vous?Cliquez sur « T »  cliquezsur la carte  tapez XInternational :(tapez ici)
  7. 7. À propos de vous0 Degré de familiarité avec le cadre canadien d’analyse des incidents 100 Degré de familiarité avec l’analyse et la gestion des incidents 10
  8. 8. Partie 1 : Étude de casMarie-Suzanne Lavallée
  9. 9. Denise Melansonhttp://www.cbc.ca/news/health/story/2007/05/08/chemotherapy-report.html
  10. 10. Éléments servant à administrerun médicamenthttp://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf
  11. 11. Ordonnancehttp://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf
  12. 12. Étiquette du médicamenthttp://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf
  13. 13. Calcul5 250 mg/4 jours = 1 312,5 mg/jour1 312,5 mg/24 heures = 54,69 mg/heure54,69 mg/heure divisé par 45,57 mg/ml= 1,2 ml/h= 28,8 ml/hhttp://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf
  14. 14. Biais de confirmationhttp://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf
  15. 15. « Nous utiliserons cetteterrible tragédie comme untremplin vers des soins plussécuritaires » déclare Dr.Tony Fields, vice-président du AlbertaCancer Board, quipromet que les résultats del’analyse seront aussidisponibles pour tous lescentres d’oncologie duCanada
  16. 16. Changement de culture
  17. 17. Partie 2 : Théorie - PrincipesPedro Villagran
  18. 18. Incident lié à la sécurité des patientsIncident préjudiciable Incident sans préjudice Incident évité de justesseA atteint le patient N’a pas atteint le patient
  19. 19. Culture sécuritaire et juste« Pour instaurer une culture qui apprend de seserreurs, les établissements doivent réévaluer laplace qu’occupe leur régime disciplinaire dansl’équation.Imposer des mesures disciplinaires aux employésqui font des erreurs de bonne foi contribue trèspeu à l’amélioration de la sécurité du systèmedans son ensemble. »David Marx
  20. 20. Cohérence et équité
  21. 21. Approche d’équipe
  22. 22. Confidentialité
  23. 23. Théorie - Concepts
  24. 24. Modèle du fromage suisseDangersPertes
  25. 25. Pensée systémique et facteurshumains« Il faut évidemment une certaine structure,mais il est tout aussi évident qu’on ne peutmodifier un résultat sans modifier leprocessus, puisque le résultat révèle leprocessus. »VN Slee et al. (1996)
  26. 26. Pensée systémique et facteurshumainsL’étude des facteurs humains est une discipline quicherche à déceler et à corriger l’absence d’interactionentre :• les gens• les outils et la technologie• le milieuLorsque les gens utilisent des outils et travaillent dansun milieu qui ne les soutient pas, des erreurs ou desaccidents évités de justesse peuvent survenir.
  27. 27. Science de la complexité
  28. 28. Sphère d’influenceSphère d’influenceSphère d’influence du nœud 32De 10 noeudsDe 13 noeuds
  29. 29. Niveaux de système
  30. 30. ContexteCONTEXTE
  31. 31. Pratiques exemplaires-AnalyseCaractéristiques principales:Enclenchée rapidementInterdisciplinaireImpartiale et objectivePour approfondir:DétailsExamen systèmes sous-jacentsRecommandationsDocumentationSuiviPour conférer une crédibilité:Participation patient et famillePersonnel lié à l’incidentDirectionRecherche de l’informationPlan d’évaluationLEÇONS
  32. 32. Pièges cognitifsTypes de biais cognitifs ayant une incidence sur lerésultat de l’analyse :• Simplification excessive• Surestimation• Surpondération• Mauvais jugement• Achèvement prématuré• Excès de confiance
  33. 33. Pièges cognitifsComme les biais peuvent mener à un incident lié à lasécurité des patients :• Biais de confirmation• Biais d’inattention
  34. 34. Partie 3 : Apprentissage appliqué
  35. 35. La plupart desparticipants « vont »dans les salles dediscussionCertains participants restentdans la salle principaleÀ ceux qui reçoivent cemessage : cliquez surOUI dans les deuxfenêtres pour vousdéplacerSéance en petit groupe
  36. 36. Situation actuelleCulture justeCohérence, équitéApproche d’équipeConfidentialitéPensée systémique(niveaux, contexte, influence)Facteurs humains
  37. 37. Discutez desobstacles solutions
  38. 38. Fixez-vous un objectif« Demain, je ferai/nousferons... »
  39. 39. Retour en plénière
  40. 40. Récapitulation
  41. 41. Principes
  42. 42. ConceptsSphère d’influenceSphère d’influence du nœud 32De 10 noeudsDe 13 noeudsCONTEXTEDangersPertes
  43. 43. Prochaines étapes• Évaluation de fin de séance  attestation• Questionnaire de suivi  nous apprenons de vousProgramme d’apprentissage sur l’analyse desincidents:3. L’analyse des incidents comme partie intégrante ducontinuum de gestion des incidents -29 janvier 20134. Méthode d’analyse exhaustive – 19 février 20135. Méthode d’analyse concise – 19 mars 20136. Analyse d’incidents multiples – 9 avril 20137. Gestion des recommandations – 23 avril 20138. Suivi et partage des apprentissages – 21 mai 2013
  44. 44. Autres ressources• Fluorouracil Incident Root Cause Analysis - ISMPCanada• Analyse et gestion des incidents - Outils – série dedocuments, modèles, lignes directrices et exemples• Enregistrements/diapos : modules précédents etappel dinformation• Nous joindre : analysis@cpsi-icsp.ca• pbernier@jgh.mcgill.ca
  45. 45. Thank YouMulţumesc

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